CC BY
148
УДК 618.3-06 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4-63-67
ТРОМБОФИЛИЯ КАК ФАКТОР НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Шаталов А.Е., Петров Ю.А. ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация Аннотация. Доказано, что тромбофилия на сегодняшний день является фактором, способствующим возникновению осложнений в акушерстве, одними из таких неблагоприятных исходов является невынашивание беременности, спонтанные аборты, отслойка плаценты, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды. Отмечено воздействие на организм наследственных полиморфизмов тром-бофилии, которые играют ключевую роль в возникновении каскадов патологических реакций, приводящих к повышенному тромбообразованию. Носительство полиморфизмов генов тромбофилии способно усилить гиперкоагуляцию во время беременности и стать причиной осложнений. Значительная роль отведена приобретенным формам заболевания- антифосфолипидному синдрому в результате развития, которого происходит разрушение фосфолипидов мембран клеток и возникновение патологических реакций. Клинические проявления АФС достаточно разнообразны (тромбозы различной локализации), в результате окончательная постановка диагноза возможна при наличии анти-фосфолипидных антител. Введены в практику и широко используются современные методы диагностики и лечения тромбофилических состояний. Одним из методов диагностики это выявлении маркеров наследственной или приобретенной патологии. Главным моментом профилактики является начало ее проведения в фертильном цикле и с ранних сроков беременности, что в большей степени гарантируют снижение риска осложнений и благоприятному течению. Ключевые слова: тромбофилия, антифосфолипидный синдром, полиморфизмы, беременность, роды, невынашивание. THROMBOPHILIA AS FACTOR OF MISCARRIAGE Shatalov A.E., Petrov Yu.A. Rostov state medical university, Rostov-on-Don, Russian Federation Annotation. In order to determine, It is proved that thrombophilia today is a factor contributing to the occurrence of complications in obstetrics, one of such adverse outcomes is miscarriage, spontaneous abortion, placental abruption, non-developing pregnancy, premature birth. The effect of hereditary polymorphisms of thrombophilia on the body, which play a key role in the occurrence of cascades of pathological reactions leading to increased thrombosis, was noted. Carriers of polymorphisms of genes of thrombophilia may contribute to hypercoagulability during pregnancy and cause complications. A significant role is assigned to the acquired forms of the disease - antiphospholipid syndrome because of the development, which is the destruction of phospholipids of cell membranes and the occurrence of pathological reactions. Clinical manifestations of AFS are quite diverse (thrombosis of different localization), as a result, the final diagnosis is possible in the presence of antiphospholipid antibodies. Introduced into practice and widely used modern methods of diagnosis and treatment of thrombophilic conditions. One of the methods of diagnosis is the detection of markers of hereditary or acquired pathology. The main point ofprevention is the beginning of its implementation in the fertile cycle and from the early stages of pregnancy, which to a greater extent guarantee a reduction in the risk of complications and a favorable course. Key words: thrombophilia, antiphospholipid syndrome, polymorphisms, pregnancy, childbirth, miscarriage.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Ярыгин Д.Н., Игнатьев С.В., Бутина Е.В., Зайцева Е.Г., Хлыбова С.В., Киселева А.Н. Генетические полиморфизмы, ассоциированные с риском развития тром-бофилии, у женщин с привычным невынашиванием беременности// Актуальные вопросы трансфузиоло-гии и клинической медицины. 2015. №6. С.225. [2] Галайко М.В., Рыбина О.В, Литвиненко М.С., Климов Ю.В., Альтшулер Б.Ю., Губкин А.В. Тромбофилия и беременность//Клиническая онкогематология. REFERENCES [1] Iarigin D.N., Ignatiev S.V., Butina E.V., Zaitseva E.G., Hlybova S. V., Kiseleva A. N. Geneticheskie po-limorfizmy, associirovannye s riskom razvitiya trom-bofilii, u zhenshchin s privychnym nevynashivaniem beremennosti; Aktual'nye voprosy transfuziologii i klinicheskoj mediciny; 2015; №6;225. [2] Galajko M.V., Rybina O.V., Litvinenko M.S., Klimov YU.V., Al'tshuler B.YU., Gubkin A.V. Trombofiliya i beremennost'.Klinicheskaya onkogematologiya.
