CC BY
31
Y
Трудности в диагностике атрофических гастритов у детей
Ю.А. Лысиков1, Т.А. Малицына2, Е.А. Рославцева3 1Институт питания РАМН, 2РГМУ, 3Институт педиатрии РАМН, Москва
Обоснование проблемы. Причины пищеварительной недостаточности желудка
Атрофические гастриты являются актуальной клинической проблемой, которая до конца не решена и по сей день. Ее значение заключается в том, что желудок играет ключевую роль на начальных этапах пищеварительного конвейера. Здесь происходит депонирование, перемешивание, кислотный гидролиз пищи и нейтрализация поступающих с пищей микроорганизмов, осуществляются начальные стадии протеолиза (с участием соляной кислоты и пепсинов), липолиза (за счет действия лингвальной и желудочной липаз), кислотной деградации частиц пищи и формирования химуса. Недостаточность пищеварительной функции желудка нарушает весь процесс пищеварения, вызывая сбои в работе последующих его этапов в тонкой и толстой кишке, вызывает перегрузку поджелудочной железы, печени, приводит к увеличению содержания патогенных бактерий и не-расщепленных пищевых антигенов в кишечнике.
«Атрофия» слизистой оболочки (СО) фундаль-ного отдела желудка с позиции «классической» патоморфологии представляет собой «необратимую утрату желез желудка с замещением их фиброзной тканью или метаплазированным эпителием». Как считают, такое состояние формируется «на протяжении десятилетий, когда хронический гастрит переходит в гастрит атрофический» [1]. Р. Я1рропеп определил атрофический гастрит как опосредованный возрастом прогрессирующий процесс, в результате которого происходит «постепенная утрата желез, завершающаяся тотальной атрофией слизистой оболочки» [2]. С клинических позиций группа, возможно, различных заболеваний в настоящее время представлена всего лишь одной нозологической формой, имеющей название «хронический атрофический гастрит» (К.29.4, МКБ-10). Но является ли «хронический атрофический гастрит» однородным заболеванием? Всегда ли «атрофический гастрит» является результатом «хронического» патологического процесса? Существует ли «атрофия» желудка без проявлений «гастрита» - воспалительной инфильтрации СО? Как рано может развиваться атрофия желудка? Возможен ли «атрофический гастрит» у детей вообще и у маленьких детей в частности? Попытаемся ответить на поставленные вопросы.
На наш взгляд, «атрофия» СО (правильно ее следует называть гипотрофия СО), или «атрофия» (гипотрофия) желез фундального отдела желудка, является лишь видимой частью айсберга, который может включать целый ряд заболеваний и клиниче-
ских синдромов. Объективным проявлением таких заболеваний является пищеварительная недостаточность желудка, которая может иметь не только яркие, но и стертые или скрытые клинические формы. Сложность и неоднозначность проблемы «атрофии» желудка имеет несколько аспектов:
• желудок может иметь разные размеры, он различается по объему в 6-8 раз. Чем крупнее желудок и чем больше его объем, тем выше может быть его пищеварительный потенциал;
• у детей желудок находится в развитии, его масса увеличивается с 6,5 до 155 г (в 20 раз), а его объем - с 7,0 до 150 мл (в 200 раз) [3]. Изменяется с возрастом и продукция соляной кислоты и выработка пепсинов. Поэтому пищеварительная функция желудка постоянно наращивает свою мощность с возрастом ребенка. При этом необходимо учитывать, что недостаточный пищеварительный потенциал желудка у ребенка может быть физиологически скомпенсирован объемом, составом пищи и режимом питания. В то же время весьма часто детские врачи могут наблюдать прямые и косвенные клинические проявления пищеварительной недостаточности желудка (диспепсия, плохой аппетит, болевой синдром и др.), которые не всегда связаны с нарушением статуса питания ребенка;
• пищеварительная недостаточность желудка, особенно у детей раннего возраста, может быть связана с замедлением скорости развития, что можно обнаружить при исследовании его структуры и функции. Это может приводить к формированию преходящей пищеварительной недостаточности органа;
• пищеварительный потенциал желудка зависит не только от его объема, но и от степени складчатости СО, которая определяет площадь поверхности СО и общее число эпителиальных и железистых клеток. При эндоскопическом обследовании желудка в 6-8 % случаев отмечают «уплощение» и «сглаженность» желудочных складок, не придавая этому факту особого значения;
