CC BY
102
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В УСЛОВИЯХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Д.А. Чугунов, ассистент кафедры психиатрии и медицинской психологии А.А. Шмилович, д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и медицинской психологии
ФГБОУ ВО «Российский Национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова»
В статье рассматриваются особенности диагностики тревожно-фобических расстройств (ТФР) в условиях психиатрического стационара, при этом внимание уделяется различным факторам, затрудняющим диагностическую оценку, в частности клиническим и психологическим. Исследуются катамнестические данные, в зависимости от которых оценивается прогноз пациентов. Проводится анализ психофармакологической терапии пациентов с госпитальными ТФР. Намечаются пути улучшения диагностики и терапии ТФР у стационарного контингента больных.
Ключевые слова: тревожно-фобические расстройства, диагностика тревожно-фобических расстройств, психиатрический стационар, факторы риска тревожно-фобических расстройств.
ВВЕДЕНИЕ
ТФР относятся к актуальным проблемам современной психиатрии. Это подтверждается высокой распространенностью ТФР среди населения, по данным различных исследователей. На момент оценки ТФР выявляются у 7,3-18 % больных [1, 6]. Пожизненная распространенность ТФР составляет от 21 до 50 % [2]. Отдельные симптомы ТФР в течение жизни имеют место у 76 % населения [2-4]. По данным китайских ученых, среди амбулаторных пациентов невротические расстройства диагностируются в 10,8 % случаев, из ТФР наиболее широко представлены специфические фобии (5,7 %) и социальные фобии (1,3 %) [7]. Российские исследователи оценивают распространенность ТФР (включая субсиндромальные формы) среди пациентов общемедицинской сети в 60 % и выше [5].
Вместе с тем пациенты с ТФР далеко не всегда обращаются за медицинской помощью. 17 По данным американских исследователей, только ° 19,3 % всех больных с ТФР доходят до врачей [8].
Среди впервые обратившихся за помощью под°° ростков большое количество пациентов с ТФР 2 (24,9 %) [9].
Значение ТФР в общей структуре психопатологии пациентов часто недооценивается. ТФР диагностируются недостаточно или не диагностируются вовсе, их зачастую, несмотря на ведущую роль, относят к коморбидной патологии. Вместе с тем во многих работах показано, что ТФР существенно влияют на течение шизофрении, способствуют утяжелению симптоматики [10, 11] и могут доминировать в ее клинической картине [12, 13]. Сходные данные получены при оценке влияния ТФР на аффективную патологию [14, 15].
Таким образом, диагностика ТФР у стационарных больных имеет большое значение. Улучшение диагностики ТФР, совершенствование методов лечения будет способствовать более благоприятному прогнозу, снизит частоту госпитализаций в психиатрический стационар.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование было проведено на клинической базе кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова — ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева (главный врач — Костюк Г.П.). Было обследовано 132 пациента. В основной группе было 72 пациента, находившихся на лечении в общепсихиатрических отделениях. В контрольной группе было 60 пациентов, находившихся на лечении в отделениях санаторного типа, у которых в анамнезе отсутствовали госпитализации в общепсихиатрические отделения. Основным критерием включения в выборку было наличие в психическом статусе пациента ТФР, которые занимали ведущее или существенное место в клинической картине и соответствовали диагностическим критериям МКБ-10, рубрикам: 1) F 40.0 «Агорафобия», подрубрик: а) F 40.00 «Агорафобия без панического расстройства»; б) F 40.01 «Агорафобия с паническим расстройством»; 2) F 40.1 «Социальные фобии»; 3) F 40.8 «Другие фобические тревожные расстройства»; 4) F 45.2 «Ипохондрическое расстройство (но-зофобии)». Возраст пациентов на момент первичного обследования составлял от 18 до 60 лет.
Критериями исключения были: 1) наличие выраженной соматической патологии; 2) наличие сопутствующей патологии в виде алкоголизма, наркомании и (или) токсикомании; 3) наличие тяжелых психоорганических расстройств; 4) возраст пациента на момент первичного обследования моложе 18 или старше 60 лет.
В исследовании использовались следующие методы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический и статистический. Все больные, будучи включенными в исследование, всесторонне обследовались в условиях стационара и динамически наблюдались в течение всего срока пребывания в отделении.
Катамнестическое обследование было проведено у 76 больных (57,5 %); у 42 из 72 больных в основной группе (58,3 %) и у 34 из 60 больных в контрольной (56,6 %). Срок катамнестического наблюдения составил от 1 до 4 лет. Катамнестическое обследование проводилось амбулаторно или при повторном поступлении пациента в стационар.
Из психометрических методик применялись следующие: шкала фобий в модификации Маркса-Шихана, шкала для оценки панических атак и приступов тревоги Шихана, шкала Либовица для оценки симптомов социальной фобии, тест-опросник для определения личностно-характерологических акцентуаций Леонгарда в модификации Шмишека, шкала глобального функционирования (GAF — global assessment of functioning scale).