---■—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 63 ~
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4
—--—-
Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2017. №3. С.411-412.
[3] Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология//ГЭОТАР-МЕДИЯ. 2015. №4. С.216.
[4] Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Хизроева Д.Х. Тром-бофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности. // Практическая медицина. 2012. №5. С.22-9.
[5] Konings J., Hoving L.R., Ariens R.S., et al. The role of activated coagulation factor XII in overall clot stability and fibrinolysis//Thromb Res. 2015. №2. С.474-80.
[6] Arachchillage D.R.J. Pathogenesis and management of an-tiphospholipid syndrome / D.R.J. Arachchillage, M. Laf-fan // Br.J. Haematol. 2017. № 2. С. 181-195.
[7] Макаренко Е.В. Антифосфолипидный синдром. // Проблемы здоровья и экологии. 2017. №3. С.6-7.
[8] Negrini S., The antiphospholipid syndrome: from pathophysiology to treatment // Clin. Exp. Med. 2017. № 3. С.257-267.
[9] Журавлева Е.В. Противотромбическая профилактика повторных преэклампсий у женщин с тромбофилией //Акушерство, гинекология и репродукция. 2014. №2. С.12-14.
[10] Chen Y, Wu XX, Tan JP, et al. Effects of low molecular weight heparin and heparin-binding epidermal growth factor on human trophoblast in first trimester//Fertil Steril. 2012. № 3. С.70-74.
[11] CiacciareUi M., Zerbinati C., Violi F., iuliano L. Dipyridamole: a drug with unrecognized antioxidant activity// Curr Top Med Chem. 2015. №9. С.822.
[12] Kam A., Razmovski-Naumovski V., Zhou X., Troung J., Chan K. Nucleoside Transport Inhibition by Dipyridamole Prevents Angiogenesis Impairment by Homocysteine and Adenosine//J Pharm Pharm Sci. 2015. №5. С.871.
[13] Arrington C.D., Valente A.M., Economy K.E. Cardiovascular Management in Pregnancy: Antithrombotic Agents and Antiplatelet Agents// Circulation. 2015. №14. P/1354.
[14] Хизроева Д.Х. Противотромбическая профилактика у женщины с отягощенным акушерским и тромботиче-ским анамнезом. Клиническое наблюдение// Медицинский совет.2017. №13. С.34-35.
[15] Erkan D., 14th International Congress on Antiphospho-lipid Antibodies: task force report on antiphospholipid syndrome treatment trends // Autoimmun. Rev. 2014. № 6. С. 685-696.
[16] Беженарь В.Ф., Цвелев Ю.В., Левшанков А.И., Каплун И.Б., Щеголев А.В., Кандыба Д.В., Савелло А.В. Тром-боэмболические осложнения в акушерско-гинеколо-гической практике// Журнал акушерства и женских болезней. 2013. №1. С.55-56.
[17] Атабаева Х.Л., Основные принципы подготовки к беременности и ее ведения у беременных с преэкламп-сией на фоне выявленной // Акушерство, гинекология и репродукция. 2016. Т.10. №4. С.30-32._
Fundamental'nye issledovaniya i klinicheskaya prak-tika;2017; №3;411-412.
[3] Savel'eva G.M., Serov V.N., Suhih G.T. Klinicheskie rek-komendacii. Akusherstvo i ginekologiya. GEHOTAR-MEDIYA;2015; №4;216.
[4] Bicadze V.O., Makacariya A.D., Hizroeva D.H. Trom-bofiliya kak vazhnejshee zveno patogeneza oslozhnenij beremennosti. Prakticheskaya medicina; 2012; №5; 22-9.
[5] Konings J, Hoving LR, Ariens RS, et al. The role of activated coagulation factor XII in overall clot stability and fibrinolysis.Thromb Res;2015;№2;474-80.
[6] Arachchillage D.R.J. Pathogenesis and management of antiphospholipid syndrome. D.R.J. Arachchillage, M. Laf-fan. Br.J. Haematol; 2017; № 2; 181-195.
[7] Makarenko E.V. Antifosfolipidnyj sindrom.Problemy zdorov'ya i ehkologii;2017;№3;6-7.
[8] Negrini S., The antiphospholipid syndrome: from pathophysiology to treatment.Clin. Exp. Med; 2017; № 3; 257267.
