CC BY
35
© Ю.Ф. Шкуропатов, 2017
УДК 616-006:616.131-005.755
тромбоэмболия легочной артерии при злокачественных новообразованиях различной локализации
Ю.Ф. Шкуропатов
ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург
tromboembolism of pulmonary artery in cancer patients
with different localization of tumor
Yu.F. Shkuropatov
Orenburg Regional Clinical Oncology Center, Orenburg
Шкуропатов Юрий Федорович — врач-трансфузиолог ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел.: (3532) 20-82-74, +7-903-360-82-74 shkuropatov Yu.F. — transfusiologist of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center 11 Gagarin Pr., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel.: (3532) 20-82-74, +7-903-360-82-74
реферат. В статье представлены данные по тромбоэмболическим осложнениям у онкологических больных, полученные при анализе историй болезни 1727 пациентов, находившихся на лечении в Оренбургском областном онкологическом диспансере с 2003 по 2015 гг. За этот период тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) была диагностирована у 103 пациентов (5,9%), из которых женщин было 61 (59,2%) и мужчин — 42 (40,8%). Смертность от ТЭЛА составила 68,9%. У женщин ТЭЛА наиболее часто регистрировалась при заболеваниях органов половой системы и раке молочной железы (54,0%), у мужчин — при опухолях желудочно-кишечного тракта и раке легкого (76,1%). В 80 случаях (77,7%) ТЭЛА была связана с оперативным вмешательством, в 23 (22,3%) случаях она была отмечена у не оперированных пациентов. Более чем у половины пациентов (57,3%) отмечены явления гиперкоагуляции.
Ключевые слова: тромбоэмболия, злокачественные новообразования, свертывающая система.
Abstract. The data about the thromboembolic complications in cancer patients that was received by the analysis of case report of 1727 patients treated in the Orenburg Regional Oncology Clinic with 2003 to 2015, was presented in this study. For this period the thromboembolism of pulmonary artery (TELA) was diagnosed in 103 patients (5,9%). The women were 61 (59,2%) and the men — 42 (40,8%) cases. The death rate from the TELA has made 68,9%. In women the TELA was most often registered in the cancer of sexual system and mammary gland (in 54% cases), in men — in the cancer of lung and gastrointestinal tract (in 76,51% cases). The TELA was associated with surgery in 80 cases (77,7%). In non operated patients it was noted in 23 cases (22,3%). The hipercoagulation was observed in patients with TELA in more than half on cases (57,3%). Key words: cancer patients, tromboembolism of pulmonary artery, tumor localization.
Введение
Клиническая картина тромбофилий складывается из рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов разной локализации, эмболий в бассейне легочной артерии и других сосудов. Серьезность прогноза определяется тромбоэмболиями легочной артерии и ее ветвей, являющимися основной причиной скоропостижных летальных исходов.