Статистическая обработка материала проводилась с помощью сравнения средних и относи-
тельных величин с использованием х2-критерия и точного критерия Фишера с помощью пакета статистических программ SPSS 13.0 и WinPepi 11.44. Различия между выборками считались статистически значимыми при уровне р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Основные показатели, характеризующие выборку больных, были следующими: всего в исследовании было 56 мужчин (42,4 %) и 76 женщин (57,6 %). В основной группе — мужчин 31 (43 %), женщин 41 (57 %). В контрольной группе — мужчин 25 (41,6 %), женщин 35 (58,4 %). Средний возраст пациентов составлял 37,7 ± 12,1 года в основной группе и 35,6 ± 11,2 года в контрольной группе. Средняя продолжительность ТФР составила 8,8 ± 8,5 лет в основной группе и 9,4 ± 9,0 лет в контрольной группе. По основным параметрам, включающим в себя возраст, пол, длительность ТФР, образовательный уровень, социальный и семейный статус, значимых различий между основной и контрольной группами выявлено не было. Подобные результаты позволили провести корректную оценку корреляций между группами по различным клиническим показателям.
Ниже приводятся данные о распределении больных в основной и контрольной группах согласно синдромальному подходу, преобладающему в МКБ-10 (табл. 1) и согласно традиционно принятому в отечественной психиатрии нозологическому подходу (табл. 2).
Таблица 1
Распределение больных в основной и контрольной группах согласно синдромологическому подходу (МКБ-10)
Ведущий синдром (диагностическая категория МКБ-10) Основная группа, абс. (%) Контрольная группа, абс. (%) Вся выборка, абс. (%)
F 40.01. Агорафобия с паническим расстройством 19 (26,4) 17 (28,5) 36 (27,3)
F 40.1. Социальные фобии 5(6,9) 6 (10,0) 11 (8,3)
Р 40.8. Другие фобические тревожные расстройства 6(8,3) 8 (13,3) 14 (10,6)
F 45.2. Ипохондрическое расстройство (нозофобии) 16 (22,2) 16 (26,6) 32 (24,2)
Множественные фобии 26 (36,2) 13 (21,6) 39 (29,6)
Всего 72 (100) 60 (100) 132(100)
Таблица 2
Данные о распределении больных согласно клинико-нозологической классификации
и рубрикам МКБ-10
Нозологическая категория (диагностическая категория МКБ-10) Основная группа, абс. (%) Контрольная группа, абс. (%) Вся выборка, абс.(%)
Фобический невроз 20 (27,8) 30 (50,0) 50 (37,9)
Р 31. Биполярное аффективное расстройство 12 (16,6) 5(8,3) 17 (12,9)
Р 25. Шизоаффективное расстройство 12 (16,6) — 12 (9,1)
Р 21.3. Псевдоневротическая(неврозоподобная) шизофрения 28 (39,0) 25 (41,7) 53 (40,1)
Всего 72 (100) 60 (100) 132 (100)
о см
со
OI
о сч
со 01
В соответствии с полученными данными значимых различий между группами по син-дромальным и нозологическим показателям выявлено не было. По синдромальным показателям преобладали больные с множественными фобиями (наличие в психическом статусе трех и более фобий, соответствующих диагностическим категориям МКБ-10, с невозможностью выделить ведущую), агорафобия с паническим расстройством, а также ипохондрические фобии. Нозологически ТФР были представлены, с одной стороны, расстройствами шизофренического спектра, которых оказалось примерно половина. Другую половину составили невротические и аффективные расстройства. В целом отмечалось существенное преобладание невротических фобий и неврозоподобных состояний в рамках псевдоневротической шизофрении.
Ряд особенностей госпитальных ТФР, в особенности у пациентов общепсихиатрических отделений, затруднял их диагностику. Данные особенности могут быть разделены на две группы: клинические и психологические.
Клинические аспекты, затруднявшие диагностику ТФР, были различны. Среди них следует выделить тяжесть, интенсивность переживаний. Больные, особенно в основной группе, воспринимали свои страхи как максимально тяжелые. Это подтверждалось данными психометрических шкал, согласно которым отмечались максимальные или близкие к максимальным показатели. В частности, средний балл по шкале фобий Шихана был выше на 5 в основной группе по сравнению с группой контроля (32,26 ± 5,92 и 27,22 ± 6,74 соответственно, р < 0,001). Средние показатели по шкале оценки панических приступов и уровня тревоги ожидания панических приступов также были выше на 1,5-2 балла.
Из-за особо острого переживания пациентами своих страхов их переживания нередко расценивались как психотические или субпсихотические. Дополнительно усиливала тревогу и страхи первичных больных непривычная для них обстановка психиатрической больницы в целом и приемного, а также общепсихиатрического отделения в частности.
