CC BY
577
Обзор литературы
А.В. Некрутов, О.В. Карасева, Л.М. Рошаль
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва
Большой сальник: морфофункциональные особенности и клиническое значение в педиатрии
В ОБЗОРЕ РАССМОТРЕНЫ СТРУКТУРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЕГО УНИКАЛЬНОСТЬ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МНОГООБРАЗИЕ В ОРГАНИЗМЕ РЕБЕНКА. ОБСУЖДАЮТСЯ ЗАЩИТНЫЕ СВОЙСТВА ОРГАНА, ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БС, ОМЕНТИТ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ДЕТИ.
Контактная информация:
Некрутов Александр Вадимович,
детский хирург, НИИ неотложной детской
хирургии и травматологии Департамента
здравоохранения Москвы
Адрес: 119180, Москва,
ул. Б. Полянка, д. 20,
тел. (495) 238-82-23
Статья поступила 25.12.2006 г.,
принята к печати 03.12.2007 г.
Интерес исследователей к анатомофизиологическим свойствам большого сальника (БС) на протяжении всей истории хирургии не случаен. Активное участие в защитных реакциях брюшной полости с одной стороны, решающая роль в развитии продолженного воспаления и спайкообразования в послеоперационном периоде — с другой, а также уникальные пластические свойства, позволяющие широко использовать БС в реконструктивных операциях у детей, обусловили постоянное повышенное внимание детских хирургов и исследователей к этому органу.
Первое упоминание о БС относится к VIII веку до н.э. и принадлежит Гомеру
[1]. Плиний старший (23-79 гг. н.э.) использовал термин «omentum» для обозначения жировой мембраны, покрывающей желудок и кишечник [2]. Гален (128-199 гг. н.э.) впервые дал наиболее полное описание сальника в классическую эпоху, он писал о складках брюшины из 2 листков различного размера, имеющих форму кошелька или сумы [3].
ВОЗРАСТНЫЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
БС (omentum majus) является производным первичной дорсальной брыжейки желудка (дорсального мезогастрия); его развитие связано с образованием сальниковой сумки (bursa omentalis). У эмбриона БС появляется на 5-й и окончательно формируется к 20-й неделе внутриутробного развития [4]. БС плода и новорожденного имеет пластинчатое строение и содержит мало жировой ткани, которая располагается исключительно вдоль желудочно-сальниковых артерий и их крупных ветвей. До 5-летнего возраста ее количество изменяется незначительно. С увеличением массы тела возрастает и масса жировой ткани сальника. Встречаются разнообразные варианты ее распределения [5]. Это зависит, скорее, от массы тела ребенка, чем от его возраста и пола. Варианты формы также разнообразны. Наиболее часто встречается БС длиной 14-36 см и шириной 20-46 см [5].
БС состоит из двух дубликатур брюшины. Между ними имеются жировая клетчатка, большое количество кровеносных, лимфатических сосудов и нервных волокон. Ход брюшины начинается у ворот печени с висцеральных волокон,
58
A.V. Nekrutov, O.V. Karasiova, L.M. Roshal'
Research Institute of Emergency Children's and Traumatic Surgery, Moscow
Greater omentum: morphofunctional characteristics and clinical significance in pediatrics
THE REVIEW ANALYZES THE STRUCTURE ORGANIZATION AND PATHOPHYSIOLOGICAL AGE SPECIFICITIES OF THE GREATER OMENTUM, WHICH DETERMINE ITS UNIQUENESS AND FUNCTIONAL DIVERSITY IN A CHILD'S ORGANISM. THE ARTICLE DISCUSSES PROTECTIVE FUNCTIONS OF THE ORGAN, ITS ROLE IN THE DEVELOPMENT OF POST-OPERATIVE COMPLICATIONS OF CHILDREN, AND THE USAGE IN CHILDREN'S RECONSTRUCTIVE-PLASTIC SURGERY.
KEY WORDS: GREATER OMENTUM, OMENTITIS, OF POST-OPERATIVE COMPLICATIONS, CHILDREN.
входящих в состав печеночно-желудочной связки (lig. hepatogasricum), которая вместе с печеночно-дуоденальной связкой (lig. hepatoduodenale) образует малый сальник [5]. Близ малой кривизны желудка листки брюшины разъединяются и переходят на его переднюю и заднюю стенки. Вновь соединяясь по большой кривизне, они образуют БС, который идет к поперечной ободочной кишке, продолжается вниз, покрывая петли тонкой кишки, затем заворачивает кверху, срастается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой и переходит в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Таким образом, ниже поперечной ободочной кишки БС состоит из 4 листков брюшины, попарно образующих его переднюю и заднюю пластинки. После рождения эти пластинки срастаются между собой и полость между ними облитери-руется [5]. Фиксированная часть БС, располагающаяся выше поперечной ободочной кишки, называется желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum), а свободная, покрывающая петли тонкой кишки, — «фартуком» [6]. Средняя площадь поверхности БС у детей колеблется от 0,2 до 0,6 м2, у взрослых — от 0,4 до 0,81 м2, что составляет почти половину всей поверхности брюшины [5, 7]. Размеры и топографическое расположение БС зависят от возраста ребенка. Так, у доношенного новорожденного сальник прикрывает четверть площади тонкой кишки, в 3-4 мес — 2/3, к 5 годам — достигает изгибов поперечной ободочной кишки, а в возрасте 5-10 лет в зависимости от длины и содержания жировой ткани может быть абсолютно похожим на БС взрослого. Передняя поверхность БС прилежит к париетальной брюшине передней брюшной стенки, задняя — к органам брюшной полости, правый верхний край соприкасается с печенью, левый — с селезенкой, нижний — достигает уровня лонного сочленения [5].
