CC BY
68
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
АССОЦИАЦИЯ
^0'С0СУДИСТЬ\^^ АССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ РОССИИ
ПЯТНАДЦАТЫЙ
ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ
МОСКВА 6-9 декабря 2009 г.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
ИЗБРАННЫЕ ДОКЛАДЫ ПО ПРОБЛЕМЕ «НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА»
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.11
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Председатели: С. Г Суханов (Пермь),
Э. М. Идов (Екатеринбург)
Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Давтян К. В. (Москва)
Отдаленные результаты радикального хирургического лечения синдрома предвозбуждения желудочков
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.10
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ
Председатели: В. М. Шипулин (Томск),
A. В. Михайлов (Екатеринбург)
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Мота О. Р., Меликулов А. Х.,
Заварина А. Ю., Мордвинова А. С. (Москва)
Метаанализ результатов хирургического лечения изолированной формы фибрилляции предсердий с помощью операции «лабиринт-3»
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.14
РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Председатели: Д. С. Лебедев (С.-Петербург),
B. А. Кузнецов (Тюмень)
Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Бокерия О. Л., Базаев В. А.,
Меликулов А. Х., Кислицина О. Н., Ле Т. Г. (Москва)
Сравнительная оценка эффективности ресинхронизирующей терапии и правожелудочковой стимуляции у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.12
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ - ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Председатели: В. А. Базаев (Москва),
Г. В. Колунин (Тюмень)
Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Артюхина Е. А., Реквава Р. Р.,
Морская И. С. (Москва)
Опыт интервенционного лечения предсердных тахикардий после операций гемодинамической коррекции сложных врожденных пороков сердца
Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г., Реквава Р. Р., Сергуладзе С. Ю.,
Симонян Г. Ю., Артюхина Е. А., Морская И. С. (Москва)
Электрофизиологические особенности левопредсердного трепетания после радиочастотной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
Л. А Бокерия, А Ш. Ревишвили, К. В. Давтян (Москва)
За последние два десятилетия XX в. клиническая электрофизиология сердца достигла значительных успехов в изучении наджелудочковых (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ). Однако точная топическая диагностика и выбор оптимального метода хирургического лечения синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта (ВПУ) остается одной из актуальных проблем в современной медицине.
Наджелудочковые тахикардии у ряда пациентов могут индуцировать кардиомиопатию, характеризующуюся снижением фракции выброса левого желудочка, увеличением размеров сердца, нарастанием сердечной недостаточности, что в большинстве случаев имеет обратимый характер после эффективной терапии. Медикаментозная терапия данной патологии не может радикально помочь этим больным, так как рефрактерность к антиаритмическим препаратом развивается у 56—70% пациентов в течение периода от одного года до пяти лет (Gallagher J.,1981; Strasberg B., 1981; Lerman B., 1986; Бокерия Л. А., 1990).
Тахикардии, свойственные этому синдрому, не только ухудшают клинический статус пациентов, естественное течение заболевания и осложняют ранний послеоперационный период, но в ряде случаев являются причиной смерти больных. Особенно это касается так называемых скрытых нарушений ритма сердца, которые проявляются после коррекции пороков сердца в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки, в различных критических ситуациях. В связи с этим вопрос одновременной коррекции органической патологии сердца и аритмии приобретает особенное значение. Однако интраоперационное устранение аритмии продлевает время ИК и время пережатия аорты, в то время как в настоящее время у большинства пациентов с синдромом ВПУ тахикардии могут быть устранены с помощью катетерной техники (Haissaguerre M. и соавт., 1995). В связи с этим возникает вопрос о целесообразности одномоментного устранения добавочных проводящих путей и коррекции органической патологии сердца (Martinez-Leon J., 1995; Manasse E. и соавт., 1996; Overgaard C. B., 1999).
На сегодняшний день нет четкой разработки этапности и показаний к применению методики радиочастотной аблации (РЧА), отсутствуют обоснованные показания к одномоментной либо поэтапной хирургической коррекции при лече-
нии пациентов с синдромом ВПУ и с сопутствующей кардиальной патологией сердца. Ближайшие и отдаленные результаты лечения атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) в различных клиниках отличаются. Худшие результаты получены при аблации правосторонних дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС), что обусловлено сложной топографической локализацией либо сложностью достижения стабильного положения электрода в области правой предсердно-желудочковой борозды. Радикальный эффект при этом наблюдается у 75—90% пациентов, рецидивы приступов тахикардии возникают в 10—25% случаев, осложнения, связанные с развитием атриовентрикулярной блокады III степени, — в 5—17% случаев, что требует дальнейшего изучения анатомического субстрата и механизмов АВРТ, путей предотвращения рецидивов, разработки методов радикального устранения аритмии и определения показаний к ним.