Множественность фобий дополнительно затрудняла диагностику. Сочетание полиморфизма клинических проявлений с трудностями при вербализации переживаний, подчеркивание больными одновременно «необычности», «неопределенности» и субъективной для пациентов «беспричинности» состояния приводило к тому, что клиническая картина расценивалась как преимущественно психотическая в рамках расстройств шизофренического спектра. Трудности в вербализации, алекситимия понимались как расстройства мышления. На фоне данных обстоятельств роль тревоги и фобий существенно приуменьшалась.
За счет интенсивности и остроты своего состояния часть пациентов основной группы (в группе контроля подобных случаев выявлено не было) требовали от врачей немедленного и неотложного оказания им помощи. Таких пациентов в основной группе было 21 (29,1 %). Такие больные, в отдельных случаях многократно в течение дня или нескольких дней, вызывали на дом бригаду скорой психиатрической помощи (СПП). Целью вызова было либо купирование выраженных клинических проявлений ТФР (чаще всего интенсивных и затяжных панических приступов), либо транспортировка больных в психиатрический стационар. Таким образом, больные получали средство быстро добраться до стационара (что было особенно значимо для пациентов с агорафобией, в частности транспортными фобиями и высоким уровнем избегания) и дополнительный фактор, облегчавший клинические проявления ТФР в виде присутствия медработников в машине СПП. Вместе с тем прибытие больного в приемное отделение в сопровождении врачей СПП приводило к тому, что их состояние воспринималось априори как более тяжелое, и такие больные попадали в общепсихиатрические отделения.
Контрастная фабула фобий, сопровождающаяся боязнью сумасшествия и потери контроля над своим поведением, страхом совершить противоправные или иные недопустимые действия в отношении себя или окружающих людей, в особенности суицидофобическое и гомици-дофобическое содержание переживаний, являлась существенным фактором, затруднявших корректную диагностическую оценку пациентов с ТФР. Оценивались преимущественно наиболее яркие высказывания больных, а не структура психопатологического синдрома в целом. Всё это приводило к тому, что ТФР расценивались преимущественно как параноидные, депрессивные или депрессивно-параноидные состояния. Интенсивность переживаний больных, выраженный уровень сопутствующей тревоги способствовали тому, что пациенты с контрастными ТФР расценивались в отдельных случаях как представляющие непосредственную опасность для себя и/или окружающих. В итоге это приводило к недобровольной госпитализации пациентов. Вместе с тем, когда пациенты попадали в общепсихиатрическое отделение, при регулярном наблюдении за ними отсутствие необходимости в недобровольной госпитализации быстро становилось очевидным. В течение 1-7 дней данные больные подписывали информированное согласие и продолжали лечение на добровольной основе.
Уровень фобического избегания у больных с госпитальными ТФР был высоким, особенно у пациентов основной группы. У больных общепсихиатрических отделений преобладали высокие и крайне высокие показатели избегания по данным психометрических шкал, намного чаще выявлялись симптомы панагорафобии и пан-
фобии. В частности, степень избегания «очень часто» по шкале фобий Шихана встречалась у 19 пациентов основной группы (26,5 %) по сравнению с 4 пациентами группы контроля (6,6 %) (р = 0,01). Степень избегания «всегда» отмечалась у 12 пациентов основной группы (16,6 %) и только у одного пациента из группы контроля (1,6 %) (р = 0,009). Панагорафобия встречалась у 10 пациентов из основной группы (13,9 %) и только в одно наблюдении (1,6 %) в контрольной группе (р = 0,026). В двух наблюдениях в основной группе отмечалась панфобическая симптоматика, в контрольной группе таких случаев выявлено не было.
Тяжелый уровень фобического избегания приводил к снижению уровня мобильности больных, их инвалидизации, часть больных становились «затворниками», полностью переставали выходить из дома, в отдельных случаях период «затворничества» длился до двух лет. При осмотре больных высокий или крайне высокий уровень фобического избегания оценивался как показатель особой тяжести состояния. Перечисление больными своих многочисленных страхов, зачастую с вычурно звучащей фабулой, тотальность страхов («боюсь всего», панфобия) расценивалась как признак острого психотического состояния.
Наличие разнообразной коморбидной патологии дополнительно затрудняло диагностику ТФР (табл. 3).
Наиболее частой коморбидной патологией являлась вторичная депрессия. Название «вторичная» обусловлено тем, что депрессивные переживания присоединялись на фоне обострения или рецидива тревожно-фобической симптоматики. Роль коморбидной депрессии в большинстве случаев переоценивалась. Это приводило к тому, что лечили преимущественно
депрессию, ТФР при этом не только не лечились, но и вовсе не диагностировались.