При патологических состояниях, например, если желудок или поперечная ободочная кишка провисают или сильно растянуты, нижний край БС может опуститься в полость малого таза. При сильном метеоризме или растяжении толстой кишки, а также при наличии выпота в брюшной полости сальник перемещается вверх и может располагаться на передней поверхности печени [5]. Кровоснабжение БС обеспечивают правая и левая желудочно-сальниковые артерии (aa. gastroepiploicae dext. et sin.). Обе они, являясь второстепенными ветвями чревного ствола (truncus coeliacus), создают сальниковую дугу и формируют густую артериальную сеть. Каждая дубликату-ра БС имеет собственное кровоснабжение. Между передней и задней дубликатурами выявляются анастомозы, которые прослеживаются по всему свободному краю сальника. Отток крови происходит по одноименным венам в систему воротной вены (vena porta) [5, 8]. Лимфоидная ткань БС у детей занимает до 31,5% всей площади органа и характеризуется высокой плотностью и компактностью расположения [9]. БС обладает собственной сетью лимфатических сосудов — соковых канальцев, впадающих в лимфатические узлы, расположенные на большой кривизне желудка. Собственные лимфатические узлы находятся между листками брюшины, как в свободной, так и в фиксированной частях БС, и делятся на 2 группы — переднюю и заднюю [10, 11]. Помимо собственных, имеются отводящие лимфатические сосуды прилегающих отделов желудка, двенадцатиперстной кишки, левой доли печени, селезенки, поджелудочной железы, восходящей, нисходящей и поперечной ободочной кишок, которые впадают в контактные лимфатические узлы фиксированной части [12].
Источником иннервации БС являются вегетативные волокна 2-7-го грудных спинномозговых узлов, ветви блуждающих нервов и симпатического грудного сплетения, которые проходят параллельно кровеносным сосудам [5, 12].
Брюшина, образующая сальник, состоит из мезотелия и собственной пластинки, представляющей собой ячеистую соединительно-тканную структуру с высоким содержанием коллагеновых, и низким — эластических волокон [13]. В более плотной трабекулярной соединительной ткани, лежащей в основе БС, проходят артерии, вены, лимфатические сосуды. Мезотелиальное покрытие поверхности сальника у детей сходно по строению с обычной брюшиной и состоит из одного слоя слабо дифференцированных плоских клеток с высокой митотической активностью
[11]. Между трабекулами соединительной ткани находятся жировые дольки и большое количество различных клеточных элементов. Одни из них образуют «млечные пятна», другие — бессистемно разбросаны по всему сальнику и представлены фибробластами, тучными клетками, полибластами, лимфоцитами, плазматическими и эозинофильными клетками [5, 9].
«Млечные пятна» — специализированные образования, участвующие в специфических иммунологических реакциях. Это — овоидные, округлые или неправильной формы непрозрачные участки бледно-желтого цвета, легко видимые на сальнике плода новорожденного и детей раннего возраста. У взрослых они плохо различимы из-за отложений жировой ткани [11]. Их площадь составляет 0,5-3,5 мм2. «Млечные пятна» встречаются на всем протяжении обеих поверхностей «фартука» сальника, в желудочно-ободочной связке и концентрируются в основном вдоль сосудов и у мест их разветвления. Число их подвержено индивидуальной вариабельности. В зависимости от клеточного состава E. Seifert (1920) выделяет 3 типа «млечных пятен»: первичные (встречаются у плода, новорожденного и детей до 5 лет), пассивные (содержат жировые клетки) и активные вторичные [12]. «Млечные пятна» имеют стабильную структуру, чрезвычайно динамичный клеточный состав и являются источником экстренного выхода свободных макрофагов и лимфоцитов в брюшную полость, где происходят фагоцитоз и образование антител [11-14]. Любое раздражение брюшной полости вызывает перестройку млечных пятен, превращая их в «активные». Пятно увеличивается в размерах, жировые клетки исчезают и появляются многочисленные клеточные элементы — макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки, реже встречаются недифференцированные мезенхимные клетки и фибробласты [14]. Активные «млечные пятна» определяются в сальнике и в норме [12, 15].
