CC BY
30
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ КЛИНИЧЕСКИХ КЛАССОВ С4-С6 ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДУПЛЕКСНОГО ФЛЕБОСКАНИРОВАНИЯ
Савинов И.С.1, Ильченко Ф.Н.1, Бутырский А.Г.1, УДК 616.14-007.64-091-073.432.19
Савинов С.Г.2, Калачев Е.В.2
1 Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь 2«Центр флебологии доктора Савинова», Симферополь
Резюме
Проведено ультразвуковое дуплексное флебосканирование у больных с варикозной болезнью клинических классов С4-С6. Исследование включало 90 больных, разделенных на 3 группы: I - клинический класс С4, II - клинический класс С5, III - клинический класс С6. Метод исследования: сонографический с последующей статистической обработкой. Показано, что при варикозной болезни клинических классов С4-С6 имеются существенные морфофункциональные изменения в венах нижних конечностей как по сравнению с нормой, так и при изменении степени тяжести варикозной болезни. Тип строения нам представляется важным предрасполагающим фактором тяжелого течения ВБ (особенно при i-типе, в группах С5-С6 этот тип встречаются в 29,2 и 84,2% случаев соответственно). У 86% пациентов с ВБ классов С4-С6 диаметр СФС в ортостазе более 10 мм. Достоверное увеличение СФС характерно для ВБ, сопряженной с наличием активных язвенных дефектов (р<0,05). Наиболее достоверны функциональные сдвиги, ассоциированные с ретроградным кровотоком вследствие патологического рефлюкса. Наличие интенсивного рефлюкса может быть прогностическим критерием развития варикозных трофических язв. Наиболее достоверны функциональные сдвиги, ассоциированные с патологическим рефлюксом. Основным критерием тяжести хронической венозной недостаточности вен считаем объемную скорость кровотока при патологическом рефлюксе (р<0,05 для всех групп).
Ключевые слова: варикозная болезнь, большая подкожная вена, морфофункциональное состояние, ультразвуковое исследование.
MORPHOFUNCTIONAL PECULIARITIES OF VARICOSE DISEASE OF CLINICAL CLASSES C4-C6 ACCORDING TO DATA OF ULTRASONIC DUPLEX PHLEBOSCANNING
Savinov I.S., Ilchenko F.N., Butyrsky A.G., Savinov S.G., Kalachyov Ye.V.
We carried out ultrasonic duplex phleboscanning in patients with varicose disease of clinical classes C4-C6. The study included 90 patients been divided into 3 groups: I - clinical class С4, II - clinical class С5, III класс - clinical class С6. The method of investigation: ultrasonic examination with following statistic processing. One demonstrated that in varicose disease of clinical classes С4-С6 they have essential morphofunctional changes in veins of lower extremities in comparison the norm as in change of varicose disease severity degree. Type of morphology is presented as the important predisposing factor of severe course of varicose veins (particularly in I-type, in groups С5-С6 this type occurs 29,2 and 84,2% of cases respectively). In 86% of patients with varicose veins C4-C6 diameter of saphenofemoral junction in orthostasis is above 10 mm. Evident enlargement of saphenofemoral junction is characteristic for varicose veins with active leg ulcers (р<0,05). Functional shifts are the most evident if associated with retrograde blood flow due to pathologic reflux. The main criterion of chronic venous failure severity is considered volume velocity of retrograde blood flow (р<0,05 for all groups).
bywords: varicose veins, large saphenous vein, morphofunctional condition, ultrasonic examination.
Распространённость варикозной болезни (ВБ) необычайно широка. В структуре общей заболеваемости на ее долю приходится 5%, однако, среди поражений периферического сосудистого русла ВБ встречается в 30-40% случаев [1]. По данным разных авторов, в той или иной степени выраженности её признаки имеют до 89% женщин и до 66% мужчин из числа жителей развитых стран [4, 5]. Эпидемиологическое исследование, проведённое в 2004 году в Москве [2], продемонстрировало, что 67% женщин и 50% мужчин имеют хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей (НК).
