CC BY
242
УДК Б1Б.12-073.97-053.5/.7
ТРУДНОСТИ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ БЛОКАДЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
М.А. Шаленкова, З.Д. Михайлова, |М.Я. Ржечицкая, А.В. Комарова, О.В. Тихонова,
МЛПУ «Городская клиническая больница № 38», г. Н. Новгород
Шаленкова Мария Алексеевна - e-mail: mshalenkova@yandex.ru
Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада — это нарушение проведения электрического импульса по проводяшей системе предсердий. При тахикардии наблюдается феномен наложения (слияния) зубца U с зубцом P следующего сердечного цикла, что проявляется увеличением длительности зубца P и может быть ошибочно принято за внутрипредсердную блокаду I степени.
Ключевые слова: электрокардиограмма, зубец Р, внутрипредсердная блокада, зубец U, клиническая практика.
Intra-atrial block is an impairment of the passing of an electrical impulse along the conducting system of atria. In tachycardia, there is seen the phenomenon of overlapping of the U wave with the P wave in the following cardiac cycle and it is manifested by an increase in the duration of the P wave and can be mistakenly accepted for the first degree intra-atrial block.
Key words: electrocardiogram, P wave, intra-atrial block, U wave, clinical practice.
Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада (ВПБ) -это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий [1-6].
Е.А. Покушалов и соавт. (2007) разделяют понятия «межпредсердная» и «внутрипредсердная» блокада. Межпредсердная блокада - нарушение проведения через межпредсердную перегородку, проявляющееся отставанием или выпадением систолы левого предсердия, что, как правило, верифицируется по электрокардиограмме (ЭКГ). ВПБ - неспецифическое нарушение проведения возбуждения через участок предсердной стенки. Она верифицируется только при внутрисердечном электрофизио-логическом исследовании (ЭФИ) [7].
Другие авторы нарушения внутрипредсердной проводимости описывают как ВПБ, диагностируемую по ЭКГ [1-6].
ВПБ встречается у больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим кардиосклерозом и при инфаркте миокарда. Она бывает при приобретенных, врожденных пороках сердца и миокардитах различной этиологии. Типичным примером ВПБ является изменение формы зубца Р, характерное для больных с митральными пороками сердца (так называемый Р-т^га!е) [3-6, 8-9].
Нарушение внутрипредсердной проводимости может возникнуть также при передозировке препаратов наперстянки (интоксикация препаратами дигиталиса), противо-аритмических средств (хинидин, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) и т. д. Редкой причиной ее появления служат электролитные нарушения, в первую очередь гипер- или гипокалиемия и т. д. [3, 5, 6].
Клинических проявлений ВПБ практически не дает и диагностируется только по данным ЭКГ. Выделяют три степени блокады:
I степень блокады: постоянное (в каждом сердечном цикле) увеличение длительности зубца Р в отведениях от конечностей больше 0,11 секунд (с). При этом нередко наблюдается расширение, расщепление или зазубренность, двугорбость зубцов Р (не всегда). Либо изменения его формы мало выражены. Он может быть уменьшен по амплитуде.
II степень блокады: постепенное нарастание продолжительности и расщепления зубца Р в отведениях от конечностей. Периодическое исчезновение левопредсердной фазы зубца Р в отведении V, [3, 5, 6].
С.А. Сумин (2006) выделяет при блокаде II степени (замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов) две ее разновидности:
II М1 ст. (с периодикой Самойлова-Венкебаха - постепенно нарастающее замедление проводимости с последующим выпадением комплекса) - постепенное нарастающее расширение/раздвоение зубца Р с последующим выпадением сердечного комплекса PQRST с сохранением первого «горба» зубца Р (Р1<Р2<Р3...выпадение ...Р);
II М2 ст. (без периодики Самойлова-Венкебаха - перманентное замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов) - зубцы Р перед выпадением одинаково расширены/раздвоены (Р1 = Р2=Р3... выпадение...Р) [9].