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Функция БС долгое время оставалась предметом споров ученых. В ходе исследований было показано, что при патологических состояниях БС приобретает совершенно особые свойства: пластичность, способность к адгезии с травмированной и воспаленной поверхностью, гемостазу, реваскуляризации, абсорбции жидкости из брюшной полости, иммунологическому реагированию [16-18].
Еще в 1906 г. R. Morrison образно назвал БС «полицейским брюшной полости», подчеркивая его активное перемещение и антибактериальные свойства [19]. Б.И. Чуланов (1968) пишет: «Едва ли найдется хирург, который будет отрицать эти свойства сальника, часто являющиеся спасительными для жизни больных при различных острых заболеваниях органов брюшной полости» [20]. А.А. Бого-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 6
Обзор литературы
молец (1908) считал БС не простым «блюстителем порядка», а опытным врачом, прекрасно понимающим свои профилактические и лечебные функции [21]. Защитную роль БС отмечают и другие авторы [12, 19]. Вместе с тем в ряде сообщений, утверждается, что БС бесполезен и опасен. Сторонники такого подхода предлагают удалять его при брюшно-полостных операциях для профилактики спаек. Статья A. Vodice (1963) так и озаглавлена: «БС — бесполезный и опасный орган для больного и хирурга. Преимущества удаления сальника при всех брюшно-полостных операциях» [22]. Н.И. Блинов и В.А. Галкин (1967) рекомендуют при операциях по поводу спаечной непроходимости кишечника изолировать БС от органов брюшной полости, свернув его в виде рулета и подшить к большой кривизне желудка, а при аппендэктомии — производить резекцию сальника, расположенного вблизи илеоцекального угла [23].
К настоящему времени накоплен большой экспериментальный опыт, свидетельствующий об активной роли БС в защите брюшной полости от инфекции [7, 12, 14, 24-27]. Оценивая защитную функцию БС у детей, в первую очередь следует остановиться на его способности создавать ограничительный вал вокруг интраперитонеального воспалительного очага [5, 6, 20]. В первых работах, описывающих адгезию БС, отмечалось, что он представляет собой механический барьер для бактериальной инвазии и, вследствие этого свойства, превращает источник развития перитонита в локальный абсцесс [28]. Активная миграция БС к зонам инфицирования установлена V. Cornil, P. Carnot (1898) и G. Milian (1899) [29, 30]. G. Muscatello в 1895 г. впервые опубликовал сведения о процессе фагоцитоза и реакции на инородное тело [31], а M. Roger в 1898 г. одним из первых подтвердил экспериментально защитную функцию БС [32].
Роль БС в антителообразовании впервые описал
B. Portis в 1924 г. [33]. Он исследовал «выраженный фагоцитоз, который может быть ускорен предшествующей внутрибрюшинной иммунизацией и происходит в клетках, составляющих «млечное пятно». Идея потенциального антителообразования в сальнике получила свое продолжение в работах F.C. Walker, J.D. Thomson, J.G. Gray в 60-х годах XX столетия [34]. Используя тканевые суспензии, они обнаружили, что интраперитонеальное введение антигена вызывает резкое увеличение количества антител в органе. В дальнейшем с помощью модифицированных методик удалось установить, что на клеточном уровне антитела вырабатываются в плазматических клетках «млечных пятен», которые становятся более многочисленными после стимуляции антигеном [35]. Структурная организация микроциркуляторного русла БС у детей обеспечивает выход значительного объема плазмы крови за его пределы в полость брюшины [13]. Вместе с этим происходит миграция иммунокомпетентных клеток, которые подвержены постоянной рециркуляции через перитонеальную жидкость, что является необходимым условием обеспечения иммунного гомеостаза [36]. Роль БС в иммунологических процессах подтверждают и другие авторы [9, 15]. По мнению H. Fischer (1969) БС — это иммунная фабрика брюшной полости [37]. Титр антител его тканей намного превосходит титр антител тканей селезенки и печени [34]. Оментэктомия ведет к уменьшению в 15 раз титра антител у иммунизированных животных и значительному снижению сопротивляемости внут-рибрюшной инфекции [9].
Таким образом, БС у детей, как и у взрослых, присуща ярко выраженная защитная функция, обусловленная ре-
зорбтивной и адгезивной способностями органа, механизмами иммунологического реагирования [5, 35]. Факторами, активизирующими защитные свойства ткани сальника, являются: механическое повреждение серозной поверхности; инфекционный процесс; инородный материал; ишемия ткани сальника и органов брюшной полости; нарушение перистальтики кишечника [5, 16].
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Морфофункциональные особенности БС у детей определяют ведущее значение органа в развитии интраперитонеального воспалительного очага и спаечных процессов в раннем послеоперационном периоде. По данным разных авторов, частота воспалительных заболеваний БС у детей составляет 0,28-1,2% от всех срочных полостных вмешательств [7, 20, 28, 38]. Спаечный процесс, в котором в большинстве случаев участвует и сальник, может стать причиной развития спаечной болезни, острой спаечной кишечной непроходимости, приводящей к повторным оперативным вмешательствам [7].
