CC BY
132
УДК 616.127-005.8:616.151.5-08
Р.Б.АБДРАСУЛОВ, К.Т.МУСАХАНОВ, Р.К.ИДРИСОВ, М.Е.БАИБОРИЕВА, И.К.АВАМОВ
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи ИПО КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова
ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Своевременное применение тромболитической терапии при лечении инфаркта миокарда улучшает прогноз заболевания. Сохраняется объем жизнеспособного миокарда и уменьшается степень постинфарктного склерозирования мышечной ткани. Актилизе обладает большей фибринолитической активностью при остром и повторном инфаркте миокарда.
Ключевые слова: кардиология, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоз, гемоделюция.
В лечении инфаркта миокарда можно выделить несколько основных направлений:
— купирование болевого приступа;
— восстановление коронарного кровотока;
— разгрузка миокарда;
— предупреждение опасных для жизни аритмий;
— лечение осложнений;
Оптимальное решение этих задач достигается при наличии организационных звеньев: специализированной кардиологической бригады скорой помощи, отделения реанимации и интенсивной терапии и кардиологического отделения
Максимально быстро поставленный диагноз инфаркта миокарда или хотя бы острого коронарного синдрома диктует два варианта лечебной тактики: у больных со стойким подъемом сегмента 5Гнеобходимо всеми доступными методами (тромболизис, коронаро-ангиопластика, стентирование) восстановить коронарный кровоток, для остальных тромболизис неэффективен и лишь чреват осложнениями.
Восстановление артериальной проходимости, предотвращение дальнейшего тромбообразования, в том числе и микротромбов, нарушающих тканевой кровоток, — одна из основных задач в лечении острого инфаркта миокарда.
При этом, хотя процессы гиперкоагуляции могут носить распространенный характер, основное внимание уделяется, естественно, коронарному кровообращению. Можно считать доказанной возможность спонтанного тромболизиса.
Однако для многих больных восстановление коронарного кровотока возможно лишь с помощью специальных мероприятий.
К тому же и спонтанный лизис обтурирующего коронарную артерию тромба может произойти в относительно поздние сроки.
В растворении фибринового тромба главную роль играет плазмин.
В плазме крови в значительном количестве содержится его неактивный предшественник плазминоген. Эндотелий сосудов постоянно выделяет в сосудистое русло мощный фактор — тканевой активатор плазминогена, который в свою очередь нейтрализуется специфическим ингибитором активатора плазминогена. Образующийся же в крови плазмин инактивируется другим специфическим ингибитором — а2-антиплазмином. Вся эта система находится в постоянном равновесии.
Если активность ингибиторов снижается и тем самым увеличивается образование плазмина в крови и за-
медляется его нейтрализация, плазмин может оказать фибринолитическое действие.
Спонтанный тромболизис с реканализацией коронарной артерии может произойти слишком поздно, когда гибель кардиомиоцитов уже неизбежна.
В то же время даже ранняя — спонтанная или индуцированная — реканализация необязательно сопровождается восстановлением кровотока и питания кардиомиоцитов.
Причиной этого могут стать отек кардиомиоцитов с застоем в капиллярах и нарушением микроциркуляции, а также «реперфузионное кровоизлияние» вследствие некроза элементов сосудистой стенки и просачивания крови.
В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в первые часы после возникновения инфаркта миокарда эффективная тромболитическая терапия существенно ограничивает размеры некроза миокарда, причем эффект тем больше, чем раньше начато лечение.
Тромболитическая терапия может осуществляться с помощью системного (внутривенное введение) и внутрикоронарного введения препаратов. Создание высокой концентрации тромболитика непосредственно в коронарном русле должно повысить вероятность восстановления проходимости артерии и уменьшить число осложнений.
Однако применение обоих методов у сопоставимых групп больных показало, что частота успешного тромболизиса различается не столь разительно и зависит преимущественно от времени, прошедшего от появления болей до начала тромболитической терапии, и соблюдения методических требований относительно доз препаратов и контроля их эффективности. Если же имеются условия для проведения внутри-коронарных вмешательств, то стремятся осуществить экстренную чрескожную коронароангиопластику. Следует отметить, что снижение летальности происходит в группах больных с подъемом сегмента 5Гили со свежей блокадой ножки пучка Гиса, там же, где инфаркт миокарда протекает с депрессией сегмента 5Т, эффективность тромболитиков не доказана (сюда не входят больные, у которых в первые часы от начала приступа депрессия сегмента 5Тсменилась его подъемом).
Вместе с тем вопрос о сроке от начала инфаркта миокарда, в течение которого можно получить эффект от тромболитической терапии, не до конца понятен. В ряде случаев пациент не может точно указать время начала ангинозного приступа, тем более когда имеется серия приступов различной продолжительности.