• желудок является органом неоднородным, он имеет несколько отделов, различающихся по структуре и своим функциям (кардиальный, дно, тело, антральный). То есть «атрофия» может затрагивать все отделы желудка или каждый из них в отдельности. В этой связи патоморфологи выделяют «диффузный» (фундальный, антральный или тотальный), а также «мультифокальный» атрофический гастрит. Физиологические и клинические проявления атрофии в разных отделах желудка могут быть совершенно разными;
• СО фундального отдела желудка, как его основная функциональная составляющая часть, представлена тремя основными популяциями клеток (эпителиальными - слизеобразующими, вырабатывающими муцин, париетальными, секретиру-ющими соляную кислоту и главными - продуцирующими пепсины). Каждая из этих клеточных популяций может изменять свою численность часто совершенно независимо от другой. Изменение численности этих трех клеточных популяций определяет строение СО, размер желез и их пищеварительный потенциал;
• размеры желез и общее количество париетальных и главных клеток не является гарантией высокой пищеварительной функции. Решающим фактором является физиологическая активность париетальных и главных клеток. Известны варианты «аутоиммунного гастрита» с поражением париетальных клеток, имеются аномалии развития секреторных гранул главных клеток, что также может приводить к снижению синтеза и секреции соляной кислоты, или пепсинов, или того и другого вместе;
У-
• на фоне существования различных органических дефектов развития СО желудка, повреждения и поражения эпителиальных и железистых клеток могут существовать нарушения регуляции желудочной секреции и моторики желудка. Известны нарушения и сбои нервной регуляции его моторной и секреторной функции. Описаны примеры нарушения гормональной регуляции, связанной с работой различных энтеральных гормонов.
Как можно видеть, существует более десятка причин, каждая из которых способна приводить к уменьшению пищеварительного потенциала желудка, что является основанием существования структурной «атрофии» или функциональной недостаточности желудка. Развитие атрофических изменений в СО может быть результатом патологического процесса или возрастных инволюционных изменений. Но нельзя исключать генетически обусловленную пищеварительную недостаточность желудка, которая проявляется с рождения и может быть связана с гипотрофией СО и гипотрофией желез, нарушениями кислотообразующей функции париетальных клеток, синтеза и секреции пепсинов и другими факторами, которые в конечном итоге приводят к уменьшению пищеварительной функции органа. Гипотрофия желез тела желудка может быть компенсирована за счет увеличения его объема, увеличения высоты складок, гипертрофии СО антрального отдела и появления в составе антральных желез париетальных клеток. Однако такой компенсации может и не быть, и гипотрофия СО и желез может охватывать весь желудок.
Структурные основы атрофии слизистой оболочки желудка
В настоящее время СО желудка представляют как некую единую железу, которая включает разные популяции клеток. На первый взгляд, такой подход оправдан, поскольку все представленные в СО желудка типы эпителиальных клеток что-либо секретируют в просвет, будь то слизь и бикарбонаты (слизистые клетки), соляная кислота (париетальные клетки) или пепсины (главные клетки). В фундальном отделе желудка в среднем 43 % приходится на долю слизистых клеток, 40 % -главных клеток, 12 % - париетальных клеток и около 4 % составляют эндокринные клетки [4].
На наш взгляд, в СО различных отделов желудка всегда можно выделить две четко различающиеся между собой морфофункциональные зоны: зону слизистого эпителия, которая включает поверхность СО, ямки и «шейку желез» и представлена только слизистыми клетками, и зону желудочных желез, которая включает париетальные, главные и небольшое число эндокринных клеток. Эти две зоны СО желудка, представленные разными популяциями клеток, выполняют совершенно разные задачи. Если слизистые клетки формируют СО желудка и защищают ее от агрессивных факторов внешней среды, то задача париетальных и главных клеток заключается в выработке секрета (соляной кислоты и ферментов) для полостного пищеварения.