III степень блокады встречается редко. На ЭКГ обычно регистрируется ритм с зубцом Р, отражающим возбуждение только правого предсердия - короткий положительный Р, и на этом фоне возможно различить мелкие левопредсердные зубцы Р (отрицательные в левых грудных отведениях) или волны мерцания. При полной предсердной блокаде возможна ретроградная активация левого предсердия, тогда на ЭКГ видны уширенные Р (0,12 с), двухфазные (±) во II, III, AVF [10].
ВПБ необходимо дифференцировать от перегрузки и гипертрофии предсердий. Следует учитывать, что для «р-т^га!е» характерны более выраженные изменения формы зубца Р: зубец Р обычно двугорбый, с типичными признаками гипертрофии левого предсердия (вторая вершина Р большей амплитуды, чем первая, и преобладает отрицательная фаза в ^). При перегрузке предсердий по мере улучшения состояния больного форма зубца Р претерпевает динамические изменения и зубец Р постепенно нормализуется [3, 6].
Расширение зубца Р иногда приводит к укорочению и даже исчезновению интервала между концом зубца Р и
началом ОРБ, что может создавать иллюзию укорочения интервала РО, т. е. преждевременного возбуждения желудочков, например синдрома Клерка-Леви-Кристеско (синдром С1_С). Однако в отличие от синдрома преждевременного возбуждения желудочков общая продолжительность интервала РО при этом не менее 0,12 с, а ширина зубца Р больше 0,11 с.
Значительное расширение зубца Р при ВПБ может вызвать явление, противоположное описанному выше -удлинение интервала РО (>0,20 с). Это явление известно под названием межузлового, или предсердного, варианта атриовентрикулярной блокады.
ВПБ может предрасполагать к некоторым другим нарушениям ритма, в частности, предсердной экстрасистолии и мерцательной аритмии, в чем заключается основное клиническое значение данного расстройства проводимости [3].
Известно, что при частоте сердечных сокращений (ЧСС) выше 90 в минуту наблюдается феномен наложения
ТАБЛИЦА 1.
Данные анамнеза и объективного обследования больных в исследуемых группах
Показатель 1992 г.р. (п=25) 1991 г.р. ("=27> г.5 І = 9( 1 1989 г.р. (п=24)
Курение 3 3 8 8
Избыточный вес 3 (12%) 4 (14,8%) 3 (12%) 5 (20,8%)
Недостаточность питания (І-ІІ степени) - 3 (11%) - -
<С 1 1 2 -
Врожденный порок сердца 1 - 1 -
СССУ2 - 1 - -
НЦА3 3 3 6 6
Гипертоническая болезнь - 2 5 5
Закрытые ЧМТ4 2 1 3 4
Сахарный диабет - 1 - -
Примечания: МАРС1 - малые аномалии развития сердца;
СССУ2 - синдром слабости синусового узла; НЦА3 -нейроциркуляторная астения; ЧМТ4 - черепно-мозговая травма.
ТАБЛИЦА 2.
Диагнозы, установленные исследованным лицам при выписке
Примечания: НЦА1 - нейроциркуляторная астения;
Диагноз 1992 г.р. (п=25) 1991 г.р. (п=27) 1990 г.р. (п=25) 1989 г.р. (п=24)
НЦА1 (всего) 13 14 12 13
по кардиальному типу по гипертоническому типу по смешанному типу 5 5 3 2
1 4 4 4
7 5 5 7
ГБ 2 (1-11 стадии) 1 - 3 4
МАРС3 1 1 4 -
Врожденный порок сердца 1 - 2 -
4 5^ - 1 1 -
Сахарный диабет 1-го типа - 1 - -
Гипоталамический синдром - - - 2
Пневмония - 1 - -
Хронический пиелонефрит; нефроптоз - - - 1
Последствия закрытой ЧМТ5 2 1 3 3
Эпилепсия - - - 1
Практически здоров 7 8 - -
ГБ2 - гипертоническая болезнь; МАРС3 - малые аномалии развития сердца; СССУ4 - синдром слабости синусового узла;
ЧМТ5 - черепно-мозговая травма.
ТАБЛИЦА 3.
