Трудности в реализации энтерального зондового питания и антирефлюксной защиты при острых перфорационных медиастинитах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2005 - Т. ХП, № 3-4 - С. 149

Статья

Раздел VI

РЕДАКЦИОННЫЙ ПОРТФЕЛЬ

УДК 616.329: 616.27-002-056.5

ТРУДНОСТИ В РЕАЛИЗАЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ И АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ОСТРЫХ ПЕРФОРАЦИОННЫХ МЕДИАСТИНИТАХ

С.В. ЕРМОЛЕНКО, Ю.А. ПАРХИСЕНКО, Н.В. СОЛОД, И.В. ЮРГЕЛАС

Коррекции нарушений метаболизма, возникающих в ответ на острое хирургическое заболевание, в литературе [1] уделяется большое внимание, так как неадекватность её нередко является причиной неблагоприятного исхода оперативного вмешательства. Проблема особенно сложна после экстренных комбинированных операций на органах брюшной и грудной полости и/или шее, когда имеющиеся нарушения обменных процессов обусловлены тяжестью заболевания, усугубляются операционной травмой, а предоперационная подготовка из-за ограничения по времени не выполнена в полном объеме. Установление перфорационного генеза острого медиастинита расширяет объём неотложной хирургической помощи от вскрытия и дренирования клетчаточ-ных пространств средостения до реализации антирефлюксной защиты и формирования искусственного желудочного или проксимального кишечного свища для энтерального питания [2-4].

Чрезвычайно актуальной представляется проблема оптимизации профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса и обеспечения нутритивной поддержки. Суть разработанной нами модификации одиночной гастростомии заключается в том, что через канал трубки, поддерживающей просвет гастростомическо-го отверстия, устанавливается силиконовый зонд. Последний проводится в тонкую кишку и фиксируется на расстоянии 30-40 см за связкой Трейтца [5-8]. Внутренние диаметры гастростоми-ческой трубки и гастроеюнального зонда равны 1,5 и 0,7 см. Такая процедура доступна и интраоперационно, и в послеоперационном периоде в условиях реанимации и интенсивной терапии с эндоскопической поддержкой [9-10].

Приводим одно из наблюдений. Больной К., 68 лет, поступил 9.09.2004 г. в клинику Воронежской облбольницы № 1 с диагнозом: перфорация средней трети пищевода инородным телом (сливовая кость), острый первичный задний медиастинит спустя 15 часов от момента перфорации. Из анамнеза: пациент в возрасте 22 лет перенес химический ожог пищевода прижигающим ядом (аккумуляторная жидкость) с развитием язвеннонекротического эзофагита, острого заднего медиастинита, вторичной эмпиемы плевры слева, по поводу чего проводилось дренирование плевральной полости с настройкой промывной системы, а для питания был сформирован желудочный свищ. После купирования воспалительно-деструктивного процесса в средостении, плевральной полости с заживлением раны пищевода вторичным натяжением, было произведено закрытие желудочного свища. На диспансерном учете пациент не состоял, хотя имелась стойкая дисфагия 3 степени за счет рубцового стеноза пищевода в месте перфорации.

При первичном осмотре состояние средней тяжести - тяжелое, самочувствие страдает за счет распирающих болей в межло-паточном пространстве и области нижнегрудного отдела позвоночника с иррадиацией в реберно-позвоночные углы, положение активное, адекватен, однако несколько заторможен, покровы бледные, тургор снижен, тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 100 ударов в 1 мин., артериальное давление 100-90/60 мм рт.ст., передние области шеи, надплечья деформированы за счет мяг-котканного компонента (эмфизема мягких тканей), напряжение паравертебральных мышц, дыхание жесткое по всем полям, частота дыхательных движений 18. Язык влажный, скудно обложен белым налетом, живот мягкий, перитонеальных знаков нет. Гематокрит 0,41; гемоглобин 123 г/л, лейкоциты 11,2. При эзофа-гогастродуоденоскопии пищевод свободно проходим до 30 см от передних зубов, далее рубцово сужен, рядом с местом сужения диаметром 0,7 см имеется такого же диаметра перфорационное отверстие с налетом фибрина по краям с кровоподтеками и осад-нениями слизистой. При рентгенологическом исследовании