Использование морфометрии на строго ориентированных гистологических препаратах СО фун-дального отдела желудка позволяет выделить 5 основных параметров СО (см. рисунок): толщину СО (1), толщину зоны слизистого эпителия (2), глубину желез (3), глубину желудочных ямок (4) и глубину закрытой - криптальной зоны (5). Толщина СО тела желудка у детей колеблется в очень широких пределах - от 350 до 1100 мкм (разница более чем в три раза). Разделив этот диапазон на три примерно равные части, можно выделить три основные области, которые будут соответствовать гипотрофии (атрофии) СО, эутрофии СО (области
Рисунок. Схема строения слизистой оболочки фундального
отдела желудка
ГРАНИЦА ЖЕЛЕЗ
Я
Ж
ТИС
Яр
средних значений) и гипертрофии СО. Диапазон свыше 675 мкм будет составлять область гипертрофии СО. Значения толщины СО 350-500 мкм будут составлять область гипотрофии СО («атрофии»). Число детей, у которых определяется гипотрофия (атрофия) СО фундального отдела желудка, составляет около 30 %. Толщина СО фундального отдела желудка мало зависит от возраста ребенка, что говорит о возможном влиянии наследственного фактора, который определяет развитие структурных параметров желудка и его пищеварительный потенциал. Однако имеются существенные различия толщины СО по полу ребенка. Гипотрофия (атрофия) СО тела желудка в полтора раза чаще встречается у девочек (40 % против 24 %), а гипертрофия СО в два раза чаще - у мальчиков (44 % против 21 %).
Зону слизистого эпителия можно разделить на открытую часть - желудочные ямки и закрытую часть - крипты. У детей в разных отделах желудка толщина зоны слизистого эпителия существенно различается. Наиболее протяженной зона слизистого эпителия бывает в антральном отделе желудка и варьирует от 200 до 500 мкм. В области тела желудка в норме она меньше - 140-180 мкм, но может достигать 250-300 мкм при гипертрофии желез, когда увеличивается их секреторная активность. Однако при гипотрофии желез тела желудка, при уменьшении секреторной активности желез, толщина зоны слизистого эпителия может уменьшаться до 100-130 мкм, что также можно считать гипотрофией (атрофией) слизистого эпителия. По нашим расчетам, около 24 % детей имеют гипотрофию (уменьшение толщины) зоны слизистого эпителия в области тела желудка, что может приводить к неустойчивости и нарушению структурной целостности поверхностного эпителия.
Зона желез в фундальном отделе желудка представлена простыми трубчатыми железами, которые практически не ветвятся, а в антральном отделе - короткими «кустовидными», ветвящимися железами. Наиболее мощные и протяженные железы находятся в фундальном отделе. Их глубина колеблется в очень широких пределах - от 200 до 800 мкм (различия в 4 раза). В антральном отделе железы намного короче, но их длина также колеблется от 50 до 250 мкм (различия в 5 раз). Анализируя изменения параметров глубины желез тела желудка, также можно выделить три основные области: гипотрофию (200-350 мкм), область средних (нормальных) значений (350-475 мкм) и гипертрофии (более 475 мкм). Около 32 % детей имеют гипотрофию фундальных желез. Это может приводить к уменьшению общего числа париеталь-
Таблица 1. Структурные параметры слизистой оболочки фундального отдела желудка у детей
Структурные параметры слизистой оболочки Тип строения слизистой оболочки Диапазон изменения, мкм Частота встречаемости, %
Толщина СО Гипотрофия (атрофия) 300-500 31
Эутрофия (норма) 500-675 44
Гипертрофия 675-1100 25
Толщина зоны слизистого эпителия Гипотрофия (атрофия) 100-160 24
Эутрофия (норма) 160-180 45
Гипертрофия 180-400 31
Глубина желез Гипотрофия (атрофия) 150-350 32
Эутрофия (норма) 350-450 37
Гипертрофия 450-800 31
ных и главных клеток желез и уменьшению пищеварительной функции желудка. Такая ситуация соответствует понятию «атрофия желез» (табл. 1).
Однако гипотрофия (атрофия) СО и гипотрофия (атрофия) фундальных желез является лишь частью проблемы атрофических гастритов. Дело в том, что размеры фундальных желез, от которых зависит общее количество секреторных (париетальных и главных) клеток, далеко не всегда определяют количество выделяемого в просвет желудка секрета (соляной кислоты и пепсинов). Снижение секреции соляной кислоты может происходить:
• при уменьшении относительного содержания числа париетальных клеток в составе желез, что встречается примерно у 14 % детей в фундальном отделе желудка;
• дистрофических изменениях в клетках;
• аутоиммунных заболеваниях (антитела к париетальным клеткам);
• нарушении регуляции секреции;
• действии некоторых лекарственных препаратов (Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы).
