Три программированных релапаротомии у больной с «Конгломератным» типом воспаления в малом тазу Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Вестник хирургии» • 2013

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

© Коллектив авторов, 2013

УДК 616.718.192-002-089:616.381-089.85

Н. В. Баулина, А. А. Баулин, Е. В. Клочкова, В. К. Иванов, О. А. Косенко, В. А. Баулин

ТРИ ПРОГРАММИРОВАННЫХ РЕЛАПАРОТОМИИ У БОЛЬНОЙ С «КОНГЛОМЕРАТНЫМ» ТИПОМ ВОСПАЛЕНИЯ В МАЛОМ ТАЗУ

ГБОУ ДПО «Пензенский государственный институт усовершенствования врачей» (ректор — проф. А. И. Кислов), экстренное гинекологическое отделение

МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина», г. Пенза

Ключевые слова: программированные релапарото-мии, «конгломератные» воспаления, гинекология

При так называемых «конгломератных» воспалениях в малом тазу [1] тактика в гинекологии отстает в развитии от установок, имеющихся у хирургов при почти подобных процессах. Мы располагаем опытом лечения 38 больных с запущенными формами гнойно-септических процессов в малом тазу методом 1-3 программированных релапаротомий. Приводим клиническое наблюдение.

Больная С., 35 лет, поступила с диагнозом: правосторонний аднексит. Жалобы на боли в низу живота, гноевидные выделения из половых путей. Больна 7 дней, внутриматочная спираль (ВМС) 6,5 лет, беременностей — 2, родов — 2, стул 2 сут назад, диурез в норме.

Клиническое обследование: состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, температура тела 37,3 °С, пульс 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., дыхание 18 в 1 мин, везикулярное, тоны приглушены, живот вздут, мягкий, болезненный над лоном, кишечные шумы приглушены. Влагалищное УЗИ: матка размером 63x40x42 мм, М-эхо — 8 мм, слева образование сложной эхоструктуры размером 8x55 мм, справа — ретор-тообразное размером 70x31 мм. Влагалищное исследование: шейка с нарушением эпителизации, в зеве нити ВМС, вну-триматочная спираль извлечена. В общем анализе крови: л. 11,7109/л, СОЭ 33 мм/ч. Диагноз при поступлении: обострение хронического двустороннего сальпингоофорита на фоне ВМС, метроэндометрит.

Через 45 ч после проведения комплексной терапии выполнена диагностическая лапароскопия: обнаружены выраженный инфильтративно-спаечный процесс в малом тазу, отграниченный большим сальником, гнойно-некротический

оментит. Решено перейти на лапаротомию: сальник отделен от органов малого таза, при этом вскрылся абсцесс, стенками которого являлись задняя часть и дно мочевого пузыря, передняя поверхность тела матки, прилежащие петли тонкой кишки, большой сальник. Между петлями тонкой кишки обнаружен второй абсцесс. Тонкая и толстая кишка инфильтрированы, перистальтика слабая. Придатки в виде пиосальпинкса и пиовара подпаяны к ректосигмоидному отделу толстой кишки. Абсцессы санированы, произведены надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника, установка зонда в желудок, брюшная полость дважды промыта. Ввиду наличия подозрения на анаэробную неклостридиальную флору, невозможность полностью убрать пиогенную капсулу, вероятность образования новых абсцессов и прогрессирования кишечной непроходимости, решено через 24 ч выполнить программированную релапаротомию. Установлены 8 активных дренажей. Наложены 4 адаптирующих шва через все слои брюшной стенки.

Первая программированная релапаротомия: выпот около 200 мл с запахом, увеличилась инфильтрация и диаметр стенки тонкой кишки, исчезла перистальтика, между петлями появился фибриновый налет, пиогенная капсула уменьшилась, на стенках налет темно-зеленого цвета. Ввиду вышеперечисленных причин, решено провести 2-ю операцию через 24 ч. Вторая программированная релапаротомия: около 100 мл мутного выпота без запаха, часть петель тонкой кишки склеились и создают замкнутые полости, зеленоватый оттенок исчез. В связи с неполной санацией очага, вероятностью возникновения межпетельных гнойников, не купированной кишечной непроходимости решено провести 3-ю операцию. Третья программированная релапаротомия: выпот 50-70 мл, отек кишечных петель уменьшился, появилась вялая перистальтика, края пиогенной капсулы сблизились, подлежащие ткани мягкие. Ввиду положительной динамики, наложены послойные швы, подкрепленные тремя сквозными швами как страхующими.

Сведения об авторах:

Баулина Наталия Владимировна, Баулин Анатолий Афанасьевич (e-mail: baoulin@mail.ru), Клочкова Елена Владимировна, Иванов Владимир Константинович (e-mail: doctor_58@mail.ru), Косенко Ольга Александровна, Баулин Владимир Анатольевич (e-mail: bushroot1984@gmail.com),

Пензенский государственный институт усовершенствования врачей, 440071, г. Пенза, ул. Стасова, 7

Н. В. Баулина и др.

«Вестник хирургии» • 2013

Швы сняты на 9-й и 10-й день. При 12 посевах крови однократно обнаружен Enterobacter, посев содержимого из брюшной полости живота — отрицательный. Пато-гистологическое заключение: диффузный лейкоцитарный метроэндометрит, периметрит, двусторонний гнойный саль-пингоофорит, оментит с геморрагическим некрозом. На 36-й день больная выписана.

При осмотре через 1 мес — состояние удовлетворительное, рубец без особенностей, влагалищное исследование и УЗИ — без патологии.

Клинический наблюдение описано как пример нового подхода к лечению гнойных процессов в гинекологии.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации / Под ред. В. И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. 542 с.

2. Баулина Н. В., Макарова Т. И. Программированная релапаро-томия в гинекологии // Акуш. и гин. 2001. № 3. С. 52-54.

Поступила в редакцию 15.10.2012 г.