CC BY
52
3. Гусейнадзе М.Г. Оценка качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / М.Г. Гусейнадзе // Тер. архив.- 2006.- Т.78, №2.- С.38-42.
4. Джулай Г.С. Качество жизни и отношение к болезни у пациентов с хроническим гастритом / Г.С. Джулай, В.В. Чернин // Клин. медицина.- 2002.- Т.80, №7.- С.32
5. http://www.psychol-ok.ru/statistics/fisher/Автоматический расчет коэффициента углового преобразования Фишера.
6. Шр:/^у1аЬ. шТо/Опросник_качества_жизни_Всемирной_организации_здравоохранения_(ядерный_модуль).
7. Шр:/^у1аЬ. шТо/Шкала_комплаентности_Мориски_-_Грин.
8. https://sites.google.com/site/test300m/okg.
УДК 616-002.5-07-084-053.2
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ Машурова О.О., Драчева Н.А.
Научный руководитель - д.м.н., доцент Мякишева Т.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 tan 1809@mail. ru - Драчева Н. А.
Резюме: проведено сравнительное исследование 100 амбулаторных карт пациентов Смоленского противотуберкулезного клинического диспансера с целью установления соответствия объема обследования Федеральным клиническим рекомендациям и оценки эффективности проводимой химиопрофилактики по данным иммунодиагностики. Результаты показывают, что необходимо повысить эффективность работы педиатрической службы из-за несвоевременного направления инфицированных микобактерией туберкулеза детей к фтизиатру и фтизиатрической из-за недостаточного объема обследования окружения инфицированных детей и проведенного объема общеклинических исследований, неполного анализа факторов риска развития туберкулеза и, следовательно, нерационально назначенного курса химиопрофилактики.
Ключевые слова: латентная туберкулезная инфекция, химиопрофилактика, иммунодиагностика, проба Манту, Диаскинтест, дети и подростки.
CHALLENGES IN DIAGNOSIS AND PREVENTION OF TUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN AT THE AMBULATORY STAGE Mashurova O. O., Dracheva N. A.
Scientific adviser - Doctor of Medicine, associate professor Myakisheva T.V.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
[email protected] - Dracheva N.A.
Abstract. A comparative study of 100 outpatients from Smolensk TB clinical dispensary was carried out with the purpose of establishing the compliance of the volume of the survey to the Federal clinical guidelines and assessing the effectiveness of chemoprophylaxis according to immunodiagnostics. The results show that it is necessary to increase the efficiency of paediatric services due to phthisiatric aid delays rendered to children infected with Mycobacterium tuberculosis due to insufficient examination of the infected children and the amount of clinical studies, incomplete analysis of risk factors for tuberculosis development and therefore improperly prescribed course of chemoprophylaxis.
Key words: latent tuberculosis infection, chemoprophylaxis, immunodiagnostics, Mantoux test, Diaskintest, children and adolescents
Введение.