Параметры ЭКГ покоя в исследуемых группах
Показатель 1992 г.р. (п=25) 1991 г.р. (п=27) 1990 г.р. (п=25) 1989 г.р. (п=24)
ЧСС (средняя) 69,88+16,74 73,22+12,06 68,12+9,69 71,71+12,71
ЧСС < 60 уд. в мин. 7 (28%) 3 (11%) 6 (24%) 3 (12,5%)
ЧСС > 90 уд. в мин. 2 3 5 4
Поворот сердца:
ПЖ1 вперед 1 3 4 5
верхушкой назад - - 2 2
Признаки ГЛП2 - - - 1
Признаки ГЛЖ3 2 3 5 4
Признаки ГПП4 1 2 - 1
Признаки ГПЖ5 2 2 2 1
Нарушение ритма 11 5 5 9
Синусовая аритмия 7 6 5 7
НЖЭ 6 (частота выявления) 3 - 1 1
Нарушения проводимости 6 5 9 7
Нарушения процессов реполяризации 4 7 2 5
Наличие зубца и в любом отведении 23 27 25 23
Примечания: ПЖ1 - правый желудочек; ГЛП2 - гипертрофия левого предсердия; ГЛЖ3 - гипертрофия левого желудочка; ГПП4 - гипертрофия правого предсердия; ГПЖ5 - гипертрофия правого желудочка; НЖЭ6 - наджелудочковая экстрасистолия.
ТАБЛИЦА 4.
Амплитуда и длительность различных зубцов и интервалов на ЭКГ покоя в отведениях II, V2, V5 в исследуемых группах
Показатель 1992 г.р. (п=25) 1991 г.р. (п=27) 1990 г.р. (п=25) 1989 г.р. (п=24)
и сразу после Т 21 25 18 16
и между Т и Р 1 1 4 3
и+р 1 1 3 4
длительность и, сек.:
II 0,1+0,03 0,14+0,03 0,14+0,04 0,16+0,03
^2 0,15+0,02 0,15+0,03 0,15+0,03 0,15+0,02
^5 0,11+0,03 0,13+0,03 0,13+0,02 0,14+0,02
амплитуда и, мм:
II 0,3+0,11 0,53+0,28 0,42+0,12 0,41+0,1
У2 0,63+0,26 0,66+0,22 0,7+0,26 0,59+0,21
^5 0,31+0,12 0,41+0,12 0,55+0,22 0,45+0,2
длительность Р , сек. у лиц с и в отв.:
II 0,1+0,02 0,09+0,01 0,09+0,02 0,1+0,01
^2 0,07+0,02 0,08+0,02 0,07+0,02 0,08+0,02
^5 0,08+0,01 0,09+0,01 0,09+0,01 0,1+0,01
длительность Р, сек. в отведениях без и:
II 0,09+0,01 0,09+0,02 0,08+0,01 0,09+0,02
^2 0,08+0,0 0,06+0,0 0,08+0,0 0,11+0,04
^5 0,09+0,02 0,09+0,02 0,08+0,02 0,1+0,02
длительность Р0, сек. в отведениях с и:
II 0,13+0,01 0,15+0,02 0,14+0,01 0,15+0,02
У2 0,13+0,03 0,15+0,03 0,15+0,03 0,15+0,03
^5 0,13+0,03 0,15+0,03 0,16+0,04 0,15+0,02
длительность Р0, сек. в отведениях без и:
II 0,14+0,02 0,14+0,03 0,14+0,04 0,14+0,02
У2 0,14+0,03 0,16+0,0 0,12+0,0 0,18+0,04
^5 0,14+0,02 0,14+0,01 0,13+0,02 0,15+0,02
(слияния) зубца U с зубцом P следующего сердечного цикла [11], что проявляется увеличением длительности зубца Р и, как показывает практика, может быть ошибочно принято за внутрипредсердную блокаду I степени. В то же время в доступной литературе мы не встретили указаний на зависимость продолжительности зубца Р от ЧСС при диагностировании внутрипредсердной блокады I степени по ЭКГ [3-6]. Ранее было показано, что при ЧСС меньше 65 в минуту зубец U присутствует в 90% случаев [12, 13].
По данным литературы зубец U считается патологическим, когда он инвертирован, слит с зубцом T или когда его амплитуда больше амплитуды зубца T [14].