Наиболее раннее упоминание о неспецифической воспалительной «опухоли» большого сальника принадлежит
C. Pipelet и относится к 1757 г. [39]. Автор подробно описал клиническую картину оментита у взрослых и детей. W. Prutz к 1913 г. собрал в литературе 46 [40], a W. Vigiazo к 1926 г. — 100 таких случаев [41]. Н.С. Пере-шивкин (1921) «воспалительную опухоль» БС назвал «эпиплоитом» [42].
Большинство авторов различают первичный и вторичный оментит [43, 44]. Первичный оментит — неспецифический воспалительный процесс, первоначально возникший в БС. Этиологическим фактором в этом случае является гематогенный путь инфицирования [43]. Вторичным называют оментит, возникший как осложнение заболеваний других органов брюшной полости, а также вследствие инфицирования и травмы БС при оперативных вмешательствах или внедрении в него инородных тел (лигатур, фрагментов марлевых салфеток, иногда инородных тел при перфорации желудочно-кишечного тракта) [5, 45].
Одну из первых классификаций форм оментита предложил L. Sauget в 1899 г. [46]. В ее основу были положены визуальные признаки воспаления. Он выделял: простой (Plastica simplex), адгезивный (Plastica adhaesiva) и гнойный (Plastica purulenta) оментит. Классификация R. Oppolzer, предложенная в 1939 г., основана на этиологических моментах и включает в себя спонтанный, послеоперационный, посттравматический оментит [47]. Под «спонтанным» R. Oppolzer подразумевал острый вторичный дооперационный оментит. Среди причин его развития выделялись: бактериальные инфекции, воспалительные процессы со стороны брюшной полости, острый аппендицит. По мнению ряда авторов, в клинических условиях последняя классификация достаточно удобна, и дальнейшее разделение форм оментита не имеет практического значения [5, 47, 48].
По отношению к оперативному вмешательству различают до- и послеоперационный оментит [49]. Послеоперационный оментит всегда вторичный, поскольку причина его развития в послеоперационном периоде — первичное оперативное вмешательство. Причем пусковым моментом, как правило, является острый дооперационный оментит.
Ведущим патогенетическим звеном вторичного оментита считают контактный переход инфекции на ткань сальника с других пораженных органов, например, при деструк-
тивных формах острого аппендицита или перитоните [40, 42, 48-50]. В то же время только инфицирование не во всех случаях приводит к воспалительно-деструктивным изменениям в БС. Для развития острого вторичного оментита необходимо сочетание нескольких этиологических патогенетических факторов: инфекционное начало, нарушения кровоснабжения с развитием ишемии и некроза ткани, кровоизлияния, тромбозы и эмболия сосудов, нарушение иммуногенной способности сальника [41, 42]. При периаппендикулярном абсцессе и общем перитоните риск развития оментита резко возрастает [51].
Макроскопически определяемые изменения в патологически измененной части БС у детей представляют собой в различных сочетаниях отек, гиперемию, инъецирование, изменение цвета, наличие фибринозных наложений, уплотнение и инфильтрацию ткани. Степень выраженности данных изменений зависит от стадии воспалительного процесса [5, 7, 48, 49]. При гистологическом исследовании препаратов удаленных фрагментов БС обнаруживают признаки неспецифического воспаления: фиброзную трансформацию жировой ткани, зоны нарушения кровообращения (полнокровие сосудов, чередующееся с тромбозом, кровоизлияния в ткань сальника, участки некроза), распространенную воспалительную инфильтрацию (большое количество плазматических, эозинофильных, лимфоидных и гигантских многоядерных клеток типа «инородных тел»), участки лейкоцитарной инфильтрации. В ряде случаев образуются олеогранулемы [7, 45, 48].
Острые интраперитонеальные воспалительные заболевания проявляются клинической картиной «острого живота», сопровождающей и характеризующей «пожар» в брюшной полости [5, 7, 43, 52]. Отсутствие патогномонич-ной органоспецифической симптоматики обусловливает трудность дифференциального диагноза острого доопе-рационного оментита. Детей оперируют в порядке неотложной помощи, преимущественно с диагнозом: «острый аппендицит, аппендикулярный перитонит» и только во время операции выявляют воспалительные изменения БС [5, 28, 38, 40, 43, 44, 48, 53]. В то же время, в силу своих морфофункциональных особенностей, БС зачастую отграничивает интраперитонеальный очаг воспаления, формируя инфильтративно-спаечные процессы. Это, с одной стороны, препятствует быстрому распространению инфекции в другие отделы брюшной полости, а с другой — сглаживает клиническую картину острого воспаления. Последний факт в ряде случаев приводит к поздней диагностике абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита, требующего своевременного неотложного хирургического вмешательства [5, 7, 20, 27, 43, 54-56].
