CC BY
19
средних уровней ТТГ на различных схемах медикаментозного лечения.
Обращают на себя внимание более высокие показатели концентрации ТТГ в группе больных на монотерапии препаратами тироксина — 2,1 ± 0,31 мкМЕ/мл против 1,71 ± 0,14 мкМЕ/мл на монотерапии препаратом йодида калия и 1,66 ± 0,27 мкМЕ/мл на комбинированной терапии. Это связано с присутствием в первой подгруппе больных с ишемической болезнью сердца, получавших лишь переносимую дозу тироксина, которая однако не являлась оптимальной для достижения эу-тиреоза, что в данной подгруппе привело, в свою очередь, к повышению среднего уровня ТТГ по сравнению с другими.
Эффективность различных схем ведения больных в плане профилактики послеоперационного гипотиреоза подтверждают также результаты исследования уровня Т4, проведенные через 1 год после операции. Средний уровень концентрации Т4 (108,3 ± 1,7 нмоль/л) в I группе с высокой степенью значимости (р = 0,0017) выше уровня Т4 (81,2 ± 2,6 мкМЕ/мл) в группе больных, не получавших медикаментозного лечения.
Проведенный анализ частоты возникновения рецидива узлового зоба в зависимости от факта медикаментозного лечения после операции показал более высокий процент рецидива заболевания во II группе больных (18,3 % против 10,8 % в I группе). Выявлена более тесная зависимость между рецидивом узлового зоба на фоне приема препарата калия йодида, по сравнению с приемом препарата тироксина и комбинированной терапией.
Установлена статистически значимая связь (г = + 0,48; р = 0,0068) рецидива узлового зоба с функциональным состоянием тиреоидного остатка. В 48,2 % случаев рецидив узла возникал на фоне послеоперационного гипотиреоза. При этом выявлена статистически значимая зависимость (г = + 0,37; р = 0,023) между уровнем ТТГ через 3 месяца после операции и рецидивом узлового зоба через 2 года у больных, не получавших профилактического медикаментозного лечения, которая, однако, нивелируется его назначением.
Через 2 года от начала исследования было оценено влияние лечебно- профилактических мероприятий на возникновение послеоперационных ослож-
нений в целом. В группе больных, получавших медикаментозное лечение, рецидив узлового зоба составил 10,8 %, что меньше показателя II группы (18,3 %), однако при расчете критерия согласия ч не является статистически значимым различием (г = — 0,10; р = 0,12) и может рассматриваться лишь как тенденция к возможному развитию рецидива заболевания при отсутствии факта профилактического медикаментозного лечения.
Развитие послеоперационного гипотиреоза в I группе зарегистрировано в 11,6 % случаев (скрытый гипотиреоз у больных с ишемической болезнью сердца), во II группе — в 25 % случаев (явный и скрытый гипотиреоз), что является статистически значимой разницей (г = - 0,34; р = 0,019) и говорит о влиянии лечебно-профилактических мероприятий на предупреждение возникновения послеоперационного гипотиреоза.
Таким образом, комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий оказался достаточно эффективным, особенно у пациентов среднего возраста без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Эффективность мероприятий проявлялась в уменьшении частоты развития рецидивного узлового зоба и послеоперационного гипотиреоза, улучшении течения послеоперационного периода. Результаты исследования показали возможность применения различных схем лечебно-профилактических мероприятий и проведения их в ранние сроки после оперативного вмешательства под наблюдением хирурга и эндокринолога.
ВЫВОДЫ:
1. Течение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу узлового коллоидного зоба и не получавших профилактического медикаментозного лечения, осложняется развитием послеоперационного гипотиреоза в 25 % случаев и рецидивом узлового зоба в 18,3 % случаев.
2. Сравнительное изучение вариантов медикаментозного лечения в послеоперационном периоде выявило более высокую эффективность схем, включающих препараты тироксина.
3. Применение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий снижает риск развития послеоперационного гипотиреоза в 2,2 раза и рецидива заболевания — в 1,7 раза.