ТЭЛА — распространенное, плохо диагностируемое и потенциально жизнеугрожающее заболевание. Частота развития ТЭЛА варьирует от 50 до 200 случаев на 100 000 населения, причем ТЭЛА обусловлено около 1% всех госпитализаций. По данным аутопсий распространенность ТЭЛА является одной из важнейших причин летальности, летальность по данным некоторых исследователей составляет 17-30% и ее
44
Клинические исследования и опыт в онкологии
пик приходится на первые 2 часа от появления симптомов [1]. Первые тромбозы связанные с дефицитом АТ III возникают спонтанно или под влиянием провоцирующих факторов: хирургическое вмешательство, травмы и других. Описан случай тромбофилии с уровнем АТ III около 25%, который проявился тромбоэмболией легочной артерии в 3-х летнем возрасте. Для компенсации дефицита АТ III применяются свежезамороженная плазма или препарат — концентрат АТ III, в комплексной терапии при тромбососудистой патологии используются фибринолитики: стрепто-киназа, урокиназа, и другие [2]. Снижение уровня АТ III более чем на 50% является неблагоприятным прогностическим критерием. Нередко наблюдаемая наследственная или приобретенная патология системы протеина С приводит к развитию тромботиче-ских состояний. Повышение концентрации фактора Виллебранда более чем на 150% может приводить к тромбофилическому состоянию, тромбозам системы легочной артерии [3]. Антитромбин III — наиболее значимый ингибитор системы свертывания крови, снижение его концентрации приводит к повышенному риску тромбообразования, длительная гепари-нотерапия может приводить к снижению активности АТ III в плазме крови [4]. В России на каждые 5 млн операций возникает около 150 000 тромбоэмболий легочной артерии, при аутопсиях ТЭЛА регистрируется в пределах 4,4-14,7%. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены [5]. ТЭЛА это симптомокомплекс, вызванный окклюзией главного ствола или ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения или в правой половине сердца. ТЭЛА является одной из ведущих причин смерти в Европейских странах и США. При массивной ТЭЛА госпитальная летальность составляет до 18% [6]. Отмечена зависимость частоты ТЭЛА и летальность от нее от времени проводимой антикоагулянтной терапии в различные сроки после операции. В первые 7 суток послеоперационного периода летальность на фоне антикоагулянтной терапии была ниже, чем в более поздние сроки. Для устранения риска развития ТЭЛА в постоперационном периоде у онкологических больных сроки проведения антитромботической терапии не должны ограничиваться 7-10 сутками [7].
В последние годы в ряде стран Америки и Европы при тромбососудистой патологии рекомендуется использовать метод «тромболизис», распространяемый в т.ч. через интернет, основные принципы этого метода известны с 70-х годов XX века.
цель исследования — провести анализ выявля-емости тромбоэмболий легочной артерии среди пациентов со злокачественными новообразованиями, определить зависимость этой патологии от вида злокачественного процесса, его локализации, возраста, пола, состояния свертывающей и антисвертывающей систем, влияния других факторов: оперативное вмешательство, использование химиотерапевтического или лучевого лечения.
Материал и методы исследования
Проведено изучение 1727 карт стационарных пациентов ГБУЗ «ООКОД», анализ выявляемости тромбоэмболий легочной артерии у больных с онкопа-тологией за 13 лет с 2003 по 2015 гг., использованы лабораторные данные свертывающей системы, проанализированы методы профилактики и лечения ко-агулопатий, данные годовых отчетов.
результаты исследования
Выявлено за 13 лет 103 больных с ТЭЛА (5,9% из числа обследованных), в т.ч. женщин — 61, мужчин — 42, возраст женщин — 52-75 лет (медиана — 62,3 года), возраст мужчин — 54-79 лет (медиана — 63,3 лет). Среди мужчин наиболее часто ТЭЛА встречается при онкозаболеваниях желудочно-кишечного тракта и легких — 76,1%, среди женщин данная патология наиболее часто наблюдается при онкозаболеваниях половой сферы и молочных желез — 54%. Оперировано больных 80 (77,7%), у которых впоследствии развилась тромбоэмболия легочной артерии, в т.ч. мужчин — 30 (37,5%), женщин — 50 (62,5%). Больных, у которых имелась до операции тромбососуди-стая патология — 53 (51,4%), в т.ч. мужчин — 17 (32%), женщин — 36 (68%). Больных, у которых имелись до операции явления гиперкоагуляции — 59 (57,3%), в т.ч. мужчин — 22 (37,3%), женщин — 37 (62,7%).
30 больных (29,1%) получили химио- или лучевую терапию до и после оперативного вмешательства. Зарегистрировано 71 летальных исходов — 68,9%, это больные с тромбоэмболией преимущественно средних и крупных легочных сосудов (табл. 2).
