CC BY
24ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
https://doi.org/10.17116/terarkh20178912150-156 © Коллектив авторов, 2017
Тревожно-ассоциированная вариабельность артериального давления у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт
И.А. ЗОЛОТОВСКАЯ, И.Л. ДАВЫДКИН, И.Е. ПОВЕРЕННОВА
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия
Резюме
Цель исследования. Изучение возможности коррекции тревожно-ассоциированной вариабельности артериального давления (АД) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), перенесших кардиоэмболический инсульт (КЭИ). Материалы и методы. В исследование включили 125 больных (средний возраст 68,5±5,7 года) с ФП, перенесших КЭИ. Пациентов рандомизировали методом конвертов на 2 группы. В 1-й (основной, n=63) группе больные получали антигипертензив-ные препараты и анксиолитик (адаптол в дозе от 500 до 1500 мг/сут), во 2-й (сравнения, n=62) — только антигипертензивные препараты. Эффективность оценивали через 2 и 6 нед по динамике показателей АД, полученных путем суточного монито-рирования по Холтеру, во взаимосвязи с параметрами реактивной тревоги (РТ) и личностной тревоги (ЛТ). Показатели РТ и ЛТ определяли с помощью теста «Шкала самооценки уровня тревоги» (по Ч.Д. Спилбергеру, Ю.Л. Ханину). Результаты. У перенесших КЭИ пациентов с ФП отмечена высокая вариабельность АД, ассоциированная с повышенными показателями РТ и ЛТ. В 1-й группе выявлено статистически значимое улучшение показателей РТ и ЛТ через 2 и 6 нед после начала лечения. Эффективность противотревожной терапии (адаптол) в сочетании с антигипертензивными препаратами подтверждена нормализацией суточного профиля АД.
Заключение. Включение анксиолитика в схемы фармакотерапии позволило улучшить показатели АД: снизить уровень и стабилизировать суточный профиль.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, тревога, кардиоэмболический инсульт, вариабельность суточного профиля артериального давления, адаптол.
Anxiety-related blood pressure variability in patients with atrial fibrillation after cardioembolic stroke
I.A. ZOLOTOVSKAYA, I.L. DAVYDKIN, I.E. POVERENNOVA
Samara State Medical University, Ministry of Health of Russia, Samara, Russia
Aim. To investigate whether of anxiety-related blood pressure (BP) variability can be corrected in patients with atrial fibrillation (AF) who have experienced cardioembolic stroke (CES).
Subjects and methods. The investigation enrolled 125 patients (mean age, 68.5±5.7 years) with AF, who had experienced CES. The patients were randomized into 2 groups by the envelope technique: 1) 63 patients received antihypertensive drugs and an anxiolytic (adaptol) (a study group); 2) 62 patients had antihypertensive drugs only (a comparison group). Effectiveness was evaluated 2 and 6 weeks later from the time course of changes in BP readings obtained by 24-hour Holter monitoring in relation to reactive anxiety (RA) and personal anxiety (PA) scores. The latter were determined using the Spielberger-Hanin Anxiety Self-Esteem scale.
Results. The patients with AF who had experienced CES were noted to have high BP variability associated with increased RA and PA scores. Group 1 showed statistically significant improvements in RA and PA 2 and 6 weeks after the start of treatment. The efficiency of anti-anxiety therapy (adaptol at a dose of 500 to 1500 mg/day) in combination with antihypertensive drugs is confirmed by the normalized circadian BP profile.
Conclusion. The incorporation of an anxiolytic into pharmacotherapy regimens could improve BP, namely, to reduce and stabilize its circadian profile.
Keywords: atrial fibrillation; anxiety; cardioembolic stroke; variability of circadian blood pressure profile; adaptol.
АГ — артериальная гипертония АГП — антигипертензивные препараты АГТ — антигипертензивная терапия АД — артериальное давление ДАД — диастолическое АД ИБС — ишемическая болезнь сердца КЭИ — кардиоэмболический инсульт ЛТ — личностная тревога
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
РТ — реактивная тревога
САД — систолическое АД
СД — сахарный диабет
СМАД — суточное мониторирование АД
ФП — фибрилляция предсердий
ХБП — хроническая болезнь почек
V — визит
Высокая вариабельность и негативный суточный профиль артериального давления (АД) рассматриваются как независимые факторы риска развития острой коронарной
и цереброваскулярной патологии [1— 4]. Вариабельность АД существенно повышает вероятность развития нежелательных клинических исходов у пациентов с сердечно-со-
судистыми заболеваниями, в том числе с фибрилляцией предсердий (ФП), и/или перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в частности кардио-эмболический инсульт (КЭИ) [5]. Это наиболее уязвимая и прогностически неблагоприятная категория больных с высокими показателями инвалидизации и смертности [6].