Что касается других коморбидных расстройств, то различные их аспекты затрудняли диагностику ТФР каждый по-своему. Так, например, симптоматика ГТР с клинической картиной выраженной тревоги с невозможностью расслабиться способствовала восприятию таких больных как психотических. Сходная ситуация возникала при наличии в психическом статусе выраженных конверсионных расстройств с симптомами истерического мутизма, что трактовалось как бредовая недоступность. Наличие коморбидной сенесто-ипохондрической симптоматики приводило к тому, что больным ставился диагноз Р 20.8хх1 «ипохондрическая шизофрения» или Р 20.8хх2 «сенестопатическая шизофрения», ТФР при этом уделялось недостаточное внимание.
Бредовые расстройства, выявлявшиеся у пациентов основной и контрольной групп, названы сопутствующими, а не коморбидными, так как сосуществовали одновременно с ТФР, но при этом в содержательном аспекте не были связаны с тревожно-фобической симптоматикой. Особенностью сопутствующих бредовых расстройств было то, что они являлись кратковременными (в среднем 3-4 дня) и рудиментарными. Больные неоднократно подчеркивали, что именно ТФР причиняют им наибольшие трудности, и наблюдение за больными подтверждало это.
Преимущественным психологическим фактором, затрудняющим диагностику ТФР, было наличие у пациентов личностной акцентуации. Среди пациентов основной группы лица с акцентуацией значительно преобладали. Типы личностной акцентуации приводятся в табл. 4.
Личностные особенности акцентуированных больных дополнительно заострялись на фоне обострения или рецидива ТФР. У пациентов с
Таблица 3
Коморбидная психическая патология у пациентов основной и контрольной групп
Коморбидная патология Основная группа, абс. (%) Контрольная группа, абс. (%) Вся выборка, абс. (%) P (достоверные различия)
Обсессивно-компульсивное расстройство 12 (16,6) 12 (20,0) 24 (18,2) —
Вторичная депрессия 59 (81,9) 12 (20,0) 71 (53,8) < 0,001*
Генерализованное тревожное расстройство 22 (30,5) 4 (6,6) 26 (19,7) 0,003*
Сенесто-ипохондрические расстройства 17 (23,6) 3 (5,0) 20 (15,1) 0,009*
Конверсионные расстройства 20 (27,8) 4 (6,6) 24 (18,2) 0,006*
Сопутствующие бредовые расстройства 15 (20,8) 2 (3,3) 17 (12,9) 0,007*
Больные с коморбидной патологией 71 (98,6) 26 (43,3) 97 (73,5) < 0,001*
Всего 72 (100) 60 (100) 132 (100)
О!
*Сравнение больных из основной и контрольной групп. 2
Таблица 4
Типы личностной акцентуации в основной и контрольной группах
Вариант акцентуации Основная группа, абс. (%), п = 72 Контрольная группа, абс. (%), П = 60 Вся выборка, абс. (%), п = 132 P(достоверные различия)
Психастеническая акцентуация 12 (16,6) 2(2,7) 14 (10,6) 0,031*
Сенситивная акцентуация 11 (15,3) 2(2,7) 13 (9,8) 0,05*
Истерическая акцентуация 9 (12,5) 1 (1,7) 10 (7,5) 0,044*
*Сравнение больных из основной и контрольной групп.
психастенической акцентуацией усиливались проявления тревожной мнительности и склонность с навязчивым сомнениям, доходившие в отдельных случаях до состояния «помешательства сомнений». У сенситивных пациентов болезненно обострялось чувство застенчивости и присущая им замкнутость в обществе малознакомых людей. Театральность клинических проявлений с аггравацией и болезненным стремлением быть в центре внимания имела место у пациентов с истерической акцентуацией. Вышеперечисленные личностные особенности больных приводили к оценке имевшихся у них ТФР как существенно более тяжелых. Большинство из них госпитализировались в общепсихиатрические отделения.
С помощью исследования катамнестических данных была предпринята попытка оценить степень прогностического благополучия пациентов. Катамнестически удалось обследовать 76 больных из 132 в общей выборке (57,5 %), из них 42 пациента в основной группе (58,3 %) и 34 пациента в группе контроля (56,6 %). Продолжительность катамнестического наблюдения варьировалась от 1 до 4 лет. Было проведено сравнение состояния больных на момент их выписки из стационара и на момент окончания катамнестического наблюдения. По результатам этого сравнения пациенты были разделены на три группы:
1) катамнез считался благоприятным, по сравнению с выпиской из стационара наступало улучшение состояния;
2) катамнез считался неблагоприятным, по сравнению с выпиской из стационара наблюдалось ухудшение состояния;
3) существенных изменений в состоянии пациента по сравнению с выпиской из стационара не наблюдалось, катамнез считался стабильным.
В качестве критериев благоприятного катам-неза выступали:
1) послабление основной тревожно-фобиче-ской и коморбидной симптоматики;
2) улучшение социального и семейного статуса пациента, возвращение к работе, учебе, возобновление прежних или создание новых взаимоотношений с противоположным полом и т.д.