Остапенко Г.О., Лишов Е.В.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра факультетской хирургии,
г. Кемерово
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ТРАВМЫ ПИЩЕВОДА
Хирургическое лечение проникающих повреждений пищевода является одной из наиболее «трудных» проблем хирургии. В нас-
тоящий момент наблюдается рост механических повреждений пищевода, среди которых значительное место занимают ятрогенные инструментальные
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
повреждения, составляющие 52,5-80,6 %. Летальность при перфорациях пищевода остается высокой и достигает 40,9-50 %. Опыт лечения проникающих повреждений пищевода в большинстве лечебных учреждений невелик. До настоящего момента нет общепринятой тактики лечения, а результаты часто неудовлетворительны, поэтому вопросы лечения этой тяжелой патологии требуют пристального внимания и дальнейшего обсуждения.
Цель исследования — обобщение и анализ собственного клинического опыта лечения данной категории больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Суммированы данные 53 пациентов с инструментальными повреждениями пищевода, находившихся на лечении в Кемеровской областной клинической больнице за последние 20 лет, 32 мужчин и
21 женщины в возрасте 25-76 лет.
В исследуемую группу включены повреждения, произошедшие при инструментальных манипуляциях в просвете пищевода с нарушением целостности всех слоев пищеводной стенки. Диагноз во всех случаях подтвержден рентгенологически с использованием контрастных методов исследования. Причиной перфорации являлось бужирование пищевода —
22 случая, эндоскопическое удаление инородных тел — 18, диагностическая эзофагогастроскопия — 10, установка желудочного зонда — 1, интубация трахеи — 1, установка эндопротеза в искусственный пищевод — 1.
У 31 пациента (58,5 %) имелся патологически измененный пищевод в виде эзофагита и (или) руб-цового стеноза на различных уровнях, вплоть до тотального, причиной в большинстве случаев являлся химический ожог. Повреждения локализовались в шейном отделе пищевода у 16 человек (30,2 %), грудном отделе у 37 (69,8 %). В одном случае повреждение грудного отдела сочеталось с разрывом желудка. В 2 наблюдениях были соче-танные повреждения пищевода и трахеи.
Время от момента перфорации до оперативного вмешательства составило: до суток у 26 человек, до 2 суток — 10, до 3 суток — 8, до 4 суток — 3, свыше 5 дней — 6 человек. 25 больных (47,2 %) поступили из других лечебных учреждений области.
Повреждения пищевода осложнялись гнойным медиастинитом, флегмоной глубоких клетчаточных пространств шеи, эмпиемой плевры, пищеводными свищами, пневмонией, перикардитом. Клиническая картина определялась наличием осложнений перфорации и характеризовалась выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выбор стратегии лечения у больных с проникающими повреждениями пищевода зависел от множества различных факторов — местоположение и распространенность раны, временной интервал с момента перфорации, наличие предшествующего повреждению обструктивного заболевания пищевода,
присутствие повреждения плевры, брюшины, воздухоносных путей, механизм травмы, общее состояние пациента, его возраст. Выбор метода лечения, консервативный или оперативный (вид операции), принимался у каждого больного строго индивидуально.
Использовали следующие общепризнанные показания к консервативному лечению больных с перфорацией пищевода: ограниченное средостением повреждение, не проникающее в плевральную и брюшную полости, хорошо дренирующийся в просвет пищевода гнойник, минимально выраженные симптомы перфорации и признаки сепсиса [1]. В наших наблюдениях таким параметрам соответствовали 2 больных, у них с успехом применена консервативная терапия. Она включала антибиотики широкого спектра действия с обязательным воздействием на флору полости рта, исключение приема пищи через рот на срок не менее 1 недели. Питание больных осуществляли через гастростому. Эффективность проводимого лечения контролировалась тщательным наблюдением за состоянием больного (нарастание температуры, частоты пульса, одышки), лейкоцитоза. Отрицательная рентгенологическая картина (прогрессирование медиасти-нита) требовала незамедлительной операции.