Цель настоящей работы — выявление значимых критериев электрофизиологической диагностики различных форм синдрома предвозбуждения желудочков и разработка показаний к хирургическому или интервенционному методу лечения данной патологии.
Для достижения поставленной цели мы предполагаем решить следующие задачи:
1. Изучить критерии электрофизиологической диагностики синдрома предвозбуждения желудочков, в том числе его атипичных форм.
2. Разработать диагностические критерии при сложных и сочетанных формах нарушения ритма сердца, сопряженных с синдромом предвозбужде-ния желудочков.
3. Изучить результаты операций на открытом сердце при лечении пациентов с синдромом пред-возбуждения желудочков, в том числе с сочетанной патологией сердца.
4. Изучить результаты интервенционного метода лечения пациентов с синдромом предвозбужде-ния желудочков.
5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных подходов радикального лечения пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков и на основании этого разработать и обосновать показания и противопоказания к тому или иному методу хирургического или интервенционного вмешательства.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
Рис. 1. Распределение больных с предсердно-желудочковыми риентри тахикардиями по возрасту
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за период с октября 1981 по декабрь 2006 г. были обследованы и прооперированы 1134 пациента с синдромом предвозбуждения желудочков.
Основными показаниями к операции служили упорный характер тахикардии, длительное течение заболевания, в ряде случаев с развитием дисфункции миокарда и появлением признаков недостаточности кровообращения, отсутствие эффекта от антиаритмической терапии.
Возраст больных составил от 1 мес до 76 лет (средний возраст 35,4+16,9 года). Среди них пациентов мужского пола было 623 (54,9%), женского — 511 (45,1%), детей до 16 лет - 332 (29,3%) пациента. Как видно на рисунке 1, большинство пациентов, обследованных и прооперированных по поводу синдрома предвозбуждения желудочков, находились в молодом возрасте (до 40 лет), что свидетельствует о большой частоте выявления АВРТ в раннем возрасте.
Распределение больных по нозологиям было следующим: правосторонние ДПЖС (с типичными электрофизиологическими свойствами ДП) -367 (32,4%) пациентов, левосторонние ДПЖС (с типичными электрофизиологическими свойствами ДП) — 650 (57,3%) пациентов, синдромы ВПУ, обусловленные функционированием атриофасци-кулярного тракта (тракта Магейма) — 48 (4,2%) пациентов, «медленно» функционирующие ДПЖС — 69 (6,1%) пациентов, множественные ДП были обнаружены у 118 (10,4%) пациентов.
Анатомо-электрофизиологическое распределение ДП представлено в таблице 1. Подавляющее большинство ДПЖС было локализовано в левой париетальной области — 628 (49,9%) пучков; были выявлены 386 (30,7%) пучков септально-парасеп-тальной локализации и 245 (19,4%) пучков правой париетальной локализации.
Длительность анамнеза тахикардии варьировала от 1 года до 38 лет (в среднем 9,9+7,5 года). Средний возраст во время первого приступа составил 12,4+11,4 года. У 524 (46,2%) пациентов тахикардия возникала ежедневно, у 172 (15,2%) — несколько раз в неделю, у 172 (15,2%) — несколько раз в месяц, у 222 (19,6%) — несколько раз в год. Частота сердечных сокращений во время приступа тахикардии составила от 120 до 270 уд/мин (в среднем 185,3+10,9 уд/мин).
Сопутствующая кардиальная патология была представлена врожденными пороками сердца у 140 (12,3%) пациентов, приобретенными пороками сердца — у 32 (2,8%) пациентов и клинически значимой ишемической болезнью сердца — у 21 (1,9%) пациента.
Таблица 1 Распределение дополнительных проводящих пучков по периметру предсердно-желудочковых колец
Локализация Количество пучков, п (%)
Правосторонние: 522 (41,5)
септальные 38 (3)
верхнепарасептальные 25 (2)
верхние 22 (1,7)
верхнепередние 55 (4,4)
передние 61 (4,8)
передненижние 57 (4,5)
нижние 50 (4)
нижнепарасептальные 214(17)
Левосторонние: 737 (58,5)
нижнепарасептальные 109 (8,6)
нижние 197 (15,6)
задненижние 183 (14,5)
задние 182 (14,4)
задневерхние 50 (4)
верхние 16 (1,3)
Чтобы выявить реальную эффективность хирургического вмешательства при запланированном двухэтапном подходе, было решено одну операцию по коррекции сочетанной кардиальной патологии и одно интервенционное вмешательство (РЧА) по поводу устранения ДПЖС тому же пациенту условно считать за одну процедуру по радикальной коррекции кардиальной патологии.
