CC BY
135
УДК 611.24
М.Л. ШТЕЙНЕР12, A.B. ЖЕСТКОВ1, С.А. БАБАНОВ1, Ю.И. БИКТАГИРОВ1, А.Д. ПРОТАСОВ1, В.В. КУЛАГИНА5, М.0.30Л0Т0В1, И.И. СИРОТКО1
1Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара 2ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 4», г. Самара
эЧастное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет "Реавиз"», г. Самара
Триада Антонисена как маркер обострения хронической обструктивной болезни легких: клинико-эндоскопические сопоставления
Контактная информация:
Штейнер Михаил Львович — доктор медицинских наук, доцент курса эндоскопии кафедры хирургии института профессионального образования, врач-эндоскопист
Адрес: 443099, г Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: +7 (846) 260-33-6, e-mail: gb4@ma¡l rii
Статья посвящена оценке точности критериев триады Антонисена применительно к тяжелым случаям хронической обструктивной болезни легких в фазе обострения. Проведены клинико-эндоскопические сопоставления у 1969 пациентов (100.0%) с хронической обструктивной болезни легких с IH-IV степенью тяжести бронхиальной обструкции по классификации GOLD, относящихся к группе D в фазе тяжелого обострения. Одышка отмечалась у всех пациентов (1969 человек (100.00%); при этом 8 пациентов с усилением одышки, как единственным симптомом, не были включены в исследование, так как у них были выявлены другие причины. У 75,87% пациентов отмечалось уменьшение количества отделяемой мокроты и в 26,6% не отмечалось появление ее гнойности. Но при проведении бронхоскопии увеличение объема бронхиального секрета и наличие у него гнойного компонента отмечено у всех пациентов. Формальное следование критериям триады Антонисена для клинической диагностики обострения хронической обструктивной болезни легких в тяжелых случаях может служить причиной диагностических ошибок.
Ключевые слова: обострение хронической обструктивной болезни легких, тяжелые случаи хронической обструктивной болезни легких, триада Антонисена.
{Для цитирования: Штейнер М.Л., Жестков A.B., Бабанов С.А., Биктагиров Ю.И., Протасов А.Д., Кулагина В.В.: Золотов М.О., Сиротко И.И. Триада Антонисена как маркер обострения хронической обструктивной болезни легких: клинико-эндоскопические сопоставления. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 2, С. 51-54) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-2-51-54
M.L. SHTEINER12, A.V. ZHESTK0V1, S.A. BABAN0V1, YU.I. BIKTAGIR0V1, A.D. PR0TAS0V1, V.V. KULAGINA3, М.0. Z0L0T0V1, IJ. SIR0TK01
1Samara State Medical University, Samara 2Samara City Hospital No. 4, Samara 3Samara Medical University REAVIZ, Samara
Anthonisen triad as a marker of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation: correlation between clinical and endoscopic findings
52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 2. 2021
Contact details:
Shteyner M.L — MD, Associate Professor of the Department of Surgery with the course of endoscopy, physician-endoscopist
Address: 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: +7 (846} 260-33-61,e-mail: http://www.samsmu.ru
The study aims at evaluating the accuracy of the Anthonisen triad as a criterion for severity of chronic obstructive pulmonary disease during exacerbation. Clinical and endoscopic comparisons were made in 1969 patients (100%) with chronic obstructive pulmonary disease of lll-IV degree of severity according to GOLD (2019). group D, severe exacerbation. Shortness of breath was observed in all 1969 patients (100%); and 8 patients with increasing dyspnea as the sole symptom were not enrolled in the study since they had other causes of dyspnea. 75,87% of patients demonstrated reduced amount of produced sputum, and in 26.6% of patients the sputum was non-purulent. However, bronchoscopy revealed increased amount of bronchial secretions containing purulent material in all patients. Adherence to formal criteria of the Anthonisen triad for clinical diagnosis of exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease may contribute to the occurrence of diagnostic errors.
Key words: exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, severe chronic obstructive pulmonary disease, Anthonisen triad.
