CC BY
4Summary
Study Objective: To evaluate the quality of life of psoriasis patients who live in large cities and to investigate factors influencing the course of their disease.
Materials and Methods: A total of 170 patients with psoriasis (88 women [51.76%] and 82 men [48.24%]) were followed-up from 2009 till 2011. A comprehensive examination was performed to assess the quality of life of the study subjects. It included clinical examinations, statistical analyses, and sociological investigations. The authors have developed a special examination checklist for patients with psoriasis that helped identify relationships between specific characteristics of the disease and various factors influencing the quality of life.
Results: The study has shown an increased prevalence of moderate-to-severe (48%) and severe (22%) psoriasis, which is extremely resistant to therapy. Forty percent (40%) of patients had an inherited predisposition to this disease.
The severity of psoriasis was shown to be age-dependent: Severe forms were more frequently seen in working-age (25-35 years old) patients and retired people (55-65 years old and older). Very socially active people had a more-severe-form of the disease. Severe psoriasis was also reported in patients who smoke and drink.
Conclusion: The study has shown that patients with psoriasis have a low quality of life. The severity of the disease depends on the patients' social status, their incomes, adherence to the work-and-rest regimen, concomitant diseases, and genetic predisposition. Keywords: psoriasis, quality of life.
Литература
1. Агарков С. Т. Супружеская дезадаптация. М.: Едиториал УРСС, 2004. 256 с.
2. Довжанский С. Н. Некоторые аспекты патогенеза псориаза // Вестн. дерматологии и венерологии. 1980. Т. 10. С. 23-26.
3. Кунгуров Н. В. Псориатическая болезнь/ Н. В. Кунгуров, Н. Н. Фи-лимонкова, И. А. Тузанкина. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2002. 193 с.
4. Милевская С. Г. Характеристика иммунных комплексов у больных псориазом / С. Г. Милевская, Г. В. Потапова // Вестн. дерматологии и венерологии. 1998. № 5. С. 35-37.
5. Новые подходы к лечению распространенного псориаза / И. М. Корсунская [и др.] // Тез. докл. XII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». М., 2005. С. 490-491.
6. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы / А. А. Кубанова [и др.] // Вестн. дерматологии и венерологии. 2008. № 1. С. 4-22.
7. Псориаз / Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2008. 56 с.
8. Стукалова Н. Я. Медико-социальная характеристика и качество жизни больных псориазом: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.
9. Хобейш М.М. Псориаз. Современные методы лечения / М. М. Хо-бейш, И. А. Мошкалова, Е. В. Соколовский// Пузырные дерматозы. СПб.: Сотис, 1999. С. 70-134.
10. Al-Mutairi N. Nail changes in childhood psoriasis — a study from Kuwait / N. Al-Mutairi, Y. Manchanda, O. Noir-Eldin // Pediatr. Dermatol. 2007. Vol. 24. № 1. P. 7-10.
11. Biological therapies in the systemic management of psoriasis: International Consensus Conference / W. Sterry // Br. J. Dermatol. 2004. Vol. 151. Suppl. 69. P. S 3-17.
12. De Rie M. A. Overview of psoriasis / M. A. de Rie, A. Y. Goedkoop, J. D. Bos // Dermatol. Ther. 2004. Vol. 17. № 5. P. 341-349.
13. Disease seventy, quality of life and health care in plaque-type psoriasis: a multicenter cross-sectional study in Germany/ M. Augustin [et al.] // Dermatology. 2008. Vol. 216. № 4. P. 366372.
14. Gupta M. A. Quality of life of psoriasis patients / M. A. Gupta, A. K. Gupta// J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2000. Vol. 14. № 4. P. 241-242.
15. International Data Base. United States Census Bureau. 2004. URL: http://www.census.gov/population/international/data/idb/ informationGateway.php (дата обращения — 05.09.2012).
16. Lawry M. Biological therapy and nail psoriasis // Dermatol. Ther. 2007. Vol. 20. № 1. P. 60-67.
17. Naldi L. Epidemiology of psoriasis // Curr. Drug. Targets Inflamm. Allergy. 2004. Vol. 3. № 2. P. 121-128.
18. Nickoloff B. J. Recent insights into the immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities / B. J. Nickoloff, F. O. Nestle // J. Clin. Invest. 2004. Vol. 113. № 12. P. 16641675.