По мере развития современной медицины предлагались разнообразные методы диагностики острого вторичного оментита: рентгенологические, радиоизотопные и ультразвуковые исследования, а также специальные симптомо-комплексы [7]. Но они отражали лишь общее состояние органов брюшной полости без достоверной органоспецифической визуализации воспалительных изменений БС. Наиболее значимым и информативным методом дифференциальной диагностики оментита у детей стала лапароскопия [44, 53]. Ценность метода состоит в том, что он позволяет детально визуализировать измененный участок БС, определить его локализацию и величину, оценить состояние брюшины, характер и количество выпота в брюшной полости, уточнить дальнейшую тактику хирургического лечения [5, 53, 54].
Причинами развития вторичного послеоперационного оментита у детей являются, как правило, технические погрешности при резекции БС при первичной операции. Формирование грубой культи, использование нерасса-сывающегося шовного материала большого диаметра, неадекватный объем или отказ от резекции деструктивно измененной пряди БС в ряде случаев приводят к сохранению в брюшной полости морфологического субстрата воспаления в латентном состоянии [28, 44, 47, 48, 50, 51, 55].
Неправильная хирургическая тактика в отношении БС зачастую ведет к развитию у детей тяжелых послеоперационных осложнений — от образования послеоперационных инфильтратов и абсцессов до развития острой спаечной кишечной непроходимости. По данным ряда авторов, частота послеоперационных инфильтратов и абсцессов брюшной полости колеблется от 1,1 до 10,5% [44, 56]. Так, Э.А. Степанов и соавт. (1986) приводят данные о 28 (4,52%) детях с вторичным абсцессом БС, возникшим после аппендэктомии с резекцией сальника [44]. Клинические проявления послеоперационного оментита наиболее часто (91%) развиваются в раннем послеоперационном периоде (2-21 сут). Значительно реже (8,7%) его диагностируют в отдаленные сроки — от 1,5 мес до 2 лет после перенесенных операций на органах брюшной полости [57].
Участие БС в формировании послеоперационного спаечного процесса у детей, по данным разных авторов, составляет 23,1-40,6% [5, 7, 45, 50]. Повреждение серозных поверхностей брюшной полости в результате воспаления, травмы или оперативного вмешательства вызывает немедленную экссудацию альбумина, глобулина и фибриногена. Фибриновая сеть, появляющаяся через 10 мин, полностью формируется в течение 2 ч, а через 3 ч травмированная поверхность слипается с окружающими тканями [16, 17]. За фазой экссудации следуют организация фибриновых сращений, появление в них фибробластов и прорастание кровеносных капилляров. Сращения с сальником образуются значительно быстрее, чем с другими органами брюшной полости [18]. Механизм образования спаек сальником подробно изучен [17].
Анализируя истории болезни 304 больных, подвергнутых релапаротомии, Б.И. Чуланов (1968) выявил, что у 45,01% БС был спаян с париетальной брюшиной передней брюшной стенки и органами брюшной полости, а в 30,3% случаев он явился единственной причиной, побудившей к релапаротомии [55]. Д.П. Чухриенко (1958) отметил, что на 1959 релапаротомий по поводу спаечной кишечной непроходимости в 88 случаях (4,5%) были спайки БС с петлями кишок, вызвавшие картину странгуляции [58]. Под наблюдением А.С. Калугина находилось 514 больных спаечной болезнью брюшины, из них у 159 (30,9%) имелись сращения БС с органами брюшной полости [59]. В случае припаивания БС к нижним отделам передней брюшной стенки или органам малого таза возможно сдавление сальником некоторых органов брюшной полости — чаще тонкой или толстой кишки, что клинически проявляется симптомами рецидивирующей непроходимости кишечника. При этом иногда встречается синдром натянутого сальника (синдром Кноха), характеризующийся упорными болями, тошнотой, рвотой, возникающими при попытке встать, отклонить туловище назад, разогнуться [7, 60].
Все изложенное выше позволяет сделать вывод, что именно рациональная тактика лечения дооперационного оментита у детей имеет решающее значение в профилак-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 6
Обзор литературы
тике послеоперационных осложнений. Активно обсуждаются вопросы уровня резекции и ее необходимость вообще в случае участия БС в воспалительном очаге различной степени выраженности. Одни авторы рекомендуют резецировать воспалительно-измененную прядь большого сальника в пределах здоровых тканей, другие настаивают на полном его удалении из-за высокой вероятности рецидива заболевания [49, 53]. В историческом аспекте можно проследить 2 диаметрально противоположные точки зрения: щадящее отношение к БС и радикальный подход.
