CC BY
20
T.P. Jr., Patel N., Kwa A. et al. // Antimicrob. Agents. Chemother. - 2007. - Vol. 51. - P. 3510-3515.
31. Prevalence and molecular epidemiology of CTX-M extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Russian hospitals / Edelstein M., Pimkin M., Palagin I. et al. // Antimicrob. Agents. Chemother. - 2003. - Vol. 47. - P. 3724-32.
32. Reemergence of gram-negative health care-associated bloodstream infections / Albrecht S.J., Fish-man N O., Kitchen J. et al. // Arch. Intern. Med.- 2006. -Vol. 166. - P. 1289-1294.
33. Rubinstein E., Ronald A. Toronto declaration to combat antimicrobial resistance. Proceedings of the Global Resistance Day // 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. - Toronto, Ontario, Canada, 2000. - N9.
34. Schwaber M.J., Carmeli Y. Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum beta-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis // J. Antimicrob. Chemother. - 2007. - Vol. 60. - P. 913-920.
35. Secular trends in nosocomial infections: 19701979 / Allen J.R., Hightower A.W., Martin S.M. et al. // Am. J. Med. - 1981. - Vol. 70, N 2. - P. 389-392.
36. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting / Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. et al. // Chest. - 2000. - Vol. 118. - P. 146-155.
37. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European
Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee / Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M. et al. // JAMA. - 1995. - Vol. 274. - P. 639-644.
38. The rate and cost of hospital-acquired infections occurring in patients admitted to selected specialties of a district general hospital in England and the national burden imposed / Plowman R., Graves N., Griffin M.A.S. et al. // J. Hospital. Infection. - 2001. - Vol. 47. - P. 198209.
39. Therapy of ventilator-associated pneumonia. A patient-based approach based on the ten rules of "The Tarragona Strategy" / Sandiumenge A., Diaz E., Bodi M. et al. // Intensive Care. Med. - 2003. - Vol. 29. - P. 876883.
40. Turner P.J. Meropenem activity against European isolates: report on the MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) 2006 results / Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 60, N2. - P. 185-192.
41. Weber D.J., Raasch R., Rutala W.A. Nosocomial infections in the ICU: the growing importance of antibiotic-resistant pathogens // Chest. - 1999. - Vol. 115. - 34S-41S.
42. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. World Health Organization 2001. Available from: http://www.who.int/ emc/amrpdfs/ WHO_Global_Strategy_English.pdf.
43. WHONET Software. Available from: http://www.who.int/drugresistance/whonetsoftware/en/.
УДК 616.24-002-071-082(477.63)
Т.А. Перцева, ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ТВ КиРеева ВНЕГОСПИТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ
(АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ ДНЕПРОПЕТРОВСКОЙ ОБЛАСТИ)
Днепропетровская медицинская государственная академия кафедра факультетской терапии и эндокринологии (зав. - член-корр. АМН Украины, д. мед. н., проф. Т.А.Перцева)
Ключевые слова:
внегоспитальная пневмония, ошибки диагностики и лечения Key words: extrahospital pneumonia, mistakes in diagnostics and treatment
Резюме. Для визначення ситуацИ дгагностики та лгкування позагос-птально'1 пневмонИ в реггонг за 2007 ргк було проанал1зовано icmopii хвороби пацieнтiв, госпiталiзованих у терапевтичнi та пульмонологiчнi вiддiлення, ктори хвороб померлих та амбулаторн карти. Оцтювалися коректтсть встановлення дiагноза, тактика ведення пацieнтiв, л^вання пацieнтiв. У ходi аналiзу визначилися наступнi недолжи: помилки в дiагностицi пневмонт на амбулаторному етапi спосте-ршалися у 51 % випадюв; на стацюнарному етапi - до 39 %. Помилки при формулюванш дiагноза, що призвели до обрання хибно'1' тактики
лгкування, склали близько 46%. Помилки в л1куванн1 сягають 35% у ви-падку вибору антибютика, 62% - при визначент шляху введения, 30% -при визначенш дози та кратност1 введення.
Summary. To clear up situation on diagnostics and treatment of extrahospital pneumonia in the region over the year 2007, case histories of patients hospitalized into therapeutic and pulmonology units, case histories of the died and ambulatory case histories were analysed. Correctness of diagnosis making, tactics of patients' management, their tretment were assessed. In the course of analysis the following shortages were distinguished: mistakes in pneumonia diagnosing at ambulatory stage were in 51% of cases; at the stage of hospitalization - up to 39%. Mistakes which were made, when diagnosis was being formulated, composed about 46%; this led to the choice of inadequate treatment tactics. Mistakes in treatment compose 35% in deciding on antibiotic, 62% of mistakes - in defining of way of its introduction,, 30% - in defining dose and multiolicity of introduction.
