CC BY
116
УДК 616.31-07:611.01.9
К.А. КОРЕЙБА, И.В. ТРЕСОРУКОВ, П.В. МАЛЬЦЕВ
Казанский государственный медицинский университет Городская клиническая больница №5 г. Казани
Трудности диагностики и лечения каудальных тератом
|Корейба Константин Александрович
кандидат медицинских наук,
доцент кафедры общей хирургии КГМУ
420108, г.Казань, ул. Ш.Камала, 10. тел.: (843) 278-27-30
В статье представлены современная информация и собственные наблюдения, касающиеся классификации, диагностики и оперативного лечения каудальных тератом.
Ключевые слова: каудальные тератомы, диагностика, лечение.
K.A. KOREJBA, I.V. TRESORUKOV, P.V. MALTSEV
Difficulties of diagnostics and treatment caudal teratomas
It has been described modern information and own supervision, concerning classifications, diagnostics and operative treatment caudal teratomas
Keywords: caudal teratomas, diagnostics, treatment.
Тератоидные кисты или образования представляют собой врожденные аномальные структуры от простых дермоид-ных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы и даже неполные паразитарные плоды. Среди целого ряда врожденных аномалий и уродств развития нижнего конца зародыша тератоидные образования пресакральной области занимают одно из первых мест по частоте возникновения и разнообразию клинической картины.
Тератому параректальной клетчатки впервые описал акушер Филипп Пе в 1694 г. Первую успешную операцию удаления пресакральной тератомы выполнил Близард в 1841 г. В России первые сообщения о лечении больных с пре-сакральными опухолями были сделаны К.Н. Виноградовым в 1876 г. До недавнего времени считалось, что тератоидные образования параректальной клетчатки редко встречаются среди взрослого населения.
В 1903 г. российским онкологом Н.Н. Петровым была предложена теория патогенеза этих опухолей, она и в настоящее время пользуется наибольшим распространением. Все врожденные патологические процессы в крестцово-копчиковой области являются результатом неправильного развития за-
родышевых зачатков. Происходит это на разных стадиях эмбриогенеза, и чем менее дифференцированы ткани, тем сложнее опухоли, образующиеся из них. Тератоидные образования имеют капсулу и не прорастают в окружающие ткани. Тератомы у взрослых представлены обычно хорошо дифференцированными зрелыми тканями. В зависимости от того, из каких зародышевых зачатков (листков) развивается опухоль, это могут быть эпидермальные и дермоидные кисты (из эктодермы) и тератомы, происходящие из эктодермы, мезодермы и энтодермы (трехлистковые).
Мы считаем, что в клинической практике хирургам и проктологам наиболее целесообразно придерживаться классификации каудальных тератом, разработанной в 1981 г. в ГНЦ колопроктологии. Согласно ей, выделяются:
По локализации:
Внутритазовая:
► пресакральная клетчатка;
► боковые стенки прямой кишки;
► ректовагинальная перегородка.
Внетазовая (подкожная клетчатка).
По клиническому течению:
► Неосложненное;
► Осложненное.
По макроструктуре:
1. Тератоидные образования кистозного строения
► однокамерная;
► многокамерная;
► лентовидная.
2. Тератоидные образования солидного строения.
По гистогенетическому признаку:
► Однолистковые (эктодермальные) тератоидные образования — эпидермальные и дермоидные кисты;
► Двух- и трехлистковые тератоидные образования — собственно тератомы.
Данная классификация наиболее полно отражает особенности строения, локализации и клинического течения каудальных тератом, дает возможность сформулировать диагноз, выбрать оптимальный способ лечения пациента в каждом конкретном случае.
