CC BY
36
УДК 616.14-08
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
ВЗГЛЯД ВРАЧА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Н.В. Кривошеева
ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Цель исследования. Оценить возможность и преимущества нового метода ультразвукового исследования — SMI у лиц пожилого и старческого возраста с трофическими язвами дистального отдела нижних конечностей венозной этиологии и сравнить методику SMI с цветовым картированием (ЦДК).
Материал и методы. В исследование включены 29 пациентов в возрасте от 65 до 88 лет. Мужчин — 6 (20,7%), женщин — 23 (79,3%). Всем пациентам проведено полное клиническое обследование, выполнено ультразвуковое обследование венозного русла нижних конечностей на ультразвуковом приборе Aplio™ 500 компании Toshiba. Исследование проводилось по установленному алгоритму. Результаты. При обследовании пациентов с трофическими язвами диагностированы различные варианты венозной патологии. Наиболее часто трофические язвы были у женщин с варикозной болезнью — 11 больных (37,9%) и у женщин с перенесенным тромбозом глубоких вен в сочетании с посттромботическими изменениями в подкожной венозной системе — 8 пациенток (27,6%). У мужчин наиболее часто — 3 пациента (10,3%) трофические язвы были при наличии в анамнезе посттромбо-тических изменений с поражением как глубокой, так и поверхностной венозных систем, что обусловлено более редким наличием варикозной болезни нижних конечностей у мужчин. У пациентов с посттромботическими изменениями признаки только перенесенных ранее тромботических изменений. Помимо зарегистрированных в анамнезе тромботических изменений, наблюдались «немые старые» тромботические изменения в суральных (икроножных) венах, поверхностной и глубокой венозной системе или сочетанное поражение, о наличии которых пациент не имел представления.
Заключение. Учитывая невозможность применения всего объема хирургического арсенала для лечения варикозной болезни, необходимо своевременное диагностическое обследование пациентов пожилого возраста, основанное на ультразвуковом исследовании, для своевременной оценки клинической ситуации с целью предупредить активное прогрессирование варикозной болезни и ее осложнения. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с использованием нового диагностического режима — картирования микрососудистого русла с высоким пространственно-временным разрешением (SMI) поможет клиницисту получить диагностическую информацию, включающую состояние всей венозной системы в целом, состояние и характер васкуляризации окружаюших венозную язву мягких тканей, что определит прогноз и дальнейшую тактику лечения.
Ключевые слова: вены нижних конечностей, трофическая язва, варикозная болезнь, тромботические массы, старшая возрастная группа
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
TROPHIC ULCERS ACCOMPANYING CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY.
VIEW OF THE ULTRASONIC DIAGNOSTICS DOCTOR N.V. Krivosheeva
Pirogov Russian Research Medical University, Moscow, Russia
Objective. Assess the possibility and advantages of the new method of ultrasound — SMI in elderly and senile patients with trophic ulcers of the distal lower limb venous etiology and methodology to compare SMI with color mapping (CDK).
Material and methods. The study included 29 patients aged 65 to 88 years. Men — 6 (20.7%), women — 23 (79.3%). All patients underwent a complete clinical examination, ultrasound examination performed venous ultrasound of lower limbs on the device Aplio™ 500 from Toshiba. The study was conducted according to the established algorithm.
Results. In a study of patients with trophic ulcers, there was venous pathology of different options diagnosed. Most often trophic ulcers were observed in women with varicose disease — 11 patients (37.9%) and in women with a history of deep venous thrombosis in combination with changes in post-thrombotic venous subcutaneous system — 8 patients (27.6%). In men, the most common — 3 patients (10.3%) — were the sores with a history of post-thrombotic changes with the defeat of both deep and superficial venous systems, due to a rare presence of varicose veins of the lower extremities in men. In patients with post-thrombotic changes signs only transferred earlier thrombotic changes. In addition to the recorded history of thrombotic changes observed «dumb old» thrombotic changes in calf veins, superficial and deep venous system or combined lesion, the presence of which the patient had no idea.