Если ранее многие исследователи уделяли основное внимание изучению параметров АД у пациентов, не получавших антигипертензивные препараты (АГП), или недостаточно точно соблюдавших назначенную схему антиги-пертензивной терапии (АГТ), то в настоящее время больший интерес вызывают больные с высокой вариабельностью АД. Этот показатель включен в прогностические модели оценки качества жизни и смертности.
Известен самостоятельный вклад высокой суточной вариабельности АД в инициацию механизмов дисфункции эндотелия, атеросклероза и пароксизмов фибрилляции [7—10]. Однако пациенты с ФП, перенесшие КЭИ, имеют дополнительные факторы риска развития указанной патологии. Это высокая напряженность вегетативной нервной системы, в частности активация ее симпатического отдела, а также аффективные нарушения в виде негативного тревожного спектра [11, 12]. Наличие тревожных расстройств, по данным исследования ЭССЕ-РФ, сопряжено со многими социально-демографическими параметрами [13]. В клинико-эпидемиологических программах отмечено и доказано, что наличие негативного аффективного спектра тревожно-депрессивных расстройств способствует повышению смертности больных артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) [14, 15]. Тревога рассматривается как показатель, способный приводить к длительной дестабилизации АД и высокой степени вариабельности суточного профиля АД даже у лиц с адекватно подобранной, комбинированной АГТ. Именно поэтому особый интерес представляют наблюдения в условиях клинической практики, связанные с назначением АГП в сочетании с адекватной противотревожной терапией пациентам с ФП, перенесшим КЭИ. Это необходимо для выработки оптимальных стратегий, направленных на нормализацию суточного профиля АД.
Цель исследования — изучение возможности коррекции тревожно-ассоциированной вариабельности АД у пациентов с ФП, перенесших КЭИ.
Материалы и методы
Многоцентровое проспективное исследование проведено на базе четырех городских поликлиник г. Самара в период с 30.03.16 г. по 30.07.17 г. На этапе скрининга обследованы 524 пациента, из которых критериям включения соответствовали 125 больных (средний возраст 68,5+5,7 года, из них 79 — 63,2% женщины) с ФП, перенесших КЭИ. Критерии включения: 1) пароксизмаль-ная или персистирующая ФП неклапанного генеза; 2) уровень реактивной тревоги (РТ) и личностной тревоги (ЛТ) >31 балла;
Сведения об авторах:
Давыдкин Игорь Леонидович — д.м.н., проф., проректор по научной и инновационной работе, зав. каф. госпитальной терапии с курсом поликлинический терапии и трансфузиологии, директор НИИ гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии ФГБОУ ВО СамГМУ, главный внештатный гематолог Минздрава Самарской области
Повереннова Ирина Евгеньевна — д.м.н., проф., зав. каф. неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО СамГМУ
3) инсульт в анамнезе >180 дней; 4) диспансерное наблюдение по поводу установленного ранее диагноза КЭИ на этапе первичной медико-санитарной помощи.
Пациентов включали в исследование после получения письменного согласия на участие в исследовании, использование и обработку данных.
Критерии исключения из исследования: 1) возраст больных моложе 60 лет; 2) симптоматическая АГ; 3) ФП клапанного генеза; 4) онкологические заболевания; 5) ревматические пороки сердца; 6) наличие тяжелой сопутствующей патологии — хроническая дыхательная недостаточность II—III степени; хроническая болезнь почек (ХБП) IV—V стадии; хроническая сердечная недостаточность III— IV функционального класса (по NYHA); декомпенсированный сахарный диабет (СД).
Больные рандомизированы методом конвертов на 2 группы со следующими режимами фармакотерапии: в 1-й группе (основной, n=63) пациенты получали АГП в сочетании с анксиолити-ком, во 2-й группе (сравнения, n=62) — только АГП. Их подбирали индивидуально, учитывая наличие у больных сочетанной патологии. В табл. 1 представлены сведения об АГП, назначенных больным, включенным в исследование. В среднем на одного пациента в каждой группе приходилось примерно одинаковое количество АГП — 2,05 и 2,07 соответственно.
В качестве анксиолитика выбран препарат адаптол (в дозе от 500 до 1500 мг/сут). Адаптол (tetramethyltetraazabicyclooctandion) — это дневной анксиолитик/адаптоген выраженного противотре-вожного, вегетостабилизирующего и стрессопротективного действия. Никакие иные лекарственные средства, оказывающие влияние на ЦНС, больные в период наблюдения не получали.
В процессе наблюдения состоялось 3 визита (V): Vj — начало исследования,^ — через 2 нед, V3 — через 6 нед. Во время Ví выполняли сбор и анализ клинико-демографических данных, анамнеза, характера ФП, сведений о принимаемых лекарственных средствах.