Целью настоящей работы была оценка клинического значения зубца U на ЭКГ у лиц молодого возраста и «вклад» зубца U в гипердиагностику внутрипредсердной блокады I степени.
Материалы и методы
Для исследования случайным образом (с помощью компьютерной программы) отобрано по 24-27 историй болезни лиц мужского пола 1989-1992 г. р., поступивших в городской стационар в 2009 году по направлению из районных военкоматов. Всего изучена 101 история болезни мужчин в возрасте от 17 до 20 лет. Анализ проводился отдельно по каждой представленной возрастной группе.
Всем пациентам выполняли клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови. ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях (ЭКГ12) на аппарате FX 7102 (Япония, 2008 г.). ЭКГ-мониторирование (ЭКГ-М) проводили в отведениях V2 и V5 с использованием отечественных аппаратов «Миокард Холтер» (2006 г.) и
ООО «НИМП ЕСН» (2007 г.). ЭхоКГ выполняли на аппарате VIVID3 GEMS Ultrasound (GE Medical Systems США, 2007 г.) При необходимости больным выполняли рентгенографию органов грудной клетки (R-графия), велоэргометрическую пробу (ВЭМ), чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) и др.
Оценивалась частота выявления зубца U в 12 стандартных отведениях ЭКГ. Отдельно анализировались длительность и амплитуда зубцов U и Р, длительность интервала PQ в отведениях II, V2 и V5 по ЭКГ12 и/или ЭКГ-М.
Статистический анализ полученных данных проводили по методу Стьюдента с помощью параметрических и непараметрических методов корреляционного анализа с использованием компьютерной программы Statistica. 6.0. Результаты приведены в виде М+ст, где М - средняя арифметическая, а ст - среднее квадратическое отклонение. Уровень статистической значимости считали достоверным при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе данных анамнеза (таблица 1) установлено, что возрастные группы недостоверно различались по частоте курения и массе тела. С увеличением возраста возрастало число курящих и лиц с избыточным весом. Недостаточность питания имели только 11% лиц 1991 г. р. Наиболее частой причиной направления на обследование в стационар был синдром артериальной гипертензии различного генеза.
По результатам обследования в стационаре наиболее частым диагнозом (таблица 2) при выписке была нейроциркуляторная астения (НЦА), выявленная вновь или под-
ТАБЛИЦА 5.
Частота выявления нарушений ритма и проводимости по данным функциональных методов исследования
Показатель 1992 г.р. (n=25) 1991 г.р. (n=27) 1990 г.р. (n=25) 1989 г.р. (n=24)
ВЭМ1 (количество иотедований) - 2 3 4
ЭКГ-М2 (количество иотедований) 11 в 10 5
ЧПЭФИ3 (количество иотедований) 1 1 1 -
Нарушения ритма (частота выявления):
миграция водителя ритма в 4 5 2
парокизмальная НЖТ4 - - 1 -
НЖЭ5 1 1 3 2
ЖЭ6 - - 1 1
НЖЭ + ЖЭ 4 3 5
Пара^столия - - - 1
ПЖТ7 1 - - -
Преходящий WPW-^ндром - - - 1
Нарушения проводимости (частота выявления):
САв - блокада II степени 11 4 3 3
ВПБ I степени 1 - - -
преходящая АВ9 - блокада I-II степени 2 - 1 2
Примечания: ВЭМ1 - велоэргометрическая проба; ЭКГ-М2 -ЭКГ-мониторирование; ЧПЭФИ3 - чреспищеводное электрофизиологическое исследование; НЖТ4 - наджелудочковая тахикардия;
НЖЭ5 - наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭ6 - желудочковая экстрасистолия; ПЖТ7 - пароксизмальная желудочковая тахикардия; СА8 -синоаурикулярная; АВ9 - атриовентрикулярная.
ТАБЛИЦА 6.
Частота выявления синдрома малых аномалий развития и пороков сердца, признаков гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии (ЭхоКГ)
Показатель 1992 г.р. (n=25) 1991 г.р. (n=27) 1990 г.р. (n=25) 1989 г.р. (n=24)
ЭхоКГ (количество исследований) 12 в 1в 11
Пролапс МК1/ТК2 (частота выявления) 5 4 12 6
Дополнительная хорда/аномальная трабекула (частота выявления) 5 3 4 5
НК ЛА3 (частота выявления) 1 - 1 -
ВПС4 (частота выявления) - - -
ГЛЖ5 (частота выявления) - - 1 2
Примечания: МК1 - митральный клапан; ТК2 - трикуспидальный клапан; НК ЛА3 - недостаточность клапана легочной артерии; ВПС4 -врожденный порок сердца; ГЛЖ5 - гипертрофия левого желудочка.
твержденная у 34 и 18 больных соответственно. Диагноз гипертонической болезни впервые установлен у 1-го и пересмотрен у 5 человек (переклассифицирован в НЦА по гипертоническому типу (у 4) и гипоталамический синдром (у 1 больного). Были диагностированы: синдром слабости синусового узла (1), врожденный порок сердца (1), малые аномалии сердца (2); эпилепсия (1), гипоталамический синдром (2); пневмония (1); пиелонефрит (1 случай).
Оказалось, что патология внутренних органов была выявлена у большего количества лиц, чем ожидалось при направлении на обследование. В то же время, диагноз «практически здоров» значительно чаще устанавливался у лиц более молодого возраста (1991-1992 г. р.). Таким образом, по результатам обследования 101 пациента 1989-1992 г. р., направленных районными военкоматами, практически здоровыми оказались только 15 (14,8%) человек.
При сравнении данных ЭКГ12 (таблица 3) в изучаемых группах достоверных различий по частоте выявления поворотов сердца, признаков гипертрофии левых и/или правых отделов сердца, нарушений ритма и проводимости, нарушений процессов реполяризации не отмечено. Положительный зубец и на ЭКГ12 встречался у 98 человек (97%) и не выявлялся лишь у 3 пациентов: 2 - 1992 г. р. и
1 - 1989 г. р.
Наличие зубца и в стандартных отведениях зафиксировано в I - у 16,8%; II - у 27,7%; III - у 20,8% лиц. Зубец и в отведениях от конечностей встречался в AVR - в 1%; АУ1_ - в 3%; AVF - в 18,8% случаев. В прекардиальных отведениях он документировался со следующей частотой: V! - 53,5%; V2 - 92%; Vз - 93%; V4 - 90%; V5 - 68%; V6 - 38,6% случаев. Следует отметить, что зубец и чаще выявлялся в трех и более отведениях.
Установлено, что зубец и (таблица 4) регистрировался чаще непосредственно после зубца Т (79%) через 0,010,04 секунды. Длительность зубца и колебалась от 0,04 до 0,2 секунд. Амплитуда зубца и варьировала от 0,125 до 1 мм
с максимальными значениями в отведениях II, V2, V5, при этом его амплитуда была ниже амплитуды зубца Т во всех случаях. По длительности и амплитуде зубца и в указанных отведениях в группах различия были недостоверными. Таким образом, у всех пациентов зубец и не являлся патологическим [14].
Различия в группах по длительности зубца Р и интервала РО в отведениях II, V2, V5 (таблица 4), как в присутствии зубца и, так и без него, были недостоверными.
У лиц более молодого возраста по данным ВЭМ, ЭКГ-М, ЧПЭФИ (таблица 5) чаще выявлялись такие нарушения ритма и проводимости, как миграция водителя ритма по предсердиям и синоаурикулярная блокада II степени. По другим нарушениям ритма и проводимости группы достоверно не различались.
По данным ЭКГ и/или ЭКГ-М увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с исходно выявлялось у 9 человек, что первоначально было принято за ВПБ I степени. При этом ЧСС у данных пациентов была более 90 в минуту. По данным литературы при таком нарушении проводимости необходимо дообследование с целью выявления тяжелой патологии сердца, несмотря на отсутствие клинических проявлений [3, 5, 6]. В связи с вышеуказанным пациентам дополнительно проведено инструментальное обследование, включавшее повторную регистрацию ЭКГ12, выполнение ЭКГ-М, ЭхоКГ и R-графии органов грудной клетки.