Conclusion. Given the impossibility of use of the total volume of the surgical arsenal for the treatment of varicose veins, you need timely diagnostic evaluation of elderly patients based on ultrasound for the timely evaluation of the clinical situation in order to prevent the active progression of varicose disease and its complications. Ultrasound examination of the lower extremities using new diagnostic mode — mapping microvascular with high spatial and temporal resolution (SMI) will help the clinician to obtain diagnostic information, including a state of the entire venous system as a whole, the state and the nature of vascularization surrounding venous ulcers of soft tissues that determine prognosis and further tactics of treatment.
Key words: leg veins, trophic ulcers, varicose veins, thrombotic mass, older age group
Трофические язвы венозной этиологии составляют более 70% всех язв нижних конечностей. В возрастной группе старше 65 лет их частота может достигать 3—6% [1-5] и 4—5 % у больных 80-летнего возраста [6]. Затраты на помощь этим пациентам очень существенны, само лечение сложно, при этом тенденции к уменьшению числа больных с трофическими язвами не прослеживается. Трофические язвы в значительной степени снижают качество жизни пациентов и не только становятся причиной физических страданий, но и создают серьезные психологические проблемы [7].
Authors declare lack of the possible conflictsof interests.
Основными причинами трофических изменений дистального отдела нижних конечностей являются варикозная болезнь и посттромботи-ческие изменения с вторичной варикозной трансформацией подкожной венозной системы нижней конечности, которая в свою очередь еще более усугубляет хроническую венозную недостаточность (ХВН) и трофические изменения дистального отдела конечности.
Особенностью течения посттромботических изменений у пациентов старшей возрастной группы является сглаженность или полное отсутствие клинических проявлений тромбоза. При регистрации посттромботических изменений в
просвете даже подкожных вен большинство пациентов не отмечали у себя клинические проявления тромбоза, что, очевидно, связано с возрастными изменениями кожных покровов, снижением болевой чувствительности и критической оценки ситуации в силу возрастных особенностей когнитивного статуса. Решить данную проблему помогает проведение инструментального исследования вен нижних конечностей. Для исследования сосудистой системы в настоящее время используется комплекс диагностических методик, включающий ультразвуковые, радионуклидные, рентгеноконтрастные, магнитно-резонансные, компьютерно-томографические [8].
Ультразвуковое исследование — наиболее доступный инструментальный метод исследования вен нижних конечностей. Учитывая его информативность, неинвазивность, низкую лучевую нагрузку, его можно использовать как первичный этап обследования, так и при динамическом наблюдении за пациентом.
На сегодняшний день появилась возможность оценивать сосуды более детально в новом режиме исследования — картирование микрососудистого русла с высоким пространственно-временным разрешением SMI (Superb Microvascular Imaging). Высокую оценку информативности режима SMI мы нашли в зарубежных источниках. Так, имеются результаты исследования васкуля-ризации образования печени [9], оценки васку-ляризации при тендинитах и лигаментитах в ортопедической практике [10], исследования объемных образований молочных желез [11]. Работ по применению режима SMI в флебологической практике мы не встретили, что и послужило стимулом к выполнению нашего исследования.
Цель исследования — оценить возможности и преимущества нового метода ультразвукового исследования — SMI у пациентов пожилого и старческого возраста с трофическими язвами дистального отдела нижних конечностей веноз-
ной этиологии и сравнить методику SMI с цветовым картированием (ЦДК).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 29 пациентов в возрасте от 65 до 88 лет. Мужчин — 6 (20,7%), женщин — 23 (79,3%). Всем пациентам проведено полное клиническое обследование, выполнено ультразвуковое обследование венозного русла нижних конечностей на ультразвуковом приборе Aplio™ 500 компании Toshiba.
Исследование проводилось по установленному алгоритму в 2 этапа:
1. Стандартное ультразвуковое обследование: исследование сосудистого пучка в В-режиме и режиме цветового дуплексного сканирования. При оценке состояния венозной системы в объем исследования включалось исследование поверхностной и глубокой венозных систем, мышечно-венозных синусов голени, перфорантных вен с оценкой состояния стенок вен, их проходимости, состояния просвета, регистрировалось наличие рефлюкса.
