CC BY
10Е.Н.Михайлов, Г.В.Михайлов, С.В.Гуреев, Н.В.Свиридова, Д.С.Лебедев
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ С ЦИКЛОМ RE-ENTRY В МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ: ДВА ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТА ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова»
Представлено два случая трепетания предсердий с верифицированными циклами re-entry с правой и левой сторон межпредсердной перегородки, описаны характеристики поверхностной электрокардиограммы и указаны участки замедленного проведения, катетерные аблации в которых привели к купированию тахиаритмий.
Ключевые слова: атипичное трепетание предсердий, межпредсердная перегородка, межпредсердной перегородки, правое предсердие, левое предсердие, радиочастотная аблация
дефект
Two case reports of atrial flutter with verified re entry circuits at the right and left sides of interatrial septum are given; surface ECG characteristics are described and areas of slow conduction are shown; linear catheter ablations of them led to successful recovery from tachyarrhythmias.
Key words: atypical atrial flutter, interatrial septum, interatrial septum defect, right atrium, left atrium, radiofrequency ablation.
Благодаря широкому распространению хирургических методов лечения врожденных и приобретенных пороков сердца, непрерывно возрастающему количеству катетерных вмешательств по поводу фибрилляции предсердий, атипичное трепетание предсердий все чаще встречается в ежедневной практике электрофизиологов. Однако атипичное трепетание предсердий может быть выявлено также и у пациентов без анамнеза хирургических и интервенционных манипуляций на сердце. В данной публикации представлено 2 случая септального трепетания, правопредсердного и левопредсердного, у пациентов без предшествующих катетерных и хирургических вмешательств.
СЛУЧАЙ ПРАВОПРЕДСЕРДНОГО СЕПТАЛЬНОГО ТРЕПЕТАНИЯ
Пациентка 70 лет с жалобами на постоянное ощущение перебоев в работе сердца, нарастающую одышку и снижение толерантности к физическим нагрузкам в течение последних двух лет. В прошлом пациентка не переносила операций на сердце и интервенционных вмешательств. На электрокардиограмме при обследовании зарегистрировано атипичное трепетание предсердий с проведением 2:1 на желудочки (рис. 1,а). Фибрилляция предсердий ранее не регистрировалась, антиаритмические препараты I и III класса не принимала. При трансторакальной эхокардио-графии были выявлены легочная гипертензия 40 мм рт. ст. и наличие межпредсердного потока крови из левого предсердия в правое. При чреспищеводной эхо-кардиографии обнаруживался вторичный дефект межпредсердной перегородки 20x12 мм. Через 1 месяц подготовки пероральным антикоагулянтом пациентка была госпитализирована на отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца для проведения катетерной аблации субстрата тахиаритмии.
Во время электрофизиологического вмешательства были использованы 2 электрода - 6F десятипо-люсный катетер был введен через подключичную вену и помещен в коронарном синусе (КС), 8F орошаемый катетер для электроанатомического картирования и аблации был введен через бедренную вену. Исходный цикл тахиаритмии составил 277мс. Электрограммы, © Е.Н.Михайлов, Г.В.Михайлов, С.В.Гуреев, Н.В.Свиридова, Д.С.Лебедев
зарегистрированные с электрода расположенного в КС, не указывали на более раннюю активацию ни одного из предсердий. При опережающей стимуляции с дистальных и проксимальных контактов электрода расположенного в КС постстимуляционный интервал превышал цикл тахиаритмии примерно на 35 мс в обоих случаях.
Аблационно-картирующий катетер через дефект межпредсердной перегородки был введен в левое предсердие. Затем была построена активационная карта левого предсердия с использованием системы электроанатомического картирования CARTO XP (Biosense Webster, США). Наиболее ранняя активация левого предсердия отмечалась в верхней части сеп-тальной стенки (рис. 2,а,б - цветное изображение см. на вклейке), но при entrainment-стимуляции из этой зоны постстимуляционный интервал превышал цикл тахикардии на 25 мс. Тестовые радиочастотные воздействия в этой зоне не имели эффекта. Аблационно-картирующий электрод был выведен в значительно расширенное правое предсердие, и его активационная карта была также построена.
Цикл тахикардии был картирован вокруг вторичного септального дефекта «по часовой стрелке» в соответствии с левой боковой проекцией. При entrain-ment-стимуляции из точки между устьем верхней полой вены и верхним краем септального дефекта было получено скрытое вхождение в тахикардию, постсти-муляционный интервал был равен циклу тахиаритмии (рис. 3). Во время линейного радиочастотного повреждения между дефектом межпредсердной перегородки и устьем верхней полой вены было отмечено резкое увеличение цикла тахикардии с последующим ее купированием. Синусовый ритм с частотой 72 в минуту восстановился спонтанно после паузы 3,5 секунды и одиночного узлового комплекса.
Пациентка была выписана из стационара на 2 день после вмешательства без антиаритмической терапии. При повторных суточных мониторирова-ниях электрокардиограммы были выявлены эпизоды остановки синусового узла с паузами более 3 секунд и пароксизмы фибрилляции предсердий. Через 3 месяца пациентке был имплантирован двухкамерный элект-
рокардиостимулятор и успешно выполнена имплантация септального окклюзионного устройства через сосудистый доступ, назначена антиаритмическая терапия с хорошим клиническим эффектом.
СЛУЧАЙ ЛЕВОПРЕДСЕРДНОГО СЕПТАЛЬНОГО ТРЕПЕТАНИЯ
Пациентка 72 лет в течение полутора лет испытывала жалобы на учащенное сердцебиение, нарастающую одышку и утомляемость при физической нагрузке. При электрокардиографии диагносцировали предсердное трепетание с положительными волнами трепетания во всех отведениях, за исключением отведения aVR, и проведением на желудочки 2:1 (рис. 1,б). Фибрилляция предсердий у пациентки ранее не регистрировалась. Эхокардиографическое обследование не выявило отклонений, за исключением значительной дилатации левого предсердия. После антикоагулянтной подготовки и проведения чреспищеводного ультразвукового исследования пациентка была направлена на катетерное лечение тахиаритмии.
После венозного доступа, размещения диагностических электродов в правом предсердии и коронарном синусе, была выполнена entrainment-стимуляция из различных отделов правого предсердия для определения механизма тахиаритмии. Удовлетворительных электрофизиологических критериев получено не было. Наиболее ранняя активация правого предсердия была обнаружена в нижнем отделе межпредсердной перегородки. Эмпирически была проведена линейная аблация в каво-трикуспидальном перешейке, не имевшая эффекта. Было принято решение о повторном проведении вмешательства с использованием системы электроанатомического картирования.
Через 20 месяцев пациентка на фоне адекватной пероральной антикоагуляции была повторно госпитализирована для лечения тахиаритмии. Во время электрофизиологического вмешательства были использованы 3 электрода - 6F десятиполюсный катетер был введен через подключичную вену и помещен в КС, 6F четырех-полюсный катетер был введен через правую бедренную вену и расположен в правом желудочке, 8F орошаемый катетер для электроанатомического картирования и аблации был введен через бедренную вену. Исходный цикл тахиаритмии составил 224 мс. Наиболее ранняя активация по электроду расположенному в КС отмечалась на проксимальной паре.
Entrninment-картирование правого предсердия показало совпадение цикла тахиаритмии и постсти-муляционного интервала в нижнем отделе межпредсердной перегородки, вблизи от места регистрации потенциала пучка Гиса. В этой же зоне активаци-онная карта правого предсердия показывала раннюю активацию (рис. 2,в). Тестовые радиочастотные воздействия не имели эффекта.
Вслед за этим была выполнена транссептаная пункция и через 8,5F интродьюсер аблационно-кар-тирующий электрод был введен в левое предсердие. Активационная карта левого предсердия позволила визуализировать круг re-entry с левой стороны меж-предсердной перегородки (рис. 2,г) «против часовой стрелки» в соответствии с левой боковой проекцией. Но при entrainment-стимуляции из области между устьем верхней правой легочной вены и овальной ямкой
Рис. 1. Поверхностные электрокардиограммы с вариантами септального трепетания предсердий: а - правостороннее (отмечаются негативные волны трепетания в отведениях III, aVF, V1-V4, изоэлектричные - в I, aVL, V5, V6 и позитивные волны в отведении aVR); б - левосторонее (отмечаются позитивные волны трепетания во всех отведениях, кроме aVR).