Клинические проявления пресакральных тератом и кист, как правило, скудны. Тератоидные образования могут долгое время вообще себя не проявлять. Они выявляются случайно при профилактических осмотрах гинекологами и урологами. Это так называемая бессимптомная стадия, обнаруживаемая у 5% больных (по данным ГНЦ колопроктологии). По мере роста образования появляются и клинические симптомы. Это чаще всего боль в области крестца или копчика, нечеткой локализации боли внизу живота и прямой кишки, запоры. Этот период можно обозначить как стадию клинических проявлений. Иногда больные сами обнаруживают у себя опухолевидное образование, сопровождающееся выделением из прямой кишки слизи или гноя, частыми позывами на дефекацию, лентовидный кал, нарушением мочеиспускания. Обращаются к врачу с уже имеющимися осложнениями 43-77% больных этой патологией.
К осложнениям относят:
► нагноение тератоидных образований;
► образование свищей;
► нарушение кишечной проходимости;
► невриты и невралгии;
► препятствия при родоразрешении;
► малигнизацию каудальных тератом. Это третья, осложненная стадия заболевания.
Отметим, что чаще всего 30-65% случаев течение каудальных тератом осложняется формированием свищей, открывающихся на кожу промежности, в просвет прямой кишки (см. проктофистулограмму), влагалища. Пациенты в этой стадии заболевания, попадая в клинику по неотложной помощи, расцениваются, оперируются и ведутся хирургами как больные с осложненными парапроктитами различной
локализации. Такой подход, вызванный ненастороженно-стью в диагностике, приводит к повторным госпитализациям, рецидивному течению процесса, удорожанию лечения и морально-психическому травмированию пациентов.
Диагностика пресакральных тератом зачастую затруднена. Важным методом объективного обследования больного является детальный наружный осмотр, при котором мы чаще всего обнаруживаем наружные свищевые отверстия, реже подкожно расположенные опухолевидные образования, абсцессы, флегмоны параректальной клетчатки, ассиметрию ягодиц, смещение заднего прохода кпереди и вбок.
Наиболее ценным и информативным методом в диагностике тератоидных образований является метод бимануального прощупывания через кожу на фоне пальцевого исследования через прямую кишку или влагалище. Данное исследование необходимо производить всем больным. При данном исследовании можно определить кистозную опухоль, расположенную между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью копчика и крестца. Как правило, данные образования округлой формы, малоподвижные, тугоэластической консистенции. Слизистая оболочка прямой кишки, покрывающая опухоль, подвижная, легко смещается пальцем, не спаяна с образованием. Также при пальцевом исследовании можно определить внутренние свищевые отверстия в прямой кишке, причиной которых является прорыв содержимого кисты в просвет прямой кишки. Наличие внутренних свищевых отверстий, особенно на высоком уровне, можно считать важным диагностическим признаком, свойственным тератоидным образованиям данной области.
Зондирование наружного свищевого отверстия и красящая проба позволяют выявить отсутствие у большинства больных связей свищевого хода и кисты с просветом прямой кишки. После заполнения полости кисты красящим веществом можно прощупать ее более отчетливо. Зондирование и красящую пробу рекомендательно проводить всем больным со свищами околопрямокишечной клетчатки.
При исследовании с помощью ректоскопа и колоноскопа можно выявить вдавление стенки прямой кишки, смещение прямой кишки кпереди или сужение ее просвета. При дренировании кист в просвет прямой кишки обнаруживают свищевые отверстия с гнойным отделяемым.
Важное место в диагностике тератоидных образований занимает рентгенологический метод как с использованием традиционных методик, так и магнитно-резонансной и компьютерной томографии. На рентгенограммах выявляются расширение ретроректального пространства, смещение прямой кишки кпереди, сдавление ее задней стенки и округлые дефекты наполнения стенки прямой кишки при контрастировании. При подозрении на кистозное образование, осложненное свищами, показана контрастная фистулография. Характерной особенностью фистулограммы при кистозных образованиях является отсутствие связи свища и полости кисты с просветом прямой кишки. При внутритазовом расположении кист фистулографию целесообразно производить на фоне раздутой воздухом прямой кишки. Париетографию с томографией целесообразно использовать при кистозных образованиях любой локализации, не осложненных дренирующими свищами. В последние годы начат широко применяться метод пункционной цистографии с биопсией. Этот
Ц
I л
Проктофистулограмма больного с пресакральной тератомой, осложненной наружным и внутренним свищем прямой кишки.