Было выполнено 1242 операции у 1134 больных с синдромом предвозбуждения желудочков. Трансторакальным доступом было произведено 407 (32,8%) операций, методом чрезвенозной фульгу-рации — 30 (2,4%) операций и методом РЧА — 805 (64,8%) операций. В условиях торакотомии без подключения ИК были прооперированы 32 (2,5%) пациента с НЖТ. При трансторакальном доступе наиболее часто для устранения аритмий использовали метод эпикардиальной электроимпульсной деструкции — 207 (50,9%) случаев и криодеструкции — 90 (22,1%) случаев. Виды оперативных вмешательств по устранению субстрата аритмии на открытом сердце представлены в таблице 2. Трансторакальный доступ для изолированного лечения аритмии использовался у 226 пациентов (54% всех «открытых» операций). У пациентов с сочетанной кардиальной патологией (СКП) операция по одномоментной коррекции (трансторакальное хирургическое устранение аритмии и сочетанной патологии) выполнялась в 161 (78,5%) случае, а двухэтапный подход (трансвенозная РЧА и транс-торакальная коррекция сочетанной патологии)
применялся в 44 (21,5%) случаях. У 193 пациентов с АВРТ произведена хирургическая коррекция 298 сочетанных патологий: врожденных пороков сердца (140 пациентов — 200 патологий), приобретенных пороков сердца (32 пациента — 39 патологий) и ишемической болезни сердца (21 пациент — 59 пораженных артерий).
Для статистической обработки результатов хирургического вмешательства и выявления оптимальной хирургической стратегии при той или иной локализации субстрата аритмии больные были разбиты на группы в зависимости от топики: правые париетальные, левые париетальные и септально-парасептальные ДПЖС. И те же пациенты были разбиты на группы в зависимости от вида хирургического вмешательства: операция на открытом сердце, фульгурация или радиочастотная аблация.
РЕЗУЛЬТАТЫ
С 1981 по 2006 г. включительно выполнено 156 операций по одномоментной коррекции сочетанной кардиальной патологии и устранению ДПЖС и 37 операций с двухэтапным подходом. Разделение пациентов на такие две группы представляет большой интерес с целью определения тактики хирургического подхода, определения эффективности каждого из подходов. При анализе структуры органических патологий статистически достоверной разницы в группе с одномоментной коррекцией и двухэтапным подходом выявлено
Таблица 2
Оперативные вмешательства, выполненные по поводу устранения аритмогенного субстрата у пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков
Вид хирургического вмешательства Количество Итого, п (%)
Трансторакальное: 407 (32,8)
операция Сили 58
операция Сили + электрокоагуляция 56
операция Сили + ЭЭИД 11
операция Сили + электрокоагуляция + КД 12
операция Сили + КД 28
операция Сили + лазерная изоляция 3
ЭЭИД 123
ЭЭИД + электрокоагуляция 62
ЭЭИД + КД 11
КД 39
лазерная изоляция 4
Чрезвенозное: 835 (67,2)
фульгурация 30
РЧА 805
Всего 1242 1242(100)
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
не было (р = 0,1). Так как влияние органической патологии сердца на результат хирургического вмешательства нивелировалось, основной акцент был поставлен на методику устранения ДПЖС.
Хорошие результаты после одномоментной коррекции сочетанной патологии и синдрома ВПУ (п=156) были получены у 137 (87,8%) пациентов, все они избавились от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ. Удовлетворительные результаты были получены у 5 (3,2%) пациентов и были обусловлены послеоперационными АВ-блокадами. Неудовлетворительные результаты были получены у 18 (11,5%) пациентов: рецидивы НЖТ — у 10 (6,4%) пациентов и госпитальная летальность — 8 (5,1%) пациентов.
В отдаленные сроки после одномоментной коррекции сочетанной кардиальной патологии и синдрома ВПУ (п=156), в среднем через 162+24 мес (от 7 до 203 мес), под наблюдением остались 138 (88,4%) пациентов. Большинство пациентов — 112 (81,2%) имеют синусовый ритм. У 19 (13,8%) пациентов отмечаются пароксизмы предсердных аритмий, по поводу чего они получают ААП 11—111 класса, и у 12 (8,7%) пациентов ритм навязан ранее имплантированными пейсмейкерами. Рецидивы тахиаритмий в отдаленном периоде после одномоментной коррекции возникли у 3 (2,2%) пациентов.