19. Patient-reported outcomes of psoriasis improvement with etanercept therapy: results of a randomized phase III trial / G.G. Krueger // Br. J. Dermatol. 2005. Vol. 153. № 6. P. 1192-9.
20. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy/M. M. Jiaravuthisan [et al.] // J. Acad. Dermatol. 2007. Vol. 57. № 1. P. 1-27.
21. Psoriasis treatment: current and emerging directed therapies / L. S. Winterfield [et al.] // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64. Suppl. II. P. ii87-ii90.
22. Study design and preliminary results from the pilot phase of the PraKtis study: self-reported diagnoses of selected skin diseases in a representative sample of the Italian population / L. Naldi [et al.] // Dermatology. 2004. Vol. 208. № 1. P. 38-42. ■
Тревожные и болевые расстройства в общемедицинской практике (аспекты коморбидности и терапии)
И. Ю. Дороженок
Anxiety and Pain Disorders in General Medical Practice: Comorbidity and Treatment
I. Yu. Dorozhenok
0 тесной взаимосвязи тревожных и болевых расстройств свидетельствуют данные многочисленных исследований и тематических междисциплинарных секций на медицинских научных конгрессах. Так, по материалам симпозиума «Психотропные средства и хроническая боль» в рамках
Европейского психиатрического конгресса (Мюнхен, 2010) [9], различные формы болевого синдрома выявляются у 40-70% пациентов с паническим расстройством и у 30-80% пациентов с посттравматическим стрессорным расстройством. С другой стороны, у пациентов с хронической мышечной болью и фиб-
ромиалгией значимо возрастает уровень тревоги (при оценке по специальным шкалам) в сравнении с контрольными группами. Ряд авторов отмечает, что вызванная тревогой гипералге-зия не зависит от сенсорной гиперчувствительности, указывая на структурную сложность феномена боли (включающего биологическую, психогенную и социальную составляющие) и ограниченные возможности исследований на животных, фокусирующихся исключительно на измерении ноцицептивного порога. Весьма актуальной становится тема социокультуральных аспектов тревоги и боли. Хронический социальный стресс приводит к усилению болевого синдрома (увеличение числа баллов по шкалам боли) и жалоб на боль у пациентов с тревогой.
Органные неврозы определяются функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при участии пограничной психической и субклинической соматической патологии. Клинические проявления органных неврозов (кардионев-роз, синдром гипервентиляции, раздраженной кишки, кожный органный невроз) отличаются значительным полиморфизмом, зачастую включая тревожный и алгический компоненты.
Симптоматика кардионевроза включает достаточно длительные (не менее месяца) опасения по поводу угрожающей жизни сердечно-сосудистой патологии, доминирующие в клинической картине или сопряженные с патологическими телесными сенсациями в области сердца — кардиологией, ощущением усиленного сердцебиения, изменением ритма сердечных сокращений (преимущественно суправентрикулярные формы тахикардии и экстрасистолии). Гипервентиляционный синдром определяется пароксизмальными состояниями удушья с ощущением неполноты вдоха, недостаточного прохождения воздуха через дыхательные пути, сочетающимися с симптомами тревоги. Дыхательные расстройства отличаются полиморфизмом: диспноэ с ощущением неполноты вдоха, чувством нехватки воздуха, с желанием «наполнить легкие кислородом», пароксизмальным поперхиванием и зевотой. Основными проявлениями синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК) являются нарушения моторной функции толстой кишки и абдоминалгии. Нарушения моторики толстой кишки проявляются изменениями стула: чаще преобладают запоры (примерно у половины пациентов), а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты (перемежающиеся диарея и запоры) встречаются примерно с одинаковой частотой. Вторым ведущим клиническим признаком СРТК является болевой синдром — абдоминалгии, обостряющиеся на фоне позывов на дефекацию и редуцирующиеся (полностью или частично) непосредственно после дефекации.
В отличие от других областей психосоматики (например, психокардиологии, где преобладают психогенные тревожно-депрессивные и коморбидные аффективные нарушения), психическая патология в дерматологической практике представлена в рамках завершенного (включающего все классификационные составляющие) психосоматического континуума [6]: от психотических и соматоформных расстройств, не имеющих дерматологического обоснования, до неглубоких психогений при хронических дерматозах. Обращает на себя внимание также значительное смещение пропорции в представленности психической патологии в сторону психотических (зоопатический бред, тактильный галлюциноз) и соматоформных (патомимия, невротические экскориации) расстройств, значительно реже встречающихся в других областях общей медицины, где нозогении и коморбидная аффективная патология составляют струк-
турное большинство, что подтверждается данными клини-ко-эпидемиологического исследования [1].