постстимуляционныи интервал превышал цикл тахикардии на 20 мс. В свою очередь, при стимуляции из точки между овальной ямкой и кольцом митрального клапана разницы между постстимуляционным интервалом и циклом тахикардии не отмечалось. Таким образом, был картирован цикл re-entry в меж-предсердной перегородке со стороны левого предсердия с истмусом между овальной ямкой и кольцом митрального клапана.
Учитывая близость атриовентрикулярного соединения, было решено выполнить линейное воздействие от овальной ямки не к кольцу митрального клапана, а
к устью правой верхней легочной вены. При выполнении этого воздействия было отмечено увеличение цикла трепетания на 20 мс, но его купирования достигнуть не удалось. Вторая линия воздействия была продолжена от овальной ямки к кольцу митрального клапана. При замыкании этой линии произошло купирование трепетания и восстановление синусового ритма (рис. 4). На фоне стимуляции из КС было выполнено построение активационной карты левого предсердия, которое показало отсутствие блокады проведения в первой линейной аблации и наличие таковой во второй линии между овальной ямкой и кольцом митрального клапана.
Пациентка была выписана из стационара на 2 день после вмешательства без антиаритмической терапии. При повторных суточных мониторировани-ях электрокардиограммы были зарегистрированы малосимптомные пароксизмы фибрилляции предсердий.
ОБСУЖДЕНИЕ
Точка
стимуляции.
4L,
О
Рис. 2. Правопредсердное септальное трепетание: а -активационная карта левого предсердия (передне-задняя проекция), б - активационная карта правого предсердия (левая задняя косая проекция с краниальной ангуляцией) с циклом reentry вокруг дефекта межпредсердной перегородки (обозначен серым овалом) «по часовой стрелке», линия радиочастотных воздействий между верхним краем септального дефекта и устьем верхней полой вены. Левопредсердное септальное трепетание: в - активационная карта правого предсердия (левая боковая проекция), г - активационная карта левого предсердия (передне-задняя проекция) с циклом re-entry в межпредсердной перегородке «против часовой стрелки», линия радиочастотных воздействий между овальной ямкой и устьем правой верхней легочной вены и линия воздействий между овальной ямкой и кольцом трикуспидального клапана. Розовые точки указывают на места регистрации фракционированных потенциалов, ВПВ - верхняя полая вена, ДМПП - дефект межпредсердной перегородки, ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена, ПВЛВ - правая верхняя легочная вена, ПНЛВ - правая нижняя легочная вена, НПВ - нижняя полая вена, УЛП - ушко левого предсердия, МК - кольцо митрального клапана, ПНЛВ - правая нижняя легочная вена, ПСЛВ - правая срединная легочная вена, ТК - кольцо трикуспидального клапана
Правопредсердное септальное трепетание с циклом re-entry вокруг вторичного дефекта межпредсердной перегородки впервые описано в представленном клиническом случае. До настоящего времени было выполнено несколько исследований с оценкой частоты встречаемости предсердных тахи-аритмий у пациентов с дефектом меж-предсердной перегородки, ни в одном из них нет описания характера трепетания предсердий. В соответствии с данными C.K.Silversides и соавторов [4], среди взрослых пациентов, направленных на чрессосудистую имплантацию септаль-ных окклюзионных устройств, пред-сердные аритмии представлены в 15% случаев. M.A.Gatzoulis и сотрудники [2] исследовали частоту встречаемости предсердных тахиаритмий у пациентов, направленных на хирургическую коррекцию дефекта межпредсердной перегородки. Авторы обнаружили, что у 19% пациентов имели место предсердные аритмии, из которых в 5% случаев это было трепетание предсердий.
В случае правопредсердного трепетания активационная карта левого предсердия показала пассивное проведение электрической волны возбуждения. Ак-тивационная карта правого предсердия, а также entrainment-картирование указали на критическую зону тахиаритмии между устьем верхней полой вены и верхним краем дефекта межпредсердной перегородки. Создание линии повреждения между этими двумя образованиями успешно купировало тахикардию.