У большей части пациентов (96,2 %) применен хирургический метод лечения. Задачами операции являлись вмешательство на поврежденном участке пищевода, исключение поступления пищеварительных секретов в средостение, оптимальное дренирование зон повреждения, обеспечение питания больного в послеоперационном периоде [2]. Оперативное вмешательство пациентов проводилось после соответствующей предоперационной подготовки. Критериями ее адекватности были нормализация, стабилизация параметров гемодинамики. Все больные оперированы в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких.
Доступ к месту повреждения/гнойника определялся уровнем перфорации. При локализации дефекта на уровне шейного отдела пищевода выполняли коллотомию по Разумовскому (15). Дренирование клетчаточных пространств шеи осуществляли пассивным методом — установкой перчаточных, трубчатых дренажей. При неразделимом по риску повреждения близлежащих анатомических структур воспалительном инфильтрате, не обнаруженном дефекте пищеводной стенки, вмешательство на поврежденном участке шейного отдела пищевода (наложение шва) не производили, ограничивались подведением дренажей. Формируемый в последующем пищеводно-кожный свищ на уровне шейного отдела имел благоприятное течение и склонность к самопроизвольному закрытию [3, 4].
Однако, при наличии технической возможности при перфорации пищевода, как на уровне шейного и, тем более, грудного отделов, стараемся всегда производить ушивание раны в любые сроки после повреждения. Данная тактика утвердилась в нашей
ОЛ^ищт
. и № 3 2005 61
в Кузбассе и 1
клинике более 30 лет назад. За последнее время появились многочисленные публикации, подтверждающие нашу точку зрения. На сегодняшний день методом выбора при повреждении неизмененного пищевода является наложение шва на дефект его стенки вне зависимости от сроков с момента травмы [5, 6, 7]. Даже при перспективе его возможной несостоятельности, первичный шов пищевода временно ограничивает инфицирование, герметизирует средостение и плевральную полость. Успех ушивания и профилактики несостоятельностей зависит во многом от соблюдения скрупулезной техники восстановления дефекта пищевода [4, 7]. В основе ее лежит точная идентификация мышечной и слизистой оболочек пищевода, поскольку разрыв слизистой обычно длиннее, что обуславливает необходимость дополнительного рассечения мышечного слоя. В качестве шовного материала предпочитаем использовать монофиламентную рассасывающуюся нить, шов узловой, двухрядный.
В качестве метода, снижающего риск несостоятельности шва, широкое распространение получило предложение укреплять его лоскутом аутогенной ткани [5, 6]. Используются различные ткани: сальник, плевра, дно желудка, мышечная ткань, диаф-рагмальный, перикардиальный лоскуты, выбор определяется уровнем перфорации. Этот метод особенно показан при поздних и обширных перфорациях пищевода.
Наиболее сложными в лечении считаем повреждения грудного отдела пищевода. Смертность в данной группе больных составила 29,7 %, что в 2,4 раза выше, чем в группе перфораций шейного отдела.
У больных в тяжелом состоянии на фоне тотального гнойного медиастинита сочетали ушивание перфорации с дренирующими операциями и выключением пищевода (26). Отключение пищевода производили путем его пересечения на шее с выведением шейной эзофагостомы с одновременным наложением для энтерального питания гастро- или еюностомы. При повреждении нижнегрудного отдела пищевода гастростому для энтерального питания не используем, профилактируя тем самым гас-троэзофагеальный рефлюкс. Эффективного прекращения поступления желудочного содержимого через дефект пищеводной стенки в средостение можно добиться с помощью фундопликации [4, 7]. Однако выполнить подобное вмешательство порой не предоставляется возможным из-за воспалительной инфильтрации стенок пищевода, желудка. Рекомендуемое некоторыми авторами для предотвращения рефлюкса лигирование пищевода привело у двух наших пациентов к прорезыванию нити через все слои пищевода. Поэтому мы предпочитаем у больных с перфорациями нижнегрудного отдела пищевода использовать для питания еюностому по Май-длю, гастростома в таких случаях служит для декомпрессии желудка.
