CC BY
444■dim j
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению
Костюкевич О. И., к.м.н., кафедра терапии московского факультета ГОУ ВПО «РГМУ», г. Москва
В клинической практике мы довольно часто сталкиваемся с диагнозом «атрофический гастрит». Однако до сих пор остается много вопросов относительно того, является ли он самостоятельным заболеванием или исходом других форм гастритов? Равнозначны ли понятия «атрофический гастрит» и «аутоиммунный атрофический и гипоацидный гастрит»? Что на самом деле скрывается за этим диагнозом? Какие методы помогут подтвердить диагноз, и как лечить таких пациентов? На эти и другие вопросы мы постараемся ответить в данной статье.
Важность проблемы определяется тем, что желудок является начальным звеном пищеварительного конвейера, и нарушение его функции незамедлительно сказывается на состоянии других органов пищеварения, вызывая сбой в работе тонкой и толстой кишок, поджелудочной железы, печени и приводя к увеличению содержания патогенных бактерий в кишечнике. Хронический атрофический гастрит относят к предраковым состояниям желудка, на фоне данного заболевания часто развиваются такие предраковые изменения, как кишечная метаплазия и дисплазия эпителия слизистой желудка, а также гиперпролиферация эпителия слизистой желудка, способствующая развитию опухолей [1].
Хронический гастрит (ХГ) занимает центральное место среди заболеваний желудка. И не только потому, что он является наиболее распространенным заболеванием пищеварительной системы. Более существенно то, что ХГ, как правило, предшествует или сопутствует таким серьезным по течению и прогнозу болезням, как язва и рак желудка. В основе ХГ лежат воспалительные, дисреге-нераторные, дистрофические и атрофические процессы в слизистой оболочке желудка, приводящие, в конечном счете, к ее функциональной недостаточности.
Классификация гастритов
В 1990 году в Сиднее (Австралия) была принята новая классификация гастритов, получившая названия Сиднейской системы, согласно которой диагноз гастрита должен формулироваться на основании 4-х признаков заболевания:
1. локализация патологического процесса;
2. гистологические признаки, выявленные при исследовании биоптатов;
3. макроскопические признаки, выявленные при эндоскопии;
4. вероятные этиологические факторы (табл. 1).
Более поздняя Хьюстоновская классификация внесла в Сиднейскую систему важные дополнения, в соответствии с которыми различают:
• хронический неатрофический гастрит (прежде всего вызванный Н. pylori);
• хронический атрофический гастрит;
• мультифокальный гастрит (как исход длительно текущего гастрита, ассоциированного с H. pylori);
• аутоиммунный гастрит;
• особые формы гастрита.
Распространенность атрофического гастрита
Большинство исследователей придерживается мнения, что ХГ страдает более 1/3 взрослого населения, однако из них к врачам обращается всего лишь 10—15%. Хеликобактерный гастрит преобладает и составляет 80—90% всех гастритов, аутоиммунный составляет всего лишь 10%. Истинная распространенность атрофии слизистой оболочки (СО) желудка неизвестна, но если рассматривать ее, как проявление аутоиммунного и исход длительно текущего хеликобактерного гастрита, ее распространенность может достигать 50—60%!
Причины и патогенез атрофического гастрита
Атрофический гастрит — мультифакторное состояние. Существует более десятка причин, каждая из которых способна приводить к атрофии СО и, соответственно, к развитию функциональной недостаточности желудка. Развитие атрофических изменений в СО может быть результатом патологического процесса или возрастных инволюционных изменений, также возможна генетически обусловленная гипо- или атрофия СО желудка.
Наиболее частыми этиологическими факторами, вызывающими атрофический гастрит, признаны инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) и аутоиммунный гастрит, который встречается довольно редко [2].
Атрофический гастрит, ассоциированный с Н. pylori
С Н. pylori связывают возникновение подавляющего большинства атрофических гастритов. Бактерии Н. pylori, пер-систируя на желудочном эпителии, вызывают хронический хеликобактерный поверхностный гастрит. Длительно существующий поверхностный хеликобактерный гастрит без соответствующего лечения трансформируется в атрофический.
Таблица 1
«Сиднейская система» классификация хронических гастритов
Тип Топография Эндоскопические категории Этиология
Острый Хронический Антральный Фундальный Пангастрит Эритематозный Эрозивный Геморрагический Атрофический Гиперплазия складок Аутоимунный - тип А. Ассоциированный с НР - тип В Реактивный - тип С Особые формы
Кроме того, выделяют фазы: ремиссии и обострения, стадии: компенсации и декомпенсации
Мультифокальный атрофический гастрит характеризуется вовлечением тела и антрального отдела желудка с прогрессирующим развитием атрофических изменений слизистой — уменьшением количества желез и их частичным замещением кишечным эпителием (кишечная метаплазия). Пациенты с данным видом хронического гастрита имеют повышенный риск развития карциномы желудка.
Аутоиммунный хронический атрофический гастрит
Данный тип хронического гастрита связан с образованием аутоантител (к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла). Антитела связываются с микроворсинками париетальных клеток и делают невозможным соединение витамина В12 с внутренним фактором Касла. Считается, что выработка антител к Н+К+-АТФазе париетальных клеток является одной из причин ахлорги-дрии. Повреждение антителами собственных (фундаль-ных) желез приводит к их потере. При этом в теле и дне желудка развивается прогрессивная атрофия главных и париетальных клеток с недостаточностью внутреннего фактора Кастла, что может приводить к пернициозной анемии.
Аутоиммунный гастрит часто сочетается с другой аутоиммунной патологией и нередко развивается в рамках так называемого аутоиммунного полигландулярного синдрома [3].
Гистологические изменения при аутоиммунном атро-фическом гастрите зависят от фазы заболевания:
а) в раннюю фазу отмечается многоочаговая диффузная инфильтрация собственной пластинки монону-клеарными клетками и эозинофилами, а также очаговая Т-клеточная инфильтрация собственных желез желудка с их разрушением. Наблюдают очаговую гиперплазию мукоидных клеток (псевдопилорическая метаплазия), а также гипертрофические изменения париетальных клеток;
б) в более позднюю фазу заболевания усиливается лимфоцитарное воспаление, атрофия собственных желез желудка и очаговая кишечная метаплазия. Последняя стадия характеризуется диффузным атрофическим гастритом с вовлечением тела и дна желудка с небольшими явлениями кишечной метаплазии. Антральный отдел не поражен.
Условно в желудке различают 4 отдела.
1. Кардиальный отдел — самый начальный отдел, в который переходит пищевод.
2. Свод (дно, фундальный отдел) — куполообразная часть желудка, расположенная в самом верху.
3. Тело желудка — отдел, где пища находится во время переваривания.
4. Пилорическая (привратниковая) часть, она заканчивается пилорическим сфинктером, ограничивающим полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки.
Атрофия может затрагивать все отделы желудка или каждый из них в отдельности. В этой связи пато-морфологи выделяют «диффузный» (фундальный, ан-тральный или тотальный), а также «мультифокальный» атрофический гастрит. Физиологические и клинические проявления атрофии в разных отделах желудка могут быть совершенно разными [4]; СО фундального отдела желудка, как его основная функциональная составляющая часть, представлена тремя основными популяциями клеток:
• добавочными — слизеобразующими,
вырабатывающими муцин,
• париетальными, секретирующими соляную кислоту
• и главными — продуцирующими пепсины [5].
Атрофический процесс может захватывать как все
железы, так и избирательно поражать те или иные клетки. Так, описаны формы аутоиммунного гастрита, поражающего только париетальные клетки. Атрофия желез заключается в уменьшении численности клеток, продуцирующих пепсины, и париетальных клеток, выделяющих соляную кислоту. Атрофия может затрагивать одну или обе популяции клеток, число которых меняется независимо друг от друга. Атрофия желез тела желудка может быть компенсирована за счет увеличения его объема, увеличения высоты складок, гипертрофии СО антрального отдела и появления в составе антраль-ных желез париетальных клеток. Однако такой компенсации может и не быть, и атрофия СО может охватывать весь желудок.
Таким образом, на фоне существования десятков причин и морфофункциональных вариантов атрофии, диагноз «хронический атрофический гастрит» является лишь собирательным понятием, который совершенно не отражает реальную картину структурной организации желудка и физиологию желудочной секреции.
Клинические проявления
Неизменным следствием атрофии СО является функциональная недостаточность желудка, что определяет довольно широкую гамму клинических проявлений.
Основными функциями желудка являются:
1. Депонирование пищи.
2. Частичное переваривание. В желудке начинается переваривание белков и клетчатки. Под действием соляной кислоты денатурируются белки, и набухает растительная клетчатка. Под действием пепсина и гастрик-сина белки расщепляются до пептидов и аминокислот. Пепсин вырабатывается главными клетками в виде пеп-синогена, который под воздействием соляной кислоты переходит в активную форму.
3. Частичное всасывание. В желудке могут всасываться некоторые лекарства (ацетилсалициловая кислота, барбитураты) и алкоголь.
4. Проведение пищи до кишечника. Пища в среднем находится в желудке 3—10 часов. Причем жидкость эвакуируется незамедлительно, дольше всего задерживается жирная пища. Блуждающие нервы усиливают мышечную активность, а симпатические уменьшают.
5. Бактерицидная функция реализуется за счет действия соляной кислоты. Поэтому неизменным спутником гипоацидных состояний, а также длительного приема ингибиторов протонной помпы (омепразол) является дисбактериоз.
6. Кроветворная функция (синтез внутреннего фактора Кастла).
Из-за выраженного снижения функциональной активности желудка при атрофическом гастрите ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного гастрита, где преобладает болевой синдром.
1. Синдром диспепсии: ухудшение аппетита, отрыжка воздухом или тухлой пищей, тошнота. Характерно чувство тяжести, переполнения желудка, кокосмия (плохой запах изо рта), слюнотечение, неприятный привкус во рту.
2. Синдром избыточного бактериального роста
также часто лидирует в клинической картине. Его развитие связано с нарушением бактерицидной функции соляной кислоты. Проявляется он урчанием, вздутием в животе, непереносимостью молочных продуктов,
неустойчивым стулом. При частых поносах может наступить похудание, анемия.
3. Анемический синдром связан:
а) с нарушением всасывания витамина В12 из-за снижения выработки внутреннего фактора Кастла;
б) и/или железа (нарушение процесса восстановления трехвалентного железа в двухвалентное под действием соляной кислоты);
в) фолиеводефицитная анемия может развиваться из-за нарушений кишечной микрофлоры.
4. Также имеет место болевой синдром, но связанный не со спазмом гладкой мускулатуры, а с растяжением желудка из-за нарушения эвакуаторной функции желудка. Боли, как правило, тупые, ноющие, усиливающиеся после приема пищи, без четкой локализации (то есть носят не спастический, как при гиперацидном гастрите, а дистензионный характер).
5. Дистрофический синдром, обусловленный полиги-повитаминозами (Р, С, А, Д), белковой недостаточностью, вследствие нарушения переваривания белков. При осмотре: атрофичный «полированный язык», при обострениях — язык обложен густым белым налетом. При пальпации болезненность обычно отсутствует. Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии. Часто присоединяется сопутствующая патология: панкреатит, холецистит, энтероколит.
Диагностика
Гастроскопия
Гастроскопия является ведущим методом диагностики атрофического гастрита. Она выявляет истончение слизистой, которая приобретает бледно-сероватый цвет, размер ее складок уменьшается, выраженность сосудистого рисунка увеличивается (рис. 1, 2).
При атрофическом гастрите участки истонченной слизистой могут чередоваться с участками кишечной метаплазии, которая может быть более или менее выраженной и иметь различную распространенность. Кишечная метаплазия традиционно рассматривалась как предраковое изменение слизистой оболочки желудка (рис. 3).
Гистология
Атрофия выражается в уменьшении толщины СО, толщины зоны слизистого эпителия и глубины желез. Наряду с этим атрофия может проявляться и в разрежении желез. Морфологическое исследование является одним из ключевых и достоверных методов выявления атро-фических, воспалительных и деструктивных изменений
в СО фундального и антрального отделов желудка, но при условии выполнения качественной морфологической диагностики (Good Morphological Practice) [4].
Для выявления дисплазии и метаплазии можно прибегнуть к методу хромографии, когда измененные участки окрашиваются специальным индикатором в соответствующий цвет (рис. 4).
УЗИ является дополнительным методом диагностики при атрофическом гастрите и в основном нацелено на выявление сопутствующей патологии поджелудочной железы, желчного пузыря, печени и т. д. УЗИ-признаки атрофического гастрита далеко не всегда выявляются, при выраженном патологическом процессе можно увидеть уменьшение размеров желудка и «сглаживание» его поверхности (уменьшение высоты желудочных складок).
Оценка функциональной активности желудка
Функциональное исследование желудка включает:
• рН-метрию, которая позволяет определить секреторную активность париетальных клеток;
• определение активности пепсинов или общей протеолитической активности содержимого желудка.
Материал для исследования может быть получен при зондировании или при гастроскопии.
Суточная рН-метрия является «золотым стандартом» оценки секреторной функции желудка при атрофическом гастрите. Ее проведение необходимо для определения тактики лечения пациента, прогноза и контроля эффективности терапии. Как правило, атрофический гастрит сопровождается пониженной кислотностью. Среднесуточная рН может колебаться от 3 до 6.
Лабораторные маркеры атрофического гастрита
1. Метод исследования содержания в сыворотке крови пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17
получает в последние годы все большую популярность в качестве маркеров атрофии СО фундального и антрального отделов желудка. Этот малоинвазивный метод позволил выделить несколько разновидностей атрофического гастрита в теле желудка и в антральном отделе. Пепсиногены I и II синтезируются и секретиру-ются главными клетками желудка. После попадания в просвет желудка они превращаются в протеолитиче-ский фермент пепсин. Снижение уровня пепсиногена I
Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3
Атрофия тела желудка Антральная атрофия
Кишечная метаплазия антрального отдела при эндоскопическом исследовании
№2(25) • 2011
www.akvarel2002.ru
коррелирует со снижением количества главных клеток при атрофии слизистой желудка. Измерение уровней пепсиногена I и пепсиногена II, а также их соотношения в сыворотке крови используется в качестве скринин-гового метода для выявления атрофического гастрита и рака желудка. Чувствительность и специфичность данного метода относительно невелика (84,6 и 73,5% соответственно) [5].
2. Определение антипариетальных антител и антител к внутреннему фактору Кастла в сыворотке крови.
Антипариетальные антитела направлены против ми-кросомальных компонентов париетальных клеток желудка. Тест положителен у 95% пациентов с пернициозной анемией, хотя специфичность теста низкая. Антитела к париетальным клеткам присутствуют у 25—30% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.
При определении антител к внутреннему фактору следует не допускать введения витамина В12 в течение 48 часов перед взятием образца. Антитела к внутреннему фактору могут присутствовать у 3—6% людей с гипер-тироидизмом или инсулинозависимым диабетом.
3. Определение уровня гастрина в сыворотке крови.
Для аутоиммунного хронического гастрита характерно повышение уровня гастрина. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с гастриномой (синдром Золлингера-Эллисона).
Диагностика инфекции Helicobacter pylori
Диагностика Helicobacter pylori необходима при любом гастрите. Она помогает выявить причину поражения желудка, так как в большинстве случаев этиологическим фактором атрофии признана длительно текущая инфекция Helicobacter pylori. Существуют 2 группы методов — прямые и косвенные [6]. Следует помнить, что достоверность тестов зависит от выбранного метода и используемых методик и реактивов.
«Золотым стандартом» достоверности признано морфологическое исследование биоптатов.
Принципиальное значение для практики имеет проведение диагностики Н. pylori-инфекции до лечения — первичная диагностика, и после проведения противо-хеликобактерной терапии — контроль эффективности выбранной схемы лечения.
Анализ кала — дешевый и простой метод, который позволяет выявить косвенные признаки секреторной недостаточности желудка. Так, при атрофическом гастрите в кале появляется большое количество (+++) неизмененных мышечных волокон, соединительной ткани, перевариваемой клетчатки и внутриклеточного крахмала, а также признаки, свидетельствующие о сопутствующем дисбактериозе.
Принципы медикаментозной терапии атрофического гастрита
Если лечение гиперацидных состояний на сегодняшний день достигло больших успехов, то в терапии гипоацид-ного атрофического гастрита и по сей день много «белых пятен». Практикующий врач, каждый раз сталкиваясь с атрофией СО желудка, оказывается перед непростым выбором: назначать или не назначать антацидные и антисекреторные препараты, проводить ли полноценный курс эрадикации и т. д.
Рис. 4
Хроматография: дисплазия дна желудка
Давайте попробуем разобраться во всех тонкостях лечения атрофического гастрита и наметить алгоритм действия.
1. Этиотропная терапия. Во-первых, необходимо выявить причину атрофического гастрита и, по возможности, устранить ее. Как мы уже сказали, основными причинами атрофии СО желудка являются длительно текущий гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, и аутоиммунный гастрит. Таким образом, при обнаружении атрофических изменений СО на гастроскопии при гистологическом исследовании или лабораторными методами (пенсиноген I и II) необходимо во всех случаях провести диагностику HP-инфекции и при ее обнаружении назначить эрадикационную терапию. Также всем пациентам определяют лабораторные маркеры аутоиммунной патологии (антипариетальные AT и AT к фактору Кастла).
К сожалению, устранить аутоиммунные механизмы поражения СО желудка на сегодняшний день практически невозможно, вопрос о назначении глюкокортикостерои-дов встает только тогда, когда гастрит сопровождает пернициозная анемия. В остальных случаях побочные эффекты ГКС будут преобладать над клинической эффективностью.
Эрадикационная терапия при атрофическом гастрите имеет важную особенность: прежде чем решить вопрос о выборе антисекреторного препарата, необходимо провести суточную рН-метрию. При рН<6, несмотря на пониженную секрецию, назначаются ингибиторы протоновой помпы (ИПП). И лишь при анацидном состоянии (рН>6) ИПП исключаются из схемы эрадикации и назначаются только антибиотики.
Данные в отношении возможности обратного развития атрофии и кишечной метаплазии после эрадикации инфекции противоречивы. Считается, что эффективная эрадикация Н. pylori даже на этапе атрофии приводит к прерыванию каскада патологических реакций в СО желудка и может рассматриваться как профилактика развития рака желудка. В пользу эрадикации Н. pylori у пациентов с атрофическим гастритом свидетельствует целый ряд работ, результаты которых доказывают,
■dim j
гастроэнтерология
что эрадикация инфекции сопровождается нормализацией регенераторных процессов в СО желудка.
Диетотерапия. В фазе обострения хронического аутоиммунного гастрита рекомендуется диета №1а, обеспечивающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка. Через 2—3 дня, по мере ликвидации острых симптомов, больных переводят на диету №1. По мере ликвидации воспаления больным хроническим аутоиммунным гастритом показана постепенно нарастающая стимуляция функциональных желез. Для этого назначают диету №2. Цель этой диеты — механическое щажение желудка с сохранением химических раздражителей.
2. Патогенетическая терапия. Общими группами лекарственных препаратов для лечения атрофичекого гастрита, вне зависимости от причины, являются следующие.
I. Препараты заместительной терапии
Заместительная терапия включает в себя назначение препаратов соляной кислоты и ферментов желудочного сока.
• Натуральный желудочный сок принимают по 1—2 ст. ложки 3—4 р/сут. во время еды.
• Ацидин-пепсин таблетки, содержащие ацидин
и пепсин, из которых в воде образуется соляная кислота, принимают по 1 таб. (500 мг) 3 р/сут., запивая водой.
• Препараты желудочных ферментов: одним из перспективных современных препаратов, направленных на коррекцию секреторной недостаточности желудка, является Абомин®. Абомин® — препарат, получаемый из слизистой оболочки желудка телят и ягнят молочного возраста. Содержит сумму протеолитических ферментов. Назначается по 1 таб. (по 0,2 г с содержанием в 1 таблетке 50 тыс. ЕД) 3 раза в сутки во время еды в течение 1—2 месяцев. При недостаточной эффективности разовая доза может быть увеличена до 2—3 таб. на прием, а курс лечения продлен до 3 месяцев.
Препарат обычно переносится без побочных явлений, в отдельных случаях отмечаются легкая тошнота, изжога.
Под действием Абомина® осуществляется протеолиз белков пищи до уровня полипептидов и частично аминокислот. Препарат может применяться не только при хроническом атрофическом гастрите, но и при острых нарушениях пищеварительной функции (острый гастрит, гастроэнтерит). Безопасен и может применяться даже у детей грудного возраста.
Прием Абомина® в значительной степени улучшает клиническую картину заболевания (уменьшается тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка, диарея), приводит к нормализации лабораторных показателей (в анализах кала уменьшается количество непереваренных мышечных волокон, клетчатки).
При развитии у пациента В12-дефицитной анемии, заместительная терапия должна включать парентеральное введение витамина В12.
II. Средства, стимулирующие секрецию соляной кислоты
В настоящее время существует большое количество лекарственных препаратов, которые «теоретически» должны оказывать стимулирующее действие на париетальные клетки. Однако в реальной клинической практике эффективность большинства из них весьма низкая, а продолжительность действия короткая.
(l^ №2(25) • 2011 www.akvarel2002.ru
Следует все же упомянуть о некоторых методах стимулирующей терапии:
• минеральные воды (Есентуки №4, №17, Нарзан, Миргородская) применяют в теплом виде
за 15—20 мин. до еды;
• отвар шиповника, а также лимонный, капустный, томатный соки, разведенные кипяченой водой;
• лекарственные сборы (подорожник, зверобой, полынь, чабрец). Особенно широко в практике используется плантаглюцид — гранулы листьев подорожника, который применяют по 1 ч.л.
3 р/сут. с теплой водой за 20 мин. до еды;
• лимонтар (лимонная и янтарная кислота) по 1 таб. 3 р/сут. за 20 мин до еды.
III. Средства, влияющие на трофику и регенерацию СО желудка (гастропротекторы)
К этой группе можно отнести солкосерил, довольно эффективный препарат, однако его назначение более оправданно при эрозивном гастрите и язвенной болезни.
IV. Обволакивающие и вяжущие средства, обладающие противовоспалительным эффектом
Препараты этой группы образуют тонкую пленку из гелеобразного вещества, покрывающего воспаленные участки. Обволакивающим и вяжущим действием обладают препараты висмута и алюминия.
V. Средства, влияющие на моторику желудка
Цизаприд, домперидон и другие прокинетики в случаях ослабления тонуса и перистальтики желудка, гастро-дуоденального рефлюкса и снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
В период ремиссии атрофического гастрита главным принципом лечения является стимулирующая и заместительная терапия, которая назначается с целью компенсации секреторной недостаточности.
Литература
1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М: Триада-Х, 1998. — С. 269—300.
2. Богданов И. В., Гриневич В. Б., Першко A.M. и др. Хронический гастрит // Новые врачеб. ведомости (Приложение). — Спб. — 2001. — №3. — С. 4—13.
3. Аутоиммунные полигландулярные синдромы // Эндокринология / Ред. Н. Лавин. — М: Практика, 1999. — 1128 с.
4. Лысиков Ю. А., Малицына Т. А., Рославцева Е. А. Трудности в диагностике атрофических гастритов у детей // Трудный пациент. — 2006. — №6 Педиатрия.
5. Аруин Л. И., Григорьев П. Я., Исаков В. А., Яковен-ко Э. П. Хронический гастрит. — Амстердам, 1993. — 362 с.
6. Шептулин А. А., Киприанис В. А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: основные положения согласительного совещания «Маастрихт-3» // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. — №2. — С. 88—91.
Статья напечатана в «Русском Медицинском Журнале»
том 18, №22, 2010.