За последние годы флебология достигла значительных успехов в диагностике и лечении больных различными заболеваниями вен. Импульсом к этому послужило раскрытие многофакторных механизмов венозного оттока из тканей и влияние его нарушений на тканевой метаболизм, функциональное состояние организма и перспективы реабилитации при хронической венозной недостаточности (ХВН) НК [3].
Несмотря на проводимые исследования хирургической анатомии и физиологии венозной системы, до сих пор нет единого представления об особенностях
патофлебогемодинамики НК. Морфофункциональное единство всех отделов венозной системы НК обусловливает генерализацию патологических изменений при ХВН. Поэтому консервативные и оперативные методы лечения ХВН должны основываться на ясном понимании анатомических особенностей и взаимоотношений всех элементов венозной системы.
Современный подход к оценке состояния венозной системы стал возможным с развитием различных видов флебосканирования, позволяющих получить данные о характере структурных изменений вен и особенностях кровотока в различных отделах венозной системы.
Цель работы - изучить и сравнить особенности па-тофлебогемодинамики поверхностной венозной системы и морфофункциональных изменений большой подкожной вены (БПВ) и перфорантов при ВБ НК клинических классов С4-С6 по данным УЗДФС.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе ООО «Центр флебологии доктора Савинова». В данное исследование вошло 90 человек, разделенных на 3 группы:
I группа - 38 человек с классом С4, II группа - 24 человека с классом С5, III группа - 28 человек с классом С6. Все группы сравнимы по основным когортным признакам (пол, возраст, давность заболевания): мужчин было 24 (26,7%), женщин - 66 (73,3%), средний возраст составил 51,6 ± 1,4 лет, давность заболевания 19,7 ± 1,47 лет. Кроме того, была обследована группа практически здоровых людей для получения некоторых референтных значения (10 человек).
Ультразвуковое дуплексное флебосканирование (УЗДФС) проводилось на аппаратах «Siemens Acusón X150» (Германия) и «Mindray M7» (Китай) на высоте пробы Вальсальвы и в режиме Volume Flow в положении ортостаза. Для изучения морфофункциональных параметров мы исследовали: тип хода стола БПВ на бедре относительно поверхностной фасции (тип i - ствол БПВ целиком лежит субфасциально от коленного сустава до сафено-феморального соустья, тип h - ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфас-циально, в определенном месте он прободает фасцию и впадает в БПВ, дистальнее этого места ствол БПВ, как правило, значительно меньшего диаметра, чем его приток, наблюдается гипоплазия БПВ, тип s - крайняя степень h-типа, при этом ствол БПВ дистальнее места впадения притока аплазирован, наблюдается «экстра-фасциализация» ствола на бедре), распространенности (субтотальный - до середины голени, тотальный - до лодыжки) и линейной скорости рефлюкса (ЛСР) (до 10 см/с
- низкоинтенсивный, 10-20 см/с - среднеинтенсивный, более 20 см/с - высокоинтенсивный), а также объемную скорость кровотока при патологическом рефлюксе (ОСК)
- объем крови, протекающий через поперечное сечение сосуда за единицу времени. Измерение ЛСР (см/с) проводилось на БПВ на 5 см СФС на высоте пробы Вальсальвы; определяли площадь поперечного сечения БПВ на выбранном участке, далее аппаратом автоматически рассчитывалась ОСК (л/мин.). Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики.
Результаты и обсуждение
Исследуя тип строения БПВ, мы выявили, что в I группе при С4 i-тип строения встречается в 50% случаев, h-тип строения - у 18,4% пациентов, у остальных (31,6%) имеется s-тип строения. Во II группе i-тип строения БПВ у 29,2% пациентов встречается, s-тип - у 41,6%, h-тип - у 29,2%, в III группе - у 84,2% имеется i-тип, у 10,5% - s-тип, у 5,3% - h-тип строения БПВ. В группе практически здоровых лиц встречаемость i-типа составляет 30%, h-типа - 50%, s-типа - 20%.
Таким образом, можно предположить влияние вариантов изменчивости хода БПВ на бедре на характер симптоматики и степень тяжести проявлений ХВН. У больных, особенно при наличии симптомов или начальных признаков трофических нарушений кожи, можно ожидать при определенном типе строения БПВ тенденции к утяжелению течения ВБ (особенно при I-типе).