Как уже было упомянуто выше, обеспечение питания больного с перфорацией пищевода является
одной из главных задач хирургического лечения данного контингента больных. Ее можно решить несколькими путями — это парентеральное, энте-ральное, энтеральное зондовое питание. В нашей практике мы отдаем предпочтение использованию энтерального питания путем наложения гастро-, еюностомы. Полноценное парентеральное питание является затратным с экономической точки зрения. К тому же у больных с перфорациями пищевода желудочно-кишечный тракт сохраняет свою функцию всасывания и может быть использован для энтерального питания в полном объеме. Использование назогастрального зонда ограничиваем по следующим причинам (дискомфорт пациента, сдавливание прилежащих тканей вплоть до некроза, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод с развитием пептической стриктуры и т.д.). Отчасти избежать этих отрицательных последствий можно, применяя специальный тонкостенный силиконовый зонд.
В качестве дренирующей операции при перфорации нижней трети пищевода выполняем трансабдоминальную чрездиафрагмальную медиастинотомию по Савиных (3). При локализации повреждения на уровне грудного отдела методом выбора доступа к средостению считаем трансплевральный на стороне эмпиемы, дефекта медиастинальной плевры. Чрес-шейную медиастинотомию (4) употребляли при повреждении верхнегрудного отдела пищевода. При абсцессах заднего средостения используем методику дренирования по Насилову (6). При лечении гнойных задних медиастинитов, осложняющих течение перфорации пищевода, принципиальное значение придаем сохранению/восстановлению режима отрицательного давления в заднем средостении, плевральных полостях. Это достигается установкой промывной, герметичной, аспирационной системы, тугим тампонированием шейной раны для разобщения полостей.
Большинство инструментальных перфораций происходит на фоне обструктивного поражения пищевода, нарушающего нормальную функцию пи-щепроведения. Этот признак является своеобразным «маркером» ятрогенного повреждения пищевода. В случае перфорации патологически измененного пищевода признание получает агрессивная хирургическая тактика. Оптимальным вариантом оперативного вмешательства у данной категории больных (рак, рубцовые стриктуры различной этиологии, ахалазия в терминальной стадии) признана резекция/эзофа-гоэктомия, ведущие к устранению функционально неполноценного пищевода [3, 8, 9]. Мы полностью солидарны с этим мнением. Отказ от резекции перфорированного рубцово-измененного пищевода ведет не только к ухудшению качества жизни больного за счет дисфагии, необходимости повторных дилятаций и оперативных вмешательств, но и грозит неизбежным возникновением различного рода патологических состояний (рефлюкс-эзофагит, рубцовое укорочение пищевода, малигнизация, рубцовый стеноз пищеводных соустий) в отдаленном послеопера-
62 № 3 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
ционном периоде [10]. Для выполнения резекции пищевода, с 1990 года применяем абдомино-церви-кальный доступ (14), летальных исходов не было. Наличие ограниченного гнойного очага в средостении при стабильном состоянии больного не считаем противопоказанием к выполнению резекции/эзофа-гоэктомии. Резекция пищевода окончательно устраняет источник инфицирования средостения, что ведет к быстрому стиханию воспалительного процесса. При использовании трансторакального доступа (3) было два смертельных исхода. У больных, перенесших трансторакальную резекцию пищевода, имеется более высокий процент дыхательной недостаточности и связанных с этим осложнений [8].
Часть авторов считают возможным не ограничиваться только удалением перфорированного пищевода, а проводить одновременно реконструктивную операцию [3, 9]. Мы полагаем, что данная тактика должна реализовываться в условиях индивидуального дифференцированного подхода в выборе метода лечения.
У 17 больных понадобились повторные оперативные вмешательства, количество их у каждого пациента колебалось от 1 до 5. У одной больной в раннем послеоперационном периоде выполнена хо-лецистэктомия по поводу острого гангренозного калькулезного холецистита.
