CC BY
71
Вестник Ка^НЖУ №1-2018
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
INTERNAL MEDICINE
УДК 616.65-006.-089
С.Ш. Исенова, Н.М. Сагандыкова, Л.Б. Кошенова, Б.Н. Бищекова, Г.Ж. Амиреева, Б.К. Кабыл, Ж.Н. Нариманова, А.Т. Куштекова
Казахский Национальный медицинский университет им С.Д. Асфендиярова, г. Алматы
ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ ПЕЧЕНИ, ВЕРХНЕЙ БРЫЗЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ И СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ВЕНЫ IV ТИПА ПО ЙЕРДЕНУ, ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ В ПЕРИОД ГЕСТАЦИИ
(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Тромбоз воротной вены - заболевание, характеризующееся образованием тромба в системе воротной вены, что приводит к полной или частичной закупорке сосуда. Клинический случай позволяет оценить, насколько значимо своевременное выявление редкихи грозных тромботических осложнений в период гестации и после пребывание беременности, которые требуют интенсивной терапии, проведения специфической коррекции антикоагулянтами, чтобы предотвратить усугубление тяжелых состояний и случаев материнской смертности.
Ключевые слова: тромбоз воротной вены, окклюзия^-димер, антикоагуляционная система
Актуальность: Тромбоз воротной вены - заболевание, характеризующееся образованием тромба в системе воротной вены, что приводит к полной или частичной закупорке сосуда.Воротная вена кровеносный сосуд, который забирает кровь от непарных органов брюшной полости (желудка, тонкого и толстого кишечника, селезенки, поджелудочной железы) и приносит в печень для очистки от продуктов обмена и токсических веществ. В печени воротная вена распадается на множество мелких сосудов, которые подходят к каждой печеночной дольке. Затем очищенная в печени кровь выходит из органа по печеночным венам и впадает в нижнюю полую вену, затем к сердцу [1,2].В сосудистую систему воротной вены входит и селезеночная вена. Селезеночная вена самая крупная вена, принимающая самое активное участие в функционировании печени, которая пропускает через себя около тридцати процентов крови.
Факторами риска тромбоза является возраст беременной (старше 35 лет), коллагенозы (в частности, системная красная волчанка, наличие волчаночного антикоагулянта), длительный приём оральных контрацептивов, наличие более четырёх родов в анамнезе, наследственный дефицит антитромбина III, протеинов С и S, а также дисфибриногенемии, пароксизмальную ночную
гемоглобинурию; тромбоэмболии или травмы (с нарушением целостности эндотелия); гомоцистинурию; нефротический синдром; длительный постельный режим
[3].
Окклюзия воротной вены развивается у ворот печени или в самой печени, так и в других органах. В 50% случаев является последствием болезни печени. Альвеококкоз печени, эхинококкоз печени,цирроз печени, рак печени,синдром Бадда-Киари, острый аппендицит, неспецифический язвенный колит, панкреонекроз, опухолевые процессы, хирургические вмешательства является причинами образование тромбоза воротной вены. В особую группу риска тромбоза воротной вены входят родильницы спреэклампсия (эклампсия) и с ДВС-синдромом.Тромбоз сосудов воротной вены проявляется большим количеством симптомов, зависящих от причины возникновения, это могут быть симптомы гепатита, цирроза или рака печени, панкреатита, гастрита, энтерита или колита. Симптомами тромбоза сосудов печени могут быть интенсивные боли и вздутие живота, рвота, кровотечение из вен пищевода и желудка, асцит, кровотечения из прямой кишки, нарушение стула в виде задержки, дегтеобразный стул, симптомы перитонита.Вследствие блокирования селезеночной вены ее функции берут на себя обходные сосуды, которые, не выдерживая большого объема проходящей крови, постепенно растягиваются и даже могут рваться. В случае возникновения обильных внутренних кровотечений в отдельных случаях может наблюдаться асцит в брюшной полости. Температура тела остается нормальной или бывает несколько повышена. Это связано с
тем, что закупорка сосудов вызывает сильное воспаление в ишемизированной области. Самочувствие пациента постепенно ухудшается, так как тромб, препятствуя прохождению крови, вызывает ее застой, который заставляет орган увеличиваться в размере, давя на селезеночную оболочку. Сначала возникает чувство давления, распирания в левом боку, затем присоединяются болезненные ощущения. [4]. Материалы и методы исследование
Приведем клиническую историю болезни пациентки С., 1986 года рождения (31), находившейся в гинекологическом отделении БСНП с диагнозом «Постабортный период (состояние после медикаментозного индуцированного выкидыша в сроке 21-22 недели по медицинским показаниям). Тромбоз воротной вены, верхней брыжеечной вены и селезеночной вены IV типа по Йердену. Тромбоз ярёмной вены. Асцит. Хронический некалькулезный холецистит, обострение. Гастрит в стадии обострения. Неспецифический кольпит. Умеренная анемия. Состояние после диагностической лапароскопии.