БС принадлежит важная защитная роль при воспалении в брюшной полости, считают сторонники щадящего отношения [7, 49, 53]. По мнению большинства из них, операцией выбора является резекция воспалительно-измененного участка сальника в пределах здоровых тканей. Сохранение в брюшной полости патологически измененного сальника расценивается как тактическая ошибка [43, 44, 48, 49, 53]. Ряд исследователей для определения границ резекции сопоставляли визуальную оценку изменений БС с гистологически выявленной распространенностью воспалительно-деструктивного процесса. Оказалось, что в ткани сальника на расстоянии 3-5 см от макроскопически измененного участка наблюдались тромбоз сосудов, нарушения микроциркуляции и лейкоцитарная инфильтрация. Сохранение такого патологического субстрата в брюшной полости приводило к развитию послеоперационного оментита. Исходя из результатов исследования, авторы предлагают резецировать БС, отступив 4-5 см от границы визуальных изменений [51]. Сторонники радикального подхода при остром доопера-ционном оментите полагают необходимой тотальную оментоэктомию. По их мнению, воспалительный процесс в БС не имеет склонности к обратному развитию и при резекции возможны рецидивы воспаления в оставленных фрагментах органа [28, 57]. Кроме того, изуродованный спайками воспаленный сальник частично теряет свои биологические свойства и поэтому снижается его положительное значение для организма. Авторы рекомендуют при каждой полостной операции удалять БС, даже если он интактен [45, 55].
Как указывалось выше, необходимыми условиями профилактики послеоперационной спаечной кишечной непроходимости в детском возрасте при участии БС в воспалительно-деструктивных процессах являются прежде всего минимальная травматизация брюшины, резекция измененной пряди БС небольшими порциями, исключая образование широкой линии резекции и грубой культи
[28, 44, 48]. Решение вопроса о поиске и внедрении в клиническую практику детского хирурга максимально щадящих методов оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости у детей это проявление одной из основных тенденций в истории медицины — стремления к уменьшению травматичности воздействия. Таким минимально инвазивным методом стала лапароскопия. Она дает возможность не только поставить точный диагноз, но и определить дальнейшую тактику хирургического лечения (продолжение эндоскопического лечения или переход к лапаротомии), выбрать наиболее удобный доступ, решить вопрос о консервативном лечении ребенка. Более того, оборудование для эндоскопических вмешательств позволяет получить увеличение операционного поля, что способствует точной оценке границ резекции патологически измененных тканей сальника, прецизионному выделению сосудов сальника с их последующей коагуляцией, перевязкой или клипированием. При этом объем операционной травмы значительно меньше, чем при традиционной лапаротомии [31, 53, 54, 61]. В последние годы перспективным направлением стало широкое внедрение в детскую хирургию новейших технологий лапароскопических методов воздействия на биологические ткани, основанных на лазерном излучении, ультразвуковых колебаниях, сочетающих в себе характеристики скальпеля и коагулятора. Их основными достоинствами по сравнению с электрокоагуляцией являются минимальная травматизация тканей с максимально выраженными бактерицидным, диссекционным и гемоста-тическим эффектами [62, 63].
Выраженные пластические свойства БС — способность к гемостазу, репарации и реваскуляризации, активное сращение с травмированной и воспаленной поверхностью — определяют его использование в детской реконструктивно-пластической, ангио- и нейрохирургии [5]. Огромная площадь, вариабельность контуров, объема, сосудистого русла — все это заставляет обращаться к БС в наиболее сложных клинических ситуациях. Небывалые возможности открывает микрососудистая хирургия для использования сальника в качестве дистантного аутотрансплантата, в том числе при реконструктивных операциях на лице и внутренних органах у детей.
В заключение необходимо подчеркнуть функциональное многообразие и уникальность БС для организма ребенка. Все изложенное выше ставит детского хирурга во время операции перед необходимостью тщательного и дифференцированного подхода к вопросу о выполнении любых манипуляций на БС.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Homer. Odissey / Eds. Farber H., Faltner M., song XI, verse 579. — Munchen: Heimeran. — 1974. — P. 318.
2. Pliny the Elder. Histoire naturelle de Pline. — Paris: Firmin-Didot, 1877. — V. 1. — P 460.
3. Galen. Opera omnia / Ed. Kuhn C.G. — Leipzig: Cnobloch, 1821-1833. — V. XIII. — P 1.
4. Войтив Ю.А. Морфогенез малого и большого сальника и становление топографии сальниковой сумки в раннем онтогенезе человека: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Киев. — 1985. — С. 22.
5. Либерманн-Мефферт Д., Уайт Х. БС: Анатомия, физиология, патология, хирургия, исторический очерк / Пер. с англ. Шилова Б.Л. — М., Медицина. — 1989. — С. 336.
6. Масалин М.М. Защитная функция большого сальника к инфекции брюшной полости при различных топографических положениях его (экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л. — 1970. — С. 24.
7. Гатауллин Н.Г., Ганцев Ш.Х., Хунафин С.Н. Диагностика и лечение заболеваний большого сальника. — Уфа.: Башк. кн. изд-во, 1988. — С. 96.