Около 60% пациентов с ТЭЛА не диагностировано при жизни. Среди умерших: мужчин — 26 (36,6% от числа умерших и 25,2% от числа больных с ТЭЛА), женщин — 45 (63,9% от числа умерших и 43,7% от числа выявленных больных с данной патологией). В Оренбургском областном онкодиспансере проводятся
Таблица 1. Число пациентов сТЭЛА, выявленных за 13 лет (2003-2015 гг.), локализация злокачественных новообразований, число пациентов оперированных, число пациентов стромбососудистой патологией и гиперкоагуляцией
Возраст Больных с ТЭЛА Летальные исходы Пищевод ЖКТ Поджелудочная железа Легкие Щитовидная железа Губа Почки, мочевой пузырь Грудные железы Женская половая сфера Передняя брюшная стенка Печень Простата Гортань Оперировано Сочетание с тромбосо-судистой патологией Сочетание с гиперкоагуляцией
Всего 103 71 68.9% 34 3 19 1 1 7 6 27 1 1 1 2 80 77,7% 53 51,4% 59 57,3%
М 63,3 42 40,8% 26 36,6% 18 52,9% 14 73,7% 1 5 71,4% 1 1 2 30 37,5% 17 32,0% 22 37,3%
Ж 62,3 61 59,2% 45 63,4% 16 47,1 % 3 5 26,3% 1 2 28,6% 6 27 1 50 62,5% 36 68% 37 62,7%
со О □
оЮ
П ^ от
V О О ^ ^ ^
о т;
Таблица 2. Число пациентов с ТЭЛА по годам за 2003-2015 гг., число летальных исходов среди них, в т.ч. среди мужчин и женщин
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Больных сТЭЛА 103 6 3 7 7 7 11 8 6 9 10 12 11 6
Летальных исходов 71 3 2 1 4 5 6 6 5 8 10 10 7 4
В т.ч. мужчин 26 1 0 1 0 1 1 3 3 2 5 3 4 2
В т.ч. женщин 45 2 2 0 4 4 5 3 2 6 5 7 3 2
ь т й о го ш
Ю
ю о
профилактические мероприятия и лечение больных с тромбососудистой патологией антиагрегантами, антикоагулянтами, фибринолитиками, свежезамороженной плазмой.
заключение
Целью исследования явилось определение частоты распространения тромбоэмболий легочной артерии среди пациентов со злокачественными новообразованиями в ГБУЗ «ООКОД» за период с 2003 по 2015 гг. Проведено изучение 1727 карт стационарных больных, выявлено 103 пациента с ТЭЛА (5,9% от числа обследованных).
Установлена зависимость тромбососудистой патологии от возраста, пола, состояния свертывающей системы, влияние оперативного вмешательства, проведения химио-, лучевой терапии и других. Вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений возрастает при сочетании нескольких факторов. С целью снижения данной патологии есть необходимость принятия федеральной и региональной программ, диспансеризация, более широкое использование в лечении антиагрегантов, антикоагулянтов, фибрино-литиков, (использование последних ограничено из-за высокой стоимости препаратов), свежезамороженной плазмы.
Литература
1. Авдеев С.Н. Тромбоэмболия легочных артерий «Атмосфера, пульмонология и аллергология». Общество с ограниченной ответственностью АТМО г. Москва, 2009 г. — №3. — С. 1-8.
2. Баркаган З.С., Идельсон Л.И., Воробьев А.И. Руководство по гематологии «Медицина». — М., 1985.
— Т. 2. — С. 313, 314, 319.
3. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. - М.: ГЭОТАР-Мед., 2001. — С. 12, 17, 84.
4. Долгов В.В., Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. -М.: ГЭОТАР-Мед., 2013. — Т. 1. — С. 218.
5. Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г Справочник-путеводитель. — М.: ГЭОТАР-Мед., 2000. — 931 с.
6. Медведев А.П., Королев Б.А., Шарабрин Е.Г., и др. Медицинский альманах. «Ремедиум Приволжье».
— Нижний Новгород, 2008. — №2. — С. 1-4.
7. Ходоренко С.А., Баркаган З.С., Лазарев А.Ф., и др. Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 3-4 июля 2007 г. Барнаул, 2007 г. — С. 368-369.