[9] ZHuravleva E.V. Protivotrombicheskaya profilaktika pov-tornyh preehklampsij u zhenshchin s trombofil-iej,Akusherstvo, ginekologiya i reproduk-ciya;2014;№2;12-14.
[10] Chen Y., Wu X.X., Tan J.P., et al. Effects of low molecular weight heparin and heparin-binding epidermal growth factor on human trophoblast in first trimester.Fertil Steril;2012;№ 3;70-74.
[11] CiacciareUi M., Zerbinati C., Violi F., iuliano L. Dipyridamole: a drug with unrecognized antioxidant activity. Curr Top Med Chem;2015; №9; 822.
[12] Kam A., Razmovski-Naumovski V., Zhou X., Troung J., Chan K. Nucleoside Transport Inhibition by Dipyridamole Prevents Angiogenesis Impairment by Homocysteine and Adenosine. J Pharm Pharm Sci; 2015; №5;871.
[13] Arrington C.D., Valente A.M., Economy K.E. Cardiovascular Management in Pregnancy: Antithrombotic Agents and Antiplatelet Agents.Circulation; 2015; №14;1354.
[14] Hizroeva D.H. Protivotrombicheskaya profilaktika u zhenshchiny s otyagoshchennym akusherskim i trombo-ticheskim anamnezom. Klinicheskoe nablyude-nie.Medicinskij sovet;2017;№13;34-35.
[15] Erkan D., 14th International Congress on Antiphospho-lipid Antibodies: task force report on antiphospholipid syndrome treatment trends. Autoimmun. Rev.; 2014; № 6; 685-696.
[16] Bezhenar' V.F., Cvelev YU.V., Levshankov A.I., Kaplun I.B., SHCHegolev A.V., Kandyba D.V., Savello A.V. Tromboehmbolicheskie oslozhneniya v akushersko-ginekologicheskoj praktike. ZHurnal akusherstva i zhen-skih boleznej; 2013; №1;55-56.
[17] Atabaeva H.L., Osnovnye principy podgotovki k beremennosti i ee vedeniya u beremennyh s preehklamp-siej na fone vyyavlennoj. Akusherstvo, ginekologiya i re-produkciya;2016;T.10.№4;.30-32.
В современном мире большое внимание уделяется нарушению свертываемости крови, особенно данная проблема актуальна в акушерской практике. Тром-бофилия — это предрасположенность к
тромбообразованию в результате наследственных или приобретенных нарушений в системе гемостаза и ге-мореологии, приводящее к ишемизации органов. Невынашивание беременности при тромбофилии
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4
—--—-
остается одной из наиболее важных медико-социальных проблем. Основываясь на данных современной литературы 15-25% установленных и диагностированных беременностей, заканчивается спонтанным прерыванием. Одной из основных причин возникновения данной патологии является тромбофилия, которая также является фактором высоко риска дальнейших осложнений. Процессы адаптации в системе гемостаза при беременности связывают с появлением нового, ма-точно-плацентарного круга кровообращения. В процессе развития беременности во всех звеньях свертывающей системы крови происходят адаптационные изменения, которые в свою очередь направленны на поддержание нормальной деятельности фетоплацентар-ной системы и равновесия в системе гемостаза, остановку кровотечения из сосудов плацентарной площадки после отделения последа. В диагностике тром-бофилических состояний особенно актуален анамнез. В анамнезе у пациентов и их родственников обращают внимание на тромбозы, инфаркт миокарда, тромботи-ческий мозговой инсульт, особенно в возрасте до 50 лет, тромбоэмболии легочной артерии, варикозное расширение вен и образование тромбов в системе глубоких вен нижних конечностей.
В дальнейшем в результате нарастания гемостати-ческого потенциала и упадком антикоагулянтных и фибринолитических свойств крови у беременных резко возрастают риски тромбообразования при сопутствующих генетических полиморфизмах, сопряженных с тромбофилиями - мутациями генов фактора V (Лейденская мутация G1691A), протромбина ^20210А) и гомозиготное носительство термолабильного варианта гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR С677Т) [1].