Таким образом, в группе пациентов с одномоментной коррекцией сочетанной кардиальной патологии и синдрома ВПУ эффективность одномоментного хирургического лечения (п=156) составила 87,8% (137 пациентов).
Хорошие результаты в нашем исследовании в группе двухэтапной коррекции сочетанной кардиальной патологии и синдрома ВПУ были получены у 29 (78,4%) пациентов, все они были свободны от синдрома ВПУ и приступов тахиаритмии. Неудовлетворительные результаты были получены у 8 (21,6%) пациентов: рецидивы НЖТ в 7 случаях и в одном — госпитальная летальность.
Рецидив НЖТ в отдаленном периоде возник у 2 (5,5%) пациентов после коррекции аномалии Эб-штейна и правостороннего париетального ДПЖС, что потребовало повторную госпитализацию и эффективную РЧА ДПЖС с применением специальных интродьюсеров и катетеров с ирригацией.
Общая эффективность методики РЧА при двухэтапном подходе у пациентов с сочетанной кардиальной патологией (п=37) и синдромом ВПУ составила 72,9% (27 пациентов).
При обработке полученного материала по одномоментной и двухэтапной коррекции сочетанной кардиальной патологии и ДПЖС статистически достоверной разницы по показателям эффективности и смертности не получено. При этом по количеству осложнений, времени ИК и пережатия аорты получена существенная и статистически достоверная разница между этими двумя группами (табл. 3).
По критерию х2 одномоментный метод был эффективнее, что связано с преобладанием в этой группе пациентов с аномалией Эбштейна и правосторонней париетальной локализацией ДПЖС. По критерию х2 больных с осложнениями было значимо меньше в группе двухэтапного метода. По критерию х2 смертность была незначимо ниже среди больных, которым выполнялось двухэтапное вмешательство. По критерию Стьюдента статистически достоверно уменьшается время ИК и продолжительность пребывания пациента в стационаре при двухэтапном подходе, а время пережатия аорты хотя и уменьшается, но незначимо.
По нашему мнению, одномоментный подход для коррекции ВПС и правосторонних париетальных ДПЖС является более эффективным. При других вариантах сочетанной кардиальной патологии и ДПЖС нужно, по возможности, в первую очередь попытаться устранить проведение по ДПЖС методом РЧА и только лишь при отсутствии эффекта прибегать к одномоментной коррекции на открытом сердце.
Таблица 3
Сравнение результатов одномоментной и двухэтапной коррекции сочетанной кардиальной патологии и ДПЖС
Параметр Одномоментная коррекция (п=156) Двухэтапная коррекция (п=37) Р
Эффективность, абс (%) 137 (87,8) 27 (72,9) 0,0376
Осложнения, абс (%) 29 (21,1) 0 (0,0) 0,0047
Смертность, абс (%) 8 (5,8) 1 (3,7) 0,54
Время ИК, мин 147,7+51,2 111,4+32,6 <0,05
Время пережатия аорты, мин 86,5+31,8 72,5+26,8 >0,05
Количество койкодней 27,7+10,1 20,3+2,4 <0,05
Достаточно большой клинический интерес представляет также сравнение результатов устранения ДПЖС с помощью катетерных методик и на открытом сердце в зависимости от локализации ДПЖС. В группу исследуемых вошли 226 пациентов с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта без сочетанной кардиальной патологии, которым производилась изолированная операция устранения ДПЖС на открытом сердце, и 689 пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, которым была выполнена процедура радиочастотной аблации.
Хорошие результаты после изолированной коррекции синдрома ВПУ на открытом сердце были получены у 181 (80%) пациента, все они избавились от синдрома ВПУ и приступов тахиаритмии. Удовлетворительные результаты были получены у 11 (4,9%) пациентов и были обусловлены послеоперационными АВ-блокадами. Неудовлетворительные результаты были получены у 34 (15%) пациентов: рецидивы НЖТ — у 27 (11,9%) пациентов и госпитальная летальность — 7 (3,1%) пациентов.
В отдаленные сроки после одномоментной коррекции ВПС и синдрома ВПУ, в среднем через 124 + 22 мес (от 7 до 184 мес), под наблюдением остались 173 пациента.