В последние годы диагностика туберкулезной инфекции у детей значительно расширилась за счет активного внедрения в повседневную врачебную практику дополнительных методов обследования: спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки, Диаскинтеста (ДСТ), QuantiFERON-TB, T-SPOT.TB[6]. Данные методы в совокупности с общеклиническими и специальными методами (проба Манту, рентгенография) в большинстве случаев позволяют своевременно выявить период ранней туберкулезной инфекции у детей. Однако, не смотря на совершенствование диагностических технологий, трудности диагностики сохраняются, как на уровне поликлинического звена лечебно -профилактических учреждений, так и на уровне противотуберкулезных диспансеров. Кроме того, нет четких критериев оценки эффективности химиопрофилактики (ХП) по результатам иммунологических проб в динамике. Цель исследования - оценить полноту выполнения стандартов обследования для диагностики туберкулезной инфекции и оценить эффективность проводимой ХП по данным иммунодиагностики на амбулаторном этапе. Материалы и методы. Методом сплошной выборки проанализировано 100 амбулаторных карт пациентов Смоленского областного противотуберкулезного клинического диспансера. Все дети были направлены на консультацию педиатрами в 2016-2017гг. по результатам массовой иммунодиагностики туберкулеза. Среди пациентов мальчиков было 43%, девочек 57%. Распределение по возрасту было представлено следующим образом: от 0 до 3 лет - 12%, 4-7 лет - 50%, 8-14 лет -30%, 15-17 лет - 8%, таким образом, преобладали дети дошкольного и школьного возраста. Согласно стандартам всем детям во фтизиатрической службе должно быть проведено обследование, включающее: общий анализ крови, общий
анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки, СКТ (по показаниям), общий анализ мокроты (по показаниям) и иммунодиагностику: постановку пробы Манту с 2 ТЕ и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении: ДСТ. По результатам дообследования была сформирована группа риска по туберкулезу, в которой требовалось проведение мер профилактики, в том числе и превентивной химиотерапии туберкулеза. Для оценки эффективности ХП проводилась постановка иммунологических проб через 3, 6 и 12 месяцев. В случае выявления локальных форм туберкулеза пациенты были госпитализированы в стационар для дальнейшего лечения. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ Statistic 10,0 (StatSoft, RU). Для оценки значимости различий частот - критерий х2 Пирсона (критерий Фишера) с поправкой Йетса. Статистически значимыми считались значения критериев и коэффициентов, соответствующие р<0,05, где p - достигнутый уровень значимости. Также учитывалась величина M±m, где М - выборочное среднее, m (SEM) - ошибка среднего, n - объем выборки. Результаты исследования и их обсуждение. В изучаемой группе пациентов проведена оценка эффективности вакцинации БЦЖ на основании размеров поствакцинального знака, с учетом того, что достаточным считается размер поствакцинального рубца 5-10мм [2]. Получены следующие результаты: в 60% случаев вакцинация БЦЖ проведена эффективно (рубец 5-10мм), в 40% случаев вакцинация неэффективна, из них у 30% зарегистрированы недостаточные размеры вакцинального знака, а у 10% поствакцинальный знак отсутствовал. Среди неэффективно вакцинированных наибольшее количество детей было в возрасте 4-7 лет - 55%, от 0 до 3 лет - 30%, от 8 до 14 лет - 15%, среди подростков таких случаев не установлено. Среди пациентов, направленных к фтизиатру по результатам массовой иммунодиагностики туберкулеза, которая проводилась на амбулаторно-поликлиническом этапе, 57% детей были с виражом, 18% с гиперергическими пробами и 25% с усиливающейся чувствительностью к туберкулину. Первостепенное значение для врача имеет определение момента инфицирования организма человека микобактериями туберкулеза (МБТ). Это становится возможным при динамическом наблюдении за результатами ежегодной массовой туберкулинодиагностики у ребенка. Впервые положительная туберкулиновая проба после отрицательных является классическим проявлением «виража» туберкулиновых реакций и свидетельствует о проникновении в организм ребенка МБТ [4].
Первый год после инфицирования МБТ носит название раннего периода первичной туберкулезной инфекции[5]. МБТ в этот период быстро распространяются лимфо- и гематогенным путем по всему организму. Данное состояние имеет еще одно определение - латентный микробизм или латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ). В дальнейшем, при отсутствии развития заболевания туберкулезом организм остается инфицированным МБТ, но здоровым.
Вторым важным моментом для врача является прогнозирование степени риска развития локального туберкулеза у ребенка при ЛТИ с целью определения объема необходимых профилактических противотуберкулезных мероприятий для его предотвращения.
У всех направленных пациентов проанализированы результаты представленных иммунологических проб по годам с целью установления, в каком возрасте произошел вираж туберкулиновой чувствительности. Установлено, что вираж в возрасте 0-3 лет зарегистрирован у 25%, 4-7 лет - у 52%, 8-14 лет - у 16%, а в 15-17 лет только у 4% детей. Развитие локальных форм туберкулеза происходит, как правило, через 1-2 года после виража, т.е. свежего инфицирования МБТ. Поэтому важно, чтобы ребенок был направлен в противотуберкулезный диспансер в первые 2 года после виража туберкулиновых проб. Однако только 82% детей были направлены к фтизиатру в первые 2 года после виража, что указывает на недостатки в работе участковой педиатрической службы.