Частота восстановления коронарного кровотока даже при проведении тромболизиса в течение 12—24 ч от начала инфаркта миокарда может достигать 50%. Кроме того, даже позднее восстановление кровотока улучшает репарацию миокарда и предотвращает его постинфарктное ремоделирование. По-видимому, необходимо изучение более отдаленных результатов «позднего» тромболизиса, однако уже сейчас представляется целесообразным введение тромболитика при рецидивирующих ангинозных приступах и сохраняющейся элевации ЗТ>0,1— 0,2 тМне менее чем в двух отведениях, даже если болевой приступ начался за 12—24 ч до предполагаемого введения тромболитика.
При наличии некупирующейся симптоматики острой левожелудочковой недостаточности (кардиогенный шок и/или отек легких), сохраняющейся элевации 57"и невозможности провести экстренную баллонную ангиопластику также показано введение тромболитика через 12—24 ч от начала ангинозного приступа, поскольку тромболизис в данном случае является единственной реальной попыткой улучшить прогноз и предотвратить летальный исход.
Цель исследования: Оценить эффективность тромболитической терапии при инфаркте миокарда Материал и методы: В настоящее время в нашей больнице используются активаторы плазминогена — препараты нативной стрептокиназы и тканевой активатор плазминогена алтеплаза ( актилизе), Показаниями к применению тромболитиков у больных ишемической болезнью сердца являются развивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента 5Гсвыше 0,1 тМ не менее чем в двух отведениях, а также со свежей блокадой левой ножки пучка Гиса и с давностью от начала приступа не более 12 ч, затяжное и рецидивирующее течение инфаркта миокарда,
тромбоэмболические осложнения в большом и малом круге кровообращения.
Обсуждалась целесообразность введения тромбо-литиков и в более поздние сроки для улучшения состояния или даже спасения относительно долго сохраняющейся перинекротической зоны ишемизированного миокарда.
Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к тромболитической терапии. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца приводятся следующие абсолютные противопоказания к тромболизису: геморрагический инсульт любой давности; другие нарушения мозгового кровообращения (включая транзиторные ишемические атаки) в течение последнего года; внутричерепные опухоли; внутреннее кровотечение (за исключением месячных); подозрение на диссекцию аорты.
Относительные противопоказания (необходима особая осторожность):
АД свыше 180/110 мм рт. ст. к моменту предполагаемого начала тромболизиса;
цереброваскулярные расстройства или внутричерепная патология, не отнесенные к абсолютным противопоказаниям;
проводимое лечение антикоагулянтами при международном нормализованном отношении > 2—3; геморрагические диатезы, травмы в последние 2—4 нед., включая травматичную или длительную (более 10 мин) сердечно-легочную реанимацию;
большие хирургические вмешательства в последние 3 нед.; пункции сосудов, не поддающихся компрессии; недавнее (2—4 нед.) внутренне кровотечение; беременность; открытая пептическая язва; длительная тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе.
Не рекомендуется вводить стрептокиназу при проводившемся с ее помощью тромболизисе в прошлом
— особенно в сроки до двух лет, но, возможно, и в гораздо большие сроки; поскольку при первом введении произошла выработка антител и повторная инъекция может вызвать тяжелые аллергические реакции. Существует несколько схем введения стрептокиназы в остром периоде инфаркта миокарда.
Схемы введения различаются по «агрессивности», при этом выбор той или иной схемы определяется в основном наличием или отсутствием симптоматики сердечной недостаточности, обусловленной
систолической дисфункцией миокарда. При отсутствии симптомов или их незначительной выраженности обычно применяется «стандартная» схема введения стрептокиназы: первая болюсная доза в 500 тыс. МЕ, вводимая в течение 3—5 минут, с последующей капельной инфузией 1 млн МЕ в течение 60 мин. При наличии симптомов кардиогенного шока и/или отека легких возможно применение более агрессивных схем:
— болюсная доза 500 тыс. МЕ с последующей капельной инфузией 1 млн МЕ в течение 30 мин;
— болюсное введение 1 млн 500 тыс. МЕ в течение 10 мин;
— болюсное введение 1 млн 500 тыс. МЕ с последующей капельной инфузией 1 млн 500 тыс. МЕ в течение 30—60 мин;
— болюсное введение 3 млн МЕ в течение 10 мин. Последние три схемы потенциально могут быть опасны повышенным риском кровотечений, в связи с чем должны применяться только у больных с кардиогенным шоком или резистентным к стандартной терапии отеком легких при невозможности выполнить экстренную коронарную баллонную ангиопластику.