В современной классификации принято выделять наследственно обусловленные и приобретенные тром-бофилии. При наследственной тромбофилии риск возникновения тромбов характеризуется генетическими мутациями в генах фактора свертывания крови. Главным фактором способным помочь дифференцировать наследственную и приобретенную форму, заключается в выявлении маркеров данной патологии, в проведении молекулярно-генетического типирования факторов системы гемостаза
Носительство полиморфизмов генов тромбофилии способно усилить гиперкоагуляцию во время беременности и стать причиной осложнений. Тромбофилия, согласно литературным данным, имеет высокую степень корреляции с осложнениями беременности: спонтанные аборты, привычное невынашивание, отслойка плаценты, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды, внутриутробная задержка роста плода, преэклампсия [2]. В свою очередь наиболее частыми причинами развития приобретенных форм,
являются нарушения в различных звеньях системы гемостаза : дефицит ингибиторов коагуляции (протеин С, протеин S, антитромбина 3); увеличения уровней факторов (8, 7, 13,1, фактора Виллебранда); повышения активности тромбоцитов; снижения антитромбо-генной активности стенки сосудов; снижение фибри-нолитических свойств крови [3].
Однако ведущее место занимает такое заболевание как - антифосфолипидный синдром. Основа патогенеза заключается в том, что имплантация плодного яйца, инвазия трофобласта (происходит в поверхностный слой клеток бластоцисты) и плацентация — ключевые и значимые моменты, которые происходят в организме матери в I и начале II триместра беременности. Эмбрион, в момент имплантации, «прорывается» через эпителиальный слой эндометрия матки, нанося при этом повреждения эндотелию, гладкомышечному слою сосудов матери, а также перераспределяет кровоток [4]. Организму матери путем различных перестроек требуется адаптироваться, в результате начальные изменения будут происходить в системе комплимента и гемостаза. Из-за разности соотношения секреции вазоконстрикторов и вазодилататоров (проста-гландин/ тромбоксан) система гемостаза, меняется сосудистый тонус. В качестве примера можно сказать о том, что активированный протеин С помимо антикоа-гулянтного действия облегчает инвазию трофобласта, поскольку обладает цитопротективными свойствами. Умеренный гипофибринолиз при физиологически протекающей беременности необходим для минимизации возникновения геморрагий во время инвазии тро-фобласта. Это означает что, экстра- и интраваскуляр-ное отложение фибрина являются частью физиологического процесса. Это объясняет повышенную секрецию эндометрием РА1-1, тканевого фактора и уменьшение уровня активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов. По данным многих исследований, достаточный уровень материнского фактора XIII незаменимым фактором для формирования цитотрофобла-стического щита, который в свою очередь, необходим для правильной инвазии трофобласта. В результате наличие такого заболевания как тромбофилия в I триместре обуславливает патологию инвазии трофобла-ста, что неизбежно приводит к эндотелиопатии, а также преэклампсии. В случае, когда патология развивается на поздних сроках, возрастает риск образования тромбов в сосудах пуповины и микроциркуляторном русле плаценты. Клиническими проявлениями при этом является первичная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода, синдром задержки развития плода. Данные утверждения подтверждаются научными исследованиями, при которых у женщин были выделены полиморфизмы генов тромбофилии.
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—-
Если рассмотреть мутации конкретных генов становится понятным развитие каскада патологических реакций. Например, мутация гена РА1-1. Данный ген основной физиологический ингибитор тканевого активатора плазминогена, урокиназы и регулятор фибрино-лиза. Синтез его происходит в эндотелиальных клетках. Важно отметить, что существует также РА1 2-го типа. РА1-2 который ингибирует урокиназу и был выделен из человеческой плаценты. Концентрация РА1-1 стойко увеличивается после 20 недели беременности, к моменту родов происходит повышение. РА1-2 определяется в плазме на 12-й неделе. В результате можно сделать заключение, что за счет плаценты и эндотелия сосудов в норме происходит торможение фибрино-лиза. Мутация гена РА1-1 заключается в выпадении пятого нуклеотида гуанина из промоторной части гена (аллель 4G), кодирующего РА1-1, что увеличивает синтез данного белка у гомозиготных носителей (4G/4G) на 30% по сравнению с нормой (5G/5G). Все это приводит к еще большему блокированию фибринолитиче-ской системы, и как результат повышает вероятность тромбообразования [5].