При повторной записи ЭКГ и анализе фрагментов ЭКГ-М на более редком ритме (ЧСС менее 90 в минуту) ВПБ I степени была подтверждена лишь у 1 пациента. У остальных 8 человек при урежении ЧСС продолжительность зубца Р уменьшилась и составляла менее 0,1 с, в то же время, перед ним отчетливо определялся положительный зубец и. Отсутствие тяжелой органической патологии сердца у этих пациентов было подтверждено данными ЭхоКГ и R-графии органов грудной клетки. Ниже приводим клинические примеры, иллюстрирующие полученные данные.
Пример 1. Выписка из истории болезни № 3089. Больной М., 19 лет, поступил 26.05.09 г. планово по направлению из райвоенкомата для обследования в связи с выявлением шума в сердце при аускультации и миграции водителя ритма на ЭКГ.
Ранее не обследовался. Жалоб не предъявлял. Объективно: кожные покровы чистые, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 18 в минуту. При аускультации сердца выслушивался систолодиастолический шум во всех точках, ЧСС 98-112 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст.
На рис. 1 представлены фрагменты II отведения ЭКГ12 (на скорости 25 (а) и 50 (б) мм/с) больного М. - ритм синусовый, ЧСС 96 в мин., тахикардия, замедление внутрипред-сердной проводимости (Р=0,12 с), гипертрофия левого желудочка с нарушением процессов реполяризации.
На рис. 2 представлены фрагменты II отведения ЭКГ12 (на скорости 25 (а) и 50 (б) мм/с) больного М. - ритм синусовый, ЧСС 71 в мин., замедление внутрипредсердной проводимости (Р=0,136 с), гипертрофия левого желудочка.
Заключение по ЭКГ-М: синусовый ритм, многократно прерываемый эпизодами миграции ритма от синусового к предсердному. Средняя ЧСС днем 97 (56-154) в мин.,
I
сек 3 4 5 6
А}
'V* ' . Т ,1 ±_
/1 |:М й! Л
: А * ' /1 ! : -V: : V 1
Б)
РИС. 1.
ЭКГ больного М., 19 лет, Р=0,12 с; а - 25 мм/с, б - 50 мм/с.
А}
Б)
РИС. 2.
ЭКГ больного М., 19 лет, Р=0,136 с; а - 25 мм/с, б - 50 мм/с.
5Скми/сек / \-143 X2 :
1 ) л. Х145.. /Х-^5 . ■ 150.: .
РИС. 3.
Фрагмент ЭКГ-М больного Б., 17 лет, Р=0,12 с.
50 мм/сек
- «зА
РИС. 4.
Фрагмент ЭКГ-М больного Б., 17 лет, Р=0,1 с.
средняя ЧСС ночью 74 (52-110) в мин. с наклонностью к тахикардии в течение всех суток. Зарегистрированы эпизоды выраженной синусовой аритмии, частая наджелудоч-ковая экстрасистолия (16024 в сутки), часто бигеминия, тригеминия, парная, однократно групповая, максимально 1025 экстрасистол в час. Замедление внутрипредсердной проводимости - продолжительность зубца Р составила от
0,11 до 0, 136 с.
При ЭхоКГ диагностирован комбинированный митрально-аортальный порок: двухстворчатый аортальный клапан с регургитацией 2-й степени и митральная регургитация 2-й степени.
Таким образом, у больного М., 19 лет, направленного на обследование с шумом в области сердца, была выявлена ВПБ I степени по данным ЭКГ и ЭКГ-М, продолжительность зубца Р составляла более 0,11 секунд независимо от частоты ритма. При дообследовании диагностирована тяжелая патология сердца, а именно врожденный комбинированный аортально-митральный порок.
Пример 2. Выписка из истории болезни № 1227. Больной Б., 17 лет, поступил 02.03.09 г. планово по направлению из райвоенкомата для обследования в связи с эпизодами повышения АД.
При поступлении предъявлял жалобы на головные боли и повышенную утомляемость, в анамнезе - эпизоды кратковременной потери сознания. Объективно: повышенного питания, кожные покровы чистые, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. При аускультации сердца - тоны сердца ясные, ЧСС 94-132 в минуту, АД 140/80 мм рт. ст.
На ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 93-127, синусовая аритмия, замедление внутрипредсердной проводимости (Р=0,12 с).