Во время Vj—V3 проводили измерение АД аускультативным сфигмоманометром, прошедшим техническую поверку, с соблюдением всех необходимых условий измерения. Методом 24-часового (суточного) мониторирования АД по Холтеру — СМАД (аппарат кардиотехника, «ИНКАРТ», Санкт-Петербург) — оценивали суточный профиль АД с последующей интерпретацией параметров: среднесуточное систолическое АД (САД) и диастоличе-ское (ДАД), вариабельность САД и ДАД. Пороговыми уровнями АД считали 140/90 мм рт.ст. (днем) и 130/80 мм рт.ст. (ночью). Для оценки суточного ритма использовали показатели суточного индекса САД и ДАД, отражающего степень ночного снижения АД по отношению к дневному АД: скорость утреннего повышения, степень ночного снижения АД.
В зависимости от степени снижения в ночные часы САД и ДАД больных относили к одной из подгрупп: 1) дипперы — степень снижения АД 10—20% (норма); 2) нон-дипперы — отклонения в суточном профиле АД менее 10%; 3) овер-дипперы — отклонения в суточном профиле АД более 20%; 4) найт-пикеры — отклонения в суточном профиле АД 0%.
Все исследования проводили на синусовом ритме.
Во время Vj—V3 проводили оценку уровня РТ и ЛТ, применяя тест «Шкала самооценки уровня тревоги» (по Ч.Д. Спилбер-геру, Ю.Л. Ханину) со следующей интерпретацией результатов: <30 баллов — низкая тревожность; 31—45 баллов — умеренная тревожность; 46 баллов и более — высокая тревожность. Информацию вносили в электронную индивидуальную регистрационную карту пациента.
Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью пакета IBM SPSS Statistics 21 (лицензия № 20130626-3). Для сравнения независимых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA), при отклонении от нулевой гипотезы о равенстве средних в группах проводили апо-
Контактная информация:
Золотовская Ирина Александровна — к.м.н., ассистент каф. госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии и трансфу-зиологии ФГБОУ ВО СамГМУ; e-mail: zolotovskay@list.ru
Таблица 1. Сведения о приеме АГП больными в начале исследования
Основная группа (n=63) Группа сравнения (n=62)
АГП (класс) абс . % абс. %
Диуретик 28 50,9 29 52,7
Ингибитор АПФ 34 61,8 33 60,0
БРА 21 38,2 22 40,0
Антагонисты кальциевых каналов 30 54,5 30 54,5
Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокатор рецепторов к ангиотензину II.
Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика обследованных больных
Показатель Основная группа (n=63) Группа сравнения (n=62) Р
Возраст, годы 69,5 (63,5; 73,0) 69,5 (64,0; 73,5) 0,862
ИМТ, кг/м2 27,33 (25,4; 29,8) 27,5 (25,6; 29,5) 0,803
Показатели АД, измерение на приеме у врача, мм рт.ст.:
САД 148,5 (141,5; 154,5) 149,0 (142,0; 154,0) 0,617
ДАД 93,5 (86,5; 98,0) 94,0 (87,0; 98,5) 0,595
ЧСС уд/мин 84,0 (75,0; 93,0) 85,0 (75,0; 94,0) 0,812
Шкала NIНSS, баллы 5,5+2,0 5,6+2,0 1,000
Анамнез
Длительность АГ, годы 12,59+3,0 13,0+3,5 >0,05
Сочетанная патология
Форма ФП:
пароксизмальная 34 (54) 35 (56,5) >0,05
персистирующая 29 (46) 27 (43,5) >0,05
СД 28 (44,4) 30 (43,5) >0,05
ХБП 32 (50,8) 31 (50) >0,05
ИБС 63 (100) 62(100) 1,000
ХСН 40 (63,5) 39 (62,9) >0,05
Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха — Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль), среднего значения и стандартного отклонения И±80 или абсолютного числа больных (%). ИМТ — индекс массы тела.
стериорные тесты (сравнения групп попарно) по критерию Тью-ки. Для сопоставления показателей в динамике применяли дисперсионный анализ повторных измерений. Исследование взаимосвязей выполняли с помощью корреляционного анализа Пирсона. Описание нормально распределенных количественных признаков приведено с указанием среднего значения признака и среднего квадратичного отклонения (M±SD). Для анализа использована описательная статистика с применением параметрического критерия (критерия t Стьюдента). Для описания признаков с распределением, отличным от нормального, указывали медиану, верхний (25-й процентиль) и нижний (75-й процентиль) квартили — Me (Q25; Q75). Различия между изучаемыми параметрами признавали статистически значимыми приp< 0,05.
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета.
Результаты
На момент включения в исследование группы больных сопоставимы по основным клинико-демографиче-ским характеристикам (табл. 2). Отмечен высокий удельный вес СД и заболеваний почек, способствующих развитию нестабильности и вариабельности АД. Исследование завершили 117 (93,6%) больных. В связи с несоблюдением условий протокола из исследования выбыли 8: 3 (2,4%) из основной группы и 5 (4%) из группы сравнения.
За время наблюдения не зафиксировано побочных явлений при приеме адаптола.