8. Алаева С.В. О венозной системе сальника. Вопросы анатомии сосудистой системы в норме и патологии. — Свердловск. — 1969. — С. 42-45.
9. Березовская С.Э. Структурная организация большого сальника как иммунокомпетентного органа (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ярославль, 1990. — С. 19.
10. Zweifach B.W., Prather J.W. Micromanipulation of pressure in terminal lymphatics in the mesentery // Am. J. Physiol. — 1975. — V. 228. — P. 1326-1335.
11. Mironov V.A., Gusev S.A., Baradi A.F. Mesothelial stomata overlying omental milky spots: scanning electron microscopic study // Cell. Tiss. Res. — 1979. — V. 201. — P 327-330.
12. Seifert E. Studien am Omentum majus des Menschen // Langenbecks Arch. Klin. Chir. — 1923. — V. 123. — P. 608-683.
13. Felix M.D. Observation on the surface cells of the mouse omentum as studied with the Phasecontrast and Electron Microscopes // J. Nat. Cancer Inst. — 1961. — V. 27. — P 713-745.
14. Fischer H., Ax W., Freund-Molbert E., Holub M. et al. Studies on phagocytic cells of the omentum. In: Mononuclear phagocytes in immunity, infection and pathology. Ed. Furth R. van. Oxford, London, Edinburgh, Melbourne: Blackwell, 1975. — P 528-547.
15. Yong L.C., Watkins S.G., Wilhelm D.L. The mast cell: II. Distribution and maturation in the peritoneal cavity of the young rat. Pathology. — 1977. — V. 9. — P. 221-232.
16. Ellis H. The aetiology of post-operative abdominal adhesions (an experimental study) // Br. J. Surg. — 1962. — V. 50. — P 10-16.
17. Myllarniemi H., Karppinen V. Vascular pattern peritoneal adhesions // Br. J. Surg. — 1968. — V. 55. — P 606-608.
18. Wjereszinski A.O. Ueber die freien Zellen der serosen Exsudate, ihren Ursprung, ihre genetischen Wechselbeziehungen und ihre prospektiven Potenzen. — Haematologica (Messina). — 1924. — V. 5. — P 41-90.
19. Morison R. Remarks on some function of the omentum // Br. Med. J. — 1906. — V. 1. — P 76-78.
20. Чуланов Б.И. Роль большого сальника в развитии послеоперационных осложнений в брюшной полости // Вестн. хир. —
1968. — Т. 101, № 10. — С. 30-33.
21. Богомолец А.А. К вопросу о всасываемости из брюшной полости // Харьковский мед. журн. — 1908. — Т. 6, № 8. — С. 195-206.
22. Vodice A. The greater omentum a useless and hazardous organ for the patient and surgeon. Advantages of omentectomie in all abdominal operationes // Dia. Med. — 1963. — V. 35. — P. 69-70.
23. Блинов Н.И., Галкин В.А. О профилактике послеоперационных спаек в брюшной полости // Вестн. хир. — 1967. — Т. 98, № 2. — С. 28-33.
24. Штуцер М.И. К вопросу о роли большого сальника в борьбе с инфекциями брюшной полости: Автореф. дис. ... докт. наук. — Санкт-Петербург, 1913. — С. 42.
25. Баиров Г.А., Голованов Я.С. Инфильтративный подострый оментит при остром аппендиците у детей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1988. — Т. 140, № 1. — С. 116-120.
26. Wilkie D.P.D. Some functions and surgical uses of the omentum. — Br. Med. J. — 1911. — № 4. — P. 85-92.
27. Renzi E. de, Boeri G. Das Netz als Schutzorgan // Berl. Klin. Wschr. — 1903. — Bd. 40. — S. 773-775.
28. Jobert de Lamballe A.J. Memoire sur les plaies du canal intestinal. — Paris, 1826. — P. 285.
29. Cornil V., Carnot P De la cicatrisation des plaies du foie // Sem. med. — 1898. — V. 18. — P 441-444.
30. Milian G. La mobilite defensive de l'epiploon // Gaz. Hop. — 1899. — V. 72. — P. 681-686.
31. Muscalello G. Ueber den Bau und das Aufsaugungsvermogen des Peritonaum. Anatomische und experimentelle Untersuchungen // Virchows Arch. — 1895. — Bd. 142. — S. 327-357.
32. Roger M. Role protecteur du grand epiploon // C. R. Soc. Biol. — 1898. — V. 50. — P. 197-198.
33. Portis B. Role of omentum of rabbits, dogs and guinea-pigs in antibody production // J. Infect. Dis. — 1924. — V. 34. — P. 159-185.
34. Walker F.C., Thomson J.D., Gray J.G. Antibody formation by the greater omentum // Br. J. Surg. — 1960/61. — V. 48. — P 89-96.
