Трудности диагностики некоторых форм воспаления червеобразного отростка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.346

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ВОСПАЛЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

© 2019 Е С. Лопухов1, И.В. Макаров2, Н.Н. Навасардян1

1НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара» ОАО «РЖД», Самара 2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

Несмотря на расширение диагностических возможностей в абдоминальной хирургии, остаются проблемы в диагностике острого аппендицита. Последним и бесспорным методом диагностики острого и хронического аппендицитов занимает диагностическая лапароскопия. Среди заболеваний червеобразного отростка достаточно редко встречаются миксома (мукоцеле) и инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку. Диагноз миксомы червеобразного отростка устанавливается только во время выполнения оперативного вмешательства. Изолированное внедрение червеобразного отростка в слепую кишку относится к редким формам инвагинаций.

Ключевые слова: червеобразный отросток, миксома, мукоцеле, инвагинация, лапароскопическая аппендэктомия.

Воспаление червеобразного отростка - одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50 % от всех пациентов [1]. Несмотря на расширение диагностических возможностей в абдоминальной хирургии, остаются проблемы в диагностике острого аппендицита, что приводит к большому количеству «напрасных» аппендэк-томий, а также к поздней диагностике данного заболевания. Высокая частота необоснованных операций обусловлена в первую очередь трудностями диагностики и боязнью пропустить острый аппендицит. Трудность диагностики воспаления червеобразного отростка связана с весьма вариабельной клиникой, которая обусловлена анатомическими особенностями расположения слепой кишки [2].

Последним и бесспорным методом диагностики острого и хронического аппендицитов занимает диагностическая лапароскопия. Выполненные УЗИ и КТ органов брюшной полости не всегда дают возможность точно определить характер заболевания червеобразного отростка, диагноз устанавливается интраоперационно. Именно диагностическая лапароскопия позволяет не только точно диагностировать воспаление аппендикса или его исключить, но и провести необходимое оперативное лечение. Среди заболеваний червеобразного отростка достаточно редко встречаются миксома (мукоцеле) и инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку. Мукоцеле червеобразного отростка - кистозное расширение просвета червеобразного отростка с наличием слизистого содержимого - редкая патология, впервые описанная Rokitansky в 1842 г., дополненная в 1863 г. Virchow. Термин «мукоцеле» был предложен Fere в 1877 г. [3]. Мукоцеле аппендикса по данным гистологических исследований после аппендэктомий составляет 0,2-0,3 % [4]. Данное заболевание более распространено среди пациентов женского пола [5]. Основной причиной развития миксомы червеобразного отростка является гиперплазия слизистой вследствие хронического воспаления и обструкции просвета аппендикса, что приводит к патологическому накоплению слизистого содержимого [6]. Часто диагноз миксомы червеобразного отростка устанавливается только во время выполнения оперативного вмешательства. При использовании метода мультис-пиральной компьютерной томографии верный диагноз ставился в 20-30 % случаев [7].

По классификации инвагинаций Х.И. Фельдмана (1977) изолированное внедрение червеобразного отростка в слепую кишку относится к редким формам инвагинаций. Частота встречаемости данной патологии крайне мала, менее 1 %. В литературе приводятся единичные случаи клинических наблюдений. К причинам развития аппендикоцекальной инвагинации относят опухоли, воспалительные процессы в стенке кишки и нарушение нервной регуляции моторики кишечника, других процессов, связанных с усилением перистальтики [8].

Исходя из вышеизложенного, приводим несколько собственных случаев наблюдения редких форм воспаления червеобразного отростка, которые вызвали трудности в диагностике.