органов грудной клетки с контрастированием пищевода выявлены два последовательно заполняющихся водорастворимым контрастом затека в средостение и левую плевральную полость. Подобная картина исключала чреспищеводное дренирование абсцессов средостения по Н.Н. Каншину [11]. Учитывая клиническую картину и данные дополнительных методов исследований предпринято оперативное вмешательство. Первым этапом произведена гастростомия по Кадеру - Андросову из срединного лапаротомного доступа. При этом выполнить традиционно рекомендуемые антирефлюксные манипуляции (перевязка проксимального и дистального отрезков пищевода, фундопликация по Nissen или Dor и др.) или сформировать еюностому, которая исключала бы рефлюкс и применялась для питания больного, не представлялось возможным. Причина - тотальный спаечный процесс брюшной полости, сделавший затруднительным даже выделение стенки желудка для формирования свища. Все попытки висцеролиза чреваты пролонгированием вмешательства, анестезиологического пособия и дополнительной кровопотерей.

Вторым этапом вскрыто заднее средостение с опорожнением двух полостей до 03^ см. Выявлен раневой сетчатый дефект пищевода общим визуальным размером >1,2 см с неровными краями и истонченной стенкой без дифференциации слоев, которая обрывалась при попытке захватывания инструментом. Предпринята попытка ушивания дефекта атравматичным материалом под эндоскопическим контролем. Операция завершена формированием системы для аспирационного проточно-промывного дренирования средостения с отдельным помещением дренажа в косто-диафрагмальный синус. С 5-х суток послеоперационного периода отмечены нараставшие по объему рефлюксы желудочного содержимого в пищевод и средостение с адекватной эвакуацией через промывную систему, а при попытках энтерального питания - заброс нутриционных смесей при сохраненном и антеградном их пассаже и функционировании кишечника. Ситуация усугублялась необходимостью мягкой фиксации больного в горизонтальном положении ввиду явлений энцефалопатии смешанного генеза (атеросклеротическая энцефалопатия, токсико-инфекционный психоз), упорным кашлем, обусловленным хроническим обструктивным заболеванием легких.

Нестабильность гемодинамики, явления энцефалопатии смешанного генеза и спаечный процесс в брюшной полости заставили прибегнуть к малоинвазивным манипуляциям для декомпрессии пищевода и желудка. Для этого при проведении гастроскопии через искусственный желудочный свищ выявлено, что рубцово деформированный извне желудок (за счет спаечной болезни брюшной полости) представлял собой многокамерную полость, что и препятствовало пассажу питательной смеси в нужном направлении. С помощью эндоскопической техники через канал трубки, поддерживавшей просвет гастростомическо-го отверстия, силиконовый зонд проведен за нижнегоризонтальную ветвь 12-перстной кишки, а затем и за связку Трейтца, что подтверждено рентгенологическим контролем. С этого момента можно констатировать разобщение порочного круга, что позволило адекватно обеспечить метаболические потребности и прервать прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в межфасциально-клетчаточных пространствах средостения.

Включение модифицированной методики одиночной гаст-ростомии в протокол первичного вмешательства позволяет совмещать функции декомпрессии и нутритивной поддержки, начать энтеральное питание в раннем послеоперационном периоде с лаважа глюкозо-солевыми растворами с этапными переходами на полуэлементные и стандартные смеси [12]. Минимальная травматичность - преимущество в сравнении с методиками антирефлюксной защиты и энтерального питания [13].

Литература

1. Попова Т.С. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях.- М.: ООО Изд. дом «М-Вести», 2002.

2. Абакумов ММ. и др. // Вест. хир. им. И.И. Грекова-2001.- № 1.- С. 80-85.

3. Шипулин П.П. и др. // Хир.- 2001.- № 8.- С. 58-61.

* Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко