CC BY
159
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК [616.125.3+616.146]-005.6:616.61-006
ТРОМБОЗ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПРИ ОПУХОЛИ ПРАВОЙ ПОЧКИ
А.И. Кириенко1*, С.П. Даренков2, В.В. Андрияшкин1, С.В. Котов2, И.С. Лебедев12, В.Г. Краснов2, О.И. Ефремова12
1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии, урологии лечебного факультета (заведующий — академик РАН А.И. Кириенко), Ленинский проспект, д. 10, корп. 5, Москва, 117049, Российская Федерация;
2 Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — Свет А.В.), Ленинский проспект, д. 10, корп. 5, Москва, 117049, Российская Федерация
Опухолевые тромбы нижней полой вены и даже правого предсердия, возникающие при злокачественных опухолях почек, зачастую протекают бессимптомно, их выявляют только в ходе специального обследования. Хирургическое вмешательство у таких пациентов чревато эмболией легочных артерий. В приведенном наблюдении удаление протяженного опухолевого тромба было выполнено без использования искусственного кровообращения.
Ключевые слова: рак почки; опухолевый тромб нижней полой вены; тромбэктомия из нижней полой вены.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 6: 36—39.
THROMBOSIS OF THE RIGHT ATRIUM AND INFERIOR VENA CAVA IN TUMOR OF THE RIGHT KIDNEY
A.I. Kirienko1, S.P. Darenkov2, V.V. Andriyashkin1, S.V. Kotov2, I.S. Lebedev12, V.G. Krasnov2, O.I. Efremova12
1 Pirogov Russian National Research Medical University, the Department of Surgery, Urology of the Medical Faculty, Leninskiy prospekt, 10, korpus 5, Moscow, 117049, Russian Federation;
2 City Clinical Hospital № 1 named after N.I. Pirogov, Leninskiy prospekt, 10, korpus 5, Moscow, 117049, Russian Federation
Tumor thrombi of the inferior vena cava and even the right atrium arising from malignant renal tumors are often asymptomatic, they are detected only during special surveys. Surgical intervention in such patients is fraught with embolism of the pulmonary arteries. In this observation the removal of extended tumor thrombus was performed without using of artificial circulation.
Keywords: kidney cancer; tumor thrombus of the inferior vena cava; thrombectomy from the inferior vena cava.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 2015; 6: 36-39 (inRuss.).
Развитие опухолевого тромба при раке почки встречается в 4—14% наблюдений [1—3]. Первично он формируется в почечной вене, но чаще всего его обнаруживают в ренальном и супраренальном отделах нижней полой вены, при этом дистальное венозное русло может быть интактным [4, 5]. Удаление такого тромба во время нефрэктомии входит в стандартный протокол операции, что чаще всего не сопровождается какими-либо техническими трудностями и выполнимо из абдоминального доступа. В ряде случаев приходится прибегать к резекции пораженного участка нижней полой вены с протезированием [4, 5]. В то же время неясно, как
поступать при распространении тромба на правые отделы сердца. Если отсутствует плотное сращение его с сосудистой стенкой, то он может быть удален поддиафрагмальным доступом, хотя при этом существует опасность неконтролируемой мобилизации тромба и его миграции в легочную артерию, что угрожает летальным исходом оперативного вмешательства. Поэтому в подобных ситуациях предлагают дополнительно выполнять продольную стерно-томию и использовать искусственное кровообращение на период внутрисердечного вмешательства [6—8]. Вместе с тем нефрэктомия после тотальной гепаринизации чревата плохо контролируемым
* Для корреспонденции: Кириенко Александр Иванович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой, E-mail: [email protected]
Рис. 1. Результат мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением в прямой проекции: видна опухоль нижнего полюса правой почки (отмечена кружком) и протяженный опухолевый тромб (указан стрелками)
кровотечением; кроме того, в большинстве стационаров, в которых выполняют операции при опухолях почки, отсутствуют возможности для стандартных кардиохирургических вмешательств. Выходом из такой ситуации может быть использование второго торакального доступа, при котором проксимальная часть тромба может быть удалена во время временного пережатия полых вен. Приводим случай успешного лечения пациента с осложненным течением рака почки.
Больной Л., 57 лет, был госпитализирован в хирургическое отделение ГКБ № 1 для хирургического лечения рака правой почки (Т3МХМХ). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) кроме опухоли обнаружен тромб (видимо, опухолевый), исходящий из правой почечной вены и захватывающий ренальный и супраренальный отделы нижней полой вены с распространением на правое предсердие. Вены нижних конечностей тромбов не содержат. Во время компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастным усилением в паренхиме нижнего и среднего сегментов определяется гиподенсивное гипова-скулярное образование (опухоль) с неровными бугристыми контурами с переходом на чашечно-ло-ханочный комплекс размером 52x56x69 мм. Опухоль оттесняет полую вену влево. Подтверждено наличие тромба, который исходит из устья правой почечной вены, захватывает устье левой почечной вены и распространяется по полой вене на правое предсердие (общая протяженность — около 17 см). Внутрисер-дечный дефект контрастирования меняет локализацию (флотирует) во время сердечных сокращений. Выявлено плотное предлежание тромба к стенке вены в печеночном ее сегменте (рис. 1), где вена существенно расширена. Кроме того, обнаружена тромбоэмболия правой нижнедолевой легочной артерии. Окклюзия нижней полой вены и легочная эмболия клинически ничем себя не проявляли.
Учитывая характер тромба, его размеры и опасность интраоперационной эмболии легочных артерий, было решено провести операцию из двух доступов: лапаротомного и правосторонней боковой торакотомии. Удаление тромба из предсердия предполагалось выполнить в условиях временной остановки кровообращения, при этом попытаться через предсердие удалить большую часть опухолевого тромба из печеночной порции полой вены.
Больной оперирован под общим интубационным наркозом с миорелаксантами: выполнена двусторонняя субкостальная лапаротомия. Выпота в брюшной
Рис. 2. Опухолевый тромб, удаленный из правого предсердия и грудного отдела нижней полой вены
полости не было. В правом подреберье — выраженный спаечный процесс (ранее пациент перенес холе-цистэктомию). Спайки разделены острым путем. При ревизии брюшной полости патологии печени, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и ободочной кишок не выявлено. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру, обнаружена опухоль в правой почке размерами 50x60x60 мм. Правая почечная вена тромбирована. Тромбоз распространяется на реналь-ный и супраренальный отделы нижней полой вены. В инфраренальном отделе тромботические массы пальпаторно не определяются. Выделены и взяты на держалки почечные вены, нижняя полая вена выше и ниже места их впадения, а также печеночно-две-надцатиперстная связка. Произведена частичная мобилизация правой почки, правая почечная артерия пересечена и лигирована.
Вслед за этим выполнена правосторонняя тора-котомия по V межреберью. Кпереди от диафраг-мального нерва продольно вскрыт перикард. Наложены турникеты на полые вены, зажимом Сатин-ского отжато ушко правого предсердия, верхушка последнего отсечена. После пережатия левой почечной вены, инфраренального отдела нижней полой вены, гепатодуоденальной связки и верхней полой вены снят зажим с предсердия.
Атриотомия расширена вверх, кровь аспириро-вана аппаратом Cell Saver, из предсердия и грудного отдела нижней полой вены удален плотный тромб размером 80x15x15 мм (рис. 2). Попытки удалить тромбы из печеночного отдела нижней полой вены зажимом не удались из-за плотного спаяния их с венозной стенкой. Рана правого ушка ушита, время пережатия верхней полой вены составило 2 мин 30 с. Пережимать нижнюю полую вену не потребовалось, поскольку окклюзия ее в инфраренальном отделе и затягивание турникетов на почечных венах и печеночно-дуоденальной связке привели к почти полному отсутствию кровотока по ней.
После этого продольно рассечена передняя стенка нижней полой вены на протяжении 5 см, начиная с уровня правой почечной вены. Окончатым зажимом путем повторных тракций удалены тромботиче-
ские массы из супраренального отдела нижней полой вены (рис. 3). Их удаление было сопряжено с техническими трудностями, обусловленными спа-янием тромбов с венозной стенкой, и сопровождалось значительной кровопотерей (кровь собиралась аппаратом Cell Saver). Последующая пальпаторная ревизия показала полное удаление тромбов, что привело к восстановлению адекватного ретроградного кровотока. Затем пинцетом и сосудистыми лопаточками отделены и удалены тромбы из устьев почечных вен. Восстановлен хороший центральный кровоток по левой почечной вене. Устье правой почечной вены обтурировано организованным тромбом, оно отжато зажимом и иссечено. Флеботомия ушита непрерывным проленовым швом (рис. 4). Сняты турникеты, нижняя полая вена заполнена кровью, мягкая на ощупь. Кровотечения из места наложения швов нет. Время пережатия левой почечной вены составило 20 мин. Произведены правосторонняя нефрэктомия, тщательный гемостаз.
Общая кровопотеря — около 5,0 л. С помощью аппарата Cell Saver реинфузировано 2,0 л отмытых эритроцитов. Во время операции введено 2500 ЕД нефракционированного гепарина.
В перикарде сформировано окно, на рану перикарда наложены редкие швы. В правом плевральном синусе установлен дренаж, выведенный по задней подмышечной линии. Легкое расправлено. Торакотомия послойно ушита. В подпеченочное пространство установлен дренаж, выведенный через контрапертуру. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо.
В послеоперационном периоде пациент получал профилактические дозы нефракционированного гепарина. При контрольном УЗИ нижняя полая вена проходима на всем протяжении, выявлен периферический билатеральный тромбоз глубоких вен левой голени и правой подколенной вены. На фоне терапии эноксапарином отмечена положительная динамика, появление признаков реканализации. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога с рекомендациями дальнейшей терапии низкомолекулярным гепарином.