Фтизиатр должен установить жалобы у ребенка (родителей): ухудшение общего состояния, иногда повышение температуры до субфебрильной, ухудшение аппетита, появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка, головной боли, тахикардии, жалоб на локальное поражение органов и систем. При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют. Необходим тщательный сбор анамнеза: динамика туберкулиновых проб, сведения о вакцинации против туберкулеза, контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность), предыдущее лечение у фтизиатра, сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов, длительное лечение иммуносупрессивными препаратами. Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным - всем членам семьи проводится флюорография [3]. Нередкими являются ситуации, когда у взрослых выявляется туберкулез после того, как ребенок становится на диспансерный учет к фтизиатру по поводу измененной чувствительности к туберкулину.
Согласно требованиям санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза» лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину ("виражных" детей), должны внепланово в индивидуальном порядке пройти профилактический осмотр, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев. В нашем исследовании флюоографическое обследование окружения детей в полном объеме было проведено в 69%, неполное обследование контактных имело место в 23% случаев, в 8% случаев контактные не были обследованы. При тщательном сборе анамнеза и оценке результатов обследования окружения контакт у детей с больными различными формами туберкулеза установлен в 13% случаев. Всем детям был проведен объективный осмотр, исключены симптомы интоксикации, параспецифические реакции, локальное поражение органов и систем. У лиц с ЛТИ симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем, как правило, отсутствовали. В противотуберкулезном диспансере у 99% детей была проведена углубленная иммунодиагностика: проба Манту с 2 ТЕ в 66%, ДСТ в 6%, проба Манту и ДСТ одновременно в 27% случаев. В 7% случаев проведение ДСТ было невозможным из-за отсутствия препарата. Общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи) были проведены в полном объеме у 69% пациентов, в неполном у 22%, а в 9% случаев - полностью отсутствовали. В 99% случаев по результатам рентгенографии органов грудной клетки и СКТ у детей активного туберкулезного процесса не
выявлено, а в 1% был отказ от рентгенологического обследования. Полученные данные свидетельствуют о недостатках в работе участковой фтизиатрической службы.
На основании проведенного фтизиатром обследования у детей были исключены локальные формы туберкулеза и установлена ЛТИ - состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза. Все дети были взяты под наблюдение в VI группу диспансерного учета (группу риска по туберкулезу), причем в VIA подгруппу в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции с виражом туберкулиновых проб - 59%, в VIE подгруппу - инфицированные МБТ с гиперергической туберкулиновой чувствительностью - 25%, VTB инфицированные МБТ с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью - 16%.
Всем пациентам группы риска для предотвращения его реализации в заболевание была показана ХП. Проведение ХП регламентируют Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЛТИ у детей. Большое значение в прогнозе заболевания при ЛТИ является наличие факторов риска возникновения туберкулеза. Эпидемиологический (специфический) фактор - контакт с больными туберкулезом людьми: тесный семейный, тесный квартирный, производственный (на работе, в школе), случайный; контакт с больными туберкулезом животными. Медико-биологический (специфический) фактор - отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М). Медико-биологический (неспецифический) фактор - сопутствующие хронические заболевания: инфекции мочевыводящих путей, хронический бронхит, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология, заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца), частые ОРВИ. Возрастно-половой (неспецифический) фактор: младший возраст (от 0 до 3 лет), препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет). Социальный (неспецифический) фактор: алкоголизм, наркомания и безработица родителей; пребывание родителей в местах лишения свободы, мигранты [1].
