CC BY
44
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 9
УДК 616.153.45+616.153.922:618.2
Д.И. АБДУЛГАНИЕВА1, Л.И. ФЕЙСХАНОВА1, И.Р. ГАЛИМОВА2, С.Н. ТЕРЕХОВА2, А.А. ХАСАНОВ1, А.Х. ОДИНЦОВА2, З.Н. ГАРАЕВА1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Трудности ведения беременной пациентки с семейной гипертриглицеридемией:
клинический случай
Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru
Фейсханова Люция Исхаковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-9172-752-166, e-mail: ljuts@rambler.ru
Галимова Ильмира Раисовна — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, тел. (843) 231-20-75, е-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru
Терехова Светлана Николаевна — кандидат медицинских наук, заведующая кабинетом гравитационной хирургии крови, тел. +7-927-401-16-24, e-mail: sntdoc@mail.ru
Хасанов Албир Алмазович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1, тел. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гастроэнтерологии, тел. (843) 231-21-78, e-mail odincovaa@yandex.ru
Гараева Зульфия Наилевна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-950-329-51-16, e-mail: zulfia1893@gmail.com
Статья посвящена обсуждению клинического случая беременной пациентки с чрезвычайно высоким уровнем тригли-церидов в крови, у которой в анамнезе было три эпизода панкреонекроза, один из которых развился во время первой беременности. Состояние беременности не позволяет прибегнуть к препаратам выбора при гипертриглицеридемии, в связи с чем консилиумом врачей разного профиля было решено использовать программный плазмаферез. Пациентка получила 10 сеансов плазмафереза с интервалами от 2-х до 12-ти дней. После плазмафереза уровень триглицеридов снизился на 30% с 55,4 до 38,08 ммоль/л. Положительная динамика уровня триглицеридов позволила избежать острого панкреатита. Беременность благополучно завершилась родами. В настоящее время в течение лактационного периода пациентка принимает омега-3-жирные кислоты, в дальнейшем планируется использование фибратов.
Ключевые слова: гипертриглицеридемия, плазмаферез, беременность, омега-3-жирные кислоты, фибраты.
D.I. ABDULGANIYEVA1, L.I. FEYSKHANOVA1, I.R. GALIMOVA2, S.N. TEREKHOVA2, A.A. KHASANOV1, A.Kh. ODINTSOVA2, Z.N. GARAYEVA1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Difficulties of management of a pregnant woman with familial hypertriglyceridemia: a clinical case
Abdulganiyeva D.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru Feyskhanova L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru Galimova I.R. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Obstetrics-Gynecological Aid, tel. (843) 231-20-75, е-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru Terekhova S.N. — Cand. Med. Sc., Head of the Office of Gravitational Surgery of Blood, tel. +7-927-401-16-24, e-mail: sntdoc@mail.ru Khasanov AA — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Gastroenterology, tel. (843) 231-21-78, e-mail odincovaa@yandex.ru Garayeva Z.N. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-950-329-51-16, e-mail: zulfia1893@gmail.com
The article describes the clinical case of a pregnant patient with extremely high levels of triglycerides in blood, which in history had three episodes of pancreatic necrosis, one of which developed during the first pregnancy. The state of pregnancy did not allow to resort to the drugs of choice for hypertriglyceridemia. The council of doctors of different profiles decided to use the plasmapheresis. The patient received 10 sessions of plasmapheresis with an interval of 2 to 12 days. After plasmapheresis, the triglyceride levels decreased by 30% from 55.4 to 38.08 mmol/l. Positive dynamics of the level of triglycerides made it possible to avoid acute pancreatitis. The pregnancy successfully ended with birth. Currently, during the lactation period, the patient is taking omega-3 acids, it is planned to use fibrates.
Key words: hypertriglyceridemia, plasmapheresis, pregnancy, omega-3 acids, fibrates.
Тяжелой гипертриглицеридемией (ГТГ) называют различные клинические состояния, характеризующиеся высоким уровнем триглицеридов (ТГ) (>10 ммоль/л) в плазме. Эпидемиологические данные о распространенности выраженной ГТГ в РФ отсутствуют, однако, если экстраполировать данные американского исследования National Health Examination Survey, то таких больных в РФ >5,5 миллионов человек.
