CC BY
67
Клинические исследования и опыт в онкологии
© Ф.Ш. Ахметзянов, И.А. Камалов, 2017
УДК 616-006.04, 616-073.43
тромбоэмболия легочной артерии и рак
Ф.Ш. Ахметзянов12, И.А. Камалов2
1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань 2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
PULMONARY EMBOLIsM AND CANCER
F.Sh. Akhmetzyanov1,2,1.A. Kamalov2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Tatarstan Cancer Center, Kazan
Камалов Ильяс Аглямович — кандидат медицинских наук, врач-онколог, врач ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: ki20@bk.ru Kamalov I.A. — Cand. Med. Sc., oncologist, doctor of ultrasonic diagnostics of the Tatarstan Cancer Center 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: ki20@bk.ru
реферат. В настоящем исследовании проанализированы результаты наблюдения за 109 онкологическими больными в течение первого года после проведения специального лечения. Пациенты были разделены на две группы: основная группа и группа сравнения. Пациентам основной группы (79 пациентов), с целью выявления эмболоопасных венозных тромбозов (источников тромбоэмболии легочной артерии), проводились ультразвуковые исследования вен системы нижней полой вены и эхокардиографии с периодичностью в один месяц. Пациентам группы сравнения (30 пациентов) такие же исследования проводились только при наличии клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений. У 16 пациентов основной группы были своевременно выявлены эмболоопасные венозные тромбозы. Меры целенаправленной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, выбранные с учетом результатов ультразвуковых исследований, позволили предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и случаи внезапной смерти среди пациентов основной группы. В группе сравнения было два случая внезапной смерти и у трех пациентов группы сравнения была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, причина смерти онкологических больных, венозные тромбозы, ультразвуковые исследования.
Abstract. The present study analyzed the results of monitoring 109 cancer patients during the first year after special treatment. Patients were divided into two groups: the main group and the comparison group. Patients of the main group (79 patients), to identify embologogenic venous thrombosis (sources of pulmonary thromboembolism), performed ultrasound examinations of the veins of the inferior vena cava and echocardiography with a periodicity of one month. Patients of the comparison group (30 patients) had the same studies only in the presence of clinical manifestations of venous thromboembolic complications. In 16 patients of the main group, embologogenic venous thromboses were detected in a timely manner. Measures of targeted prevention of pulmonary embolism, selected in view of the results of ultrasound studies, prevented the development of pulmonary embolism and the occurrence of sudden death among patients of the main group. In the comparison group, there were two cases of sudden death and three patients in the comparison group were diagnosed with pulmonary embolism. Key words: pulmonary embolism, cause of death of cancer patients, venous thrombosis, ultrasound.
Введение
Смертность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии, существенно уменьшает показатели общей выживаемости онкологических больных: около 30% летальных исходов среди пациентов со злокачественными новообразованиями обусловлены венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО). У двух
третей умерших, к моменту развития тромбоэмболии легочной артерии, опухолевый процесс является кура-бельным или не угрожающим жизни в ближайшие месяцы [1]. Тромбоэмболия легочной артерии ухудшает одногодичную выживаемость онкологических больных в три раза и является второй по частоте причиной смерти больных в первый год после установления онкологического диагноза [2, 3]. Большое количество венозных
2(29)'2017
тромбоэмболических осложнений среди онкологических больных обусловлено высокой прокоагулянтной активностью злокачественных новообразований. Имеется двухсторонняя биологическая взаимосвязь между прокоагулянтной активностью злокачественных опухолей и метастатическим потенциалом опухолевых клеток [4].
У пациентов со злокачественной опухолью риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в шесть раз больше, чем у пациентов без злокачественных новообразований и ТЭЛА является второй ведущей причиной смерти [5]. Широкое применение современных методов спиральной компьютерной томографии (КТ) привели к увеличению числа пациентов, у которых тромбоэмболия легочной артерии диагностируется «случайно» при проведении исследования с целью поиска другой патологии. Такая информация свидетельствует в пользу низкого уровня диагностики немассивных форм тромбоэмболии легочной артерии — тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий. Тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий является серьезным осложнением и связано с плохим прогнозом. Нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная рецидивирующей эмболией мелких ветвей легочных артерий, является причиной сердечно-сосудистой недостаточности и летальности значительного количества онкологических больных [5, 6].