Неблагоприятным катамнез считался тогда, когда:
1) основная тревожно-фобическая симптоматика и коморбидная патология прогрессировали, наблюдались частные обострения, повторные госпитализации;
2) социальный и семейный статус ухудшался, больные не справлялись с работой и/или учебой, теряли квалификацию, нарушались межличностные взаимоотношения, что приводило к одиночеству, разводам и т.д.
Стабильным катамнез считался, если в кли-нико-динамических проявлениях ТФР и комор-бидной патологии, в социальном и семейном статусе не происходило существенных, значимых изменений.
Данные об особенностях катамнеза в основной и контрольной группах приводятся в табл. 5.
В результате проведенной оценки катамнестических данных в основной группе и группе контроля статистически значимых различий не выявлено. Данные катамнестического наблюдения оказались сопоставимыми, независимо от того, в отделении какого типа пациенты проходили лечение. Подобные результаты заставляют задуматься о целесообразности госпитализации пациентов с ТФР в психиатрические отделения общего типа, так как существенного изменения в их состоянии по сравнению с пациентами санаторных отделений не отмечалось.
Была проведена оценка психофармакотера-певтического лечения стационарных больных с ТФР. Следует сразу отметить, что анализировалась именно психофармакотерапия у пациентов, потому что психотерапевтические мероприятия сводились только лишь к элементам рациональной психотерапии, проводимой лечащими врача-
Таблица 5
Особенности катамнеза в основной и контрольной группах
о см
со
О!
Особенности катамнеза Основная группа, абс.(%) Контрольная группа, абс. (%) Вся выборка, абс.(%)
Благоприятный катамнез 6 (14,3) 5 (14,7) 11 (14,5)
Неблагоприятный катамнез 32 (76,2) 23 (67,7) 55 (72,4)
Стабильный катамнез 4(9,5) 6 (17,6) 10 (13,1)
Всего 42 (100) 34(100) 76 (100)
ми-психиатрами. Другие методы психотерапии не применялись по причине технических трудностей в условиях отделений больницы и отсутствия в штате врачей-психотерапевтов.
В связи с особенностями катамнеза предпринята была попытка проанализировать психофармакотерапию больных с ТФР, выявить закономерности лечения в зависимости от степени благоприятности катамнеза.
Проведенный анализ показал, что статистически значимой разницы между пациентами, имевшими благоприятный, неблагоприятный и стабильный катамнез, выявлено не было. Все пациенты независимо от того, какие особенности катамнеза у них наблюдались, получали примерно одинаковый набор препаратов, выявить статистически значимые различия между ними как по группам получаемых препаратов, так и по дозам не удалось. Была характерна тенденция к полипрагмазии, больные в среднем получали от 3 до 5 препаратов одновременно. Набор препаратов, назначаемых больным, также во всех группах был преимущественно одинаков, значимых различий выявлено не было. Данные о том, какими препаратами проводилось лечение, приводятся в табл. 6.
В целом можно выделить определенную тенденцию в терапии пациентов с ТФР. На этапе купирующей терапии, длившемся 1-2 недели, пациенты преимущественно получали инъекционные формы препаратов, в частности: 1) типичные (галоперидол, хлорпромазин, трифлуопера-зин, левомепромазин) и атипичные (сульпирид) антипсихотики; 2) антидепрессанты трицикличе-ской (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин) или тетрациклической структуры (мапротилин); 3) транквилизаторы (диазепам, феназепам).
В дальнейшем, на этапе стабилизирующей и поддерживающей терапии пациенты получали низкие или средние дозы различных препаратов. Наиболее широко были представлены следующие:
1) типичные антипсихотики (галоперидол, хлорпромазин, трифлуоперазин, перфеназин, тиоридазин, хлорпротиксен, перициазин);
2) атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, сульпирид, зипрасидон, клозапин);
3) антидепрессанты, в частности трицикличе-ские (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин),
тетрациклические (мапротилин, миансерин), СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флуоксетин), СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин);
4) транквилизаторы (диазепам, феназепам, алпразолам, клоназепам).
Из препаратов других групп использовались преимущественно нормотимики (карбамазепин, вальпроевая кислота), гипнотики (зопиклон, реладорм), ноотропы (пирацетам, гамма-ами-номасляная кислота), сосудистые препараты (кавинтон, мексидол).
Результаты проведенной терапии отражены в табл. 7.
Результаты и эффективность терапии оценивались по следующим параметрам: 1) выраженность тревожно-фобических расстройств; 2) выраженность коморбидной и сосуществующей симптоматики; 3) социальное функционирование больных.