Наблюдение № 1. Пациентка К., 44 лет, поступила в гинекологическое отделение НУЗ «ДКБ на станции Самара ОАО «РЖД» с диагнозом «гидросальпинкс справа». Беспокоили периодические боли в нижних отделах живота, больше в правой подвздошной области. Больной себя считала около трех лет, находилась под амбулаторным наблюдением у врачей гинекологов с диагнозом: хронический правосторонний аднексит. Во время последнего обращения в женскую консультацию, проведенно дообследование: в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз 12,4 • 109 в л, при УЗИ - однокамерное анэхогенное образование в области правых придатков размером 64*38 мм, эхографические признаки гидросальпинкса справа, незначительное количество жидкости в малом тазу. Пациентка была направлена в гинекологическое отделение в экстренном порядке. На вторые сутки госпитализации пациентке выполнена лапароскопия, при ревизии органов брюшной полости выявлено, что матка расположена обычно, не увеличена, без патологических образований, придатки не изменены; слепая кишка мобильная, подвижная, червеобразный отросток резко увеличен в размерах до 8,0*4,0 см, напряжен, стенки инъецированы. В операционную приглашен врач хирург, выполнена лапароскопическая аппен-дэктомия. Макропрепарат: червеобразный отросток 8,0*4,0 см, с кистозным расширением практически на всем протяжении с узким основанием диаметром до 0,5 см, с признаками воспаления, на разрезе желеобразное содержимое, у основания стенки утолщены, просвет облите-рирован. Гистологическое исследование: хронический аппендицит с миксоматозным отеком. Пациентка выписана из стационара на 7 сутки с выздоровлением. Болевой синдром купирован.

Наблюдение № 2. Пациентка Г., 45 лет, госпитализирована в хирургическое отделение № 1 с диагнозом «киста брюшной полости». Жалоб не предъявляла. При пальпации живот мягкий, симметричный, в области пупка справа определяется безболезненное подвижное образование, которое смещается при перемене положения тела. В анамнезе 3 года назад больная перенесла лапаротомную ампутацию матки с придатками в отделении онкологической гинекологии СОКОД и находилась на диспансерном наблюдении, каждые 6 месяцев проходила ультразвуковое обследование органов брюшной полости и малого таза. За 3 месяца до обращения в хирургическое отделение № 1 впервые было выявлено жидкостное образование в малом тазу 78*43 мм. Мультис-пиральная компьютерная томография: в правой половине брюшной полости над входом в малый таз определяется жидкостное образование неправильной формы, с тонкой неравномерной капсулой, прилегающее к петлям тонкой кишки, без признаков контрастного усиления. Размеры 52*36 мм. В плановом порядке выполнена лапароскопия, при ревизии обнаружен червеобразный отросток с булавовидным расширением до 90*40 мм, основание отростка 40*5 мм, выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Макропрепарат: аппендикс длинной 130 мм, с кистозным расширением, заполненным желеобразным содержимым, с облитерированным на протяжении 40 мм основанием. Гистологическое исследование: хронический аппендицит с миксоматозным отеком. Пациентка выписана из стационара на 7 сутки с выздоровлением.

Наблюдение № 3. Пациентка С., 35 лет госпитализирована в хирургическое отделение в экстренном порядке с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту, жидкий стул до 2-3 раз в сутки. При осмотре живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Перистальтика выслушивается усиленная. Выполнено УЗИ органов брюшной полости: ЭХО-графических признаков патологии органов брюшной полости не выявлено. ФГДС: Поверхностный антральный гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный ре-флюкс. В общем анализе крови, биохимическом исследовании крови без изменений. Проходила консервативную терапию с диагнозом острый панкреатит. Выписана на 7 сутки с улучшением. Госпитализирована повторно через две недели с жалобами на выраженные боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, вздутие живота. После выписки из хирургического отделения отмечала, что сохранялись жалобы на периодические спастические боли в животе, жидкий стул до 3 раз в сутки. В день госпитализации стали беспокоить выраженные постоянные боли в правой подвздошной области. При осмотре живот умеренно вздут, резкая болезненность при пальпации в правой подвздошной области, пальпаторно определяется объемное образование в правой подвздошной области, смещаемое. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, заключение: «в проекции слепой кишки ЭХО-графические признаки объемного образования 60*40 мм, смещаемое при изменении положения тела. Признаки воспалительного инфильтрата? опухоли? слепой кишки». В общем анализе крови лейкоцитоз до 12,9 • 109 в л. В неотложном порядке выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии органов брюшной полости выявлено умеренное количество серозного выпота в правой подвздошной ямке, малом тазу и правом боковом канале. Петли тонкого кишечника умеренно вздуты, гиперемированы. Слепая кишка мобильна, подвижна, раздута, стенки утолщены, гиперемированы. В куполе слепой кишки определяется воронкообразное втяжение, червеобразный отросток не визуализируется. Конверсия, выполнена нижнесрединная лапаро-томия. При пальпации определена полная инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку, попытки дезинвагинации - безуспешны. Коллегиально интраоперационно принято решение выполнить резекцию слепой кишки по Мельникову. Макропрепарат: участок стенки слепой кишки с инвагинированным червеобразным отростком 60*20 мм. Гистологическое исследование: флегмонозный аппендицит. Пациентка выписана на 12 сутки с выздоровлением.

Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью с болями в подвздошной области и нижних отделах живота, ведущее место занимает аппендицит. Сложность дифференциальной диагностики данного заболевания позволяет считать лапароскопию неотъемлемым лечебным и диагностическим пособием у данной категории больных. Не всегда известные неинвазив-ные методы, такие как УЗИ и компьютерная томографии, позволяет установить точный диагноз.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Седов В. М. Аппендицит / В. М. Седов. - СПб. : Санкт-Петербургское медицинское издательство ООО «Эл-би-СПб», 2002. - 232 с.

2 Власов А.П. Дифференциальная диагностика острого аппендицита / А.П. Власов, В.В. Сараев, П.А. Власов -Саранск. Издательство мордовского университета. - 2015. - 247.

3 Лубашев Я.А., Курлович М.В., Буковская Ю.В. Мукоцеле аппендикса - редкая патология, о которой нужно помнить: обзор литературы и собственное клиническое наблюдение // Радиология - Практика - 2013. -№ 6. - С. 51 - 59.

4 Stang A., Braumann D., Teichmann W. Mucocele of the appendix. Incidental sonographic discovery and laparoscopic resection // Dtsch. Med. Wochenschr. 2004. V 129. P. 2295-2298.

5 Stocchi L., Wolff B. G., Larson D. R. et al. Surgical treatment of appendiceal mucocele // Arch. Surg. 2003. V. 138. P. 585-589.

6 Francica G., Lapiccirella G., Giardiello C. et al. Giant mucocele of the appendix. Clinical and imaging findings in 3 cases // J. Ultrasound Med. 2006. V. 25. P. 643-648.

7 Koga H., Aoyagi K., Honda H. et al. Appendiceal Mucocele: Sonographic and MR Imaging Findings // Am. J. Roentgenol. 1995. V. 165 (6). P. 1552.

8 Давидович Т. В., Карпенко Э. Б., Михайлов И. В., Кравцов С. А. Случай аппендико-цекальной инвагинации // Новости лучевой диагностики - 2000. - № 2. - С. 34 - 35.

9 Макаров И.В., Косякин В.А., Зайцев В.Е., Лопухов Е.С., Ткаченко А.А., Зарубин Д.В. Хирургическое лечение больных с острым панкреатитом / под редакцией Вишневского В.А., Гальперина Э.И., Степановой Ю.А., Ко-рымасова Е.А., Сониса А.Г. // Материалы пленума правления ассоциации гепатопанкреатобилианых хирургов стран СНГ, 2015. С. 83-84.

Рукопись получена: 26 июня 2019 г. Принята к публикации: 5 июля 2019 г.

УДК 616.62-008.224

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

© 2019 А.Д. Адилов1, А.А. Зимичев2, С.М. Пикалов3, Д.О. Гусев4, Т.Н. Кузина5

1ГБУЗ «Оренбургская городская клиническая больница № 1», Оренбург

2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

3 ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина», Самара

4ГБУЗ «Городская клиническая больница № 8», Самара

5Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

Для прогнозирования результатов консервативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы изучено влияние комплекса этиопатогенетических и клинических факторов. В исследованиях приняли участие 849 пациентов, получавших консервативное (441) и оперативное лечение (408) по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в период с 2012 по 2015 годы. В результате исследований доказано увеличение риска отсутствия эффекта консервативной терапии, при некоторых клинических особенностях доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Достоверно ухудшали результаты консервативного лечения наличие «средней доли» по данным ТРУЗИ, острая задержка мочеиспускания в анамнезе, скорость прироста объема предстательной железы по данным ТРУЗИ, выполнение биопсии предстательной железы, отсутствие терапии ингибиторами 5-альфаредуктазы, применение малоинвазивных методов лечения ДГПЖ в анамнезе. Корреляционно-регрессионный анализ выявил комплекс наиболее весомых независимых факторов, положенных в основу разработанной математической модели прогноза исхода консервативной терапии ДГПЖ и компьютерной программы для оценки прогноза.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, консервативная терапия, прогноз, многофакторный анализ.

Введение. Большая часть мужчин после 50-60 лет начинает страдать от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Первые признаки ДГПЖ обнаруживаются у 8 % мужчин в возрасте от 31 до 40 лет. Затем частота этой патологии быстро нарастает и