Начиная с 90-х годов прошлого столетия, в мире отмечается рост интереса к качеству оказания медицинской помощи как врачей и пациентов, так и организаторов здравоохранения. Это обусловлено диссонансом между техническими и научными достижениями общества в области здравоохранения, увеличивающимися затратами на качественную медицинскую помощь и сохраняющимися постоянными и даже растущими показателями заболеваемости и смертности населения.
Под индикаторами качества понимают специфические измеряемые параметры медицинской помощи, принятые на основании доказательных данных или консенсуса.
Для того, чтобы решать проблемы вариабельности в диагностике заболеваний и подходов к лечению в различных ЛПУ, избежать как можно большего количества врачебных ошибок, разрабатываются протоколы и стандарты диагностики и лечения в различных отраслях медицины. С 1999 года для оказания качественной пульмонологической помощи приказом МЗО принимаются протоколы диагностики и лечения основных заболеваний органов дыхания, среди которых на первом месте стоит пневмония. Это острое заболевание должно иметь благоприятный прогноз для выздоровления, а имеет самую высокую летальность среди патологий дыхательной системы. Пневмония имеет четкие диагностические клинические критерии и дополнительные данные. Но именно при этом заболевании количество ошибок в диагностике достигает 50% [1]. Следствием диагностических ошибок будут и ошибки в лечении: нерациональное назначение антибактериальных препаратов.
Для анализа ситуации по диагностике и лечению внегоспитальной пневмонии в регионе были проанализированы за 2007 год истории болезни больных, госпитализированных в терапевтические и пульмонологические отделения
(160), истории болезни умерших (27), амбулаторные карты (96). Оценивались правильность постановки диагноза (соответствие критериям диагностики), тактики ведения пациентов (определение группы пациента), лечения пациентов (рациональная антибактериальная терапия, длительность, пути введения антибиотиков, другие препараты). Представляем анализ по этим направлениям.
Правильность постановки диагноза.
Среди умерших пациентов (27 случаев) расхождение клинического и патолого-анатоми-ческого диагнозов было в 5 (18%) случаях, т.е. в тяжелых случаях наблюдается гиподиагностика пневмоний. Так, пневмония имела маски острого живота (больница скорой помощи), нарушения мозгового кровообращения (областная психбольница, отделение политравмы), хрониосепси-са при тяжелой травме.
При оценке правильности диагноза у пациентов с позитивным исходом использованы следующие критерии (табл. 1) [2, 3].
Из проанализированных историй болезни пациентов с пневмонией, направленных на стационарное лечение (160 историй), расхождения поликлинического и клинического диагнозов составили 20%, причем у 20 пациентов диагноз пневмония был снят, а у 12 пациентов поставлен (всего 32 истории болезни). Подтвержден диагноз пневмонии в 128 случаях. Причинами расхождения были:
• в 8 случаях - отсутствие рентгенологического обследования при наличии 1 признака (повышение температуры более 38°С);
• в 17 случаях - рентгенологическое обследование в 1 проекции при наличии только одного клинического проявления (повышение температуры до 38°С);
• в 9 случаях - отсутствие клинических и лабораторных критериев при наличии рентгенологического подтверждения, но в 1 проекции.
09/ Том XIV/1
113
Таблица 1
определенный
неточный
маловероятный
наличие любых двух критериев + +
+ +
+/-+/-
+
+
Из 128 случаев совпадения поликлинического и клинического диагнозов картина следующая: диагноз пневмония является определенным в 73% случаев (56 пациентов поступили после 5-10 дней неэффективного амбулаторного лечения пневмонии и 38 пациентов госпитализированы
первично), неточным/неопределенным в 16% случаев (20 пациентов госпитализированы после амбулаторного лечения), диагноз пневмония маловероятен - у 11% (14 пациентов). Сочетание признаков представлено в таблице 2.
Таблица 2
к-во случаев Диагноз Критерии
рентген. признаки, в 2 проекц. клинические и лабораторные данные
локал. физикал. данные острое начало, t >38^ кашель с мокр. лейкоцитоз > 10*10 г/л и/или п/я сдвиг > 10%
38 определенный + + + + +
56 73% + + - + -
20 неточный 16% - + + + -
14 маловероятный 11% - - + + -
Таким образом, ошибка в диагностике пневмоний при стационарном лечении в сторону гипердиагностики составила 39% (расхождения диагнозов и маловероятный диагноз), в сторону гиподиагностики - 18% (расхождения клинических и анатомических диагнозов).