Сравнивался уровень больных по трем вышеперечисленным параметрам до и после проведения психофармакотерапии. Если наблюдалась положительная динамика в состоянии пациента по двум или трем параметрам, состояние оценивалось как значительное улучшение. Если имела место положительная динамика хотя бы по одному из трех параметров, состояние квалифицировалось как частичное улучшение. Если ни по одному из параметров положительной динамики не наблюдалось, то состояние расценивалось как отсутствие эффекта.
Согласно полученным данным, у большей части больных, получавших терапию в стационаре, произошло частичное улучшение симптоматики (60,6 %). Чаще всего отмечалась положительная динамика относительно коморбидной симптоматики, реже улучшение касалось собственно ТФР и уровня социального функционирования. Значительное улучшение имело место в 14,4 % наблюдений, преимущественно происходила редукция либо существенное улучшение комор-бидной симптоматики и основной тревожно-фо-бической симптоматики. В 25,0 % наблюдений либо улучшение состояния отсутствовало, либо происходило ухудшение.
Данные по результатам стационарной терапии в основной и контрольной группах, процент больных со значительным улучшением и частичным улучшением состояния был достаточно высок
Таблица 6
Психофармакологическое лечение в основной и контрольной группах
Группа препаратов Основная группа, абс.(%) Контрольная группа, абс. (%) Вся выборка, абс. (%)
Антипсихотики 72 (100) 60 (100) 132(100)
Антидепрессанты 62 (86,1) 53 (88,3) 115 (87,1)
Транквилизаторы 38 (52,7) 29 (48,3) 67 (50,7)
Другие препараты 19 (26,4) 14 (19,4) 33 (25,0)
Всего 72 (100) 60 (100) 132(100)
о см
со
Ol
Таблица 7
Психофармакологическое лечение в основной и контрольной группах
Результат лечения Основная группа, абс.(%) Контрольная группа, абс. (%) Вся выборка, абс. (%)
Значительное улучшение 10 (13,9) 9 (15,0) 19 (14,4)
Частичное улучшение 45 (62,5) 35 (58,3) 80 (60,6)
Отсутствие эффекта 17 (23,6) 16 (26,7) 33 (25,0)
Всего 72 (100) 60 (100) 132 (100)
(75,0 %). В то же время данные катамнестического наблюдения (табл. 5) свидетельствуют о том, что отдаленный катамнез у больных был преимущественно неблагоприятным (72,4 %). Подобное обстоятельство объясняется тем, что после выписки на фоне наблюдения за больными, при оценке всего срока катамнестического наблюдения преобладала тенденция к прогрес-сированию ТФР. Частичное улучшение у ряда больных основной и контрольной групп, достигнутое на фоне терапии при выписке из стационара, было нестойким в большинстве случаев, по мере развития ТФР продолжала преобладать тенденция к прогрессированию. Вместе с тем на фоне значительного улучшения симптоматики отмечался преимущественно благоприятный или стабильный катамнез. Значимыми факторами, влиявшими на то, будет ли катамнез благоприятным, неблагоприятным или стабильным, являлись такие в каждом случае индивидуальные параметры, как подходы к психофармакотерапии и уровень комплаенса пациентов. Не было выявлено зависимости исходов катамнестического наблюдения от синдромальной или нозологической принадлежности ТФР.
Анализировались различные подходы к фармакотерапии больных с ТФР. В качестве материала для анализа использовались данные о предыдущем лечении больных, до их включения в исследование, и данные о терапии после включения больных в исследование, в частности данные стационарного лечения и данные о лечении во время катамнестического наблюдения. В результате удалось сформулировать три основных подхода к терапии у больных с ТФР. Так как подходы к психофармакологическому лечению помимо врачей в существенной степени определялись отношением самих больных к собственному здоровью, проводимой терапии и соблюдением врачебных рекомендаций, данные подходы были обозначены следующим образом:
1) положительный комплаенс — больные аккуратно принимали терапию, следовали рекомендациям врачей, лечение проводилось регулярно, курсы препаратов периодически менялись в зависимости от состояния больного;
2) частично сниженный комплаенс — больные принимали терапию не всегда аккуратно, часто самостоятельно меняли дозы, режим приема и т.д., лечение проводилось периодически или непрерывно, использовались одни и те же пре-
параты или препараты одной и той же группы, коррекции лечения в зависимости от изменений состояния больного практически не проводилось;
3) сниженный комплаенс — больные принимали препараты бессистемно, хаотично, не следовали или почти не следовали рекомендациям врачей. Препараты назначались без четкого, определенного плана, коррекция назначенной терапии в зависимости от изменений состояния больного не проводилась или проводилась в крайне ограниченном объеме.
Данные о типах комплаенса приводятся в табл. 8.
Сопоставление особенностей катамнеза больных и типов комплаенса приведено в табл. 9.