Жалобы при поступлении на периодические боли внизу живота и эпигастральной области, увеличение размеров живота. Была обследована в родильном доме, неоднократно проводились консилиумы для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики, выставлен диагноз «Беременность 20 недель+4 дня. Канцероматозорганов брюшной полости без ПВО,рекомендовано проведение диагностической лапароскопии с исследованием асцитической жидкости на онкоцитологию и туберкулез. В условиях онкоцентра произведена диагностическая лапароскопия. Заключение биоптата - онкопатологии нет. По данным УЗИ диагностирована неразвивающаяся беременность. Очередным консилиумом выставлен диагноз «Беременность 21 неделя. Аборт несостоявшийся. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Гастрит в стадии обострения. Рекомендовано прерывание беременности медикаментозным путем в многопрофильной клинической больнице.
Из анамнеза: данная беременность 4-ая, родов - 3 (2009, 2011, 2013), без осложнений.
На основании решения консилиума, в связи с диагностированием внутриутробной гибели плодапри сроке 21-22 недели беременности по данным УЗИ начато медикаментозное прерывание беременности. На вторые сутки пребывания пациентки в БСНПпроизошёл индуцированный выкидыш. Пациентка предъявляла жалобы на боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи, при пальпации отмечается умеренная болезненность в области эпигастрия. Тошноты, рвоты нет. ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 75 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
При проведении контрольного УЗ-исследования органов брюшной полости и малого таза
выявлено:Гепатоспленомегалия. Тромбомассы в просвете
Vestnik KazNMU №1-2018
портальной и селезеночной вены. Асцит. Хронический холецистит. Выпот в левой плевральной полости. УЗДГ сосудов вен нижней конечности: данных за тромбоз на момент осмотра не выявлено.
УЗДГ брюшной полости: Эхокартина тромбоза портальной, селезеночной и верхнебрыжеечных вен. ФГДС: поверхностный гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс.
Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и таза: Тромбоз воротной вены и ее внутрипеченочных ветвей с распространением на крупные и мелкие ветви брыжеечных вен. Тромбоз яремной вены справа с распространением на нижнюю полую вену и устье правой подключичной вены. Постишемические изменения в паренхиме печени.
ПЦР кровь на гепатиты В и С: отрицательный.
Диагноз верифицирован гепатопанкреатобилиарным хирургом: Состояние после прерывания беременности. Состояние после диагностической лапароскопии. Тотальный тромбоз воротной вены, селезеночной вены, брыжеечных вен. Асцит.
Таким образом, данные обследования и клинического наблюдения позволили нам сформулировать следующий диагноз: Постабортный период (состояние после медикаментозного индуцированного выкидыша в сроке 2122 недели по медицинским показаниям). Тромбоз воротной вены, верхней брызжеечной вены и селезеночной вены IV типа по Йердену. Тромбоз ярёмной вены. Асцит. Хронический некалькулезный холецистит, обострение. Гастрит в стадии обострения. Неспецифический кольпит. Умеренная анемия. Состояние после диагностической лапароскопии.
Рисунок 1 Результаты анализа крови (Д-димеры)
Определение уровня D-димера является специфичным и чувствительным маркером тромбообразования. На рисунке 1 представлены результаты анализа крови на Д-димеры. При поступлении, как видно на рисунке 1 показатель Д-димеров превышал более чем в 32 раза от допустимых показателей. На фоне проводимой терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови показатели Д-
димеров приблизились к нормативным значениям. Известно, что D-димеры обычно не присутствуют в плазме крови человека, кроме случаев, когда свертывающая система была активирована, например, в случае состоявшегося тромбоза или ДВС-синдрома. Механизм образования Д-димеров представлен на рисунке 2.