Необходимо отметить, что кожа является важнейшим органом рецепторно-опосредованного сознания собственного тела и восприятия его контакта с окружающим, по сути представляя собой «экран, состоящий из сенсорных рецепторов, объединенных воедино сетью соединительнотканных и сосудистых структур» [8]. Учитывая значимость перцептивной функции кожи, становится очевидным закономерное вовлечение этого органа в формирование целого ряда психических расстройств [5], двухуровневая структура которых включает коэнестезио-патии — первичные патологические телесные сенсации (прежде всего, зуд и алгии) — и базирующиеся на них вторичные психопатологические расстройства, формирующие психосоматические синдромы (рис. 1).
Невротические экскориации — навязчивые саморасчесы, которым предшествуют ощущения дискомфорта, боли, жжения, зуда кожных покровов. Стремление к повторному расчесыванию приводит к образованию на фоне прежде неизмененной кожи лица, верхнего плечевого пояса, разгибатель-ной поверхности плеч и предплечий свежих экскориаций, постепенно эволюционно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков. Пациенты, в отличие от лиц с тяжелыми артефактными дерматозами, не только осознают патологический характер навязчивостей, но и рассматривают собственные действия в качестве причины повреждений кожи (рис. 2).
К более тяжелым соматоформным расстройствам относятся импульсивные экскориации (рис. 3), где первичные телесные сенсации представлены интрадермальной дизестезией (приступообразный зуд, сходный со жгучей, прокалывающей кожу болью), и ограниченная (circumscripta) ипохондрия (рис. 4), включающая идиопатические алгии с синдромом сверхценной одержимости. Охваченность патологическими телесными сенсациями, среди которых доминирует нестерпимая боль, локализующимися в топографически ограниченной зоне, сопровождается непреодолимой потребностью к избавлению от мучительных алгических ощущений любым путем, вплоть до самоувечий. Зачастую пациенты наносят себе серьезные повреждения, в том числе требующие хирургической коррекции.
Ведущим методом лечения психических расстройств в общемедицинской сети является психофармакотерапия. Наряду с медикаментами можно использовать фито- и психотерапию. Как показывает опыт оказания специализированной помощи данному контингенту больных, необходим дифференцированный клинический подход с учетом тяжести и сложности психопатологических расстройств [3]. Терапию ипохондрического бреда, выраженных форм соматоформных расстройств, эндогенных депрессий, биполярных расстройств, непсихотических депрессий с высоким суицидальным риском следует проводить в условиях психиатрического стационара при консультативной помощи интерниста.
В настоящее время в психосоматике применяются преимущественно психотропные средства первого ряда с высоким уровнем безопасности и хорошей переносимостью: анкси-олитики, антидепрессанты новых поколений, а также некоторые нейролептические средства («малые» нейролептики, современные атипичные антипсихотики).
К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных
Психогенный зуд
ОКР
Первичные телесные сенсации (коэнестезиопатии)
Г
Интрадерма-льный зуд/боль
Расстройства импульс-контроля
Ид иопэтические алгии/телесные фантазии
Сверхценные расстройства
Тактильный галлюциноз
Параноидные расстройства
Вторичм ые психические ра сс тройства
Невротические ^ экскориацииу
Импульсивные
^ экскориации у
г-"
Ограниченная ипохондрия
Дерматозойный бред
П с иходе р м атол о ги ч ее кие с и н д ром ы
Рис. 1. Модель двухуровневой структуры психических расстройств в дерматологии. РисунокДороженка И. Ю. с соавт., 2012 г.
Рис. 2. Невротические экскориации. Фото Дороженка И. Ю., Львова А. Н., 2006 г.
психиатрических медицинских учреждениях. Медикаменты этого ряда дают выраженный психотропный эффект (антипсихотический, антидепрессивный, анксиолитический и др.), однако при их применении повышается риск побочного (как нейротропного, так и соматотропного) действия, а также неблагоприятных последствий взаимодействия с сомато-тропными средствами.