Согласно полученным данным, положительный комплаенс обуславливал исключительно благоприятный вариант катамнеза, у пациентов с частично сниженным или сниженным компла-енсом благоприятного варианта катамнеза не отмечалось. Также при положительном компла-енсе чаще (60,0 %), чем при частично сниженном (30,0 %) и сниженном (10,0 %) комплаенсе, наблюдался стабильный вариант катамнеза. Неблагоприятный катамнез в основной и контрольной группах на фоне положительного комплаенса наблюдался достоверно реже (p < 0,005). Вместе с тем частота неблагоприятного катамнеза у пациентов с частично сниженным и сниженным комплаенсом была существенно выше, чем частота стабильного катамнеза (60,2 и 30,0 % при частично сниженном комплаенсе, 30,8 и 10,0 % при сниженном комплаенсе соответственно). При частично сниженном и сниженном комплаенсе случаев благоприятного катамнеза не отмечалось.
Таким образом, выявлена связь между комплаенсом пациентов и благоприятностью катамнеза. Благоприятный и стабильный катамнез развивались на фоне положительного комплаенса, частично сниженный и сниженный комплаенс в большинстве случаев предопределяли неблагоприятный катамнез.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в результате исследования проведена оценка факторов, затрудняющих диагностику ТФР в условиях психиатрического стационара. Данные факторы носили преимущественно клинический характер, и в меньшей степени — психологический. Исследованы осо-
Таблица 8
Типы комплаенса в основной и контрольной группах
Тип комплаенса Основная группа, абс.(%) Контрольная группа, абс. (%) Вся выборка, абс. (%)
Положительный комплаенс 17 (23,6) 18 (30,0) 35 (26,5)
Частично сниженный комплаенс 41 (57,0) 30 (50,0) 71 (53,8)
Сниженный комплаенс 14 (19,4) 12 (20,0) 26 (19,7)
Всего 72 (100) 60(100) 132 (100)
Таблица 9
Особенности катамнеза в зависимости от типа комплаенса в основной и контрольной группах
Особенности катамнеза Положительный комплаенс, абс. (%) Частично сниженный комплаенс, абс. (%) Сниженный комплаенс, абс. (%) Всего, абс. (%)
Осн. группа Контр. группа Осн. группа Контр. группа Осн. группа Контр. группа
Благоприятный катамнез 6 (54,5) 5(45,5) — — — — 11 (14,5)
Неблагоприятный катамнез 3(5,4) 2(3,6) 20 (36,6) 13 (23,6) 9 (16,3) 8 (14,5) 55 (72,4)
Стабильный катамнез — 6 (60,0) 3 (30,0) — 1 (10,0) — 10 (13,1)
Всего 22 (28,9) 36 (47,4) 18 (23,7) 76 (100)
бенности катамнеза и прогноза пациентов с ТФР. Проведена оценка психофармакотерапии.
Было выявлено, что пациенты основной и контрольной групп оказались сопоставимыми по ряду показателей, таких как пол, возраст, длительность ТФР, уровень социального и семейного функционирования, уровень образования. При оценке синдромальной и нозологической принадлежности ТФР в группах также не было выявлено статистически значимых различий.
В качестве основных клинических факторов, затрудняющих диагностику ТФР в стационаре, были выделены: 1) высокая интенсивность и острота переживаний больных; 2) высокий уровень фобического избегания; 3) высокий уровень коморбидной патологии.
Больные субъективно оценивали свои переживания как максимально тяжелые, отмечалась алекситимия, множественность, полиморфизм клинических проявлений ТФР. Интенсивность и острота переживаний приводили к частому вызову больными скорой помощи. Дополнительную тяжесть переживаниям больных с ТФР придавали контрастные по содержанию фобии.
Отмечался высокий уровень фобического избегания, у пациентов преимущественно общепсихиатрических отделений выявлялась клиническая картина панагорафобии и панфобии. У больных отмечался высокий уровень полиморфной коморбидной и сопутствующей психической патологии. В качестве психологического фактора, дополнительно затруднявшего диагностическую оценку ТФР, выступали личностные акцентуации пациентов.
В итоге вышеперечисленные клинические и психологические факторы приводили к тому, что диагностика ТФР существенно затруднялась.
Зачастую ТФР не уделялось достаточно внимания, они расценивались как психотические или депрессивные расстройства.
При исследовании катамнеза было выделено три варианта: 1) благоприятный катамнез; 2) неблагоприятный катамнез; 3) стабильный катамнез. Между основной и контрольной группами значимых различий по трем вариантам катамнеза выявлено не было.
При оценке проведенной психофармакотерапии было выявлено, что предпочтение отдавалось полипрагмазии, среди препаратов на этапе стабилизирующей и поддерживающей терапии преимущественно использовались антипсихо-тики. Для купирования ТФР применялись преимущественно инъекционные антидепрессанты и транквилизаторы. Значимых различий в тактике терапии среди пациентов с различными исходами катамнестического наблюдения выявлено не было.