В табл. 3 представлена динамика параметров СМАД у больных обеих групп в период У1—У3. Суточный профиль АД у всех больных оценен как негативный с высокой ва-риабильностью САД и ДАД, а также без достаточной степени ночного снижения (большинство больных отнесены в группу нон-дипперов).
Оказалось, что в начале исследования большинство больных в обеих группах имели средние уровни САД и ДАД выше 140 мм рт.ст. и 90 мм рт.ст. — 56 (88,9%) и 55 (88,7%) соответственно. Данный факт нельзя трактовать однозначно как результат плохой медикаментозной коррекции, поскольку все пациенты получали АГП с постоянным контролем доз. Возможно, степень декомпенсации церебрального кровотока приводит к существенной вариабельности уровня АД, не только в остром, но и в восстановительном периоде, включая развитие гипертонических кризов. Дальнейшее наблюдение показало, что у пациентов 1-й группы в динамике во время У1—У3 имелось статистически значимое улучшение всех показателей суточного профиля АД, за исключением уменьшения вариабельности ДАД ночью во время У2.
В отношении тревожных расстройств установлено следующее: по результатам сравнительного анализа АКОУА, на момент включения больные обеих групп по уровню РТ и ЛТ статистически значимо не различались.
Таблица 3. Динамика суточного профиля АД ^—V3) у обследованных больных
Основная группа
Группа сравнения
СМАД V («=63) У2 («=60) У3 (и=60) У1 (п=62 У2 («=60) У3 (и=57)
Среднее САД, мм рт.ст.
сутки 149,0 (128,0; 145,0 (123,0; 146,0) 137,0 (122,0; 142,0) 148,5(130,0; 147,0 145,0 (129,0; 149,0)
153,0) р1—2=0,045 р2 3=0,038 р13=0,025 152,0) (130,0; 150,0) р1—2=0,069 р2 3=0,064 р13=0,052
день 152,5 (129,5; 147,0 (121,0; 150,0) 140,0 (121,0; 151,0) 152,0 (130,5; 149,0 148,5 (124,0; 150,0)
155,0) р1—2=0,039 р2 3=0,032 р13=0,029 154,5) (126,0; 152,0) р1—2=0,048 р1 2=0,077 р13=0,048
ночь 136,0 (130,0; 132,0 (125,0; 142,0) 126,0 (121,0; 140,0) 130,0 (129,0; П9,0 128,0 (125,5; 140,0)
145,0) р1—2=0,044 р2 3=0,033 р13=0,028 144,0) (127,5; 143,0) р1—2=0,116 р2 3=0,063 р13=0,054
Среднее ДАД, мм рт.ст.
сутки 93,0 (79,0; 90,0 (75,0; 93,0) 86,0 (71,0; 90,0) 93,0 (79,0; 91,0 (76,0; 90,0 (75,0; 95,0)
96,0) р1—2=0,045 р2 3=0,038 р13=0,004 96,5) 96,5) р1—2=0,079 р2 3=0,063 р13=0,058
день 99,5 (82,0; 95,0 (78,5; 97,0) 92,0 (78,0; 95,0) 99,5 (82,0; 96,5 (80,0; 93,5 (80,0;98,5)
100,0) р1—2=0,039 р2 3=0,045 р13=0,017 100,0) 98,5) р1—2=0,052 р2 3=0,063 р13=0,034
ночь 85,0 (78,0; 82,0 (75,0; 88,0) 80,0 (75,0; 85,0) 85,0 (78,0; 84,0 (76,5; 83,0 (76,5; 90,0)
91,0) р1—2=0,044 р2 3=0,047 р13=0,029 91,0) 90,0) р1—2=0,104 р2 3=0,078 р13=0,053
Вариабельность САД, мм рт.ст.
день 18,0 (15,0; 16,5 (13,0; 17,5) 14,5 (11,0; 16,0) 18,0 17,5 (15,5; 18,0) 17,0 (15,5; 17,5)
20,0) р1—2=0,045 р2 3=0,035 р13=0,018 (15,5; 19,5) Р1—2=0,138 р2 3=0,644 р13=0,095
ночь 16,0 (15,0; 14,5 (13,5; 16,5) 11,5(8,5; 14,5) 15,5 (14,5; 15,0 14,0 (13,0; 17,0)
18,0) р1—2=0,048 р2 3=0,033 р13=0,014 18,0) (13,5; 17,5) Р1—2=0,095 р2 3=0,069 р13=0,052
Вариабельность ДАД, мм рт.ст.