С большой осторожностью необходимо применять препараты второго ряда — трициклические и гетероциклические антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин (Мелипрамин), кломипрамин (Анафранил), мапротилин (Людиомил); анти-психотики (хлорпромазин, галоперидол, клозапин), особенно у больных пожилого и старческого возраста, — в связи с опасностью возникновения спутанности сознания (делириозные состояния, протекающие с нарушением сознания, дезориентацией во времени, пространстве и собственном состоянии, изменениями цикла сон — бодрствование, расстройствами
Рис. 3. Импульсивные экскориации. Фото Дороженка И. Ю., Львова А. Н., 2006 г.
внимания и памяти, вспышками психомоторного возбуждения, иллюзорно-галлюцинаторными феноменами), а также вследствие возможности развития тяжелых аллергических реакций.
Наибольшая вероятность развития побочных эффектов при терапии антидепрессантами возникает у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, а также у лиц
Рис. 4 Ограниченная ипохондрия. Фото Дороженка И. Ю., Львова А. Н., 2006 г.
пожилого возраста с повышенной чувствительностью к психотропным средствам. К основным побочным эффектам антидепрессантов относятся антихолинергические нарушения работы ЦНС и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, осложнения со стороны органов кроветворения, обменно-эндокринные нарушения (изменения массы тела, дисфункции половой сферы, аллергические реакции). Побочные эффекты чаще появляются на начальных этапах лечения (в первые 2 недели) и сохраняются иногда на протяжении 3-4 недель терапии, а затем подвергаются обратному развитию. При стойких или выраженных нарушениях показано снижение дозы препарата, а при необходимости — прекращение терапии.
При терапии депрессий в общей медицине, включая депрессии с болевым синдромом, традиционно использовали трициклические антидепрессанты [3]. При достаточно высокой антидепрессивной активности (в среднем 60-70%) отмечен ряд побочных эффектов данных препаратов, которые у больных с психосоматической патологией, как правило, бывают нетерпимы и приводят к отмене антидепрессанта. По результатам наших исследований, проведенных на базе межклинического психосоматического отделения Клинического центра Первого Московского государственного медицинского института им. И. М. Сеченова (п = 120), препаратами выбора в настоящее время являются антидепрессанты первого ряда, рекомендуемые для применения в общемедицинской практике: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС (флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам), антидепрессанты двойного действия (венлафаксин, милна-ципран), ОИМАО-А (Пиразидол) — прежде всего благодаря благоприятному спектру клинических эффектов.
При терапии соматоформных и болевых расстройств в психосоматике используют антидепрессанты различной химической структуры — как трициклические (в частности, доксе-пин), так и современные, относящиеся к СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин). Однако эффективность монотерапии антидепрессантами при таких широко распространенных в психосоматике нарушениях, как невротические экскориации, в среднем не превышает 50%, что свидетельствует о необходимости использования комбинированной терапии: антидепрессант/антипсихотик. В наших исследованиях (в выборке 85 пациентов) использовались различные анти-психотики, из которых к более широкому применению можно рекомендовать хлорпротиксен, сульпирид, алимемазин.
К препаратам первого ряда среди транквилизаторов (анк-сиолитиков) относятся практически все средства этого класса. Бензодиазепины наиболее показаны для снятия острых тревожных пароксизмов (панических атак), при их длительном применении происходит нарастание толерантности и формирование лекарственной зависимости, поэтому курс лечения данными препаратами ограничивается 2-4 неделями. Развитие нежелательных явлений, в том числе поведенческой токсичности, при использовании бензодиазепинов существенно ограничивает их применение в психосоматике. Появление в клинической практике принципиально нового отечественного транквилизатора Афобазола, который относится к производным меркаптобензимидазола и не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов, существенно расширяет возможности терапии психосоматических расстройств тревожного спектра, включая коморбидные болевые расстройства, как в рамках монотерапии при неглубоких тревожных, соматизированных, ипохондрических расстройствах, так и в режиме комбинированной терапии, позволяя даже при выраженных психосоматических нарушениях назначать невысокие дозировки антидепрессантов и антипсихотиков.