(D)—-<D> Fibrinogen
^ Thrombin
Fibrin mesh
^ Factor ХШ
Рисунок 2 - Механизм образования Д-димеров
Вестник Ка^ЖМУ №1-2018
В клинике проводилась терапия: антикоагулянты (фраксипарин 0,4 х 2 раз в день п/к, варфарин), антибактериальная терапия (гентамицин, цеф 3, метрид), антианемическая терапия (феркаил, ферровит) эластичное бинтование нижних конечностей. На фоне проводимой терапии отмечалось улучшение общего состояния пациентки, боли в эпигастральной области перестали беспокоить на 4-5 день терапии, на 4 день лечения нормализовались показатели коагулограммы. При проведении УЗИ в динамике, данных за тромбоз воротной вены печени, селезеночной вены отсутствовали. Пациентка выписана на 25 день в удовлетворительном состоянии. Выводы:
Вышеизложенный клинический случай позволяет оценить, насколько значимо своевременное выявление редкихи грозных тромботических осложненийв период гестации и после пребывание беременности, которые требуют
интенсивной терапии, проведения
специфическойкоррекции антикоагулянтами, чтобы предотвратитьусугубление тяжелых состояний и случаев материнской смертности. Проведенные клинико-лабораторные исследования направленные на выявление причины тотального тромбоза воротной вены печени не привели к ожидаемому эффекту, в связи с чем можно предположить, что у пациентки имело место врожденная тромбофилия. О наследственном характере патологии также свидетельствуют данные сбора анамнеза - мама пациентки умерла в возрасте 40 лет от инфаркта, у папы заболевание мозга (со слов инсульт) в связи чем находится в инвалидной группе населения. Пациентке С. необходимо рекомендовать углубленное обследование у гематолога с проведением профилактики тромботических осложнений в течение жизни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Сапин М. Р., Билич Г. Л. Нормальная анатомия человека. — Учебник в 2-х книгах. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 584 с.
2 «Тромбоз воротной вены» Источник: gepatus.ru/bolezni/tromboz-vorotnoy-veny
3 Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер «Тромбозы и тромбоэмболии при беременности». - М.: 2009. - 656 с.
4 Тромбоз селезеночной вены. Источник: phlebology-md.ru/
С.Ш. Исенова, Н.М. Сагандыкова, Л.Б. Кошенова, Б.Н. Бищекова, Г.Ж. Амиреева, Б.К. Кабыл, Ж.Н. Нариманова, А.Т. Куштекова
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинауниверситетi
ЦАЦПА , ЖОГАРЫ ШАЖЫРАЦАЙ, ЙЕРДЕН БОЙЫНША IV ТИПТ1 КвКБАУЫР,МОЙЫНДЫРЬЩ КЭКТАМЫРЫНЬЩ ГЕСТАЦИЯ КЕЗ1НДЕГ1 ТРОМБОЗЫ (КЛИНИКАЛЫК; ЖАГДАЙ )
ТYЙiн: Цак;па кектамырыныц тромбозы- ;антамырдыц жартылай немесе толы;тай бггелуше экелетш тромб тYзiлуiмен сипатталатын ;а;па кектамырыныц ауруы. Бул клиникалы; жагдай гестация кезiнде сирек кездесетш, ;аушт тромб тYзiлуiнiц уа;ытылы аны;тау , интенсивтi терапияны, арнайы антикоагулянттармен емдеудi ерте бастау мен ас;ыну мен аналы; елiмнiц алдын алуды керсетедi.
ТYЙiндi сездер: ;а;па кектамыр тромбозы, окклюзия, D-димер, антикоагуляциялы; ЖYЙе.
S.Sh. Issenova, N.M. Sagindikova, L.B. Koshenova, B.N. Bishekova, G.Zh. Amireeva, B.K. Kabil, Zh.N. Narimanova, A.T. Kushtekova
Asfendiyarov Kazakh National medical university
THROMBOSIS OF THE PORTAL VEIN OF THE LIVER, OF THE UPPER MESENTERIC VEIN AND OF THE SPLENIC VEIN OF THE IV TYPE ACCORDING TO HEERDEN, THE YURARY VEIN DURING GESTATION
(CLINICAL CASE)
Resume: Portal vein thrombosis is a disease characterized by the formation of a thrombus in the portal vein system, which leads to a complete or partial occlusion of the vessel. The clinical case allows one to assess the importance of timely detection of rare and formidable thrombotic complications during gestation and after pregnancy, which require intensive therapy, specific correction with anticoagulants, in order to prevent the aggravation of severe conditions and maternal deaths. Keywords: portal vein thrombosis, occlusion, D-dimer, anticoagulation system