день 16,0 (13,5; 14,0 (12,0;15,0) 12,0 (10,0;12,5) 16,5 14,5 (13,0;15,5) 14,5 (13,0;15,0)
17,0) р1—2=0,035 р2 3=0,029 р13=0,017 (13,0;16,5) Р1—2=0,068 р2 3=0,756 р13=0,059
ночь 14,5 (13,0; 13,5 (11,0; 14,0) 9,5 (7,5; 11,0) 15,0 (13,5; 13,5 (12,5; 14,5) 13,0 (12,0; 14,0)
16,0) р1—2=0,052 р2 3=0,035 р13=0,028 15,5) Р1—2=0,079 р2 3=0,854 р13=0,051
Утренний подъем 48,0 (30,0; 42,0 (25,5; 50,0) 39,5 (21,5; 48,5) 48,5 (30,0; 47,5 (28,0; 53,0) 48,0 (29,0;53,5)
САД 54,5) р1—2=0,042 р2 3=0,036 р1—3=0,02 54,0) Р1—2=0,095 р2 3=0,962 р13=0,813
Утренний подъем 39,0 (34,0; 36,5 (30,5; 41,0) 35,5 (23,5; 40,0) 39,5 (33,5; 37,5 (33,0; 42,5) 37,0 (33,0; 42,0)
ДАД 43,5) р1—2=0,048 р2 3=0,048 р13=0,034 42,0) Р1—2=0,759 р2 3=0,962 р13=0,088
СНС САД, % 4,0+2,3 5,8+2,7 7,3+4,5 4,5+2,5 5,0+2,8 5,0+3,7
р1—2=0,048 р2 3=0,038 р13=0,026 Р1—2=0,345 р2 3=0,841 р13=0,436
СНС ДАД, % 5,0+2,9 6,5+2,5 ,0+3,8 5,0+2,8 5,5+3,1 5,5+3,9
р1—2=0,042 р2 3=0,033 р1 3=0,015 р1—2=0,632 р2 3=0,927 р1 3=0,154
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения И±80 или медианы и межквартильного размаха — Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль). СНС — степень ночного снижения.
Данные показатели были высокими у пациентов обеих групп и отражали клиническую картину тревожного расстройства с фобическими характеристиками и расстройством адаптации. По данным анамнеза установлено, что на фоне личностных преморбидных характеристик у больных с ФП столь яркая клиническая манифестация тревожных нарушений обусловлена произошедшим ОНМК. В группе больных, принимавших адаптол, нами отмечено статистически высокозначимое снижение уров-
ня РТ и ЛТ при сравнении этих показателей между У1—У2, У2—У3, У1—У3. Во 2-й группе за все время наблюдения отмечено незначительное снижение РТ и ЛТ.
Корреляционный анализ выявил статистически значимые взаимосвязи изменений параметров АД и показателей РТ и ЛТ у пациентов основной группы (табл. 4). Так, на 2-й неделе исследования нами отмечены статистически значимые коэффициенты корреляции между снижением РТ и снижением следующих параметров АД: средним САД
Таблица 4. Динамика показателей уровней РТ и ЛТ (в баллах) у обследованных больных ^—V3)
Показатель Основная группа («=63/60/60)* Группа сравнения («=62/60/57)* р1—2 ЛМОУЛ
РТ
У1 53,13+5,02 53,08+4,41 0,190
У2 44,62±4,07 52,28+4,89 0,015
рУ1—2=0,035 рУ1—2=0,085
Уз 37,15+4,80 53—76+4,05 0,003
рУ2 3=0,026 рУ2 3=0,073
рУ1—3=0,003 рУ13=0,805
ЛТ
У1 48,12+5,16 48,09+6,03 0,816
У2 43,93±3,29 47,95+7,08 0,029
рУ1—2=0,046 рУ1—2=0,267
Уз 39,56+4,02 47,15+6,93 0,006
рУ2 3=0,037 рУ2 3=0,845
РУ1—3=0,018 Ру1—3=0,594
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения И±80. * — указано число больных на У1/У2/У3
(г=0,30; р=0,0072), средним САД днем (г=0,32; р=0,0069), средним САД ночью (г=0,31; р=0,028), средним ДАД (г=0,29; р=0,017), средним ДАД днем (г=0,33; р=0,014), средним ДАД ночью (г=0,35; р=0,004), а также параметрами вариабельности АД: вариабельность САД днем (г=0,39; р=0,022), вариабельность САД ночью (г=0,43; р=0,0016). Через 2 нед наблюдения не отмечено статистически значимых корреляций между снижением уровня РТ и показателями вариабельности ДАД. Однако в последующем на У3, нами отмечены высокозначимые корреляции между всеми показателями суточного профиля АД и снижением РТ: средним САД (г=0,49; р=0,0026), средним САД днем (г=0,38; р=0,0015), средним САД ночью (г=0,41; р=0,006), средним ДАД (г=0,32; р=0,029), средним ДАД днем (г=0,37; р=0,005), средним ДАД ночью (г=0,39; р=0,0054), а также параметрами вариабельности АД: вариабельность САД днем (г=0,45; р=0,0078), вариабельность САД ночью (г=0,46; р=0,0022), вариабельность ДАД днем (г=0,34; р=0,028), вариабельность ДАД ночью (г=0,36; р=0,017).