Примерно у 53 % детей имеются нарушения структуры главных клеток, что может приводить к уменьшению секреции пепсина. Такого рода нарушения структуры париетальных и главных клеток фундальных желез желудка могут встречаться при различных вариантах строения желез. По нашим оценкам, основанным на морфометрии, у 12 % детей, имеющих нормальные структурные параметры фундальных желез, уменьшено относительное содержание париетальных клеток, а у 44 % - отмечены нарушения структуры главных клеток, что также может приводить к нарушению желудочного пищеварения. Но если эти нарушения встречаются при гипотрофии желез, то они в еще большей степени будут снижать пищеварительную функцию желудка.
Таким образом, атрофический процесс в СО фундального отдела желудка является понятием сложным и многогранным и складывается из целого ряда структурных и функциональных изменений и нарушений, которые могут быть вызваны разными причинами и могут иметь разные последствия. В СО фундального отдела желудка может уменьшаться общее число секреторных клеток, относительное количество отдельных типов секреторных клеток, могут развиваться нарушения структуры и функции различных секреторных клеток, представленные в разных сочетаниях.
Имеющиеся в табл. 2 морфофункциональные варианты атрофических изменений в фундальном отделе желудка отражают далеко не все наблюдаемые в жизни случаи патологии, связанные с атрофией. Но как часто атрофические изменения фундальных желез сочетаются с высокой инфильтрацией СО лейкоцитами, плазматическими клетками и лимфоцитами, что соответствует понятию «гастрит» (воспаление)?
По нашим данным, примерно у 27 % детей с гипотрофией желез фундального отдела желудка в СО имеется повышенная иммунная активность. У остальных детей иммунная активность находится в пределах нормальных (фоновых) значений. При гипертрофии желез воспалительная инфильтрация СО встречается в два раза чаще (54 %). Таким образом, примерно лишь у трети больных в СО фундального отдела желудка имеется атрофический гастрит, а у стальных атрофические изменения в СО протекают без признаков гастрита. Классификации немецкого общества патологов также выделяют атрофию желез, развивающуюся независимо от воспаления [4].
Диагностика атрофических гастритов
Проблема атрофических гастритов во многом зависит от точности и достоверности диагности-
Таблица 2. Структурные варианты атрофических изменений фундального отдела желудка
Тип атрофии Слизистая оболочка ЖЕЛЕЗЫ
Глубина Степень Число клеток Состояние клеток
плотности париетальные главные париетальные главные
1 Норма Норма Разрежены Норма Норма Норма Норма
2 Норма Норма Норма Снижено Увеличено Норма Норма
3 Норма Норма Норма Увеличено Снижено Норма Норма
4 Норма Норма Норма Снижено Увеличено Норма Дистрофия
5 Норма Норма Норма Увеличено Снижено Дистрофия Норма
6 Норма Норма Норма Норма Норма Дистрофия Дистрофия
7 Гипотрофия Снижена Разрежены Норма Норма Норма Норма
8 Гипотрофия Снижена Норма Снижено Норма Норма Норма
9 Гипотрофия Снижена Норма Норма Снижено Норма Норма
10 Гипотрофия Снижена Норма Снижено Норма Норма Дистрофия
11 Гипотрофия Снижена Норма Снижено Норма Дистрофия Норма
12 Гипотрофия Снижена Норма Норма Снижено Норма Дистрофия
13 Гипотрофия Снижена Норма Норма Снижено дистрофия Норма
14 Гипотрофия Снижена Норма Снижено Снижено Норма Норма
15 Гипотрофия Снижена Норма Снижено Снижено Норма Дистрофия
16 Гипотрофия Снижена Норма Снижено Снижено Дистрофия Норма
17 Гипотрофия Снижена Норма Снижено Снижено Дистрофия Дистрофия
ки не только структуры, но и функции желудка. Но как обстоят дела с диагностикой его пищеварительной функции?
Эндоскопическое исследование СО органа, как правило, пропускает атрофические изменения в теле и антральном отделе. Примерно в 2-3 % случаев эндоскописты отмечают уплощение складок желудка, что может быть одним из морфологических вариантов атрофии.