Во время беременности липидный обмен перестраивается для того, чтобы обеспечить передачу питательных веществ плоду. Гормональные изменения приводят к увеличению содержания всех ли-пидов крови в первые 8 недель беременности, в то время как ТГ крови повышаются в 2-3 раза в третьем триместре (средний уровень триглицеридов в I триместре — 0,89 ммоль/л, во II — 1,71 ммоль/л, в III — 2,77 ммоль/л) [1, 2]. Увеличение содержания ТГ происходит вследствие повышения активности печеночной липазы и синтеза триглицеридов в печени, а также сокращения активности периферической липопротеинлипазы [3].
ТГ матери не могут свободно пройти плацентарный барьер, но служат важным источником энергии для материнского организма. Глицерол из ТГ может быть использован для синтеза глюкозы, свободные жирные кислоты могут окислиться до кетоновых тел, что позволяет доставлять плоду другие нутри-енты, такие как незаменимые аминокислоты и глюкоза.
ГТГ высокой степени во время беременности — потенциально жизнеугрожающее состояние, требующее мультидисциплинарного подхода в ведении пациентов. Одним из наиболее опасных осложнений выраженной ГТГ является развитие острого панкреатита. Повышение уровня ТГ и хиломикро-нов приводит к обструкции капилляров и к локальной ишемии [4]. В результате гидролиза ТГ накапливаются токсичные свободные жирные кислоты, происходит цитотоксический «удар» по ацинарным клеткам и капиллярному эпителию и развивается местное воспалительное повреждение. Следствием этого воспалительного каскада является преждевременная активация трипсиногена с инициацией острого отечного или некротического панкреатита [5, 6].
Риск развития панкреатита становится клинически значимым при уровне ТГ, превышающем 10 ммоль/л (>880 мг/дл). Следует отметить, что ГТГ является причиной острого панкреатита примерно в 10% случаев, и панкреатит может развиться даже у пациентов с уровнем ТГ от 5 до 10 ммоль/л (~ 440-880 мг/дл). Острый панкреатит часто осложняется развитием панкреонекроза, псевдокист, электролитных нарушений, острого респираторного дистресс-синдрома и преэклампсии.
Лечение пациентов с ГТГ включает диетическое ограничение поступления жиров, назначение никотиновой кислоты, омега-3 жирных кислот, стати-
| ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В М
нов, фибратов, генно-инженерных биологических препаратов (алипогентипарвовек, мипомерсен, во-ланесорсен, ломитапид, прадигастат) [7].
Известно, что в лечении беременных с ГТГ есть свои нюансы — необходимо взвешивать потребности плода и матери, учитывать безопасность препаратов для плода. Диета с низким содержанием жиров предполагает, что доля жиров в дневной калорийности рациона должна составлять не более 20%. Назначение фибратов и никотиновой кислоты во время беременности — спорный момент, хотя имеются данные о применении гемфиброзила и никотиновой кислоты после первого триместра без явных побочных эффектов [8, 9]. Статины сами по себе малоэффективны при ГТГ, а при беременности и противопоказаны. К тому же, при ГТГ статины можно сочетать с фенобибратом, но не гемфибро-зилом, так как последняя комбинация опасна развитием тяжелых побочных эффектов [10]. Омега-3-жирные кислоты получили свое распространение после ряда исследований, показавших их положительный эффект у пациентов с ишемической болезнью сердца. Справедливости ради надо отметить, что многие эксперты не разделяют оптимизма в отношении этой группы препаратов. Однако при ГТГ омега-3-жирные кислоты, особенно длинно-цепочечные представители этой группы, являются препаратами выбора, наряду с фибратами. Докоза-гексаеновая кислота способна повышать уровень липидов низкой плотности, но в сочетании с эйко-запентаеновой кислотой этот эффект нивелируется, в связи с чем их комбинация получила широкое распространение при лечении ГТГ [11].
В случае тяжелой рефрактерной к терапии ГТГ применяются экстракорпоральные методы лечения (иммуносорбция, каскадная и двойная плазмо-фильтрация, плазмо- и гемосорбция на колонках с декстран-сульфатом, HELP-аферез и др.). Также описано применение метода программного плазма-фереза. В ходе плазмафереза из крови удаляются липопротеины, богатые ТГ, и воспалительные медиаторы, устраняется гипервязкость [12].
У пациенток с ГТГ плановый долгосрочный плаз-маферез способен снижать частоту рецидивов острого панкреатита, связанного с ГТГ [13, 14].
В научной литературе описаны клинические случаи использования плазмафереза для профилактики острого панкреатита на фоне ГТГ у беременных. Во всех случаях лечение было успешным, дети рождались здоровыми и доношенными. Учитывая, что эффект от данной терапии временный, плазма-ферез используется как вынужденная мера до ро-доразрешения [15, 16].