Отдельно следует отметить увеличение степени ночного снижения САД и ДАД во взаимосвязи с понижением аффективного профиля пациентов и уменьшением уровней тревожных состояний, включая РТ и ЛТ. Улучшение показателей ночного снижения САД и ДАД по мере уменьшения уровня тревоги является важным позитивным результатом всего нашего исследования, так как отражает снижение отрицательной симпатической дерегу-ляции у пациентов с высоким уровнем тревоги, крайне негативно влияющей на профиль АД. Так, во время У3 отмечены высокозначимые корреляции между снижением РТ и степенью ночного снижения САД (г=0,51; р=0,0029) и ДАД (г=0,48; р=0,0073); снижением ЛТ и степенью ночного снижения САД (г=0,45; р=0,036) и ДАД (г=0,41; р=0,0018).
Обсуждение
Исследование явилось пилотным в части обсуждения взаимосвязи высокой вариабельности суточного профиля АД и тревожных расстройств у пациентов с ФП, перенесших КЭИ. Больные этой группы на всех этапах медицин-
ского наблюдения нуждаются в обязательной оценке психоэмоционального состояния. Ранее установлена связь ФП с расстройствами тревожного спектра [16].
Известно, что параметры АД вариабельны во времени, индивидуальны и зависят от ряда нейрогуморальных механизмов, связанных с активацией симпатической части вегетативной нервной системы [17]. Измерение АД на приеме у врача, к сожалению, недостаточно информативно и позволяет оценить показатель только в данный момент времени. Этого недостаточно для контроля и получения представления о степени эффективности АГТ. Изучение суточной вариабельности АД как фактора риска развития ОНМК, в том числе повторного, является перспективным направлением клинических эпидемиологических исследований [18, 19]. Известно, что вариабельность АД ассоциируется со сложными симпатическими, парасимпатическими регуляторными механизмами, а также с поведенческими и психологическими реакциями [20]. В проведенном нами ранее исследовании отмечено, что негативный суточный профиль АД ассоциируется с высоким уровнем смертности в данной популяции пациентов [21]. Следовательно, необходимо более пристальное внимание к проблеме коррекции лечения, а также к разработке рациональной терапевтической стратегии по ведению больных с ФП, перенесших КЭИ. Высокий уровень активации симпатической части вегетативной нервной системы, как результат дезинтегративных процессов головного мозга после инсульта, сохраняется длительное время, следствием чего являются повышение сосудистого тонуса и снижение адекватной его регуляции.
Патофизиологической основой реализации клинических эффектов активации вегетативной нервной системы является нейрогуморальный дисбаланс с влиянием на ГАМКергическую систему (ГАМК — 7-аминомасляная кислота). При возникновении мозговой катастрофы как в остром периоде, так и впоследствии реализуются тормозные эффекты ГАМК с угнетением естественных противо-тревожных механизмов, что приводит к клиническим эффектам психической и вегетативной активации и высокой вариабельности АД — одного из самых чувствительных параметров, отвечающих на изменение симпатической
иннервации [22]. Большое значение имеют преморбид-ные свойства личности, в частности наличие акцентуаций по тревожному типу. В наше исследование включены пациенты с высоким уровнем РТ и ЛТ. Именно ЛТ отражает характерологические устойчивые особенности пациента. Следует ожидать, что такие больные будут иметь на фоне выраженной соматической патологии усугубление тревожных расстройств с высоким уровнем РТ (что мы наблюдали в процессе исследования у пациентов 2-й группы).
Данное обстоятельство требует пристального изучения, так как даже на фоне адекватно подобранной, качественно контролируемой АГТ наблюдается негативный профиль АД как результат нозогенных тревожных реакций. Изменение лишь схем АГТ, к сожалению, не сможет привести к должному результату. Мы показали, что включение адаптола — препарата, дающего анксиолитический эффект, в схему лечения пациентов 1-й группы оказало существенное положительное влияние на профиль АД. Кроме того, снизились уровни РТ и ЛТ. Основные эффекты адаптола связаны с его нормализующим влиянием на баланс активности различных нейромедиаторных систем головного мозга, включая ГАМК, норадреналин и глута-миновую кислоту. Важно отметить, что безопасность препарата определяется отсутствием его взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами, так как адаптол химически инертен, не накапливается в организме, не вызывает привыкания. Это позволило назначить адаптол группе пациентов с ФП, перенесших КЭИ, которые ввиду наличия сочетанной патологии
принимали ряд препаратов, включая антикоагулянты, статины и сахароснижающие средства. В соответствии с инструкцией к препарату возможны различные схемы терапии — от нескольких дней до 2—3 мес, стандартная доза — по 500 мг 2—3 раза в сутки, кратность приема в течение суток определяется выраженностью тревожного компонента. Вопрос о длительности анксиолитической терапии остается открытым, требует дальнейших исследований.