(For citation: Shteiner M.L., Zhestkov A.V., Babanov S.A., Biktagirov Yu,l., Protasov A.D., Kulagina V.V., Zolotov M.O., Sirotko I.I. Anthonisen triad as a marker of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation: correlation between clinical and endoscopic findings. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 2, P. 51-54)
Прошло свыше 30 лет с момента выхода в свет знаковой работы Антонисена с соавт., в которой были сформулированы клинические критерии обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), вошедшие в обиход как триада Антонисена. Составные компоненты триады общеизвестны: усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты и появление ее гнойности [1]. С тех пор взгляд на этиологию, патогенез, диагностику, классификацию и лечение ХОБЛ претерпел существенные изменения. Вместе с тем клинические критерии обострения ХОБЛ, сформулированные Антонисеном с соавт. и призванные решить вопрос о своевременном назначении антибиотиков, остаются до сих пор, по сути, незыблемыми [2].
Позже появились сведения, что не все случаи обострения носят инфекционный характер, и в качестве причины обострения могут выступать атмосферные поллютанты, а в ряде случаев не удается установить причины обострений [3-5]. Однако ведущая роль инфекционного фактора, особенно учитывая степень микробной колонизации нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ, не подвергается сомнению.
С современных позиций ХОБЛ рассматривается как заболевание, которое характеризуется персис-тирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картины и прогноз [6, 7].
Доказана стадийность течения ХОБЛ. В последние годы стали классифицировать и само обострение ХОБЛ [6, 7]. Клинические проявления ХОБЛ на различных этапах развития заболевания очень разнятся. Если в дебюте заболевания, ограниченного еще, по сути, слизистой трахеобронхиаль-ного дерева, картина заболевания практически
тождественна с картиной хронического бронхита, проявляющегося гиперпродукцией бронхиального секрета и продуктивным кашлем, то на стадии развернутой ХОБЛ процесс отличает системность проявлений, полиорганные поражения, осложнения, значительная коморбидность [6, 7].
Воспалительные изменения бронхиального секрета проявляются постепенным появлением гнойного компонента в следующей последовательности: слизистый секрет приобретает гнойный компонент и становится слизисто-гнойным; далее, по мере прогрессирования, воспаления слизистый компонент постепенно сходит на нет и секрет становится гнойным [8]. Однако реализация секрета в мокроту будет определяться не только продуктивным кашлем, но и целым рядом других факторов, в частности эффективностью работы скелетной мускулатуры грудной клетки, подверженной дисфункции как одному из проявлений системности ХОБЛ [б, 7].
Причем именно тяжелые проявления ХОБЛ являются причиной госпитализации в терапевтические и пульмонологические стационары, нередко в экстренном порядке. Насколько же критерии триады Антонисена универсальны для всех стадий процесса?
В доступной нам литературе мы не нашли работ, изучающих степень этой универсальности, тем более базирующихся на бронхологических данных. Пытаясь решить этот вопрос, мы предприняли собственное исследование, непосредственной целью которого стала оценка точности критериев триады Антонисена применительно к тяжелым случаям хронической обструктивной болезни легких в фазе обострения.
Материал и методы
Проведено изучение клинической картины 1969 пациентов (100,0%) с обострением ХОБЛ, III—IV степенью тяжести бронхиальной обструкции по классификации GOLD, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии
(ОРИТ) ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 4». Все пациенты относились к группе D по классификации GOLD 2011 [9], и все случаи обострения оценивались как тяжелые [б].
Основной причиной госпитализации в ОРИТ явилась тяжелая дыхательная недостаточность (отвечающая критериям III степени (по классификации Дембо А.Г., 1957). В группу наблюдения были включены все пациенты с доказанным на момент госпитализации диагнозом ХОБЛ, выраженной обструкцией трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом (что было подтверждено у всех пациентов в процессе проведения бронхоскопии), наличием синусового водителя ритма, отсутствием электрокардиографических признаков острого коронарного синдрома, а также отсутствием рентгенологических признаков локальной патологии (синдромы инфильтрации легочной ткани, ателектаза, плеврального выпота) или диссеминирован-ного процесса.
Основным показанием к проведению бронхоскопии явилась подозрение на нарастающую обструкцию нижних дыхательных путей бронхиальным секретом, сопровождающуюся быстрым прогрес-сированием дыхательной недостаточности и (или) нарушениями сознания различной степени (оглушенность — сопор — кома) при неэффективной естественной (в том числе и медикаментозно стимулированной) экспекторации.
Бронхоскопии выполнялись с помощью гибких бронхоскопов как с фиброволоконной оптикой (FB-15Р (Pentax, Япония), BF-1T30, BF-1T60 (Olympus, Япония), так и с цифровым способом преобразования видеосигнала в изображение (бронхоскоп MAF type TM (Olympus, Япония). Представленные в статье эндобронхиальные фотографии выполнены с помощью бронхоскопа MAF-TM (Olympus, Япония).