ХП проводится двумя противотуберкулезными препаратами (ПТП) при отсутствии или наличии одного -двух факторов риска и сомнительной и слабоположительной чувствительности на пробу с ДСТ - сроком 3 месяца, а при наличии двух и более факторов риска и положительной или гиперегической чувствительности на пробу с ДСТ - сроком 6 месяцев. По результатам изучения медицинской документации превентивная химиотерапия одним ПТП сроком на 3 месяца была назначена в 45% случаев, двумя ПТП сроком на 3 месяца в 33%, однако в 22% случаев ХП не назначалась. Курс ХП длительностью 6 месяцев не был назначен ни одному пациенту. Отсутствие назначения курса ХП, вероятно, связано с недостаточным учетом факторов риска и выявленных контактов с туберкулезными больными. Среди назначенной превентивной терапии полный курс получен в 58% случаев, в 20% назначен повторный курс ХП. Отказ родителей (законных представителей) от ХП выявлен в 42% случаев, из них документированный отказ в 40,5% случаев, а 59,5% пациентов «пассивно» отказались от ХП, не являясь за препаратами.
Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем. На момент постановки диагноза в противотуберкулезном диспансере у 75% детей зарегистрирована положительная нормергическая реакция Манту, у 18% - гиперергическая реакция Манту, усиливающаяся чувствительность отмечена в 16% случаев, а монотонная - в 14%. ДСТ в 28% случаев был отрицательным, в 25% -положительным нормергическим, в 14% - гиперергическим. На момент постановки диагноза средний размер папулы по пробе Манту составил М=13,4±3,8 мм, n=94, а по пробе ДСТ значительно больше - М2=29,4±41,3 мм, n=67. После проведения назначенного курса ХП через 3 месяца достоверного снижения пробы Манту (М=12,5±3,95мм, n=14; р=0,77) и ДСТ (М2=6,9±7,85мм, n=11; р=0,27) не установлено, что, вероятно, может быть связано с недостаточным объемом выборки. Достоверно утверждать об уменьшении выраженности реакции Манту можно только спустя 6 месяцев (M=13,3±4,38 мм, n=31; p=0,01). Спустя 12 месяцев продолжилось снижение среднего размера пробы Манту, но оно было не достоверно (М=14,91±4,36 мм, n=11; р=0,36), что также может быть связано с недостаточным объемом выборки. Оценка динамики сразу двух иммунологических проб: пробы Манту и ДСТ показала достоверно зависимое их снижение к 3-му (M=14,5±4,74 мм, М2=8,22±8,18мм, n=9; соответственно, p=0,017) и 6-му месяцу (М=11,2±3,9мм, М2=4,4±6,4мм, n=20; p=0,00001) после ХП, что свидетельствует об эффективности проведенной превентивной ХП, а, следовательно, и о снижении риска развития локальных форм туберкулезной инфекции. Однако, к 12-ти месяцам после курса ХП достоверного зависимого снижения реакции Манту и ДСТ не выявлено (М=43,5±5,5мм, М2=8,3±7,4мм, n=8; p=0,09). Возможно, это связано с продолжающимся контактом с больным туберкулезом среди части пациентов данной группы. Оценить пробы через 12 месяцев удалось только у 8% пациентов.
Заключение. Таким образом, проведенное исследование показывает, что необходимо повысить эффективность работы амбулаторно-поликлинических служб, как на педиатрическом (несвоевременное направление детей с виражом туберкулиновых проб), так и на фтизиатрическом этапе (недостаточный объем обследования окружения инфицированных детей и объем общеклинических исследований, неполный анализ факторов риска развития туберкулеза и, следовательно, нерационально назначенная ХП; в ряде случаев отсутствие препаратов туберкулина, в частности ДСТ). Для оценки эффективности ХП туберкулеза целесообразно назначение двух иммунологических проб одновременно и проводить контрольную иммунодиагностику через 3 и 6 месяцев после курса ХП, когда регистрируется достоверно зависимое снижение пробы Манту и ДСТ. Литература
1. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания //Туберкулез и болезни легких. 2014;(3):40-46.
2. Мишин В.Ю., Завражнов С.П., Митронин А.В., Григорьев Ю.Г. - Фтизиатрия - «ГЕОТАР Медиа» 2015. - С.238-243.
3. Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" (с изменениями на 6 февраля 2015 года).