Левопредсердное септальное трепетание было описано ранее C.T.Tai и
-lU-f
н — --Y"^*'-
—-+-Л— - гЛг -
ДЦ
б,,
M I II M
"»4—i—t—i——1-
Рис 3. Правопредсердное септальное трепетание: а - entrainment-стимуляция из точки между верхней полой веной и верхним краем дефекта межпредсердной перегородки, постстимуляционный интервал (ПСИ) 277мс равен длительности цикла тахикардии (ДЦ), б -купирование тахиаритмии во время аблации между верхней полой веной и септальным дефектом.
соавторами [7] и N.F.Marrouche и сотрудниками [1, 3]. Так, в соответствии с описанием N.F.Marrouche и соавторов [3], левопредсердное септальное трепетание с циклом «против часовой стрелки» характеризовалось на поверхностной ЭКГ положительными волнами трепетания в отведениях II, III, aVF, V1 и практически изоэлектричной активностью в остальных отведениях. Авторы указали на то, что цикл re-entry тахиаритмии был расположен вокруг первичной межпредсердной перегородки. Однако в нашем случае круг re-entry был картирован на некотором удалении от первичной перегородки и располагался ближе к передней стенке левого предсердия, на поверхностной ЭКГ волны трепетания имели положительный характер почти во всех отведениях, за исключением отведения aVR. Остается не до конца ясным тот факт, что entrainment-стимуляция из нижнего отдела межпредсердной перегородки со стороны правого предсердия имела короткий постстиму-ляционный интервал в случае левопредсердного трепе-
Рис 4. Левопредсердное септальное трепетание: а - entrainment-стимуляция из точки между овальной ямкой и кольцом митрального клапана. ПСИ 227 мс практически эквивалентен ДЦ тахикардии 224 мс, б - купирование тахиаритмии во время аблации между овальной ямкой и кольцом митрального клапана.
тания. Возможно, что круг re-entry тахиаритмии в этом случае имел выход не только в левое предсердие, но и в правое через нижние отделы перегородки.
Механизмы формирования re-entry тахиаритмий у представленных пациентов остаются не до конца ясными. Однако, предрасполагающим фактором развития внутрипредсердного re-entry могла явиться ди-латация предсердий, в одном случае правого, в другом левого, которая в свою очередь вызывает нарушение предсердного проведения [5, 6].
Септальное трепетание предсердий может быть как право-, так и леворасположенным; для успешного лечения этой тахиаритмии требуется проведение аблации только в соответствующей камере сердца. Данный факт указывает на необходимость тщательного электрофизиологического подхода в дифференциальном диагнозе септальных трепетаний, особенно с учетом вводящей в заблуждение характеристики распространения возбуждения по электроду расположенному в КС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bochoeyer A, Yang Y, Cheng J, et al. Surface Electrocardiographic Characteristics of Right and Left Atrial Flutter // Circulation. - 2003. - V.108. - P.60-66.
2. Gatzoulis MA, Freeman MA, Siu SC, et al. Atrial arrhythmia after surgical closure of atrial septal defect in aduld // N Engl J Med. - 1999. - V.340. - P.839-46.
3. Marrouche NF, Natale A, Wazni OM, et al. Left septal atrial flutter: electrophysiology, anatomy, and results of ablation // Circulation. - 2004. - V. 109(20). - P.2440-7.
4. Silversides CK, Siu SC, McLaughlin PR, et al. Symptomatic atrial arrhythmias and transcatheter closure of atrial septal defects in adult patients // Heart. - 2004. - V.90(10).
- P.1194-8.
5. Solti F, Vecsey T, Kekesi V, et al. The effect of atrial dilatation on the genesis of atrial arrhythmias // Cardiovasc Res. - 1989. - V.23. - P.882-886.
6. Solti F, Kekesi V, Juhasz-Nagy A. The effect of atrial dilatation on reperfusion arrhythmias: development of supraventricular tachycardias on reperfusion with atrial stretching // Acta Med Hung. -1992. - V.49. - P.159-170.
7. Tai CT, Lin YK, Chen SA. Atypical atrial flutter involving the isthmus between the right pulmonary veins and fossa ovalis // PACE. - 2001. - V.24(3). - P.384-387.