Определенный интерес представляет морфология вен с точки зрения диаметра СФС и диаметра БПВ в средней трети бедра. Данные приведены в таблице 1.
Таким образом, можно утверждать, можно уверено говорить, что при наличии активных язвенных дефектов или таковых в анамнезе (классы С5 и С6) по сравнению с классом С4 имеется достоверная разница в диаметре СФС. Т.е., при прогрессирующем увеличении СФС мы можем ожидать появления у больных венозных язв и утяжеления степени ХВН. В то же время диаметр БПВ на бедре также имеет существенное значение для утяжеления степени ХВН, что особенно хорошо видно при переходе их класса С5 в класс С6. Более того, имеется достоверная разница между классами С4, С5 и С6, что, безусловно, подтверждает представления о патогенезе и тяжести течения ХЗВ [3, 4].
Диаметр перфорантных вен, дренирующихся в БПВ, составил при С4 3,5±0,2 мм, при С5 3,6 ± 0,5 мм, при С6 3,9 ± 0,5 мм (р1 > 0,05; р2 > 0,05; р3 > 0,05). Т.о., диаметр перфорантов, дренируемых в БПВ, не имеет достоверной значимости для степени тяжести ХВН, что подтверждает мысль об основной роли вертикального рефлюкса в патогенезе ВБ [3].
Как известно [3], интактные вены при сканировании имеют тонкую, эластичную стенку, гомогенный и эхоне-гативный просвет, полностью сжимаемый УЗ датчиком. В вертикальном положении диаметр вены увеличивается (в среднем на 37%), она приобретает округлую форму. Показатели диаметра венозных сосудов представлены в таблице 2.
Очевидно, что у пациентов с ВБ клинических классов С4-С6 эти параметры достоверно больше (р < 0,001 для всех классов), что, несомненно указывает на роль морфологических изменений вен в генезе ВБ и ХВН.
Из литературы [3] известно, что смыкание клапанов у здоровых людей сопровождается непродолжительной
Табл. 1. Структурные показатели варикозной БПВ, M ± m
Группа I Группа II Группа III
N = 38 N = 24 N = 28
Диаметр СФС, мм 13,7 ± 0,8 14,9 ± 0,9 17,6 ± 1,8
р, < 0,001 р2 > 0,05 р3 < 0,05
Диаметр БПВ на бедре, мм 8,3 ± 0,3 8,3 ± 0,6 11,3 ± 0,6
р, > 0,05 р2 < 0,01 р3 < 0,01
Примечание: - разница между группами I и II, р2 - разница между группами II и III, р3 - разница между группами I и III.
Табл. 2. Показатели диаметра венозных сосудов бедренного сегмента у практически здоровых людей ^ = 10), М ± т
Исследуемый объект Диаметр (мм)
СФС 5,8 ± 0,5
БПВ 4,0 ± 0,3
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
волной ретроградного кровотока. Ее продолжительность составляет 0,34 ± 0,11 с. Также следует отметить, что скорость кровотока в магистральных венах от периферии к центру увеличивается. В положении стоя скорость кровотока значительно снижается (в среднем на 75%). В процессе УЗДФС проводится количественная оценка показателей регионарной флебогемодинамики. Мы проводили оценку патологического вертикального рефлюкса по следующим параметрам: пиковая ЛС ретроградного кровотока, ОС ретроградного кровотока, распространенность рефлюкса. Данные наших измерений приведены в таблице 3.
Анализ данных таблицы 3 показывает, что распространенность рефлюкса не оказывает влияния на степень тяжести ВБ и ХВН. На нашем материале мы не нашли существенных тенденций, свидетельствующих о таком влиянии. Однако, как показывают литературные данные [1, 3], распространенность рефлюкса имеет существенное значение при переходе от клинических классов С1-3, где встречается в основном локальный, изолированный, распространенный и субтотальный типы рефлюкса, к клиническим классам С4-6, где, как показывают наши исследования, встречаются субтотальный и тотальный типы рефлюкса.