На клинических базах кафедры психиатрии и психосоматики факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского института им. И. М. Сеченова к настоящему времени накоплен обширный практический опыт по применению небензодиазепи-нового анксиолитика Афобазола при монотерапии неглубоких ипохондрических, невротических и психогенных расстройств тревожного спектра, а также при комбинированной терапии тревожно-фобических, соматоформных, тревожно-депрессивных нарушений с коморбидной алгической симптоматикой.
Так, Афобазол назначали в качестве монотерапии при психогенных (преимущественно нозогенных) тревожных, соматизированных, ипохондрических расстройствах у 90 пациентов с дерматологической [3], кардиологической [4] и онкологической патологией [7]. Коморбидная алгическая симптоматика, не связанная с проявлениями соматического заболевания, отмечалась в 52 (58%) случаях.
Препарат назначался курсами длительностью 42 дня (6 недель) 3 раза в сутки независимо от приема пищи. Начальная суточная доза Афобазола составляла 30 мг, при неэффективности терапии допускалось увеличение суточной дозы до 60 мг.
Улучшение состояния при терапии Афобазолом отмечалось уже к концу 1-й недели и становилось существенно выраженным к середине 2-й недели приема. Клинический эффект Афобазола заключался наряду с редукцией общего уровня тревоги в дезактуализации стрессогенных кататимных переживаний, снижении интенсивности тревожно-ипохондрических опасений, редукции неглубоких алгических расстройств, как правило, выступающих в структуре соматовегетативного симптомокомп-лекса. Позитивным терапевтическим фактором явилось постепенно развивающееся мягкое активирующее действие препарата, способствующее нормализации когнитивных функций.
Полученные результаты показали благоприятный профиль безопасности Афобазола. Связанных с приемом препарата нежелательных явлений, которые послужили бы причиной преждевременного прекращения терапии, не отмечали. Все пациенты полностью завершили 6-недельный курс лечения, что является показателем высокой безопасности препарата,
особенно в условиях сочетания с базисной терапией сома-тотропными средствами.
Афобазол использовался также в рамках комбинированной терапии психических расстройств в общемедицинской практике (62 наблюдения, длительность приема 6-12 недель), среди которых алгические нарушения выявлялись в 39 (63%) случаях.
При терапии выраженных психогенных тревожных реакций, провоцирующих обострение соматического заболевания, стойкого улучшения состояния удалось добиться путем комбинации Афобазола (20-60 мг/сут.) с сульпиридом (100-200 мг/сут.), традиционно используемым при широком круге тревожных и соматоформных расстройств.
При тревожно-ипохондрических нозогенных реакциях происходит утрирование проявлений соматической патологии за счет соматизированной тревоги (стойкая фиксация на своем состоянии, регистрация малейших изменений самочувствия, тщательный анализ результатов терапевтических мероприятий, соматовегетативные нарушения с жалобами на мучительные, прежде всего алгические, телесные сенсации). В этом случае Афобазол назначался утром и днем (20-40 мг/сут.) в сочетании с кветиапином (25-100 мг на ночь) — современным атипичным антипси-хотиком, имеющим тропность к патологическим телесным сенсациям различной психопатологической структуры.
Нозогенные реакции с тревожно-фобической симптоматикой характеризуются доминированием навязчивых страхов, сопровождающихся утрированными болевыми ощущениями (например, социофобии при фациальной локализации хронических дерматозов), связанных с болезненным восприятием соматического заболевания, идеями неполноценности, обостренной мнительностью и избегающим поведением. При терапии данных состояний наиболее эффективной оказалась комбинация максимальных дозировок Афобазола (40-60 мг/сут.) с СИОЗС: флу-воксамином (150-200 мг/сут.), пароксетином (20-40 мг/сут.), циталопрамом (20-40 мг/сут.), считающимися базисной терапией тревожно-фобических расстройств благодаря постепенно развивающемуся, но стойкому антифобическому эффекту.
Тревожно-депрессивные состояния, коморбидные соматическому заболеванию, нередко включают алгический компонент и характеризуются умеренно выраженной гипотимией (пониженное настроение, плаксивость, раздражительность, плохой сон), неверием в возможное улучшение состояния, выздоровление, в эффективность лечения даже при благоприятных объективных данных. Тревожные опасения касаются развития возможных осложнений соматического заболевания, а также экстраполируются на вероятные неудачи в буду-
щей жизни в связи проявлениями болезни (трудности трудоустройства, карьерного роста, налаживания межличностных контактов). Наиболее эффективной терапевтической схемой оказалось применение Афобазола (20-40 мг/сут.) в сочетании с антидепрессантами двойного действия — венлафаксином (75-150 мг/сут.), милнаципраном (50-150 мг/сут.).