Ниже представлен клинический случай наблюдения за беременной женщиной с семейной ГТГ.
Пациентка Х., 32 лет, поступила в Перинатальный центр ГАУЗ «Республиканская клиническая больницы» МЗ РТ с диагнозом «Угроза прерывания беременности на сроке 23-24 недели. Рубец на мат-
'В (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 11
ке. Семейная гипертриглицеридемия чрезвычайно высокой степени. Хронический гиперлипидемиче-ский панкреатит (эпизоды панкреонекроза в 2005, 2012, 2014 годах). Подпеченочная портальная ги-пертензия. Желчнокаменная болезнь».
На сроке 23-24 недели при плановом обследовании у пациентки был обнаружен хилез сыворотки и высокий уровень триглицеридов (более 50 ммоль/л) и пациентка была направлена на госпитализацию. Данная, третья беременность наступила в 2016 году. На сроке 10-12 недель беременности: триглицериды — 8,63 ммоль/л (норма до 1,7), общий холестерин — 3,95 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 0,41 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 0,83 ммоль/л. Пациентка была осмотрена гастроэнтерологом, ей была откорректирована диета, ферментная терапия, спазмолитики, рекомендовано тщательное наблюдение и контроль анализов. До срока 23 недели биохимическое исследование крови повторно не проводилось.
В анамнезе были три эпизода панкреонекроза: в 2005 (в возрасте 20 лет), 2012 и 2014 годах. Впервые острый панкреатит, осложнившийся панкрео-некрозом, развился в 2005 году во время первой беременности. Пациентка в тяжелом состоянии была доставлена в хирургическое отделение РКБ и прооперирована, беременность была прервана. Тогда пациентке на словах говорили про хилезную кровь без лабораторных данных липидного спектра.
В 2007 году наступила вторая беременность и протекала благополучно, но из-за хилезной крови пациентке неоднократно проводились внутривенные инфузии (названия растворов не помнит). Ро-доразрешение произошло путем кесарева сечения, родился здоровый ребенок.
В 2012 года развился второй эпизод панкреонекроза. Его купировали консервативно в эндохи-рургическом отделении РКБ. В 2014 году произошел третий эпизод панкреонекроза, который также купировался консервативно в гастроэнтерологическом отделении РКБ. Тогда ГТГ была заподозрена как этиология панкреонекроза, пациентке были назначены спазмолитики, ферментные препараты, предложена терапия липид снижающими препаратами и тщательное дообследование.
Из семейного анамнеза: бабушка страдала хроническим панкреатитом, и во время обследований у нее тоже обнаруживалась хилезная кровь. Этот факт позволил предположить семейный характер ГТГ.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное, индекс массы тела 19,1 кг/м2, телосложение нормостеническое, артериальное давление 105/70 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, ЧДД 18 в минуту. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы — без патологии. Живот увеличен соответственно сроку беременности.
При поступлении в стационар на сроке 23-24 недели беременности уровень триглицеридов достигал чрезвычайно высоких цифр — 55,40 ммоль/л. Интерпретация результатов биохимического анализа была затруднительна из-за выраженного хилеза.
Вопрос о тактике ведения пациентки решался консилиумом. Пациентка была настроена сохранить беременность. Для лечения ГТГ были назначены омега-3-жирные кислоты. Для профилактики острого панкреатита на фоне хиломикронемии, ввиду отсутствия технической возможности проведения каскадной плазмофильтрации и ограничения проведения терапии фибратами на фоне беременности,
был начат программный плазмаферез на аппарате PCS Haemonetics и центрифуге SORVALL RC 3C plus. Замещение проводилось в умеренном гиперволеми-ческом режиме физиологическим раствором и 10%-ным декстраном. Объем эксфузии составил 60-70% объема циркулирующей крови. Инфузии альбумина не проводились. Содержание общего белка не снижалось.
После третьего сеанса плазмафереза уровень триглицеридов снизился на 31% и составил 38,08 ммоль/л.
За время беременности пациентка получила 10 сеансов плазмафереза с интервалами от 2-х до 12-ти дней. Осложнений и аллергических реакций на фоне проведения плазмафереза не наблюдалось.
Через 3 недели после последнего сеанса плазмафереза на сроке 38-39 недель беременности пациентка была родоразрешена в связи с развитием регулярной родовой деятельности путем операции кесарева сечения. Родился здоровый мальчик весом 3800 г. Послеродовый период протекал без осложнений.