Рецидивы тахиаритмий в отдаленном периоде возникли у 3 (1,3%) пациентов, одному из которых выполнена впоследствии эффективная РЧА ДПЖС левой задней локализации. Остальные 2 (0,8%) пациента в связи с эффектом антиаритмической терапии кордароном от дальнейшего хирургического лечения отказались.
Большинство пациентов — 148 из 173 (85,5%) имеют синусовый ритм. У 12 (6,9%) пациентов отмечаются пароксизмы предсердных аритмий, по поводу чего они получают ААП 11—111 группы, и у 10 (5,8%) пациентов ритм навязан ранее имплантированными пейсмейкерами. Рецидивов регулярных НЖТ с участием ДПП не отмечено.
Использование криогенной техники по сравнению с классической операцией Сили позволило сократить время ИК со 137,7+34,3 до 98,4+31,8 мин (р < 0,01) и время пережатия аорты с 88,5+58,8 до 52,2+36,5 мин, уменьшить общую госпитальную летальность.
Таким образом, в группе пациентов, которым проводилась изолированная коррекция синдрома ВПУ на открытом сердце, эффективность устранения ДПЖС (п=256) составила 81,3% (208 ДПЖС).
Были выполнены 805 интервенционных операций с применением РЧА 689 пациентам с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта. При распределении повторных процедур в зависимости от локализации дополнительного пути была получена
следующая картина: при правой париетальной локализации количество повторных процедур составило 36,6% (1,8+0,9 процедуры на пациента). При септально-парасептальной локализации повторные процедуры были в 22,6% случаев (1,6+0,8 процедуры на пациента). При левой париетальной локализации количество повторных процедур было гораздо меньше и составило 7,2% случаев (1,1+0,2 процедуры на пациента).
В группе пациентов, которым для устранения ДПЖС выполнялась РЧА, в отдаленном послеоперационном периоде хороший результат был получен в 94,6% случаев. Удовлетворительный результат получен у 27 (3,9%) пациентов. Это 14 пациентов, у которых сохранялись признаки блокады АВ-проводимости I степени, 11 пациентов, у которых после РЧА ДПЖС продолжались пароксизмы ФП, и 2 пациента, которым по поводу сочетанной ФП была создана блокада и имплантирован ЭКС. Неудовлетворительные результаты в данной группе больных были у 3 (0,4%) пациентов, которым в связи с ятрогенной полной поперечной блокадой (ППБ) была произведена имплантация искусственного водителя ритма, и у 34 (4,9%) пациентов, которым катетерными методами так и не удалось устранить проведение по ДПЖС.
Общая эффективность радикального устранения ДПЖС методом РЧА (п=764) составила 95,5% (730 ДПЖС).
Все полученные отличия были статистически значимыми согласно критерию х2, точному критерию Фишера (для таблиц 2x2) и критерию х2 с поправкой Йетса (используются разные вариации метода х2 в зависимости от значений в таблице 2x2). При статистическом анализе полученных результатов было выявлено достоверное улучшение эффективности и уменьшение количества рецидивов лечения правосторонних париетальных ДПЖС с помощью операций на открытом сердце по сравнению с РЧА, хотя осложнений при РЧА достоверно меньше, а различие в смертности статистически не достоверно (табл. 4). Радикально противоположный результат получен при лечении левосторонних париетальных и септально-парасептальных ДПЖС. При этих локализациях операции на открытом сердце статистически достоверно уступают методике РЧА по всем оцениваемым параметрам, кроме уменьшения количества рецидивов при септально-парасептальной локализации ДПЖС.
На сегодняшний день наибольшие проблемы для методики РЧА возникают в связи с правосторонними париетальными ДПЖС, и при отсутствии эффекта их устранения с помощью катетерных методик рекомендуется прибегать к «открытой» хирургии, с помощью которой получены обнадеживающие результаты.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
Таблица 4
Сравнение эффективности устранения ДПЖС во время операций на открытом сердце
и с помощью РЧА
Локализация Вид коррекции Эффективность, абс. (%) Р Число осложнений, абс. (%) Р Смертность, абс. (%) Р Число рецидивов, абс. (%) Р
Правый париетальный ИК (п = 67) РЧА (п = 71) 65 (97,0) 53 (74,6) 0,033 8(11,9) 0 (0) 0,0025 1 (1,5) 0 (0) 0,49 1 (1,5) 26 (36,6) 0,0001
Левый париетальный ИК (п = 132) РЧА (п = 432) 104 (78,8) 427 (98,8) 0,0001 11 (8,3) 0 (0) 0,0001 5 (3,8) 0 (0) 0,0007 23 (17,4) 31 (7,1) 0,0005
Септально- парасептальный ИК (п = 57) РЧА (п = 261) 39 (68,4) 250 (95,8) 0,0001 14 (24,6) 3 (1,5) 0,0001 1 (1,7) 0 (0) 0,0001 3 (5,3) 59 (22,6) 0,005
Годы ] Летальность
Число пациентов
о
т
н
е
и
ц
а
п
о
л
с
Рис. 2. Динамика эффективности и летальности при операциях на открытом сердце
Годы
♦ Правый париетальный —Левый париетальный —Д— Септально-парасептальный
Рис. 3. Динамика распределения локализации ДПЖС при операциях на открытом сердце
При операциях на открытом сердце наилучшие летальности пациентов по годам и локализациям результаты показывает применение сочетанных ДПЖС. Для этого весь период сбора материала, с
методик: операции Сили, криодеструкции, элект- 1981 по 2006 г., был разделен на 5 частей, по 5 лет в
рокоагуляции, интраоперационной РЧА. каждом (рис. 2, 3).
