Трудности диагностики микоплазменной пневмонии в общей врачебной практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-07:616.24-002:614.254

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Н. В. Федорова

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,

Россия

DIFFICULTIES OF DIAGNOSIS OF MICOPLASMAL PNEUMONIA IN GENERAL PRACTICE

N. V. Fedorova

St-Petersburg medical academy of postgraduate studies,

Russia

Согласно международным и национальным рекомендациям при диагностике пневмонии используют следующие критерии [1]: респираторный синдром, интоксикационный синдром, синдром дыхательной недостаточности, внутриальвео-лярная экссудация, подтвержденная инфильтра-тивными изменениями при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Но при использовании этого диагностического стандарта внеболь-ничных пневмоний допускаются ошибки в 25% случаев. Одна из причин ошибок заключается в неправильной интерпретации клинических симптомов, так называемых атипичных пневмоний. В 1938 г. Н. А. Reimann описал нетяжелое респираторное заболевание с диффузной мелкоочаговой пневмонической инфильтрацией и предложил использовать термин «атипичная пневмония». После выделения из мокроты в 1942 г. М. D. Eaton фильтрующегося микроорганизма и выделения чистой культуры в 1962 г., возбудитель получил современное название — Mycoplasma pneumoni-ae. В настоящее время к основным атипичным возбудителям, поражающим респираторный тракт и размножающимся внутриклеточно, относят ми-коплазмы, хламидии, легионеллы. Микоплазмен-ные пневмонии вызываются высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путем. Наблюдаются эпидемиологические подъемы заболеваемости, которые длятся несколько месяцев и повторяются каждые 3-5 лет, преимущественно осенью и зимой. Эпидемиологический контроль показал, что частота заболеваний значительно варьирует в зависимости от эпидемиологической ситуации; во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 35%, а в периоды эпидемиологического благополучия — лишь 2-3% от общего числа пневмоний. Микоплазменные пневмонии чаще развиваются у молодых лиц, вследствие их большей социальной активности. Но в последние годы эпидемиологическая ситуация изменилась в

© Н. В. Федорова, 2009 г.

связи с миграцией населения, и отмечено увеличение частоты микоплазменных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста. Микоплаз-менную инфекцию могут переносить и домашние животные.

В начале октября в отделение ВОП обратился пациент К., 22 лет с жалобами на приступообразный мучительный сухой кашель, усиливающийся ночью, общую слабость, ночную потливость, тошноту, боль в мышцах спины, головную боль на фоне незначительного повышения температуры. Подобные жалобы, беспокоившие в течение трех дней, больной связывал с переохлаждением. При аускультации были выявлены единичные сухие хрипы на фоне везикулярного дыхания в верхних отделах обоих легких. В общем анализе крови — умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы. Больному поставлен диагноз острый трахеобронхит, назначены дезинтоксикационная терапия, противокашлевые средства, получен быстрый клинический эффект.

Через неделю к врачу общей практики обратился отец данного пациента. Больной Н., 45 лет предъявлял жалобы на общую слабость, обильное потоотделение, чувство разбитости, сухой кашель, затруднение вдоха, боли в мышцах спины и бедер, отсутствие аппетита, тошноту на фоне лихорадки. Для снижения температуры в течение двух дней самостоятельно принимал препарат фервекс. При обследовании патологических изменений выявлено не было. В периферической крови определялась незначительная лейкопения. Диагностирована ОРВИ с явлениями ларинготра-хеита, назначена симптоматическая терапия. На 5-й день заболевания температура снизилась до субфебрильной, но сохранялся интоксикационный синдром с миалгиями и проливными потами.

В это же время семейного врача вызывают к другому члену семьи, поводом послужило появление у 66-летней женщины лихорадки, приступообразного, «лающего» малопродуктивного кашля.