Прокоагулянтная активность является важнейшей характеристикой злокачественных новообразований и достоверная диагностика проявлений этой активности злокачественной опухоли — венозных тромбоэмболи-ческих осложнений — имеет большое практическое значение.
Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии тесно взаимосвязаны. Основными источниками тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных являются тромбозы вен системы нижней полой вены. Прогноз одногодичной выживаемости онкологических больных во многом определяет своевременное выявление основных источников тромбоэмболов — эмбологенных тромбозов вен системы нижней полой вены. Применение адекватных мер по профилактике миграции тромбоэмболов ведет к предотвращению развития тромбоэмболии легочной артерии. Современные эхографические технологии, ввиду их неинвазивности, хорошей воспроизводимости (сходимости) результатов и быстроты процедуры, имеют существенные преимущества в диагностике эмболоопасных венозных тромбозов у онкологических больных [7].
цель — оптимизация технологии выявления эм-бологенных венозных тромбозов и профилактики тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных.
Материал и методы
Исследование проведено в условиях ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (РКОД МЗ РТ) в 2014-2015 гг. Наблюдались 109 пациентов в течение первого года после проведения им специального лечения по поводу злокачественных новообразований различных локализаций (табл. 1). Пациенты были разделены
Стадии заболевания
I II III IV
Локализация новообразований основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения
Желудок (п=11) 1 0 2 1 3 1 2 1
Билиопанкреатодуоден. зона (п=18) 1 1 4 1 4 1 4 2
Ободочная кишка (п=28) 2 1 7 3 5 3 5 2
Прямая кишка (п=20) 1 1 5 3 4 2 3 1
Матка, яичники (п=19) 1 0 5 2 4 2 3 2
Почка (п=13) 0 0 4 2 2 2 2 1
Всего (п=109) 6 3 27 12 22 11 19 9
Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям и локализациям злокачественных новообразований в обеих группах
2(29)'2017
на 2 группы (основная группа и группа сравнения). В основную группу были включены 79 пациентов: мужчин — 40, женщин — 39, средний возраст пациентов составил 67 лет; в группу сравнения были включены 30 пациентов: мужчин — 16, женщин — 14, средний возраст пациентов — 66 лет. Пациенты были отобраны с применением таблицы случайных чисел и номограммы Альтмана. Проверка однородности групп проводилась критериями для парных выборок с применением расчетов t-критерия Стью-дента для парных выборок (параметрический критерий) и T-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический критерий статистики). Входные параметры для расчетов были следующими: мощность критерия — 0,95; уровень значимости — 0,05.
Основная и сравниваемая группы были однородными по долям локализаций и стадиям злокачественных новообразований, по методам лечения, по полу и возрасту.
Пациентам основной группы в период первого года диспансерного наблюдения проводились ультразвуковые исследования вен нижних конечностей, подвздошных вен, нижней полой вены и эхокардиографии периодичностью через один месяц.
Пациентам сравниваемой группы ультразвуковые исследования вен нижних конечностей, подвздошных вен, дистального отдела нижней полой вены и эхокардиографии проводились только при наличии клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились с помощью ультразвукового сканера «Logiq 7» (General Electric, USA).
результаты и обсуждение
В основной группе венозные тромбозы были диагностированы у 23 пациентов. Из них эмболоопасные венозные тромбозы — у 16.
У шести пациентов группы сравнения были клинические проявления венозных тромбоэмболических осложнений и им были проведены УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен, нижней полой вены и эхо-кардиографии у пяти из них были выявлены тромбозы вен нижних конечностей (у трех из них тромбозы имели эхографические признаки эмболоопасности), а при проведении эхокардиографии у них были выявлены признаки тромбоэмболии легочной артерии (табл. 2).
Все пациенты с диагностированными венозными тромбоэмболическими осложнениями были направ-
лены в специализированные сосудистые центры. Пяти пациентам основной группы и двум пациентам группы сравнения были выполнены имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену. Пяти пациентам основной группы были выполнены хирургические вмешательства по поводу эмболоопасного тромбоза: трем пациентам выполнена кроссэктомия с удалением флотирующей проксимальной части тромба из общей бедренной вены, двум — перевязка поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены (выше эмболоопасного тромба). К остальным пациентам с диагностированными венозными тромбозами были применены консервативные меры профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии. Среди пациентов с выявленными венозными тромбозами летальных случаев не было.