При анализе амбулаторных пациентов (96 случаев) можно отметить следующее: диагноз пневмония является определенным в 43% случаев, неточным/неопределенным - в 26% случаев, маловероятным - в 31%. Сочетание признаков представлено в таблице 3.
Таким образом, ошибка в диагностике пневмоний при амбулаторном лечении в сторону гипердиагностики составила 51% (расхождения диагнозов и маловероятный диагноз).
Тактики ведения пациентов.
При постановке диагноза "внегоспитальная пневмония" важно определить группу пациента для определения тактики ведения. Группа зависит от наличия и количества модифицирующих
факторов риска. Пациенты первой и второй группы имеют нетяжелое течение пневмонии и преимущественно лечатся амбулаторно, при этом в лечении приоритет отдается таблетиро-ванным формам антибактериальных препаратов. Пациенты третьей и четвертой группы должны быть госпитализированы, причем четвертая группы пациентов госпитализируется в ОРИТ
[3].
При анализе 96 амбулаторных случаев внегос-питальной пневмонии в 22 случаях группа не определена в диагнозе, в 3 случаях определена 1 группа, у 13 пациентов определена 3 группа, но они лечились амбулаторно, в 58 случаях пациенты определены во 2 группу. Анализируя эту ситуацию, можно сказать, что неполная формулировка диагноза в 23% (22 случая без указания группы) не определяет тактику ведения больного и выбор антибиотика. В 16 % ошибка в диагнозе (13 пациентов 3 группы) и неправильная тактика могли бы привести к неблагоприятному исходу пневмонии.
При анализе 160 случаев направленных в стационар отмечено следующее. При направлении пациентов КСМП группа при постановке пневмонии не указывается практически всегда -у 33 пациентов из 38. При поликлиническом направлении в 90% случаев указывалась внегос-питальная пневмония 3 группы. Однако при осмотре 128 пациентов с внегоспитальной пнев-
Согласно приказу МЗ Украины №128, госпитализации подлежат пациенты с внегоспитальной пневмонией 3 и 4 группы. Могут быть госпитализированы по социальным показаниям пациенты с внегоспитальной пневмонией, отнесенные к 1 или 2 группе. Тогда в диагнозе все равно необходимо указывать группу правильно. От этого зависит выбор антибиотика и пути его введения.
При анализе 27 историй умерших от пневмонии, в 22 двух случаях при неправильном диагнозе правильно определена группа только в 12 (54%) случаях. При госпитализации тяжесть состояния пациента определена была неправильно в 14 (63%) случаях, что определило неправильную тактику ведения больных (8 пациентов не были госпитализированы в ОРИТ).
Таким образом, следует отметить, что врачами неотложной помощи и терапевтами до 46% допускаются ошибки и неточности в формулировке диагноза, влекущие за собой выбор неправильной тактики ведения больных.
Лечение внегоспитальной пневмонии.
Исходя из ошибок в диагностике пневмоний, ошибки в лечении этого заболевания предполагаемые. Разделим их на ошибки, допускаемые при амбулаторном лечении и при лечении в стационаре.
При амбулаторном лечении:
1. Пневмонии, леченные амбулаторно до выздоровления:
а) парентеральные формы антибиотиков назна-
монией в терапевтических отделениях, анализе клинических и лабораторных данных к третьей группе можно было отнести только 72 пациента, 56 пациентов с пневмонией должны быть отнесены ко второй группе. Ошибка в определении группы в 44% привела к неверной тактике ведения и неправильному выбору антибиотика и пути его введения.
Таблица 3
чены были в 47% случаев (например: цефтри-аксон - это цефалоспорин 3 поколения, цефазо-лин - цефалоспорин 1 поколения, эти бета-лак-тамы не рекомендованы для амбулаторного лечения пневмоний 1 и 2 группы);
б) были выбраны нерациональные антибиотики в 32% случаев (оспамокс - амоксицилиин, незащищенный, не назначается для лечения пациентов 2 группы; цифран - фторхинолон 2 поколения, не рекомендован для лечения 1 и 2 группы; лево-мицетин - не рекомендован для лечения внегос-питальной пневмонии, норфлокс - фторхинолон 2 поколения, также не рекомендован для лечения внегоспитальной пневмонии);
в) была произведена необоснованная замена антибиотика у 26% пациентов (например: при положительной динамике фромилид заменен на аугментин, при отсутствии температуры и физи-кальных данных на 8 день);
г) у 12% пациентов были использованы комбинации, не рекомендованные для лечения этих групп больных (например: ципринол + цефтри-аксон, комбинация фторхинолонов 2 поколения и цефалоспоринов 3 поколения не рекомендована), азиклар+фромилид - действующим веществом в этих препаратах является кларитро-мицин).