Случай из практики

Иногда при кашле возникало чувство нехватки воздуха, кашель усиливался ночью, в горизонтальном положении, при приступе кашля больная отмечала непроизвольное мочеиспускание. Больная была вынуждена несколько ночей спать сидя. При аускультации выявлен фокус мелкопузырчатых хрипов в нижней доле левого легкого. Была диагностирована внебольничная левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, назначен амоксициллин/(клавуланат) по 2 г в 2 приема. После снижения температуры, уменьшения интоксикационного синдрома диагноз пневмонии был подтвержден рентгенологически. На 5-й день заболевания вновь повысилась температура тела до фебрильной, появились обильное потоотделение, головная боль, тошнота, однократная рвота, не принесшая облегчения. При госпитализации в клинике доминировал сухой кашель, тяжелый интоксикационный синдром: миалгии, мышечная слабость, тошнота, рвота. При аускультации выслушивались мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Рентгенологически определена двусторонняя полисегментарная инфильтрация легочной ткани. В общем анализе крови выявлен умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы. На первом этапе лечения в стационаре была назначена парентерально комбинация цефтриаксона и кларитромицина, дезинтоксикационная терапия. На третьи сутки снизилась температура, больная была переведена на цефиксим и кларитромицин внутрь, затем с 7-го дня проводили монотерапию кларитромицином. Пневмония серологически расшифрована как микоплазменная. Исход пневмонии — излечение.

Таким образом, в семье возник очаг микоплаз-менной инфекции с различными клиническими проявлениями, диагностировался острый трахеоброн-хит на фоне субфебрилитета, у другого члена семьи диагностирована ОРВИ с 5-дневной лихорадкой, с тяжелой интоксикацией с миалгиями, проливными потами в течение 9 дней, у последней пациентки диагностирована микоплазменная пневмония.

Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет особые признаки. Продромальный период протекает в виде респираторного синдрома с явлениями ринофарингита или ларинготра-хеита. В этот период доминирует непродуктивный мучительный пароксизмальный коклюшеподоб-ный кашель. Появление кашля особо низкого тембра объясняется развитием синдрома трахеоб-

ронхиальной дискинезии, что не характерно для типичных бактериальных пневмоний. Физикаль-ные симптомы пневмонии: крепитация, укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, усиление голосового дрожания, фокус влажных хрипов в большинстве случаев отсутствуют. Ознобы и одышка не характерны. Особенностью клинической картины микоплазменных пневмоний является также разнообразие внелегочных проявлений: миалгии, обычно в мышцах спины и бедер, парестезии, отиты, синуситы, поражения кожи и слизистых, изменения со стороны ЦНС, желудочно-кишечные нарушения. Из лабораторных изменений отмечается умеренный лейкоцитоз или лейкопения, лейкоцитарная формула в большинстве случаев не изменена. Посевы мокроты не информативны. Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков [2]: нормальная лейкоцитарная формула, скудная слизистая мокрота при высокой лихорадке, тяжелый интоксикационный синдром при субфебрильной или нормальной температуре. Наиболее характерными рентгенологическими изменениями являются негомогенные очаговые инфильтрации, сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений, сетчатые интерстициальные изменения. Нередко на рентгенограмме выявляется лишь усиление легочного рисунка, расцениваемое при наличии клинических симптомов как пневмония.

Способность макролидов создавать высокие концентрации в макрофагах и нейтрофилах в очаге воспаления делает их препаратами выбора при лечении атипичных пневмоний, в частности, микоплазменных. Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны. При пневмониях смешанной этиологии общепринято в мировой практике сочетание цефалоспоринов 3-го поколения и макролидов. При антибактериальной терапии микоплазменных пневмоний важно соблюдать необходимую продолжительность, длительность применения антибиотика составляет 14 дней. Клинически важно, что В-лактамные антибиотики не эффективны для подавления внутриклеточных возбудителей, поэтому при подозрении на микоплазменную этиологию пневмонии антибактериальную терапию следует начинать с макролидов. Грамотное назначение антибактериальной терапии в первые часы диагностики позволяет сократить сроки лечения и уменьшить вероятность развития осложнений.

Литература

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Под. ред. А. Г. Чучалина.— М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006.— 76 с.

2. Ноников В. Е., Воробьева М. Г. Атипичные пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, легионеллез): диагностика и лечение // Справочник поликлинического врача.— 2006.—№ 10.— С. 6-11.

Автор: Н. В. Федорова, ассистент кафедры семейной медицины СПбМАПО Адрес для контакта: natfd@mail.ru