Бронхологическое заключение выставлялось по классификации, предложенной Lemoine J.M. (1965) [8] в модификации Лукомского Г.И. и Орлова Г.М. (1973) [10].
Результаты и обсуждение
Усиление одышки отмечено у всех пациентов, вошедших в группу наблюдения (1969 человек (100,00%). Вместе с тем в группу клинического наблюдения не вошли 8 пациентов с доказанной ранее ХОБЛ, у которых был отмечен острый инфаркт миокарда (4 пациента), пароксизм фибрилляции предсердий (3 случая), «старое» рентгенонегатив-ное инородное тело (1 пациент). Примечательно, что у пациентов не отмечался ангинозный болевой синдром, чувство перебоев в области сердца, усиления кашля, а только лишь некоторое усиление одышки. Диагноз инфаркта миокарда и пароксизма фибрилляции предсердий был верифицирован при проведении электрокардиографии (диагноз инфаркта миокарда был дополнительно подтвержден тро-пониновым тестом). «Старое» рентгенонегативное инородное тело было обнаружено при проведении компьютерной томографии грудной клетки. Позже диагноз был подтвержден при проведении бронхоскопии. Хроническая алкогольная зависимость пациента с ХОБЛ, частые алкогольные эксцессы и относительно небольшие размеры инородного тела (семя подсолнуха) сделали аспирацию незамеченной.
Из 1969 человек (100%) пожаловались на затруднение отделения мокроты и некоторое уменьшение ее объема 1152 пациента (58,51%); у 342 па-
циентов (17,36%) отхождение мокроты полностью прекратилось за 3-4 дня до госпитализации. Таким образом, у 1494 пациентов (75,87%) отмечалось уменьшение объема мокроты. При этом во время бронхоскопии у всех пациентов (1969 человек (100,00%)) отмечалось избыточное количество патологически измененного бронхиального секрета.
У всех пациентов (1969 человек (100,00%) секрет носил гнойный (эндобронхит III степени интенсивности воспаления по Лемуану) (1169 человек (59,37%) или слизисто-гнойный характер (эндобронхит II степени интенсивности воспаления по Лемуану) (800 человек (40,63%). Однако гнойный компонент мокроты при этом не отмечался у 524 пациентов (26,61%). Этих пациентов условно можно было разделить на три подгруппы.
В первой группе, состоящей из 342 пациентов (17,36%), обнаружить гнойный компонент мокроты не удалось в связи с полным прекращением ее от-хождения.
Во второй группе (67 человек (3,40%) из-за резкого уменьшения объема отделяемой мокроты, также была затруднена ее визуальная идентификация.
Пациентов третьей группы (115 пациентов (5,84%)) отличало сочетание нарастающей одышки, физической слабости, признаков системной воспалительной реакции с достаточно свободным отхождением слизистой мокроты. При проведении бронхоскопии было выяснено, что этих пациентов отличал особый вариант расположения слизисто-гнойного секрета в трахеобронхиальном дереве [11]. У этой группы пациентов слизисто-гнойный секрет носил двухфазный характер. На уровне главных, промежуточных, долевых бронхов визуально определялась слизистая фракция (рис. 1).
Обладая небольшой вязкостью, она достаточно легко эвакуировалась при кашле, и отделяемая мокрота трактовалась как слизистая. Однако по мере эвакуации слизистой фракции обнаруживалось, что сегментарные и субсегментарные бронхи плотно обтурированы гнойным секретом повышенной вязкости, практически не двигающегося в трахеобронхиальном дереве в процессе респираторной подвижности трахеобронхиального дерева (рис. 2).
Усиление одышки отмечалось у всех пациентов, то есть этот компонент триады Антонисена достаточно универсален. Однако настораживающим моментом является стертость клинических проявлений заболеваний, ответственных за развитие одышки у пациентов, не вошедших в группу клинического наблюдения (отсутствие типичного болевого ангинозного приступа у пациентов с инфарктом миокарда; отсутствие чувства перебоев в области сердца у пациентов с фибрилляцией предсердий; отсутствие анамнеза и типичной клиники аспирации у пациента со «старым» инородным телом). У этих пациентов в клинической картине отмечалось лишь усиление одышки, что в принципе могло быть истолковано как маркер обострения ХОБЛ.