2. Применение нового диагностического режима — картирования микрососудистого русла с высоким пространственно-временным разрешением (SMI).
Режим SMI позволяет визуализировать рисунок сосудистой сети при максимальной резкости контуров сосудов, без признаков перерыва в сосудистом рисунке, поэтому мы вправе рассчитывать, что полученная информация позволит хотя и косвенно, но с большей вероятностью (она наиболее приближена по анатомическим ориентирам к системе микроциркуляции) оценить состояние микроциркулятор-ного русла, что до сегодняшнего для не представлялось возможным, используя данные ультразвукового исследования без дополнительного контрастирования [12].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании пациентов с трофическими язвами диагностированы различные варианты венозной патологии (таблица).
Частота венозной патологии нижних конечностей, %
ВБ без тромботических осложнений ВБ с тромботическими осложнениями Тромботические изменения глубоких вен Тромботические изменения поверхностных и глубоких вен
Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.
1 (3,4) 11 (37,9) 0 (0) 2 (6,9) 2 (6,9) 2 (6,9) 3 (10,3) 8 (27,6)
Примечание. ВБ — венозная болезнь.
Рис. 1. В-режим. Тромботические массы в просвете основного ствола большой подкожной вены (БПВ) повышенной эхогенности с признаками частичной реканализации просвета: а — продольное сканирование, б — поперечное сканирование.
a б
Рис. 2. В-режим. Пристеночные тромботические массы в просвете суральной вены: а — поперечное сканирование, б — продольное сканирование.
Анализируя данные таблицы, отмечено, что наиболее часто трофические язвы были у женщин с варикозной болезнью — 11 (37,9%) и у женщин с перенесенным тромбозом глубоких вен в сочетании с посттромботическими изменениями в подкожной венозной системе — 8 пациенток (27,6%). У мужчин наиболее часто (3 пациента, 10,3%) трофические язвы были при наличии в анамнезе посттромботических изменений с поражением как глубокой, так и поверхностной венозной системы, что обусловлено более редким наличием варикозной болезни нижних конечностей у мужчин.
У пациентов с посттромботическими изменениями были выявлены признаки только перенесенных ранее тромботических изменений. Помимо зарегистрированных в анамнезе тромботи-ческих изменений наблюдались «немые старые» тромботические изменения в суральных (икроножных) венах, поверхностной и глубокой венозной системе или сочетанное поражение, о наличии которых пациент не имел представления (рис. 1, а, б; 2, а, б).
Нами были зарегистрированы также кальцинированные тромботические массы в просвете вены (флеболиты). По нашим наблюдениям, они специфичны только для пациентов пожилого и старческого возраста (рис. 3, а, б).
При выявлении посттромботических изменений у пациентов старшей возрастной группы при преимущественном латентном течении значимость самого тромбоза отходит на второй план, тогда как симптоматика, обусловленная дисфункцией венозно-мышечного насоса, составляет главную клиническую картину заболевания: это стимулирует прогрессирование хронической венозной недостаточности (ХВН) и развитие трофических язв. В большинстве случаев пациенты старческого возраста с ХВН обращаются за помощью не из-за варикозно расширенных вен, их беспокоят трофические нарушения кожных покровов нижних конечностей (экзема, дерматит), трофические язвы.
Рассмотрим возможности стандартного ультразвукового обследования и нового режима ультразвуковой диагностики в обследовании
Рис. 3. В-режим. Флеболит в просвете основного ствола малой подкожной вены (МПВ) с наличием выраженной акустической тенью:
а — продольное сканирование, б — поперечное сканирование.
Рис. 4. Две несостоятельные перфорантные вены в нижней трети голени: а — режим ЦДК, проба с дистальной компрессией, б — режим БМ1.