Спустя 3 месяца после родов в анализе крови триглицериды — 25,08 ммоль/л, общий холестерин — 8,92 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 0,42 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 1,21 ммоль/л.
В настоящее время пациентка чувствует себя удовлетворительно. Она возобновила прием оме-га-3 полиненасыщенных жирных кислот, обсуждается назначение фибратов.
Описанный нами случай демонстрирует течение ГТГ во время беременности. Несмотря на высокий риск и эпизоды панкреонекроза в анамнезе, нам удалось избежать потенциально фатальных осложнений со стороны поджелудочной железы благодаря проведению программного плазмафере-за. Сложность данного случая в том, что во время беременности арсенал терапевтических средств ГТГ ограничен, кроме того у пациентки уже были 3 эпизода панкреонекроза (1 из них во время первой беременности).
В заключение следует отметить, что ранняя диагностика липидных нарушений у беременных женщин, особенно с отягощенным анамнезом, необходима для своевременного принятия решения о пролонгировании беременности и профилактики острого панкреатита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ghio A., Bertolotto A., Resi V., et al. Triglyceride metabolism in pregnancy // Adv. Clin. Chem. — 2011. — SS. — P. 133-1S3.
2. Basaran A. Pregnancy-induced hyperlipoproteinemia: review of the literature // Reprod. Sci. — 2009. — 1б. — P. 431-437.
3. Safi F., Toumeh A., Abuissa Qadan M.A., et al. Management of familial hypertriglyceridemia-induced pancreatitis during pregnancy with therapeutic plasma exchange: a case report and review of literature // Am. J. Ther. — 2014. — 21. — P. e134-e136.
4. Bhavsar B., Bhatt А. Steroid Induced Hyperlipidemic Pancreatitis and New Onset Diabetes Mellitus. Treatment with Plasmapheresis // JOP. J. Pancreas (Online). — 2008. — 9 (S). — P. 664-66S.
5. Yadav D., Pitchumoni C.S. Issues in hyperlipidemic pancreatitis // J. Clin. Gastroenterol. — 2003. —Vol. 36. — P. S4-62.
6. Tsuang W., Navaneethan U., Ruiz L. et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 104 (4). — P. 984-91.
7. Gryn S.E., Hegele R.A. Novel therapeutics in hypertriglyceridemia// Curr. Opin. Lipidol. — 201S Dec. — 26 (6). — P. 484-91.
8. Abu Musa A.A., Usta I.M., Rechdan J.B., et al. Recurrent hypertriglyceridemia-induced pancreatitis in pregnancy: a management dilemma // Pancreas. — 2006. — 32. — P. 227-228.
9. Saadi H.F., Kurlander D.J., Erkins J.M., et al. Severe hypertriglyceridemia and acute pancreatitis during pregnancy: treatment with gemfibrozil // Endocr. Pract. — 1999. — S. — P. 33-36.
¡АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
10. Ito M.K. Long-chain omega-3 fatty acids, fibrates and niacin as therapeutic options in the treatment of hypertriglyceridemia: a review of the literature // Atherosclerosis. — 2015 Oct. — 242 (2). — P. 647-56.
11. Blair H.A., Dhillon S. Omega-3 carboxylic acids (Epanova): a review of its use in patients with severe hypertriglyceridemia // Am. J. Cardiovasc. Drugs. — 2014 Oct. — 14 (5). — P. 393-400.
12. Schuff-Werner P., Sebastian Fand Kohlschein P. Role of lipid apheresis in changing times // Clin. Res. Cardiol. Suppl. — 2012. — 7. — P. 7-14.
13. Al-Humoud H., Alhumoud E., Al-Hilali N. Therapeutic plasma exchange for acute hyperlipidemic pancreatitis: a case series // Ther. Apher. Dial. — 2008. — 12. — P. 202-4.
14. Schaap-Fogler M., Schurr D., Schaap T. et al. Long-term plasma exchange for severe refractory hypertriglyceridemia: a decade of experience demonstrates safety and efficacy // J. Clin. Apher. — 2009. — 24. — P. 254-8.
15. Sivakumaran P., Tabak S.W., Gregory K. Management of familial hypertriglyceridemia during pregnancy with plasma exchange // J. Clin. Apher. — 2009. — 24. — P. 42-46.
16. Basar R., Uzum A.K., Canbaz B., et al. Therapeutic apheresis for severe hypertriglyceridemia in pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. — 2013. — 287. — P. 839-843.
ЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