2. Пневмонии, неадекватно леченные амбула-торно и направленные в стационар:
а) в 80% антибиотик был выбран нерационально и путь введения был парентеральный;
б) при парентеральном введении неправильно
к-во случаев Диагноз Критерии
рентген. признаки, в 2 проекц. клинические и лабораторные даннные
локал. физикал. данные острое начало, t >38°С кашель с мокр. лейкоцитоз > 10*10 г/л и/или п/я сдвиг > 10%
41 определенный 43% + + > 38°С + -
25 неточный 26% - + 37 - 38°С + -
30 маловероятный 31% - - < 38°С + -
09/ Том XIV/1
115
была выбрана доза антибиотика (цефазолин 1,0 х 2 раза в/м - препарат вводится трижды, цеф-триаксон 1,0 х 2 раза - препарат вводится однократно, фромилид 500 х 1 раз - препарат вводится дважды, аугментин 625 х 2 раза - препарат вводится трижды).
При стационарном лечении:
1. Пневмонии, первично леченные антибиотиками:
а) в данных случаях ошибка в выборе антибиотика была в 12% (например: локсоф - левоф-локсацин, фторхинолон 3 поколония, препарат резерва; гатимак - гатифлоксацин, фторхинолон 4 поколония, препарат резерва; ципринол -ципрофлоксацин, фторхинолон 2 поколония, не рекомендован для лечения пневмонии в этой группе);
б) нарушения в дозировке были в 11% (например: амоксиклав был назначен в/в по 1200 мг х 2 раза - при в/в введении только троекратно, т.к. препарат времязависимый; гатимак был назначен в/в по 500 мг х 2 раза - препарат назначается только однократно при парентеральном и перо-ральном приемах, как дозозависимый);
в) длительная парентеральная терапия была в 78% случаях (например: локсоф назначен в/в по 500 х 1 раз 10 дней, цефтриаксон назначен по 1,0 г в/в 2 раза в день 8 дней - не используется ступенчатая терапия).
2. Пневмонии, получавшие повторную антибактериальную терапию:
а) нерациональная замена антибиотика в 35% (например: лораксон на цефтриаксон - это цеф-триаксон, произведенный разными компаниями, аугментин на амоксиклав - это защищенный амоксициллин, произведенный разными компаниями);
б) длительная парентеральная терапия была в 82%.
3. При крайне тяжелых пневмониях:
а) не назначены антибиотики в 12% - смерть наступила в течение первого часа пребывания в больнице;
б) отсрочка введения 1 дозы - 62% - госпитализированы в ОРИТ, назначены 2 антибактериальных препарата, время введения более 8 часов от момента поступления (связано с отсутствием данных препаратов в ЛПУ);
в) назначение 1 антибактериального препарата, и то не по стандарту, было в 34% случаев (например, цефазолин по 1,0г в/м 2 раза -цефалоспорин 1 поколения, не рекомендован для лечения пациентов данной группы, путь введения неправильный; амикацин - аминогликозид, рекомендован для лечения госпитальных пнев-
моний или пневмоний, ассоциированных с си-негнойной палочкой; метрогил - метронидазол, не рекомендован для лечения пневмоний);
г) нерациональная комбинация в 31% (метро-гил + цефриаксон - комбинация метронидазола с цефалоспоринами 3 поколения не рекомендована, цефураксим+амоксиклав - и тот, и другой препарат являются бета-лактамными антибиотиками, их сочетание не имеет клинического значения и не рекомендовано).
Кроме антибактериальных препаратов, пациентам зачастую назначается еще по 3-6 препаратов, не обоснованных этиологически и патогенетически:
а) в 32% пробиотики без наличия клиники дисбактериоза;
б) в 46% муколитики - по 2-3 препарата одновременно;
в) в 36% назначение в/в дезинтоксикационых препаратов пациентам, которые отнесены к 2-3 группе и могут самостоятельно пить и есть;
г) в 22% циклоферон и индукторы интерферона - стимуляция выработки эндогенного интерферона на фоне бактериальной инфекции не имеет смысла;
д) в 27% сульфокамфокаин - стимулятор дыхательного и сосудистого центра, смысла его назначения при нетяжелых пневмониях нет, а при тяжелых этот препарат может привести к снижению АД;
е) в 35% витамины, алое - не влияют на длительность течения пневмоний и количество осложнений т.д.