Рис. 4. Вид нижней полой вены после ушивания флеботомии (указана овалом), под инфраренальный отдел вены подведен сутаж. Стрелкой показана левая почечная вена
Гистологическое исследование выявило свет-локлеточный рак правой почки II степени по классификации Фурмана с массивными участками распада и инвазией в псевдокапсулу и предлежащую жировую клетчатку. Тромботические массы из нижней полой вены и правого предсердия имели аналогичную структуру. Заключительная пато-логоанатомическая стадия — рТЗсМоМоОП.
Больной осмотрен через 4 мес с момента операции. Состояние удовлетворительное, находится под наблюдением онколога. По данным УЗИ, венозное русло проходимо, признаков тромбоза правого предсердия нет.
В приведенном наблюдении, судя по данным КТ, до операции у больного был эпизод эмболии, источником которого, по-видимому, послужил опухолевый тромб. Комбинированный доступ (правосторонняя торакотомия и лапаротомия) дал возможность осуществить необходимый объем операции: не только выполнить нефрэктомию, но и удалить протяженный опухолевый тромб, ко-
торыи распространялся на правое предсердие, предотвратив возможную интраоперационную массивную эмболию легочных артериИ. Временная окклюзия верхнеИ полоИ вены, пережатие почечных вен, инфраренального отдела нижней полоИ вены и гепатодуоденальноИ связки позволили избежать существенной кровопотери во время вну-трисердечного этапа операции. Указанный прием обеспечил возможность манипуляций на проксимальном отделе полой вены без опасного для жизни кровотечения. Массивная кровопотеря при удалении опухолевых тромбов из печеночного сегмента нижней полой вены была быстро компенсирована аутогемотрансфузией с помощью аппарата Cell Saver. Таким путем может быть осуществлено удаление протяженных опухолевых тромбов без использования искусственного кровообращения.
Литература
1. Фокин А.А., Карнаух П.А., Терешин О.С. Тромбоз нижней полой вены при почечно-клеточном раке: вопросы реконструктивного хирургического лечения. Флебология. 2008; 2 (3): 38—41.
2. Yokom D.W., Ihaddadene R., Moretto P. et al. Increased risk of preoperative venous thromboembolism in patients with renal cell carcinoma and tumor thrombus. J. Thromb. Haemost. 2013; 12: 169—71.
3. Kraf C., Schuettfort G., Weil Y., Tirneci V., Kasper A., Haberichter B. et al. Thrombosis of inferior vena cava and malignant disease. Thromb Res. 2014; 134 (3): 668-73.
4. Фокин A.A., Терешин О.С., Карнаух П.А. Технические особенности оперативного лечения рака почки, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009; 15 (3): 99-107.
5. Blute M.L., Leibovich В.С., Lohse С.М., Cheville J.C., Zincke H. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJUInt. 2004; 94 (1): 33-41.
6. Vergho D.C., Loeser A., Kocot A. et al. Tumor of inferior vena cava in patient with renal cell carcinoma - clinical and oncological outcome of 50 patients after surgery. BMC Research Notes. 2012; 5: 264.
7. Psutka S.P.., Leibovich B.C. Management of inferior vena caval tumor thrombus in locally advanced renal cell carcinoma. Ther. Adv. Urol. 2015; 7 (4): 216-29.
8. Chen Y.H., Wu X.R., Hu Z.L. et al. Treatment of renal cell carcinoma with a level III or level IV inferior vena cava thrombus using car-diopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest. W. J. Surg. Oncol. 2015; 13: 159.
References
Fokin A.A., Karnaukh P.A., Tereshin O.S. Thrombosis of the inferior vena cava in renal cell carcinoma: questions reconstructive surgical treatment. Flebologiya. 2008; 2 (3): 38-41 (in Russ.). Yokom D.W., Ihaddadene R., Moretto P. et al. Increased risk of preoperative venous thromboembolism in patients with renal cell carcinoma and tumor thrombus. J. Thromb. Haemost. 2013; 12: 169-71. Kraf C., Schuettfort G., Weil Y., Tirneci V., Kasper A., Haberichter B. et al. Thrombosis of inferior vena cava and malignant disease. Thromb Res. 2014; 134 (3): 668-73.
Fokin A.A., Tereshin O.S., Karnaukh P.A. Technical peculiarities of surgical treatment of kidney cancer, complicated by thrombosis of the renal and inferior vena cava. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2009; 15 (3): 99-107 (in Russ.).
Blute M.L., Leibovich В.С., Lohse C.M., Cheville J.C., Zincke H. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int. 2004; 94 (1): 33-41. Vergho D.C., Loeser A., Kocot A. et al. Tumor of inferior vena cava in patient with renal cell carcinoma - clinical and oncological outcome of 50 patients after surgery. BMC Research Notes. 2012; 5: 264. Psutka S.P.., Leibovich B.C. Management of inferior vena caval tumor thrombus in locally advanced renal cell carcinoma. Ther. Adv. Urol. 2015; 7 (4): 216-29.
Chen Y.H., Wu X.R., Hu Z.L. et al. Treatment of renal cell carcinoma with a level III or level IV inferior vena cava thrombus using car-diopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest. W. J. Surg. Oncol. 2015; 13: 159.
Поступила 17.11.2015