пациентов с признаками ХВН и трофическими язвами с наличием варикозной трансформации подкожной системы вен нижних конечностей как первичного, так и вторичного характера. Учитывая наличие язв в нижней трети голени, наибольший интерес представляло исследование состояния венозной гемодинамики с учетом оценки коммуникантных сообщений и состояния васкуляризации трофически измененных мягких тканей голени. В большинстве случаев в нижней трети голени в области пигментных изменений были визуализированы множественные несостоятельные перфорантные вены. Так, в области трофической язвы в В-режиме регистрировались рядом расположенные перфорантные вены, сообщающиеся с притоками большой подкожной вены и задних большеберцовых вен (рис. 4, а). В режиме ЦДК, учитывая большой диаметр вен и низкую скорость кровотока при спонтанном дыхании, кровоток в просвете вен не регистрируется. Картирование просвета вены удается зарегистрировать только при проведении пробы с
дистальной компрессией, когда индуцированно ускоряется движение крови в просвете исследуемой вены, однако при этом контуры вены активно «заливаются» цветом и формируется бесструктурное цветовое пятно (рис. 4, б). При использовании возможностей режима БМ1 обе визуализируемые вены четко картируются.
В наиболее расширенных перфорантных венах можно регистрировать варианты распределения потоков крови в просвете вены. В центральной части вены при спонтанном заполнении отмечается участок разрежения, что обусловлено наличием очень низкоскоростных потоков, приближающихся практически к стазу, что является основой для тромбообразования (рис. 5).
В верхней части эхограммы в В-режиме четко визуализируется расширенный участок вены — место несостоятельного сообщения притока БПВ и несостоятельной расширенной перфорантной вены. Заполнение всего просвета вен не регистрируется — отмечается дефект заполнения (рис. 6, а). На рис. 6, б в режиме «1гаэе» и режи-
a б
Рис. 5. В-режим и режим SMI. Несостоятельная перфорантная вена: а, б — последовательные этапы контрастирования просвета вены.
a б
Рис. 6. В-режим и режим SMI. Несостоятельные перфорантные вены: а — контрастирование просвета, б — контрастирование просвета, режим «trase».
ме «двойного окна» обозначена зона проекции расширенного участка вены, но просвет остается неокрашенным, за исключением одного округлой формы участка — зона наложения изображения другой, рядом расположенной перфорант-ной вены, т.к. ее поток на данном участке активный и равномерный по всему просвету вены и приоритетно подчеркивается, а в просвете наиболее расширенной вены не регистрируется, вследствие чего определили наличие малых по площади тромботических изменений, которые не выявлялись при применении В-режима и режима ЦДК (см. рис. 6).
Данные несостоятельные перфорантные вены визуализировались в области трофической язвы, что неудивительно, именно они поддерживали трофические изменения кожи. В указанной зоне постоянно за счет их наличия происходил ретроградный сброс венозной крови из глубоких вен в поверхностную венозную систему, этот вариант распространения венозной крови называют горизонтальным рефлюксом. Часто данные изменения сочетаются с наличием несостоятельности
ствола и притоков БПВ, а в ряде случаев и с несостоятельностью глубоких вен, что относят к вертикальному рефлюксу. Именно при сочетании вертикального и горизонтального рефлюк-сов формируется выраженная венозная гипер-тензия в дистальном отделе венозного русла нижней конечности, что приводит к быстрому прогрессированию варикозной болезни и более тяжелым проявлениям ХВН.
Характерные изменения мы наблюдали в мягких тканях дистального отдела голени. Отчетливо лоцировались признаки индуративных изменений мягких тканей в виде нарушения привычной структуры подкожной жировой клетчатки в виде ячеистой структуры за счет отека и вследствие этого диффузного повышения ее эхогенности (рис. 7). В центральной части рис. 7, а в В-режи-ме визуализируется участок пониженной эхоген-ности, имеющий неправильную форму, приближающуюся к сектору, основанием обращенному к поверхности кожи, — зона язвенного дефекта. По заднему контуру указанной зоны — дна язвы визуализируются множественные, небольшие по
a б
Рис. 7. Мягкие ткани голени с признаками трофических изменений и визуализацией язвенного дефекта: а — В-режим, б — В-режим, режим БМ! — вариант васкуляризации окружающих тканей.
площади акустические тени, что обусловлено наличием участков выраженного фиброза, сформированного с течением времени в результате различных, сменяющихся между собой стадий активности процесса в структуре язвы. В режиме ЦДК в стандартных условиях сосудистые сигналы у большинства пациентов в зоне язвенного дефекта не регистрировались.