Наш относительно небольшой опыт свидетельствует о том, что подобные схемы позволяют в ряде случаев предотвратить летальный исход у больных с кардиогенным шоком, при этом частота геморрагических осложнений не больше, чем при «стандартной» схеме введения.
Высокой тромболитической активностью обладает тканевой активатор плазминогена (т-АП), выпускаемый под названиями алтеплаза
Первоначально стандартная схема введения включала внутривенное введение 6—10 мг т-АП (болюс) с последующим капельным введением 50—54 мг (всего 60 мг за 1 ч) и дальнейшим введением 40 мг в течение 2 ч Европейское общество кардиологов рекомендовало ускоренное введение т-АП: 15 мг болюсом, далее в дозе 0,75 мг/кг в течение 30 мин и затем 0,5 мг/кг в течение не менее 60 мин (при общей дозе также не более 100 мг). При назначении т-АП рекомендуется внутривенное введение гепарина в течение 48 ч. Следует помнить, как указывал В.И. Метелица (1996), что натриевая соль гепарина не совместима с т-АП.
В связи с риском ретромбоза после окончания введения тромболитика рекомендуется внутривенная инфузия гепарина в дозе 700—1200 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового вре-
мени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5—2 раза больше нормальных значений.
При стабильном клиническом состоянии больного через 2—3 суток переводят на подкожное введение 12 тыс.— 30 тыс. ЕД гепарина в сутки (обычно в 4 приема) под контролем АЧТВ с последующим постепенным снижением дозы в течение 3— 5 дней с последующей отменой.
Кроме того, можно применять низкомолекулярные гепарины, в частности фраксипарин по 15 тыс. ЕД в два приема.
Эти препараты не менее эффективны, чем внутривенно вводимый стандартный гепарин, реже вызывают кровотечения и не требуют лабораторного контроля. Признаками восстановления коронарного кровотока и маркерами эффективного тромболизиса являются: исчезновение или существенное ослабление болевого синдрома, стабилизация гемодинамики при кардиогенном шоке, учащение или появление более сложных форм желудочковой аритмии, а также ускоренного узлового ритма.
Существуют также и ЭКГ-методы оценки эффективности тромболитической терапии. Достаточно простым и достаточно достоверным является оценка динамики сегмента 5Гна ЭКГ, которые регистрируются до и через 3 ч после начала введения тромболитика. При этом оцениваются изменения 5Глибо в одном отведении с наибольшей элевацией, либо изменения суммарной элевации во всех отведениях, где она превышает 0,1 mV.
Если элевация 5Гв одном отведении или суммарная элевация 5Гуменьшается через 3 ч от начала введения тромболитика более чем на 50%, то это свидетельствует о восстановлении коронарного кровотока в инфарктсвязанной артерии.
Одновременно ускоряется вымывание из гибнущих клеток ферментов и миоглобина с быстрым увеличением их концентрации в крови.
При проведении тромболизиса необходимо как можно более раннее назначение дезагрегантов — аспирина 125—325 мг/сут. и/или клопигрель 300 мг которые в последующем должны применяться длительно (по крайней мере не менее 1 года).
Результат исследования: В нашей больнице тромболизис проводиться с 2009 года. Сначала тромболизис проводили препаратом стрептокиназы, после предварительного введения глюкокортикоидов (преднизолона-30-60мг, что увеличивало зону инфаркта) и блокаторов Н2-гистаминных рецепторов (квамател-20мг.). В данный момент используется алтеплаза ( актилизе).
2009г- 14 тромболизисов ( стрептокиназа 15фл) 2010г- 47 тромболизисов ( стрептокиназа 50фл, актилизе 2 фл)
2011г- 19 тромболизисов ( стрептокиназа 8фл, актилизе 14 фл)
2012г- 25 тромболизисов ( актилизе 42 фл)
2013г( с января по сентябрь влючительно) - 24
тромболизисов (актилизе 34 фл). С 2013 года после
проведения тромболизиса больные направляются на
ЧКВ.
Проведен анализ историй болезни больных с ОКС с подъемом сегмента ST и инфарктом миокарда с зубцом Q 129. На основании данных ЭКГ до тромболизиса и после. Эффективность тромболизиса оценивалась клинически по купированию ангинозной боли и изменениями сегмента ST на ЭКГ, и появлению реперфузионного синдрома . (Реперфузионный синдром сопровождается ускоренной гибелью нежизнеспособных клеток, в зоне некроза могут возникнуть очаги геморрагии, в отдельных участках кровоток не восстанавливается вследствие необратимого
повреждения микроциркуляторного звена в бассейне окклюзированной артерии.