35. Kasahara M., Yamaguchi H., Kageyama K. Studies on the antibody formation of the cultured omentum cells using hemolytic plaque method // Acta. Pathol. Jpn. — 1973. — V. 23. — P. 43-49.
36. Караганов Я.Л., Миронов В.А., Гусев С.А. О физиологическом значении и механизмах образования «стомат» в мезотелии брюшины // Архив анат. — 1981. — № 4. — С. 85-94.
37. Fischer H., Ax W., Malchow H. Die Immunfabrik // Klin. Wschr. —
1969. — № 47. — S. 1019-1025.
38. Неймарк И.И., Усик B.C. Заворот и воспаление большого сальника // Советская медицина. — 1982. — № 3. — С. 109-111.
39. Pipelet C. Sur la ligature de l'epiploon // Memoires de l'acade-mie royale de Chirurgie — 1757. — T. 8. — P 434-456.
40. Prutz W. Die chirurgischen Krankneiten und die Verletzungen des Dermgenkrosse und der Wertze // Dtsch. Chir. — 1913. — Bd. 46. — № 4. — S. 681-687.
41. Соколов О.А. Воспалительные опухоли сальника // Казанский мед. журн. — 1933. — № 7. — С. 541-547.
42. Перешивкин Н.С. Об эпиплоитах. Юбилейный сборник в честь 25-летия врачебно-научной деятельности И.И. Грекова. — Петроград — 1921. — С. 29-32.
43. Еловой М.М. Острые заболевания большого сальника у детей // Здравоохр. Белоруссии. — 1985. — № 11. — С. 49-52.
44. Степанов Э.А., Костомарова Г.А., Дронов А.Ф. и др. Воспалительные заболевания большого сальника у детей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1986. — № 4. — С. 86-89.
45. Двужильная Е.Д. Послераневые воспалительные «опухоли» брюшной полости и ее передней стенки // Вестн. хир. — 1957. — № 8. — С.41-46.
46. Sauget L. Contribution a I'etude des epiploites consecutives a la cure radicale des hernies. — Paris: These, 1899. — P 162.
47. Oppolzer R. Uber epiploitis plastica oder die plastische Netzentzundung // Langenbecks Arch. Klin. Chir. — 1939. — Bd. 195. — S. 489-513.
48. Winter R. Beitrag zur Genese und Morphologie der Epiploitis // Bruns. Beitr. Klin. Chir. — 1973. — Bd. 220 — № 1. — S.110-114.
49. Коновалов А.К. Особенности клиники, хирургического лечения и профилактики вторичного оментита у детей. Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1988. — 25 с.
50. Женчевский Р.А. Большой сальник и спайки брюшной полости // Вестн. хир. — 1981. — Т. 127, № 10. — С. 65-67.
51. Юдин Я.Б., Габинская Т.А., Прокопенко Ю.Д. и др. Вторичный оментит у детей после аппендэктомии // Клиническая хирургия. — 1989. — № 6. — С. 40-42.
52. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Пер.с фр. П.М. Альперина, М.С. Юшкевича Под ред. М.М. Дитерихса. М.: Медгиз, 1940. — Т. 1. — С. 369.
53. Поддубный И.В., Трунов В.О. Диагностика и лечение заболеваний большого сальника у детей // Детская хирургия — 2002. — № 5. — С. 42-44.
54. Gordon A.G., Taylor PJ. Practical Laparoscopy. Oxford, London, Edinburgh, Melbourne: Blackwell Scientific Publications, 1993. — P. 152.
55. Чуланов Б.И. Роль большого сальника в развитии послеоперационных осложнений в брюшной полости // Вестн. хир. — 1968. — Т. 101, № 10. — С. 30-33.
56. Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова А.В. Осложненный аппендицит у детей. — Л.: Медицина, Ленингр. отд-е., 1982. — 190 с.
57. Одинак В.М., Гридина Г.И. Оментит у детей // Хирургия. — 1987. — № 8. — С. 54-58.
58. Чухриенко Д.П. Непроходимость кишечника. Киев: Госмедиз-дат УССР. — 1958. — С. 429.
59. Калугин А.С. Спаечная болезнь брюшины. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1970. — С. 25.
60. Knoch H.G. Uber das netrahasious-sindrom // Zbl. Chir. — 1963. — Bd. 88. — № 51. — S. 2017-2019.
61. Ure B.M., Jesch N.K., Gluer S. What's new in minimally invasive paediatric surgery? // Eur. J. Pediat. Surg. — 2002. — V. 12, № 6. — P. 361-365.
62. Zitsman J.L. Current concepts in minimal access surgery for children // Pediatrics. — 2003. — V. 111, № 6. — P. 1239-1252.
63. Брянцев А.В., Капустин В.А., Карасева О.В. и др. Лапароскопические операции у детей с использованием ультразвукового гармонического скальпеля // Вопросы современной педиатрии. Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 10-12 февраля 2004 г. — 2004. — Т. 3., Пр. № 1 — С. 496.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 6