Теперь вернемся к технологии БМ1. По периферии четко лоцируются сосуды малого диаметра, которые повторяют контуры язвенного дефекта, и крупный венозный приток в области дна дефекта. Контуры язвенного дефекта и размеры язвы в области дна дополнительно подчеркнуты в режиме «Тгаэе» (рис. 7, б). Указанные выше мелкие сосуды не дифференцируются в рамках стандартного ультразвукового исследования в других режимах.
Таким образом, в объеме стандартного ультразвукового исследования невозможно регистрировать признаки васкуляризации тканей в области язвенного дефекта, а применяя режим БМ1, мы впервые получили эту возможность — оценить васкуляризацию трофически измененных тканей.
К сожалению, радикально помочь большинству пациентов старческого возраста с трофическими язвами крайне сложно. У этих пациентов применение всех существующих сегодня методик оперативного лечения невозможно, вследствие чрезмерного поражения венозных сосудов, нарушения микроциркуляции, лимфооттока, трофических нарушений. У данных пациентов применяется комбинированная флебэктомия, удаляются варикозно измененные стволы магистральных подкожных вен, при этом предпочтение отдается инвагинационной флебэктомии.
Удаляются варикозно расширенные притоки с учетом трофических нарушений, выполнять это необходимо из небольших проколов кожи, без разрезов (по возможности) в области трофических изменений кожи. Диссекция несостоятельных перфорантов предпочтительна эндоскопическая, что позволит избежать послеоперационных осложнений [13,14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, учитывая невозможность применения всего объема хирургического арсенала для лечения варикозной болезни, необходимо своевременно проводить диагностическое обследование пациентов пожилого возраста, основанное на ультразвуковом исследовании, для своевременной оценки клинической ситуации с целью предупреждения активного прогрессиро-вания варикозной болезни и развития соответствующих осложнений у данной группы населения. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с использованием нового диагностического режима — картирования микрососудистого русла с высоким пространственно-временным разрешением (БМ1) поможет клиницисту получить диагностическую информацию, включающую состояние всей венозной системы в целом, состояние и характер васкуляризации окружаю-ших венозную язву мягких тканей, что определит прогноз и дальнейшую тактику лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дибиров М.Д. Трофические язвы. М.: Нов Лек-М;
2007: 304.
2. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М.: Медицина; 2001: 160.
3. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. Руководство для врачей. Под. ред. В.С. Савельева. М.: Медицина; 2001: 664.
4. Bergqvist D., Lindholm C., Nelzen O. Chronic leg ulcers The impact of venous disease. J. Vasc. Surg. 1999; 29 (4): 752-755.
5. Treiman G.S., Copland S., McNamara R.M. Factors influencing ulcer healing in patients with combined arterial end venous insufficiency. J. Vasc. Surg. 2001; 33: 1158-1164.
6. Кириенко А.И. и др. Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий г. Москвы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 10 (1).
7. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клец-кин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Комплексное лечение трофических язв. Флебология. 2008; 3: 16-20.
8. Руководство по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагностике. Под ред. С.К. Тернового. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 752.
9. Wu L., Yen H.-H., Soon M.-S. Department of Gastroenterology Changhua Christian Hospital, Changhua, Taiwan. Spoke-wheel sign of focal nodular hyperplasia revealed by superb micro-vascular ultrasound imaging. Available at: http://m.qimed.oxfordjournals.org/con-tent/108/8/669.full, Accessed: January 22, 2015.
10. Published by European Hospital, Simply Superb Microvascular Imaging. Available at: http://www.healthcare-in-europe.com/en/article/13047-simply-superb-microvascu-lar-imaging.html. Accessed September 27, 2015.
11. Yan Ma, MD, Gang Li, MD, Jing Li, MD, and Wei-dong Ren, MD. The Diagnostic Value of Superb Microvascular Imaging (SMI) in Detecting Blood Flow Signals of Breast Lesions. A Preliminary Study Comparing SMI to Color Doppler Flow Imaging. Medicine Volume 94, Number 36, September 2015 www.md-journal.com.Copyright # 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.