У четырех пациентов группы сравнения были выявлены венозные тромбоэмболические осложнения в других лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Один из этих пациентов был госпитализирован в экстренном порядке в специализированное кардиохирургическое отделение и ему была успешно проведена эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения.
В период наблюдения в группе сравнения было два случая внезапной смерти. Аутопсия умерших не проводилась. Со слов родственников обоих умерших, ухудшение состояния наступило на фоне благополучия, внезапно возникли одышка, удушье, потеря сознания и смерть наступила в пределах одного часа с момента появления острых симптомов. Среди пациентов основной группы случаев внезапной смерти не было (табл. 2).
В период наблюдения, от причин не связанных с венозными тромбоэмболическими осложнениями (в связи с прогрессированием злокачественного процесса и иными причинами), умерли пять пациентов основной группы и три пациента группы сравнения.
Из таблицы 2 усматривается достоверное различие между основной группой и группой сравнения ^-критерий Стьюдента 3,2; Т-критерий Вилкоксона 6,0). Периодические ультразвуковые исследования вен системы нижней полой вены у онкологических больных в период первого года диспансерного наблюдения делают возможным своевременное выявление у них тромбозов вен системы нижней полой вены - источников фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Меры целенаправленной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, проведенные с учетом результатов ультразвуковых исследований,
Таблица 2. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов обеих групп
Число пациентов Число ий она
с венозными пациентов Случаи ий ат
Группы больных тромбозами, с ВТЭО, ТЭЛА внезапной О. I ее ^ 8
выявленных выявленные смерти тд и Ё о
в РКОД в других ЛПУ ¥ §
Л Ü СО
Основная группа (n=79) 23 0 0 0 3,2 6,0
Группа сравнения (n=30) 5 4 3 2
позволяют предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и случаи внезапной смерти среди онкологических больных.
Выводы
1. Тромбоэмболия легочной артерии является одной из основных причин смертности онкологических больных в течение первого года после проведения специального лечения.
2. Источники фатальной тромбоэмболии легочной артерии — эмболоопасные венозные тромбозы — могут быть выявлены у онкологических больных путем проведения периодических ультразвуковых исследований вен системы нижней полой вены.
3. Целенаправленная профилактика тромбоэмболии легочной артерии, проведенная с учетом результатов эхографической диагностики эмболоопасных венозных тромбозов, позволяет предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и снизить уровень одногодичной летальности у онкологических больных.
Литература
1. Dotsenko О., Kakkar A.K. Thrombosis and cancer //
Ann. Oncol. — 2006. — Vol. 17 (10). — P. 81-84.
2. Elyamany G., Alzahrani A.M., Bukhary E. Cancer-
associated thrombosis: an overview // Clin. Med.
Insights Oncol. — 2014. — Vol. 8. — Р. 129-137.
3. Sorensen Н.Т., Mellemkjaer L., Olsen J.H. et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. — 2000. — №343. — Р. 1846-1850.
4. Fei X., Wang H., Yuan W. et al. Tissue Factor Pathway Inhibitor-1 Is a Valuable Marker for the Prediction of Deep Venous Thrombosis and Tumor Metastasis in Patients with Lung Cancer // Biomed Res Int. — 2017. 2017: 8983763. Published online 2017 Jan 26.
5. Donnellan E., Khorana A.A. Cancer and Venous Thromboembolic Disease: A Review // Oncologist. — 2017. — Vol. 22 (2). — Р. 199-207.
6. Giuliani L., Piccinino C., D'Armini M.A. et al. Prevalence of undiagnosed chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 2014. — Vol. 25 (7). — Р. 649-53.
7. Камалов И.А. Взаимосвязанность эхографических признаков идиопатических венозных тромбозов и злокачественных новообразований // Поволжский онкологический вестник. — 2016. — №2 (24). — С. 71-76.
Между авторами статьи конфликта интересов нет.
Финансирования статьи не было.