Морфологическое исследование является одним из ключевых и достоверных методов выявления атрофических, воспалительных и деструктивных изменений в СО фундального и антрального отдела желудка, но при условии выполнения условий качественной морфологической диагностики (Good Morphological Practice). Этими условиями являются:
• качественная фиксация гистологических препаратов, что позволяет сохранить близкую к прижизненной структуру ткани;
• абсолютная ориентация препарата, что позволяет измерить параметры структуры СО;
• проведение морфометрического анализа;
• оценка ультраструктуры секреторных клеток.
Следует признать, что в настоящее время морфологическая диагностика не позволяет достоверно выявлять атрофические гастриты и атрофические изменения в СО желудка. При всем имеющемся многообразии атрофических изменений, которые имеют место в СО фундального и антрального отделов желудка, патоморфологами, как правило, выставляется всего лишь один «диагноз» - атрофиче-ский гастрит. Но и его нельзя признать обоснованным, так как патоморфологи не измеряют длину желез СО желудка, отсутствуют и четкие количественные границы атрофии желез фундального и антрального отделов. Однако, как видно из представленных нами данных, такие границы можно выявить, если проводить ориентацию препаратов и измерять структурные параметры СО.
Функциональное исследование желудка включает:
• рН-метрию, которая позволяет определить секреторную активность париетальных клеток;
• определение активности пепсинов или общей протеолитической активности содержимого желудка.
Материал для исследования может быть получен при зондировании или при гастроскопии.
В последние годы все большую популярность получает метод исследования содержания в сыворотке крови пепсиногена I, пепсиногена II и гаст-рина-17 в качестве маркеров атрофии СО фундального и антрального отделов желудка [5]. Этот малоинвазивный метод позволил выделить несколько разновидностей атрофического гастрита в теле желудка и в антральном отделе.
Выводы
На основании наших данных, используя точные морфометрические критерии атрофии СО различных отделов желудка, а также проводя оценку со-
става и морфофункционального состояния слизе-образующих клеток и клеточной популяции желез, проблема атрофических гастритов представляется следующим образом:
1. Существует макроатрофия слизистой оболочки желудка, которую можно выявить при УЗИ и эндоскопическом обследовании. Она выражается в уменьшении размеров желудка и «сглаживании» его поверхности (уменьшении высоты желудочных складок).
2. Существует микроатрофия - атрофия СО различных отделов желудка, которую можно выявить лишь при морфологическом исследовании. Она выражается в уменьшении толщины СО, толщины зоны слизистого эпителия и глубины желез. Наряду с этим атрофия может проявляться и в разрежении желез.
3. Атрофия желез заключается в уменьшении численности клеток, продуцирующих пепсины, и париетальных клеток, выделяющих соляную кислоту. Атрофия может затрагивать одну или обе популяции клеток, число которых меняется независимо друг от друга.
4. При атрофии или нормальном строении желез могут развиваться дистрофические, деструктивные или физиологические изменения в различных популяциях клеток желез, что приводит к нарушению или уменьшению секреции пепсинов и соляной кислоты.
Таким образом, существуют множественные структурные и функциональные варианты атрофии в СО различных отделов желудка, которые могут сопровождаться, а могут и не сопровождаться воспалительными изменениями и деструктивными нарушениями. Это диктует необходимость продолжения исследования проблемы атрофических гастритов и у взрослых, и у детей с использованием различных методов, включая методы гистологического (с обязательным морфометриче-ским анализом) исследования структуры СО желудка и клеток желез.
На фоне существования десятков причин и морфофункциональных вариантов атрофии, имеющийся в настоящее время диагноз «хронический атрофический гастрит» является нелепым анахронизмом, который совершенно не отражает реальную картину структурной организации желудка и физиологию желудочной секреции.
Литература
1. Пюрвеева К.В., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. и др. Значение сывороточных показателей пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 в диагностике атрофического гастрита // РЖГГК. 2005. № 3. С. 48-51.
2. Sipponen P. Atrophie gastritis as premalignant condition. Ann.Med. 1989. V. 21. P. 287-290.
3. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах. СПб,1998. 534 с.
4. АруинЛ.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам,1993. 362 с.
5. Sipponen P. Update on the pathologie approaeh to the diagnosis of gastritis, gastrie atrophy and Helicobacter pylori and its sequelae. J.Clin.Gastroen-terol., 2001. V. 32. P. 196-202.