4. Федеральные клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей». Утверждены Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров»
5. Яблонский П.К. - Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. - «ГЕОТАР Медиа» 2016. - С.20
6. http://www.dissercat.com/content/sovershenstvovanie-diagnostiki-i-profilaktiki-tuberkuleznoi-infektsii-u-detei-starshego-vozr
УДК 616.127-005.8-053
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, И ВОЗРАСТНО-ПОЛОВОЙ СОСТАВ ПАЦИЕНТОВ Мешкова Д. В.
Научный руководитель - к.м.н.Афанасенкова Т.Е.
Смоленский Государственный Медицинский Университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
[email protected] - Мешкова Дарья Вячеславна
Резюме
Цель работы - определить половую структуру и возрастной ценз, выделить основные факторы риска, влияющие на заболеваемость острым инфарктом миокарда в 2017 году в Смоленской области. В исследование было включено 1136 пациентов, поступивших в региональный сосудистый центр ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница, которые находились на стационарном лечении с 01.01.2017 по 31.12.2017г. Было выявлено, что заболеваемость инфарктом прогрессивно возрастает по мере постарения населения, достигая максимума в возрасте 60 лет и старше. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, возрастно-половая структура, ОИМ
FACTORS AFFECTING ACUTE MYOCARDIAL INFRACTION RATE AND AGE-SEX PATTERN OF THE MORBIDITY
Meshkova D. V.
Scientific adviser - Candidate of Medicine Afanasenkova T.E.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Abstract. The aim of the study was to define the age-sex pattern and the main risk factors that affect the incidence of acute myocardial infarction in the Smolensk region in 2017. The study included 1136 patients admitted to the Regional vascular center of the Smolensk Region Clinical Hospital staying in the inpatient department from 01.01.2017 to 31.12.2017. The incidence of acute myocardial infarction progressively increased in the process of the population ageing, reaching the maximum at the age over 60.
Key words: acute myocardial infarction, age-sex pattern, AMI
Введение. Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. По данным Becker RC [4], в 30% случаев госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) диагностируется ИМ. Несмотря на повсеместное внедрение современных лечебно-диагностических технологий, смертность от данного заболевания до сих пор остается высокой. От осложнений, в течение первых суток погибает около 1/3 больных, а выжившие пациенты часто остаются инвалидами.
По данным Федеральной службы государственной статистики [3] по состоянию на 2009 год в Российской Федерации (РФ) насчитывалось 31,3 млн. пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), из них 7,16 млн. с ишемической болезнью сердца (ИБС), смертность от которой достигала 25% от общей смертности. Согласно статистике, ИБС страдает каждый четвертый мужчина в возрасте старше 44 лет. При этом количество постинфарктных больных в России составляет 2,5 млн., т.е. 1,8% всего населения.
Для снижения смертности от болезней кровообращения на территории нашей страны организована сеть первичных сосудистых отделений и регионарных сосудистых центров. Опыт работы сосудистых центров доказывает их эффективность: в тех регионах, где они функционируют, снижение смертности в 2009 году было почти в 2 раза большим, чем в других регионах страны (7,8% в регионах с системой сосудистых центров и 4,2% в целом по РФ) [2]. В среднем снижение смертности от ССЗ по регионам, в которых реализуется программа оказания помощи пациентам с ССЗ в сосудистых центрах с 2008 года, составило 5,9%, по регионам, реализующим программу с 2009 года, - 3,7%. Цель исследования: определить возрастной ценз и половую структуру пациентов с острым инфарктом миокарда, наиболее часто встречающиеся факторы риска развития инфаркта миокарда и частоту его осложнений. Материалы и методы: было проведено описательное исследование на базе сосудистого центра ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница. Нами проведён анализ 1136 историй болезни пациентов, которые находились на стационарном лечении с 01.01.2017 по 31.12.2017г. Все пациенты были госпитализированы с предварительным диагнозом ОКC, а после проведения дополнительных методов исследования (ЭКГ, анализ крови на маркеры некроза миокарда, ЭхоКГ) был выставлен диагноз ОИМ. Из историй болезни были получены следующие данные: возраст, пол пациента, наличие осложнений ОИМ, сроки госпитализации, исход лечения. Все пациенты проходили лечение в