У 75,87% вместо увеличения объема отделяемой мокроты отмечалось его уменьшение. При этом у всех пациентов увеличение объема бронхиального секрета. Очевидно, на развернутых стадиях ХОБЛ имеет место несколько причин препятствующих своевременной экспекторации. В частности, уменьшению объема отделяемой мокроты может способствовать не только повышение вязкости бронхиального секрета и структурная перестройка эпителия бронхов, сопровождающаяся разрушением реснитчатого аппарата, но и прогрессирующая дисфунк-
54 J^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 2. 2021
Рисунок 1. Полная обтурация правого промежуточного бронха слизистым по характеру секретом у пациента с тяжелой ХОБЛ
Figure 1. Complete obscuration of the right intermediate bronchus with mucous secretion in a patient with severe chronic obstructive pulmonary disease
ция скелетной мускулатуры грудной клетки, отвечающей за качество респираторной подвижности трахеобронхиального дерева.
Появление гнойного компонента мокроты не было зафиксировано у 26,6% пациентов, при наличии в 100% гнойного компонента бронхиального секрета в том или ином варианте. Таким образом, отсутствие гнойности мокроты не может служить эквивалентом отсутствия гнойности бронхиального секрета.
Усиление одышки, нарастание физической слабости, наличие признаков системной воспалительной реакции и массивная обструкция нижних дыхательных путей воспалительно-измененным бронхиальным секретом, подтвержденная бронхоскопически, позволило трактовать данную клиническую ситуацию у пациентов с ХОБЛ изучаемой группы наблюдения как обострение.
Выводы
Полученные результаты настоящего исследования, изучающие надежность критериев триады Ан-тонисена применительно к тяжелым случаям ХОБЛ, позволили сформулировать следующие выводы:
1. Такой компонент триады, как усиление одышки, может быть связан не только с обострением ХОБЛ, но и с другими причинами.
2. Такой компонент триады, как увеличение количества мокроты, может не просто отсутствовать; нередко имеет место обратная ситуация — уменьшение количества отделяемой мокроты, вплоть до полного угнетения экспекторации.
3. Такой компонент триады, как увеличение гнойности мокроты, может быть ложноотрицатель-ным при полном или частичном угнетении экспекторации, а также в случаях обострения ХОБЛ, при которых слизисто-гнойный секрет носит двухфазный характер.
Рисунок 2. У того же пациента отмечается скопление большого количества вязкого гнойного секрета в области среднедолевого бронха, бронха Вб, нижнедолевого бронха и бронхов правой базальной пирамиды (В8Г В9, В10)
Figure. 2. The same patient having an accumulation of mucilaginous suppurative secretion in the zone of midlobar bronchus, bronchus B6, lowlobar bronchus and bronchi of the right basal pyramid (B8, B9, BIO)
4. Формальное следование критериям триады Антонисена для клинической диагностики обострения ХОБЛ в тяжелых случаях может служить причиной диагностических ошибок.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anthonisen N.R., Manfneda J., Warren C.P.et al.Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. - 1987. -Vol. 106. - P. 196-204.
2. LI or C., Bjerrum L., Mu nek A.et a I. Predictors for antibiotic prescribing in patients with exacerbations of COPD in general practice // Ther. Adv. Respir. Dis. - 2013. - Vol. 7 (3). -P. 131-137.
3. Ко F.W.S., Tam W., Wong T.W.et al. Temporal relationship between air pollutants and hospital admissions for chronic obstructive pulmonary disease in Hong Kong // Thorax. — 2007. — Vol. 62. — P. 780-785.
4. Peacock J.L., Anderson H.R., Bnemner S.A. et al.Outdoor air pollution and respiratory health in patients with COPD // Thorax. — 2011. - Vol. 66. - P. 591-596.
5. Pirozzil C., Sturrock A., Carey P.et al. Respiratory effects of particulate air pollution episodes in former smokers with and without chronic obstructive pulmonary disease: a panel study COPD // Research and Practice. — 2015. — Vol. 1. — P. 1-10.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2017; www.goldcopd.com.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2019; www.goldcopd.com.
8. Lemoine J.M. Les bronchites chronigues // Branches. — 1965. — Vol. 15 (2). - P. 129-142.
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2011; www.goldcopd.com.
10. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Б ро нхоп ул ь мо ноло ги я. — Москва: Медицина, 1982. - 399 с.
11. Штейнер М.Л., Жестков А.В., Лаврентьева Н.Е., Протасов А.Д. Эндобронхит со слизисто-гнойным секретом у пациентов с ХОБЛ: клинико-эндоскопические параллели // Практическая медицина. - 2016. - № 3 (95). - Р. 25-28.