В отличие от этого морфологического признака, флебогемодинамические показатели ретроградного кровотока существенно отличаются в группах наблюдения.
В I группе интенсивность рефлюкса распределялась следующим образом: низкоинтенсивный - 34,2%, средне-интенсивный - 47,4%, интенсивный - 18,4%, ЛСР составила 13,9±1,9 см/с, тогда как в группе III в 75% случаев отмечен интенсивный рефлюкс, а среднеинтенсивный - в 12,5%, ЛСР составила 27,9 ± 1,4 см/с (р < 0,001); это говорит о том, что при ЛСР более 20 см/с чрезвычайно велик риск появления трофических язв.
Полученные данные еще раз подчеркивают функциональный характер венозных расстройств на НК. Причем ОСК нам представляется более достоверным признаком, чем ЛСР. У 75% пациентов III группы показатель ОС патологического рефлюкса оказался более 0,13 л/мин. Можно предположить, что ОС более 130 мл/мин. является прогностическим критерием появления трофических язв.
Прямой зависимости между ЛСР и ОС ретроградного кровотока не обнаружено. По-видимому, эти показатели дополняют друг друга, что обосновывает необходимость комплексного сонографического обследования при ХВН.
Выводы
1. При ВБ клинических классов С4-С6 имеются существенные морфофункциональные сдвиги в венах НК как по сравнению с нормой, так и при изменении степени тяжести ВБ.
2. Наиболее достоверны функциональные сдвиги, ассоциированные с ретроградным кровотоком вследствие патологического рефлюкса. Наличие интенсивного
Табл. 3. Гемодинамические параметры патологического рефлюкса по БПВ у больных ВБ клинических классов С4-С6
Гемодинамические параметры
ЛСР, м/с, х 10-2 ОСК, л/мин Распространенность рефлюкса (субтотальный/тотальный, в скобках - в процентах)
I группа (N = 38) 13,9 ± 1,9 р, > 0,05 0,12 ± 0,03 < 0,05 37 / 1 (97,4% / 2,6%)
II группа (N = 24) 14,3 ± 2,2 р2 < 0,001 0,13 ± 0,03 р2 < 0,05 24 / 0 (100% / 0)
III группа (n = 28) 27,9 ± 1,4 р3 < 0,001 0,36 ± 0,11 р3 < 0,05 21 / 7 (89,3% / 10,7%)
Примечание: рч - разница между группами I и II, р2 - разница между группами II и III, р3 - разница между группами I и III.
рефлюкса более 20 см/с, может быть прогностическим критерием развития варикозных трофических язв.
3. ОС рефлюкса можно считать одним из основных диагностических критериев тяжести ХЗВ, позволяющей количественно оценить флебогипертензию на пораженной НК. Показатель более 0,13 л/мин. можно считать прогностическим критерием появления трофической язвы.
4. У 86% пациентов с ВБ классов С4-С6 диаметр СФС в ортостазе более 10 мм. Достоверное увеличение СФС характерно для ВБ, сопряженной с наличием активных язвенных дефектов.
5. Тип строения БПВ представляется предрасполагающим фактором тяжелого течения ВБ (особенно i-тип).
Литература
1. Савельев В.С. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей / В.С. Савельев, А.И. Кириенко, И.А. Золотухин // Флебология. - 2012. - № 1. - С. 4-9.
2. Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий г. Москвы. Результаты эпидемиологического исследования / А.И. Кириенко [и соавт.] // Ангиол. и сосуд. хир. - 2004. - Т. 10, № 1.
- С. 77-86.
3. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин. - М.: Медицина, 2005. - 312 с.
4. Comerota A.J. Guidelines in chronic venous disease: providing clinicians with better decision-making tools // Medicographia. - 2011. Vol. 33. - N 3. - P. 231-234.
5. Fowkes F.G.R. Epidemiology of venous disorders. Venous and lymphatic diseases / F.G.R. Fowkes, J.J. Bergan, C.K. Shortell // Venous ulcers / Eds. J. Bergan et al.
- San Diego: Acad. Press, 2007. - P. 15-25.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Бутырский А.Г. e-mail: [email protected]