Достаточно любопытная картина была получе- На этапе освоения методики и разработки пона при распределении эффективности лечения и казаний к различным видам хирургических вме-
шательств в зависимости от локализации ДПЖС летальность была высокой, а эффективность относительно низкой. С появлением новых возможностей для решения данной проблемы и проведением скрининга пациентов для операций на открытом сердце эффективность возросла от 80,1 до 96,3%, а летальность снизилась от 4,3 до 0%.
ВЫВОДЫ
1. При одномоментной коррекции сочетанной кардиальной патологии и ДПЖС эффективность гораздо выше, нежели при двухэтапном подходе (р = 0,04), хотя при двухэтапном подходе уменьшается время ИК (р < 0,05), время пережатия аорты (р > 0,05), количество осложнений
(р = 0,005), смертность (р = 0,5) и время пребывания пациента в стационаре (р < 0,05). При отсутствии эффекта от РЧА на первом этапе можно прибегать к одномоментной коррекции ДПЖС и СКП.
2. Радиочастотная аблация на сегодняшний день остается наиболее эффективной процедурой для устранения проведения по ДПЖС (94,6%). Больший процент повторных и не эффективных интервенционных процедур (74,6%) получен при лечении правосторонних париетальных ДПЖС, и при отсутствии эффекта их устранения с помощью катетерных методик рекомендуется прибегать к «открытой» хирургии, которая показала более высокую эффективность (97%, р = 0,03).
МЕТААНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ С ПОМОЩЬЮ ОПЕРАЦИИ «ЛАБИРИНТ-3»
Л. А Бокерия, О. Л. Бокерия, О. Р. Мота, А Х. Меликулов, А Ю. Заварина, А С. Мордвинова (Москва)
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых распространенных видов аритмий. Заболевание является самой частой причиной обращения больных к врачебной помощи и поводом для госпитализации в связи с нарушением сердечного ритма. У пациентов с ФП наблюдаются высокие показатели заболеваемости и смертности по причине развития кардиомиопатии, обусловленной тахикардией, гемодинамических нарушений, тромбоэмболий, что причиняет серьезный ущерб здоровью населения и является причиной больших материальных затрат.
Частота встречаемости ФП увеличивается с возрастом. В последнее время мы все чаще наблюдаем заболевание у людей молодого возраста. Как правило, это изолированная форма, без сопутствующей патологии сердца с тяжелой симптоматикой, резко снижающей качество жизни.
Доля инсультов, связанных с ФП, крайне высока даже в молодой группе пациентов и составляет более 5% ежегодно. Этот показатель увеличивается с возрастом (рис. 1).
Условно современные способы лечения ФП можно разделить на три группы: медикаментозные, не медикаментозные и хирургические методы лечения в условиях искусственного кровообращения (ИК). К сожалению, длительное медикаментозное лечение заболевания становится неэффек-
тивным в более чем 84% случаев за два года терапии современными антиаритмическими препаратами и носит в основном симптоматический характер, направленный на стабилизацию ЧСС и профилактику тромбоэмболических осложнений с использованием непрямых антикоагулянтов. Часто результаты немедикаментозных средств также неудовлетворительные, что диктует необходимость использования более эффективных методов лечения. На сегодняшний день хирургические методы лечения, в частности операция «лабиринт-3», являются «золотым стандартом» лечения ФП и позволяют восстановить синусовый ритм на длительное время.
Как известно, в норме электрический потенциал, выйдя за пределы СУ, охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие, затем левое и доходит до АВ-узла.