Касаясь приобретенных форм тромбофилии следует сказать об антифосфолипидном синдроме (АФС). Под антифосфолипидным синдромом понимают симп-томокомплекс, сочетающий определенные клинические признаки и лабораторные данные - наличие анти-фосфолипидных антител в сочетании с артериальными и венозными тромбозами, синдром потери плода, иммунной тромбоцитопенией и/или неврологическими расстройствами. Одним из необходимых элементов клеточных мембран являются фосфолипиды. Тро-фобласт при дифференциации и инвазии в экстрацел-люлярный матрикс экспонирует фосфолипиды. Рост синцития и слияние клеток происходит в течении всей беременности. «Аннексиновый щит» на поверхности фосфолипидов в норме способствует их защите от повреждающих внешних факторов. Разрыву этих связей и разрушению аннексина 5, способствуют антифосфо-липидные антитела (АФА), при этом оставляют участок для связывания с протромбином. АФА влияют на синтез РА1-1 и TF (увеличивая экспрессию) и способствуют разобщению процессов фибринолиза и фибри-нообразования, усиливают протромботические механизмы, что неизбежно ведет к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии тро-фобласта. Прослеживается постоянная активация системы комплемента, механизмы защиты оказываются несостоятельными, что приводит к формированию воспалительных процессов и тканевого повреждения у плода. В результате активации комплемента с избыточным образованием С3а и С5а возникают тромботи-ческие осложнения. По мимо этого активация комплимента влияет на формирование задержки
внутриутробного развития плода, индуцированной АФА [6]. Комплексы антител с Р2-ГШ могут генерировать образование С5а, который, в свою очередь, индуцирует развитие воспаления и плацентарную недостаточность, а также связывать и активировать нейтро-филы, что приводит к экспрессии тканевого фактора, взаимодействующего с фактором VIIa, активации фактора X, генерации тромбина и тромбообразованию [7]. Клиническая картина характеризуется сосудистым тромбозом и такими симптомам как тромбоцитопения, артрит, livedo reticularis, мигрень, поражение клапанов сердца, аутоиммунная гемолитическая анемия, эпилепсия, миокардиопатия, почечная патология, легочная гипертензия, хорея, фиброзирующий альвеолит и миелопатия [8]. Ко всему сказанному выше можно добавить, что основу акушерской патологии при АФС составляет тромбоз сосудов плаценты и трофобласта, в последствии это приводит к инфаркту плаценты с последующей плацентарной недостаточностью.
В качестве лечения допустимо использование соче-танной терапии низкомолеклярным гепарином (НМГ) и препаратами ацетилсалициловой кислоты, особенно во время беременности, или, что более предпочтительно, монотерапия сулодексидом, являющимся производным гликозамингликанов (ГАГ). Известно, что в организме клетки ГАГ синтезируются и выделяются на поверхность эндотелиоцитами, чем в значительной степени определяются антикоагулянтные свойства эндотелия. На основе клинических исследований было установлено, что значительно улучшает перенаталь-ные исходы раннее назначение НМГ. А также важным является отмена НМГ за 24 ч до планируемой операции кесарево сечение и возобновление его применения через 8 ч после операции, что позволяет в 100% случаев избежать геморрагических и тромботических осложнений [9]. Не менее важным является то, что свойства НМГ не заканчиваются антикоагуляторными свойствами. НМГ облегчают имплантацию плодного яйца в эндометрий за счет цитопротективного действия на клетки трофобласта, стимуляции его пролиферации и дифференцировки, повышения секреции хо-рионического гонадотропина [10]. К числу используемых препаратов так же относится дипиридамол, являясь дериватом пиримидопиримидина он обладает сосудорасширяющими свойствами [11]. Установлено, что одним из свойств препарата является угнетение агрегации тромбоцитов в цельной крови в более низких концентрациях, чем в плазме. В качестве возможных антитромбоцитарных механизмов в настоящее время рассматриваются:
1) угнетение тромбоцитарной фосфодиэстеразы - фермента, расщепляющего цАМФ до 5-АМФ, в результате чего происходит накопление цАМФ в тромбоцитах;
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—
2) блокада аденозина на уровне А2-аденозиновых рецепторов тромбоцитов, что стимулирует тромбоцитар-ную аденилатциклазу [12].