Была выявлена связь между тем, насколько были благоприятны результаты катамнестическо-го наблюдения, особенностями терапевтической тактики врачей и уровнем комплаенса пациентов с ТФР. Последовательно подбираемое лечение в сочетании с высоким уровнем комплаенса предопределяли благоприятный или стабильный катамнез. При отсутствии четкого плана лечения или клинически неоправданных назначениях, а также на фоне низкого комплаенса катамнез у больных был неблагоприятным.
Среди мероприятий, которые потенциально способны улучшить качество диагностики ТФР в г-психиатрическом стационаре, можно предложить о проведение врачами более тщательной и дифференцированной диагностической ТФР с рекомен- со дацией обращать преимущественное внимание ^
не на содержательный аспект ТФР, а на структуру синдрома в целом. Это позволит снизить случаи гиподиагностики ТФР, более обоснованно подходить к терапевтическим назначениям.
В плане улучшения терапии ТФР можно предложить больший акцент в поддерживающих назначениях на препараты из групп антидепрессантов и транквилизаторов в противовес антипсихотическим препаратам, которые назначались чаще. Более активную роль в лечении пациентов с тяжелыми ТФР должны взять на себя врачи амбулаторного и полустационарного звена.Учитывая вектор развития отечественной психиатрической службы, врачам именно этих звеньев предстоит преимущественно заниматься лечением и реабилитацией данного контингента пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов С.В. Тревожные расстройства в общей медицине (клиника, фармакотерапия) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2013. — № 15 (4). — С. 40-44.
2. Дзяк Л.А., Цуракаленко Е.С. Тревожные расстройства в общей медицинской практике // Семейная медицина. — 2016. — № 5 (67). — С. 55-59.
3. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Транквилизаторы, производные бен-зодиазепина в психиатрии, психосоматике и общей медицине. — М., 2005.
4. Васюк Ю.А., Довженко Т. В., Школьник Е.Л., Ющук Е.В. Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при сердечно-сосудистых заболеваниях. — М., 2008.
5. Смулевич А. Б. Психические расстройства в клинической практике. — М., 2011.
6. Baxter A.J., Scott K.M., Vos T., Whiteford H.A. Global prevalence of anxiety disorders: a systematic review and meta-regression // Psychological Medicine 2013; 43 (5): 897-910.
7. Screening and Correlates of Neurotic Disorders Among General Medical Outpatients in Xi'an China / C. Ni [et al.] // Perspect. Psychiatr. Care 2014; 34: 56-78.
8. Mackenzie C.S., Reynolds K., Cairney J., Streiner D.L., Sareen J. Disorder-specific mental health service use for mood and anxiety disorders: associations with age, sex, and psychiatric comorbidity // Depression and Anxiety 2012; 29 (3): 234-242.
9. Kessler R.C. et al. Lifetime and 12month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States // Arch. Gen. Psychiatry. 1994; SI: 8-19.
10. Huppert J., Smith T. Anxiety and schizophrenia: the interaction of subtypes of anxiety and psychotic symptoms // CNS Spectr. 2005; 10: 721-731.
11. J. M. Bolton, B. J. Cox, T. O. Afifi, M. W. Enns, O. J. Bienvenu, J. Sareen. Anxiety disorders and risk for suicide attempts: findings from the Baltimore Epidemiologic Catchment area follow-up study // Depression and Anxiety, 2008; 25 (6): 477-481.
12. Hollander E., Evers M. Review of obsessive-compulsive spectrum disorders: what do we know? // Clinical neuropsychiatry 2004; 1: 32-51.
13. SassonX Bermanzohn PC, Zohar J. Treatment of obsessive-c ompulsive syndromes in schizophrenia // CNS Spectrums 1997; 2 (4): 34-45.
14. Angst J. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder. In: Current Insights in obsessive-compulsive disorder (eds Hollander E., Zohar J., Marazziti, Oliver B.). 1994:93-104.
15. A.E. Lawrence, G.I. Liverant, A.J. Rosellini, T.A. Brown. Generalized anxiety disorder within the course of major depressive disorder: examining the utility of the DSM-IV hierarchy rule // Depression and Anxiety 2009; 26 (10): 909-916.
The difficulties of diagnosis and especially therapy of anxiety and phobic disorders in a psychiatric hospital
D.A. Chugunov, A.A. Shmilovich
Of the Russian national research medical University. N. And. Pirogov, Department of psychiatry and medical psychology
The article discusses the diagnostic features of anxiety and phobic disorders (TGF) in a psychiatric hospital, with attention paid to various factors that impede diagnostic evaluation, in particular clinical and psychological. Examines follow-up data, depending on which is estimated the prognosis of the patients. The analysis provided psychotropic therapy of patients with hospital TFR. The ways of improvement of diagnostics and therapy of TFR in hospitalized patients.
Keywords: anxiety-phobic disorders, diagnosis of anxiety and phobic disorders, a psychiatric hospital, risk factors of anxiety and phobic disorders.
о см
со
oi