Реперфузионные аритмии (практически никогда не приводящие к тяжелым последствиям) столь часты, что могут рассматриваться в качестве одного из маркеров реканализации коронарной артерии.), наблюдалось в 7 случаях.
Успешная реперфузия миокарда почти в 90% случаев сопровождается желудочковыми нарушениями ритма. Чаще всего возникают поздние желудочковые экстрасистолы и ускоренный идиовентрикулярный ритм. Сравнительно редким осложнением эффективной реперфузии является фибрилляция желудочков, 1 случай.
Обычно реперфузионные аритмии не ухудшают состояния больного кратковременно и не требуют применения антиаритмиков.
Для предупреждения реперфузионных аритмий может оказаться эффективным магния сульфат. Обсуждение и выводы: Применение тромболитической терапии в лечении инфаркта миокарда улучшает прогноз заболевания. К положительным эффектам ТЛТ следует отнести и сохранение большего объема жизнеспособного миокарда и уменьшение степени постинфарктного ремоделирования. Эффективность актилизе выше, чем у стрептокиназы т.к. актилизе обладает прямой фибринолитической активностью и не вызывает сенсебилизации организма и может применяться при повторном инфаркте миокарда.
Течение ОИМ в первые часы на фоне тромболитической терапии
Снижение частоты успеха тромболизиса по отношению ко времени от начала ОИМ
Осложнен
Время (часы)
Antman EM, Braunwald E. In: Braunwald E, ed. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 1997:1184-1288
Догоспитальный тромболизис при ИМ с t ST <4-6 ч Мета-анализ проведенных исследований
Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0,007)
Госпитальная летальность
р для гетерогенности 0,90
/1ITI rt-PA 1993 г. n=360
iMIP^^J APSAC 1993 г. n=5469
BREAT^APSAC 1991 г. n=311
I rt-PA 1990 г. n=90
jchofer урокиназа 1990 г. n=78
)astaigne| APSAC 1989 г. n=100
Зсего n=6434
•l риска 17%-"- (2-30%)
1 1 1 1 ■ , , <я
Догосп. ТЛ лучше Догосп. ТЛ хуже
JAMA 2000; 283: 2686-92
16 спасенных на каждую 1000 леченных
Догоспитальный тромболизис -возможность прервать развитие ОИМ
Lamfers EJP et al., Heart 2003; 89:496-501; doi:10.1136/heart.89.5.496
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 АлпертД., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство. - М.: Практика. - 1994г. - 255 с.
2 Сыркин А.Н. Инфаркт миокарда. - 1991. - 304с.
3 Назаров И.П. Интенсивная терапия критических состояний; Учебное пособие / И.П.Назаров. - Ростов-на/Д: Феникс; 2007. - 608 с.
4 Сумин С.А. Неотложные состояния. 6-е издание. - 2006. - 799с.
5 Л.Т.Малая, Н.А.Власенко. Инфаркт миокарда. - 1981. - 488с.
6 И.Ю. Поздняков. Практическая кардиология. - М.: Бином-пресс, 2007. - 775 с.
Р.Б.АБДРАСУЛОВ, К.Т.МУСАХАНОВ, Р.К.ИДРИСОВ, М.Е.БАЙБОРИЕВА, И.К.АВАМОВ С.Д Асфендияров атындагы Цаз¥МУ ДКИ кешнге цалдырылмайтын жедел жэрдем курсымен анестизиология жэне реаниматология кафедрасы
МИОКАРДА ИНФАРКТ1С1 БАРЫСЫНДАГЫ ТРОМБОЛИЗИС
Туйш: ^a3ipri заман тромболитикалы; терапиясын миокарда инфарк^анде ;олдану барысында ауырудыц жагдайы жа;сарады. ©Mipre ;абтетп миокард кeлемi са;талады жэне булшы; ет тшшщ постинфарктт склероз дэрежеа темендейдГ Актилиз ;айталанган жэне ;атты миокард инфарктiсi барысында улкен фибринолитикалы; белсендiкке ие болады.
R.B. ABDRASULOV, K.T. MUSAKHANOV, R.K. IDRISOV, M.E. BAYBORIEVA, I.K. AVAMOV
Department of Anesthesiology and Reanimatology with the course of ambulance of IPO KazNMU named after S.D Asfendiyarov
THROMBOLYSIS IN MYOCARDIAL INFARCTION
Resume: Early using of thrombolytic therapy in the treatment of myocardial infarction improves the prognosis. Stored volume of viable myocardium and decrease the degree of hardening of previous myocardial muscle tissue. Actilyse - has greater fibrinolytic activity in acute and recurrent myocardial infarction.