По результатам ЭКГ-М: синусовый ритм, средняя ЧСС днем 84 (44-159) в мин., средняя ЧСС ночью 54 (38-100) в мин. с наклонностью к брадикардии ночью. Зарегистрированы эпизоды выраженной синусовой аритмии, редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия (34 в сутки), единичная желудочковая экстрасистолия. Продолжительность зубца Р составила от 0,12 (при ЧСС более 90 в минуту) (рис. 3) до 0,1 секунд (при ЧСС менее 90 в мин.) (рис. 4). При этом на более редком ритме перед зубцом Р отчетливо определялся положительный зубец и.
По данным ЭхоКГ органической патологии сердца не выявлено.
Таким образом, у больного Б., 17 лет, направленного на обследование с эпизодами «пограничной» артериальной гипертензии, был выявлен феномен слияния зубца и и Р при тахикардии по данным ЭКГ-М. Продолжительность зубца Р нормализовалась при урежении ЧСС менее 90 в минуту.
Таким образом, при выявлении увеличения продолжительности зубца Р более 0,11 с у лиц с ЧСС более 90 в минуту необходимо повторить ЭКГ12 и/или провести ЭКГ-М для получения данных на более редком ритме. Сохранение про-
должительности зубца Р более 0,11 с при урежении ЧСС менее 90 в минуту позволяет диагностировать ВПБ I степени.
При выполнении ЭхоКГ (табл. 6) у половины исследованных лиц во всех группах выявлялись пролапсы клапанов сердца, дополнительные хорды и аномальные трабекулы либо их сочетание. Признаки гипертрофии левого желудочка чаще выявлялись в старших возрастных группах (1990, 1989 г. р.). У пациентов 1990 г. р. чаще, чем в других группах, были выявлены: незаращение овального окна в сочетании с пролапсом митрального клапана - у 1 больного; комбинированный аортально-митральный порок сердца - у 1 больного.
Выводы
1. Из 101 пациента, направленного на обследование райвоенкоматами, диагноз «практически здоров» при выписке из стационара имели 14,8% лиц.
2. Преобладающей патологией при выписке была нейроциркуляторная астения (в 51,5%), то есть более чем у половины больных было функциональное, а не органическое заболевание сердца.
3. Непатологический зубец U выявлялся у 97% лиц молодого возраста, чаще в трех и более отведениях стандартной ЭКГ.
4. Внутрипредсердная блокада I степени диагностирована у 1 пациента.
5. Для подтверждения внутрипредсерной блокады I сте-
пени у пациентов с тахикардией следует повторить ЭКГ12 и/или ЭКГ-М на более редком ритме. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Большая медицинская энциклопедия. М.: Аст, Астрель, 2006. 736 с.
2. Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ. Изд. 3-е. Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. 160 с.
3. Дощицин В.Л. Блокады сердца. М.: Медицина, 1979. 200 с.
4. Дощицин В.Л. Клиническая электрокардиография. М.: МИА, 1999. 373 с.
5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб.: Фолиант, 2007. 672 с.
6. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: МИА, 1997. 527 с.
7. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л., Артеменко С.Н. Феномен вну-трипредсердной блокады второй степени во время трепетания предсердий. Вестник аритмологии. 2007. № 49. С. 54.
8. Akhtar M., Tchou J., Lazayeri M. Mechanisms of clinical tachycardias. Amer. J. Cardiol. 1988. V. 61. № 2. P. 9-19.
9. Сумин С.А. Неотложные состояния. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 800 с.
10. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 800 с.
11. Гален С. Вагнер. Практическая электрокардиография Марриотта/ пер. с англ. СПб.: Невский Диалект - М.: Издательство БИНОМ, 2002. С. 480.
12. Daoud F., Surawicz B., Gettes L.S. Effect of isoproterenol on the abnormal T wave. Am J Cardiol. 1972. № 30. Р. 810-819.
13. Surawicz B. U wave: facts, hypotheses, misconceptions, and misnomers. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998. № 9. Р. 1117-128.
14. Kligfield P., Gettes L., Bailey J.J. et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: the electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2007. № 49. Р. 1109-127.