метод диагностики необходимо использовать при наличии признаков кисты в околопрямокишечной клетчатки без дренирующих свищей. Преимуществом данного приема является одновременное проведение биопсии участка стенки кистозного образования для его гистологической верификации.
Тератоидные пресакральные образования необходимо дифференцировать от банальных свищей прямой кишки, особенно с гнойными затеками; эпителиального копчикового хода; острого парапроктита; реже — от крестцово-копчиковых хордом, мезенхиом, энтерогенных кист, остеомиелита крестца и копчика; рака прямой кишки; промежностной грыжи; липомы и переднего сакрального менингоцеле.
Тератоидные образования околопрямокишечной клетчатки подлежат обязательному хирургическому удалению. Суть операции заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей с дренированием и ушиванием образовавшейся раны. При наличии свища, после удаления опухоли, свищевой ход иссекают, свищевое отверстие в стенке кишки ушивают. Выбор операционного доступа определяется локализацией тератомы. Выделяют парасакральный с резекцией (или без) копчика, промежностный, трансанальный и трансвагинальный доступ, при высоком расположении образования применим и абдоминальный доступ, посредством нижней срединной лапаротомии. Мы в нашей практике в основном применяем промежностный доступ в положении больного на операционном столе как при геморроидэктомии. Основной этап операции — это мобилизация кисты. Вначале обнажают заднюю и боковые стенки нижнего полюса образования. После этого мобилизуют переднюю поверхность нижней части кисты, которая у большинства больных бывает интимно спаяна с задней стенкой прямой кишки. С целью предохранения стенки кишки от ранения необходимо ввести 2-й палец ле-
вой руки в прямую кишку и под его контролем производить отделение стенки нижнего полюса кисты от задней стенки кишки. Затем под контролем зрения острым и тупым путем производим отделение задней стенки верхнего полюса кисты от передней поверхности крестца. В тех случаях, когда кистозные образования больших размеров занимают всю полость малого таза с расположением верхнего полюса опухоли у мыса крестца, когда киста интимно спаяна с тазовой брюшиной и значительно смещает прямую кишку кпереди, необходимо производить пункцию кисты и эвакуацию ее содержимого. Уменьшение объема образования улучшает видимость в глубине раны и облегчает последующее отделение от тазовой брюшины и задней стенки прямой кишки. Операцию, чаще всего, заканчиваем дренированием и наложением гофрирующих, сосбаривающих швов на элементы полости операционной раны.
Среди операционных осложнений при данных оперативных вмешательствах следует выделить:
1. Кровотечение при ранении средней крестцовой артерии или сосудов крестцового венозного сплетения. При артериальном кровотечении производим лигирование поврежденного сосуда, а при венозном — тампонаду либо термокоагуляцию.
2. Перфорация стенки прямой кишки на высоком уровне. В этом случае производим ушивание перфорационного отверстия в стенки кишки узловыми швами. После этого сужаем операционную рану и подводим к месту ушивания дефекта мазевой тампон.
3. Рецидив заболевания. Возникает при оставлении неудаленной части капсулы образования, главным образом, в верхнем его полюсе, а также на задней стенки прямой кишки.
Оперированные больные подлежат динамическому наблюдению в течении 5 лет с проведением ежегодного пальцевого и ультразвукового обследования прямой кишки ректальным датчиком для исключения рецидива заболевания. В случае же выявления злокачественного процесса в удаленной опухоли наблюдение за больными следует проводить на протяжении всей жизни.
ЛИТЕРАТУРА:
Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М.: ГНЦ проктологии, 1994. 432с.
Воробьева Г.И. Основы колопроктологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 432с.