В добавок данный препарат обладает выраженной ангиопротекторной активностью, антиоксидантными свойствами, улучшает микроциркуляцию путем снижения тонуса артериол, снижения деформации эритроцитов, способствует формированию коллатералей, препятствует развитию эндотелиальной дисфункции. Дипиридамол позитивно влияет на характеристику до-пплерометрии при оценке кровотоков в системе «мать - плацента - плод», что вероятно связанно с непосредственным влиянием на функцию тромбоцитов, так и с вазодилатирующими эффектами и улучшением микроциркуляции [13]. По мимо вышеперечисленного происходит иммуномодулирующее действие, повышающее резистентность организма [14].
При лечении АФС в случае тяжелой тромбоцитопе-нии или анемии используются глюкокортикостероиды. Которые также способствуют подавлению системы комплимента. Например, при применении преднизо-лона в низкой дозе (10 мг) в течение первого триместра беременности ассоциировалось с увеличенной частотой успешных родов.
На сегодняшний день имеются данные говорящие об иммуномодулирующих свойствах витамина D, а его недостаток связан с повышенным риском преэкламп-сии у беременных с АФС. Целевая группа 14-го Международного конгресса по антифосфолипидным антителам рекомендовала, чтобы дефицит витамина D был устранен у всех АФА-позитивных пациентов [15]. Для профилактики осложнённого течения беременности при АФС можно назначать также следующие лекарственные средства: препараты железа, фолиевую кислоту в дозе до 1-6 мг/сут., полинасыщенные жирные кислоты, поливитамины для беременных. Начав как можно раньше профилактику (с Ьго триместра беременности, идеально - с фертильного цикла) с использованием антикоагулянтов, антиагрегантов, антиокси-дантов повышает возможность минимизировать патологические эффекты АФА такие как тромботические, так и нетромботические, и снизить риск возникновения повторных тромбозов и акушерских осложнений у пациенток с сочетанными формами тромбофилии [16].Отталкиваясь от патогенеза заболевания и основываясь на лабораторных данных становится очевидным использование иммуноглобулиновой терапии. Среди наиболее эффективных лекарственных средств применяются иммуноглобулины для внутривенного введения (ВВИГ). В многочисленных исследованиях
было отмечено, что терапия препаратами ВВИГ в значительной степени сказывается на течении беременности и родов у женщин с невынашиванием и АФС, снижая частоту осложнений и улучшая перинатальные исходы.
Так же касаясь профилактики в основу необходимо приложить патофизиологические аспекты, согласно которым в основе венозного тромбоза лежат стаз крови и гиперкоагуляция. Соответственно и профилактика должна быть направлена на ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая профилактика) и коррекцию гемостаза (специфическая антикоагулянт-ная профилактика). Для данного аспекта применяют также лечебную физкультуру, раннюю активизацию в послеоперационном/послеродовом периоде, и эластическая компрессия вен нижних конечностей. Применение компрессионного трикотажа в 3-4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА. Именно для этих целей применятся для всех пациенток компрессионный трикотаж 1-Ш степени компрессии, в зависимости от ситуации. Крайне положительно сказывается применение анти-оксидантов у беременных женщин в качестве профилактики наряду с базисной терапией низкомолекулярным гепарином в фертильном цикле и с ранних сроков беременности позволяет оптимизировать ведение беременных с высоким риском развития преэклампсии на фоне тромбофилии. Патогенетически обоснованное лечение и профилактика с использованием НМГ (надропарина кальция, эноксапарина натрия, далтепа-рина натрия), витаминов и омега-3 ПНЖК у пациенток с различными формами тромбофилии с ранних сроков беременности позволили улучшить течение гестацион-ного процесса и перинатальные исходы у беременных с преэклампсией в анамнезе [17].
Таким образом, полиморфизмы тромбофилии и ан-тифосфолипидный синдром, характеризующие состояние гиперкоагуляции, достаточно распространены и непосредственным образом влияют на исход беременности в том числе повышают риск развития невынашивания беременности. Пациентка с привычным невынашиванием беременности и повышенным риском рекомендуется обследование по поводу тромбофиличе-ского состояния (система гемостаза, генетическое ти-пирование, наблюдение у гемостазиолога). Особенно важным считается начало лечения и профилактики в фертильном цикле и с ранних сроков беременности, что будет способствовать значительному улучшению результатов современной терапии.