Общая смертность составила 24,5 % (13). Летальность в группе пациентов, подвергнувшихся операции в сроки до двух суток с момента травмы, составила 16,6 %. При оперативном вмешательстве, отсроченном более чем на 48 часов, и произведенном на фоне развившихся гнойных осложнений перфорации пищевода, этот показатель достигал 41,2 %. Т.е., задержка диагностики и оперативного лечения вела к увеличению цифр летальности более чем в 2 раза. Основной причиной неблагоприятных исходов в наших наблюдениях явилась полиорганная недостаточность вследствие выраженной интоксикации на фоне сепсиса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение механических проникающих повреждений пищевода, в частности инструментальных, представляет собой сложную задачу. Успешный исход находится в прямой зависимости от времени между
травмой и оперативным вмешательством. При развитии гнойных осложнений перфорации, сепсиса прогноз неблагоприятный.
При повреждении рубцово-измененного пищевода оптимальным вариантом оперативного вмешательства является резекция/экстирпация пищевода. Методом выбора доступа служит абдомино-церви-кальный. При повреждении «здорового» пищевода операция выбора — ушивание раны вне зависимости от срока с момента перфорации, с соблюдением скрупулезной техники восстановления дефекта пищеводной стенки. При необходимости, укрепление линии шва аутогенным тканевым лоскутом. Методом выбора дренирования является проточно-аспи-рационный способ.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruption /Cameron J.L., Kieffer R.F., Hendrix T.R. et al. //The Ann. of Thor. Surg. - 1979. - Vol. 27. - P. 404-408.
2. Погодина, А.Н. Механические проникающие повреждения пищевода /Погодина А.Н., Абакумов М.М. //Хир. - 1998. - № 10. -С. 20-24.
3. Gupta, N.M. Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation /Gupta N.M., Kaman L. //The Am. J. of Surg. - 2004. - Vol. 187, N 1. - P. 58-63.
4. Bufkin, B.L. Esophageal perforation: emphasis on management /Bufkin B.L., Miller J.I.Jr., Mansour K.A. //The Ann. of Thor. Surg. -1996. - Vol. 61, N 5. - P. 1447-1451.
5. Thoracic Esophageal Perforations /Kiernan P.D., Sheridan M. J., Elster E. et al. //South. Med. J. - 2003. - Vol. 96, N 2. - P. 158-163.
6. Surgery in thoracic esophageal perforation: primary repair is feasible /Sung S.W., Park J.-J., Kim Y.T., Kim J.H.I. //Dis. of the Esoph. -2002. - Vol. 15, N 3. - P. 204-209.
7. Reinforced Primary Repair of Thoracic Esophageal Perforation /Wright C.D., Mathisen D.J., Wain J.C. et al. //The Ann. of Thor. Surg. - 1995. - Vol. 60. - P. 245-249/
8. Oesophagogastrectomy for iatrogenic perforation of oesophageal and cardia carcinoma /Adam D.J., Thompson A.M., Walker W.S., Cameron E.W. //Br. J. of Surg. - 1996. - Vol. 83, N 10. - P. 1429-1432.
9. Orringer, M.B. Esophagectomy for esophageal disruption /Orrin-ger M.B., Stirling M.C. //The Ann. of Thor. Surg. - 1990. - Vol. 49. -P. 35-43.
10. Лишов, Е.В. Хирургическое лечение сочетанных химических ожогов верхних отделов пищеварительного тракта /Е.В. Лишов: Ав-тореф. дис. ... докт. мед. наук. - Томск, 2001. - 44 с.
Перевощикова Н.К., Басманова Е.Д.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
АЛИМЕНТАРНЫЕ ДЕФИЦИТЫ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ
Развитие ребенка — сложный, легко ранимый процесс, на который оказывают влияние генетические и внешние факторы [1]. Особая роль в детском возрасте принадлежит характеру питания. Полноценное и сбалансированное по содержанию основных пищевых веществ питание обеспе-
чивает нормальный рост и развитие детского организма [2]. Исследования последних лет убедительно доказывают, что дефицит важнейших нутриен-тов снижает адаптационные резервы организма, предрасполагает к развитию острых и хронических заболеваний, не позволяет в полной мере раскрыть-