Эти препараты, как правило, сочетаются с ошибками в антибактериальной терапии и не являются определяющими в исходе заболевания, но увеличивают стоимость лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Качество оказания квалифицированной помощи больным с внегоспитальной пневмонией в регионе еще не на должном уровне. Необходимо отметить следующие недостатки:
• ошибки в диагностике пневмоний на амбулаторном этапе в 51% случаях: гипердиагностика
- 29%; гиподиагностика - 32%;
• ошибки в диагностике пневмоний на этапе стационарного лечения до 39%: гиподиагностика
- 14%, гипердиагностика - 25%;
• ошибки в формулировке диагноза до 46%, влекущие за собой ошибки в выборе правильной тактики до 44%;
• ошибки в лечении достигают 35% в правильности выбора антибиотика, до 62% - в выборе пути ведения, до 30% - в дозе и кратности введения.
Для врача чрезвычайно важно ориентиро-
ваться уверенно в тех клинических состояниях, при которых положительный эффект от антибактериальной терапии незначительный и вероятность их необоснованного назначения велика. Абсолютное большинство инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) вызываются вирусами, характеризуются высокой вероятностью самоизлечения, что делает неоправданным назначение антибиотиков в этих случаях. Анти-
бактериальная терапия находится сейчас в критическом периоде из-за растущей антиби-отикорезистентности, с одной стороны, и снижения вложений в разработку новых антибиотиков, с другой. Постоянное повышение уровня за счет образовательных программ, обучающих семинаров, школ антибиотикотерапии, строгое следование принятым стандартам - единственный путь уменьшить ошибки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Внегоспитальная пневмония: этиологические 2. Чучалин А.Г., Страчунский Л.С. Пневмонии. -и клинические особенности, диагностика, лечение / М.: 2006.
Ю.И.Фещенко, Т.А.Перцева, Т.В.Киреева, Р.А.Бон- 3. Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Пневмонии. Диф-
цевич и др. - К.: 2007. ференциальный диагноз в пульмонологии. - М.: 2002.
♦
УДК: 616.24-002-053.2:615.33
Л.Р. Шостакович-Корецкая ЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Днепропетровская государственная медицинская академия
кафедра инфекционных болезней
(зав. - д. мед. н., проф. Л.Р. Шостакович-Корецкая)
Ключевые слова: внебольничные пневмонии у детей, бета-лактамы, защищенные пенициллины Key words: extrahospital pneumonia in children, beta-lactames, defended penicillines
Резюме. Обговорюються епiдемiологiчнi аспекти пневмонИ у дтей. Описано сучаснi тенденцИ в етiологii сучасно'1 пневмонИ. У зв'язку з хо-рошою бюдоступнктю та антимiкробною активтстю амоксицилт-клавуланат е надшним сучасним препаратом для л^вання пневмонт у дтей.
Summary. Epidemiologic aspects of pneumonias in children are discussed. Modern tendencies in etiology of update pneumonia are described. Due to a good bioavailability and antimicrobic activity amoxycilin-clavulant is a reliable present-day drug for the treatment ofpneumonias in children.
Цель. Обсудить современную стратегию менеджмента пневмонии и роль защищенных пени-циллинов в лечении пневмонии у детей.
Задачи. В этой статье педиатрам, пульмонологам предлагается обсудить следующее:
1. Обсудить эпидемиологические аспекты пневмонии у детей.
2. Описать современные тенденции в этиологии современной пневмонии.
3. Рассмотреть современные рекомендации по менеджменту внебольничной пневмонии.
4. Оценить существующие возможности выбора стратегии антибактериальной терапии пневмонии
5. Обсудить специфические классы антибиотиков, используемых в клинической педиатрической практике.
6. Проанализировать тенденции развития ре-зистенции респираторных патогенов к антибиотикам.
7. Привести обзор данных по использованию бета-лактамов в лечении пневмонии.
8. Обсудить роль бета-лактам/бета-лактамазы ингибиторов (защищенные пенициллины) в терапии современных пневмоний с учетом динамики резистентности пневмококка.
9. Рассмотреть преимущества амоксициллина-клавуланата по фармакокинетике, антибактериальному спектру и чувствительности респираторных патогенов в сравнении с другими классами антибиотиков
10. Обсудить оптимальные подходы к использованию защищенных пенициллинов при пневмонии у детей, включая дозирование, способ
09/ Том XIV/1
117