Фибрилляцию предсердий обусловливают множественные, распространяющие по предсердиям, волны повторного входа, возникающие в результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного периода. Вследствие этого наблюдается частое беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
50-59 60-69 70-79 80-89
Возраст, лет
Рис. 1. Доля инсультов, связанных с ФП, в разных возрастных группах (Stroke, 1999)
При операции «лабиринт» хирургические разрезы в миокарде предсердий наносят таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва. При этом обеспечивается один истинный маршрут следования электрического импульса от СА-узла до АВ-узла (рис. 2).
Основанная на патогенезе, операция оказалась весьма эффективной.
Рис. 2. Схематическое изображение разрезов, наносимых в миокарде предсердий при операции «лабиринт-3». Стрелками показан маршрут следования электрического импульса (I. ТИогас. Сагёюуа8с. 8ш£., 1991)
САУ — синоатриальный узел, АВУ — атриовентрикулярный узел, УЛП — ушко левого предсердия, УПП — ушко правого предсердия, ЛВ — легочные вены
Надо сказать, что результаты операции мало изучены при изолированной форме ФП, и до сих пор не определены общие рекомендации и показания для ее выполнения.
Цель нашего исследования — оценка результатов хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов без сопутствующей патологии сердца на основе метаанализа.
Задачи исследования:
1. Провести метаанализ результатов операции «лабиринт-3» у пациентов с изолированной формой фибрилляции предсердий.
2. Изучить результаты хирургического лечения ФП с помощью операции «лабиринт-3».
3. Уточнить показания и противопоказания к выполнению операции «лабиринт-3» при изолированной форме фибрилляции предсердий.
Сравнительный метаанализ проведен с помощью программы «Comprehensive meta-analysis» по данным 9 исследований (7 иностранных и 2 отечественных), оценивающих эффективность операции «лабиринт-3» при изолированной форме ФП.
Общее число пациентов составило 624.
Изучаемые параметры:
— средний возраст пациентов (лет);
— средняя продолжительность ФП (лет);
— средний размер левого предсердия (мм);
— фракция выброса левого желудочка (%);
— форма ФП (пароксизмальная или хроническая);
— наличие послеоперационных кровотечений (%);
— смертность в ближайшие 30 дней (%);
— необходимость в имплантации ЭКС после операции (%);
Клиническая характеристика пациентов
Показатель Значение
Средний возраст, лет 55,0і7,2
Средняя продолжительность
ФП, лет 5,5 і 1,7
Средний размер ЛП, мм 57,8 і 11,7
Средняя ФВ ЛЖ, % 58 і 3,1
Хроническая форма ФП, % 77,1 і 5,2
— тромбоэмболические осложнения (%);
— эффективность операции «лабиринт-3» в процентном соотношении (%).
Ниже приводятся результаты исследования. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице.
Эффективность операции «лабиринт-3» при изолированной форме ФП: синусовый или предсердный ритм — 92%. (Эффективность — наличие стабильного синусового или предсердного ритма без приема антиаритмических препаратов в течение 6 мес и более наблюдения после операции.)
Количество послеоперационных осложнений,
в %:
^овотечение.............................4,9 і 0,3
Тромбоэмболия п/о.......................1,2 і 0,1
Cердечная недостаточность ..............1,7 і 0,3
Cмертность в течение 30 дней ...........2,1 і 0,2
Частота имплантации ЭКС составляет 5,3%. Следует отметить, что в исследовании E. R. Jessurun и соавт. «Results of Maze surgery for lone paroxysmal atrial fibrillation» (Circulation, 2000, \bl. 101) пациенты, имевшие синдром слабости синусного узла до операции по данным холтеровского мониториро-вания ЭКГ, были исключены. Частота имплантации ЭКС в данном исследовании составила 0%.
ВЫВОДЫ
1. Операция «лабиринт-3» является высокоэффективным методом хирургического лечения ФП (по данным метаанализа, эффективность равна 92%), с минимальной госпитальной летальностью и с небольшим риском развития послеоперационных осложнений.
2. После выполнения операции необходимость в имплантации постоянного ЭКС составляет в среднем 5,3%. Высокая частота послеоперационной имплантации ЭКС, возможно, обусловлена сопутствующим синдромом слабости синусного узла.