Результаты нашего исследования подтверждают высокую степень ассоциации между тревожными нарушениями и вариабельностью суточного профиля АД у пациентов с ФП, перенесших КЭИ, что требует соответствующей фармакологической коррекции с обязательным включением лекарственных средств, снижающих уровень тревоги.
Заключение
У пациентов с ФП, перенесших КЭИ, отмечается высокая вариабельность АД, ассоциированная с повышенными уровнями РТ и ЛТ.
Включение анксиолитиков в схемы фармакотерапии позволяет снизить уровни РТ и ЛТ, стабилизировать суточный профиль АД. Считаем, что результаты нашего исследования имеют научно-практическое значение для широкого круга специалистов, в первую очередь для врачей, которые оказывают медицинскую помощь таким больным в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Chowdhury EK, Owen A, Krum H, Wing LM, Nelson M, Reid CM. Second Australian National Blood Pressure Study Management Committee. Systolic blood pressure variability is an important predictor of cardiovascular outcomes in elderly hypertensive patients. J Hypertens. 2014;32(3):525-533. https://doi.org/10.1097/hjh.0000000000000028
2. Muntner P, Booth JN, Shimbo D, Schwartz JE. Is white-coat hypertension associated with increased cardiovascular and mortality risk? JHypertens. 2016;34(8):1655-1658. https://doi.org/10.1097/hjh.0000000000000983
3. Vishram JK, Dahlöf B, Devereux RB, Ibsen H, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Mancia G, Okin PM, Rothwell PM, Wachtell K, Olsen MH. Blood pressure variability predicts cardiovascular events independently of traditional cardiovascular risk factors and target organ damage: a LIFE substudy. J Hypertens. 2015;33(12): 2422-2430. https://doi.org/10.1097/hjh.0000000000000739
4. Manning LS, Rothwell PM, Potter JF, Robinson TG. Prognostic Significance of Short-Term Blood Pressure Variability in Acute Stroke: Systematic Review. Stroke. 2015;46(9):2482-2490. https://doi.org/10.1161/strokeaha.115.010075
5. Lau KK, Wong YK, Teo KC, Chang R., Chan KH, Hon SF, Wat KL, Cheung RT, Li LS, Siu CW, Tse HF. Long-term prognostic implications of visit-to-visit blood pressure variability in patients with ischemic stroke. Am J Hypertens. 2014;27:1486-1494. https://doi.org/10.1093/ajh/hpu070
6. Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Дупляков Д.В. Впервые диагностированная инсульт-ассоциированная фибрилляция предсердий: риски развития неблагоприятных клиниче-
ских исходов (результаты субанализа когортного исследования АПОЛЛОН). Архивъ внутренней медицины. 2017;7(5):364-370. [Zolotovskaya IA, Davydkin IL, Duplyakov DV. Newly diagnosed stroke-associated atrial fibrillation: risk of development of unfavorable clinical outcomes (the results of the subanalysis cohort study APOLLO). Arkhiv"vnutrenneimeditsiny. 2017;7(5):364-370. (In Russ.)].
7. Tedla YG, Yano Y, Carnethon M, Greenland P. Association Between Long-Term Blood Pressure Variability and 10-Year Progression in Arterial Stiffness: The Multiethnic Study of Atherosclerosis. Hypertension. 2017;69(1):118-127. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.116.08427
8. Tanaka S, Masuda T, Kamiya K, Hamazaki N, Akiyama A, Kamada Y, Maekawa E, Noda C, Yamaoka-Tojo M, Ako J. A Single Session of Neuromuscular Electrical Stimulation Enhances Vascular Endothelial Function and Peripheral Blood Circulation in Patients With Acute Myocardial Infarction. Int Heart J. 2016;57(6):676-681. https://doi.org/10.1536/ihj.15-493
9. Proietti M, Romiti GF, Olshansky B, Lip GYH. Systolic Blood Pressure Visit-to-Visit Variability and Major Adverse Outcomes in Atrial Fibrillation: The AFFIRM Study (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management). Hypertension. 2017;70(5):949-958. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.117.10106
10. Wu D, Li C, Chen Y, Xiong H, Tian X, Wu W, Huang W, Zhang YT, Zhang H. Influence of blood pressure variability on early carotid atherosclerosis in hypertension with and without diabetes. Medicine (Baltimore). 2016;95(24):e3864. https://doi.org/10.1097/md.0000000000003864
11. Tully PJ, Tzourio C. Psychiatric correlates of blood pressure variability in the elderly: The Three City cohort study. Physiol Behav. 2017;168:91-97. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2016.10.024
12. Wandell P, Carlsson AC, Gasevic D, Wahlstrom L, Sundquist J, Sundquist K. Depression or anxiety and all-cause mortality in adults with atrial fibrillation — A cohort study in Swedish primary care. Ann Med. 2016;48(1-2):59-66. https://doi.org/10.3109/07853890.2015.1132842