12. Toshiba Medical System. Superb Micro-Vascular Imaging (SMI). Available at: http: //medical. Toshiba.com/prod-ucts/ul/general/аplio-500/clinical-applications. Accessed January 5, 2015.
13. Stemmer R. Strategies of treatment by compressionand mobilization // Bruustatt, France. — 1995. — 182 р.
14. Горелик С.Г., Литынский А.В., Поляков П.И. Варикозная болезнь нижних конечностей, особенности у лиц старших возрастных групп Фундаментальные исследования № 5, 2012.
Поступила 28.10. 2016 Принята к опубликованию 02.12.2016
REFERENCES
1. Dibirov M.D. Trophic ulcers. M.: The newly Lek M; 2007: 304.(In Russ.).
2. Lipnitsky E.M. Treatment of venous leg ulcers. M.: Medicine; 2001: 160. (In Russ.).
3. Savelyev V.S., Gologorsky V.A., Kirienko A.I. et al. Phle-bology. Guidelines for doctors. Under. Ed. V.S. Saveliev. M.: Medicine; 2001: 664. (In Russ.).
4. Bergqvist D., Lindholm C., Nelzen O. Chronic leg ulcers The impact of venous disease. J. Vasc. Surg. 1999; 29 (4): 752-755.
5. Treiman G.S., Copland S., McNamara R.M. Factors influencing ulcer healing in patients with combined arterial end venous insufficiency. J. Vasc. Surg. 2001; 33: 1158-1164.
6. Kirienko A.I. et al. Chronic diseases of the lower extremities in workers of the industrial enterprises of Moscow. Angiology and Vascular Surgery. 2004; 10 (1): 25-34. (In Russ.).
7. Kudykin M.N., Izmailov S.G., Beschastnov V.V., Klet-skin A.E., Mukhin A.S., Vasyagin A.N. Comprehensive treatment of venous ulcers. Phlebology. 2008; 3: 16-20.
8. Guidelines for outpatient diagnostic tool. Ed. SK Thorns. M.: GEOTAR -Media; 2008: 752. (In Russ.).
9. Wu L., Yen H.-H., Soon M.-S. Department of Gastroenterology Changhua Christian Hospital, Changhua, Taiwan. Spoke-wheel sign of focal nodular hyperplasia revealed by superb micro-vascular ultrasound imaging. Available at: http://m.qimed.oxfordjournals.org/con-tent/108/8/669.full, Accessed January 22, 2015.
10. Published by European Hospital, Simply Superb Microvas-cular Imaging, Available at: http://www.healthcare-in-europe.com/en/article/13047-simply-superb-microvascu-lar-imaging.html. Accessed September 27, 2015.
11. Yan Ma, Gang Li, Jing Li, and Wei-dong Ren. The Diagnostic Value of Superb Microvascular Imaging (SMI) in Detecting Blood Flow Signals of Breast Lesions. A Preliminary Study Comparing SMI to Color Doppler Flow Imaging. Medicine. 2015; 94: 36.
12. Toshiba Medical System. Superb Micro-Vascular Imaging (SMI). Available at: http: //medical. Toshiba. com/prod-ucts/ul/general/aplio-500/clinical-applications. Accessed January 2015, 5.
13. Stemmer R. Strategies of treatment by compressionand mobilization. Bruustatt, France. 1995; 5: 182.
14. Gorelik S.G., Litynsky A.V., Polyakov P.I. Varicose veins of the lower extremities, especially in older age groups. Fundamentalnye research. 2012; 5. (In Russ.).
Received 28.10.2016 Accepted 02.12.2016
Сведения об авторе
Кривошеева Наталья Владимировна — к.м.н., доцент кафедры ультразвуковой диагностики РНИМУ им. Пирогова. Тел.: 8(495) 490-02-39. E-mail: [email protected].
About the author
Krivosheeva N.V. — Candidate of Medical sciences, Associate Professor of Ultrasuound Russian National Research Medical University, N.I. Pirogov, Moscow. Tel: 8(495) 490-02-39. E-mail: [email protected].