Помимо мягкого анксиолитического эффекта Афобазола, позволяющего даже при выраженных психосоматических нарушениях назначать невысокие дозы антидепрессантов и антипсихотиков в режиме комбинированной терапии (не приводящие к развитию побочных эффектов, что крайне важно в условиях общемедицинской сети), необходимо отметить высокую клиническую совместимость Афобазола с широким кругом используемых психотропных препаратов различных фармакологических классов.
Среди важных аспектов применения Афобазола в повседневной врачебной практике хотелось бы подчеркнуть, что препарат назначают только для курсового лечения тревожных расстройств, длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев (в среднем — 3-6 месяцев). В отличие от бензодиазепинов, которые способны быстро купировать острую пароксизмальную анксиозную симптоматику (но имеют массу неблагоприятных эффектов, затрудняющих их длительное применение), отчетливый клинический эффект Афобазола развивается к концу первой недели терапии и стойко сохраняется на протяжении всего курса лечения. При необходимости назначения Афобазола пациентам с выраженной тревогой и бессонницей (с прицелом на долгосрочный курс лечения) в течение первых дней терапии (как правило, 7-10 дней) возможна комбинированная схема с бензодиазе-пином (по типу «бензодиазепинового мостика») или гипнотическим препаратом с последующей монотерапией Афобазолом.
Заключение
Таким образом, тревожные и болевые расстройства в общемедицинской практике имеют высокую степень коморбиднос-ти в рамках невротических, аффективных и психосоматических синдромов. При определении терапевтической тактики необходимо оценить структуру и тяжесть психопатологического расстройства для решения вопроса о месте проведения лечения и выбора психотропных средств (антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики). В условиях соматического/ неврологического стационара и амбулаторного наблюдения рекомендованы современные эффективные и безопасные препараты первого ряда, дифференцированно используемые в качестве базисной и симптоматической терапии при психической и психосоматической патологии тревожного спектра, ассоциированной с болевыми расстройствами.
Резюме
Тревожные и болевые расстройства в общемедицинской практике имеют высокую степень коморбидности в рамках невротических, аффективных и психосоматических синдромов. При определении терапевтической тактики необходимо оценить структуру и тяжесть психопатологического расстройства для решения вопроса о месте проведения лечения и выбора психотропных средств. В условиях соматического/ неврологического стационара и амбулаторного наблюдения рекомендованы современные эффективные и безопасные препараты первого ряда, дифференцированно используемые в качестве базисной и симптоматической терапии при психической и психосоматической патологии тревожного спектра, ассоциированной с болевыми расстройствами. Ключевые слова: тревога, боль, психосоматика, анксиолитики, Афобазол.
Summary
In general medical practice, anxiety and pain disorders are rather often present as concomitant disturbances in patients with neurotic, affective, and psychosomatic syndromes. When determining a therapeutic approach, it is important to assess the nature and the severity of psychopathology in order to be able to administer appropriate psychoactive drugs and to choose the right medical setting for a particular patient. Patients who are followed-up in neurological and non-neurological inpatient departments, as well as in outpatient settings should receive effective and safe first-line medications. These are medications that are exclusively used for background and symptomatic treatment of anxiety-spectrum mental and psychosomatic disorders associated with pain.
Keywords: anxiety, pain, psychosomatic disorders, anxiolytics, Afobazole (5-ethoxy-2 [2 (morpholino) ethylthio]benzimidazole).
Литература:
1. Андрющенко А. В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине // Психические расстройства в общей медицине. 2011. № 1. С. 14-27.
2. Дороженок И. Ю. Афобазол при терапии тревожных расстройств у больных дерматологического стационара / И. Ю. Дороженок, М. А. Терентьева // Рус. мед. журн 2007. № 15 (19). С. 1379-1382.
3. Дороженок И. Ю. Психотропные средства в психосоматике (на модели психодерматологии) // Психические расстройства в общей медицине. 2011. № 1. С. 46-51.
4. Медведев В. Э. Психофармакотерапия тревожных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: применение Афобазола / В. Э. Медведев, А. П. Троснова, А. В. Добровольский // Журн. неврол. психиатр. им. С. С. Корсакова. 2007. № 7. С. 25-29.
5. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова) / А. Б. Смулевич [и др.] // Психические расстройства в общей медицине. 2012. № 1. С. 4-14.
6. Смулевич А. Б. Психические расстройства в клинической практике. М., 2011. 720 с.
7. Шафигуллин М. Р. Терапия тревожных нозогенных реакций у больных онкологического стационара (опыт применения Афобазола) / М. Р. Шафигуллин, С. В. Иванов // Психические расстройства в общей медицине. 2008. № 3 (1). С. 37-40.
8. Mann M. D. The nervous system in action. URL: http://www.unmc. edu/Physiology/Mann/mann4b.html (дата обращения — 12.08.2011).
9. Mico J. A. Psychotropic drugs and chronic pain // European psychiatry. 2010. Vol. 25. Suppl. 1. P. S201. ■
Рациональная терапия псориаза
Э. А. Баткаев, И. А. Чистякова, А. С. Шахова, М. Н. Чемурлиева
Rational treatment of psoriasis
E. A. Batkayev, I. A. Chistyakova, A. S. Shakhova, M. N. Chemurliyeva
Псориаз — хронический дерматоз преимущественно с генетической детерминантой иммунопатологических реакций, проявляющихся доброкачественной гиперпролиферацией эпителиоцитов, нарушением их дифференциации и кератинизации, а также патологией органов и систем. Высокая распространенность псориаза, частое начало заболевания в молодом возрасте, преобладание тяжелых, инвалидизирующих форм, резистентных к терапии, снижающих социальную активность больных и качество их жизни, обуславливают серьезную медико-социальную проблему.
Распространенность псориаза достаточно высока, им страдает в общей популяции 1-2% населения [26]. В структуре кожной патологии удельный вес данного заболевания равен 5%, в дерматологических стационарах больные с подобным диагнозом составляют до 22%.
Многочисленные исследования [14] подтверждают значимость генетического компонента в генезе псориаза, однако характер наследования и генетические механизмы не однозначны. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования с редуцируемой пенетрантностью наследственной передачи заболевания в локусе HLA Ш6 [22, 23].
Одним из основных патогенетических механизмов заболевания являются нарушения иммунной системы, преимущественно ее Т-звена. При этом наблюдается дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону преобладания Т-хелперов, которые способны стимулировать пролиферацию клеток эпидермиса.
Основными патологическими процессами в коже при псориазе являются изменения в эпидермисе (нарушение пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов) и воспалительная реакция в дерме. Не решен вопрос о первичной значимости тех или иных изменений. Считается, что все же эпидермальные нарушения являются приоритетными. Предполагается наличие генетического дефекта в эпителио-
цитах, приводящего к их гиперпролиферации с последующей воспалительной реакцией в дерме. Вместе с тем установлено, что дермальные нарушения, особенно сосудистые, возникают раньше эпидермальных изменений и сохраняются длительно после лечения.
Повышенная локальная продукция гистамина и других медиаторов воспаления цитокинами, выделенными макрофагами и кератиноцитами, приводит к развитию воспалительного процесса и повышенной проницаемости сосудов.
Рассматривая псориаз как заболевание с мультифакто-риальным генезом, многие исследователи основываются на часто выявляемых нарушениях функций центральной, периферической и вегетативной нервных систем, эндокринных желез, обменных процессов.
Лечение псориаза
Выбор тактики лечения зависит от формы, стадии, степени распространенности высыпаний и их характера, общего состояния организма. Особое внимание обращают на факторы, способствовавшие развитию или обострению, наличие сопутствующей патологии, данные лабораторных исследований.
Современная схема терапии псориаза
• Противовоспалительные, дезинтоксикационные средства (глюконат кальция, сульфат магния, тиосульфат натрия, Гемодез, меглюмина натрия сукцинат, энтеросорбенты), направленные на элиминацию комплексов, токсических метаболитов из организма больных, в прогрессирующей и стационарной стадиях заболевания.
• Средства симптоматической терапии (антигистаминные, седативные, психотропные), нормализующие психоэмоциональное состояние пациентов. Коррекция нарушений обменных процессов осуществляется соответствующими препаратами. Так, при дислипидемических отклонениях назначаются гепатопротекторы (Эссенциале, силибинин (Карсил),