13. Шальнова С.А., Евстифеева С.Е., Деев А.Д., Артамонова Г.В, Гатагонова Т.М., Дупляков Д.В., Ефанов А.Ю., Жернако-ва Ю.В., Конради А.О., Либис Р.А., Минаков Э.В., Недого-да С.В., Ощепкова Е.В., Романчук С.В., Ротарь О.П., Труба-чева И.А., Шляхто Е.В., Бойцов С.А. От имени участников исследования ЭССЕ-РФ. Распространенность тревоги и депрессии в различных регионах Российской Федерации и ее ассоциации с социально-демографическими факторами (по данным исследования ЭССЕ-РФ. Терапевтический архив. 2014;(12):52-59. [Shal'nova SA, Evstifeeva SE, Deev AD, Artamonova GV, Gatagonova TM, Dupliakov DV, Efanov Alu, Zhernakova IuV, Konradi AO, Libis RA, Minakov ÉV, Nedogo-da SV, Oshchepkova EV, Romanchuk SV, Rotar' OP, Trubache-va IA, Shliakhto EV, Boïtsov SA. The prevalence of anxiety and depression in different regions of the Russian Federation and its association with sociodemographic factors (according to the data of the ESSE-RF study). Terapevticheskiy arkhiv. 2014;12:52-59. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17116/terarkh2014861253-60
14. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Ро-масенко А.В., Деев А.Д. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессий в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования. Кардиология. 2007;3:28-37. [Chazov EI, Oganov RG, Pogosova GV, Shalnova SA, Romasenko AV, Deev AD. Clinico-Epidemiological Program of the study of depression in cardiological practice in patients with arterial hypertension and ischemic heart disease (COORDINATA). Cardiology. 2007;3:28-37. (In Russ.)].
15. Чазова И.Е., Фомин В.В., Разуваева М.А. Резистентная и неконтролируемая артериальная гипертензия: проблема XXI века. Фарматека. 2011;5:8-13. [Chazova IE, Fomin VV, Razu-vaeva MA. Resistant and uncontrolled arterial hypertension: problem ofXXI century. Pharmateka. 2011;5:8-13. (In Russ.)].
16. Patel D, McConkey ND, Sohaney R, McNeil A, Jedrzejczyk A, Armaganijan L. A systematic review of depression and anxiety in
patients with atrial fibrillation: the mind-heart link. Cardiovascular Psychiatry and Neurology. 2013;2013:159850. https://doi.org/10.1155/2013/159850
17. Tanaka E, Koga M, Kobayashi J, Kario K, Kamiyama K, Furui E, Shiokawa Y, Hasegawa Y, Okuda S, Todo K, Kimura K, Okada Y, Okata T, Arihiro S, Sato S, Yamagami H, Nagatsuka K, Mine-matsu K, Toyoda K. Blood pressure variability on antihypertensive therapy in acute intracerebral hemorrhage: the stroke acute management with urgent risk-factor assessment and improve -ment-intracerebral hemorrhage study. Stroke. 2014;45(8):2275-2279. https://doi.org/10.1161/strokeaha.114.005420
18. Chang TI, Reboussin DM, Chertow GM, Cheung AK, Cush-man WC, Kostis WJ, Parati G, Raj D, Riessen E, Shapiro B, Ster-giou GS, Townsend RR, Tsioufis K, Whelton PK, Whittle J, Wright JT, Papademetriou V; SPRINT Research Group. Visit-to-visit office blood pressure variability and cardiovascular outcomes in SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Hypertension. 2017;70(4):751-758. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.117.09788
19. Lau KK, Wong YK, Teo KC, Chang RS, Chan KH, Hon SF, Wat KL, Cheung RT, Li LS, Siu CW, Tse HF. Long-term prognostic implications of visit-to-visit blood pressure variability in patients with ischemic stroke. Am JHypertens. 2014;27(12):1486-1494. https://doi.org/10.1093/ajh/hpu070
20. Whaley-Connell A, Sowers JR. Metabolic Control of blood pressure variability in humans. J Clin Hypertens (Greenwich). 2016;18(1):25-26. https://doi.org/10.1111/jch.12686
21. Давыдкин И.Л., Золотовская И.А. Прогностическое значение суточного мониторирования артериального давления у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардио-эмболический инсульт. Артериальная гипертензия. 2016; 22(1):32-40. [Davydkin IL, Zolotovskaya IA. Hypertension — a significant risk factor for recurrent stroke in patients with atrial fibrillation. Arterial'naya gipertenziya. 2016;22(1):32-40. (In Russ.)].
22. Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Повереннова И.Е. Современная фармакокоррекция расстройств вегетативной нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова.2015;115(10-2): 28-30. [Zolotovskaia IA, Davydkin IL, Poverennova IE. Current pharmacotherapy of the autonomic nervous system disorders. Zhurnalnevrologiiipsikhiatriiim.C.C. Kor-sakova. 2015;115(10-2):28-30. (In Russ.)].
Поступила 16.11.17