3. Показания к операции «лабиринт-3» при изолированной форме ФП:
— ФП, рефрактерная к медикаментозной терапии и с тяжелой симптоматикой, существенно снижающей качество жизни;
— пароксизмальная, персистентная и хроническая форма ФП с повторными случаями госпитализации в анамнезе;
— наличие тромбоза ЛП, рефрактерного к тромболитической терапии и со случаями тромбоэмболий в анамнезе, несмотря на проводимую терапию;
— ФВ ЛЖ более 35%;
— возраст менее 70 лет;
— пациенты после безуспешной процедуры чрескожной катетерной аблации.
Противопоказания к операции «лабиринт-3»:
— в анамнезе слипчивый перикардит;
— в анамнезе миокардит;
— в анамнезе наличие тяжелой сопутствующей патологии, что обусловливает высокий риск проведения искусственного кровообращения;
— не рекомендовано проведение операции «лабиринт-3» при резком увеличении ЛП и увеличение КТИ, низкой амплитуде /-волн на ЭКГ
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО УЗЛА
Л. А Бокерия, А Ш. Ревишвили, О. Л. Бокерия, В. А Базаев, А Х Меликулов,
О. Н. Кислицина, Т. Г. Ле (Москва)
На сегодняшний день под фибрилляцией предсердий (ФП) понимается хаотическое, нерегулярное возбуждение отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков, то есть всего сердца.
Фибрилляция предсердий является наиболее распространенным видом аритмии, встречающимся во врачебной практике. Частота встречаемости фибрилляции предсердий составляет около 0,4% от общей популяции, и с возрастом она имеет тенденцию к увеличению. Летальность при ФП в 2—2,5 раза превышает таковую у больных с синусовым ритмом, а частота развития системных тромбоэмболических осложнений в 5—7 раз выше, чем у больных с синусовым ритмом. В связи с широкой распространенностью ФП представляет значительную экономическую проблему для системы здравоохранения и общества в целом.
Развитие фибрилляции предсердий приводит к целому ряду гемодинамических нарушений:
— потере предсердного вклада;
— увеличению частоты желудочкового ритма;
— нерегулярности желудочковых сокращений;
— потере физиологического контроля над частотой сердечных сокращений.
Эти изменения у большинства пациентов с ФП приводят к уменьшению толерантности к физической нагрузке, снижают коронарный и церебральный кровоток, повышают уровень тревожности и существенно ухудшают качество жизни.
В настоящее время существует несколько подходов к лечению ФП:
1. Медикаментозная терапия, которая включает в себя антиаритмические препараты в сочетании с непрямыми антикоагулянтами.
2. Медикаментозная терапия в сочетании с радиочастотной аблацией (РЧА) устьев легочных вен и левого предсердия.
3. Хирургические методы: операция «лабиринт», пришедшая на смену операции «коридор».
4. Радиочастотная аблация АВ-узла в сочетании с электрокардиостимуляцией, которая являет-
ся предпочтительной у пациентов с рефрактерной к антиаритмической терапии (ААТ) хронической формой фибрилляции предсердий или при наличии противопоказаний к использованию препаратов антиаритмического ряда, а также хирургических методов лечения.
Традиционно при создании АВ-блокады используется однокамерная желудочковая стимуляция в режиме VVI. Стимуляция верхушки правого желудочка со временем вызывает дисфункцию левого желудочка у пациентов с нормальной сердечной функцией и усугубляет ее у пациентов с сердечной недостаточностью. Неправильное распространение волны возбуждения по миокарду желудочков приводит к выраженному нарушению внутрижелу-дочкового проведения и к электрической диссин-хронии по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Однокамерная желудочковая стимуляция, вызывая предсердно-желудочковую и межжелудочковую диссинхронию, ухудшает желудочковое наполнение и сердечный выброс.
Изначально левожелудочковая и бивентрику-лярная стимуляция (БВС) были предложены для лечения пациентов с сердечной недостаточностью (СН) при неэффективности медикаментозной терапии. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) — это метод лечения, который используется в сочетании с медикаментозной терапией для увеличения производительности работы сердца, нормализации электромеханических нарушений, возникающих вследствие патологического распространения возбуждения по миокарду.
Показания для лечения СН с использованием БВС:
— сердечная недостаточность III или IV класса по NYHA, сохраняющаяся несмотря на оптимальное лечение лекарственными препаратами;
— диссинхрония сокращения желудочков;
— систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 35%);
— длительность QRS более 120—130 мс;
— жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии у пациентов с СН.
В 2008 г. завершилось первое рандомизированное исследование PAVE — Left Venticularbased Cardiac
Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation («Оценка левожелудочковой сердечной стимуляции после аблации АВ-узла»), в котором проводилось сравнение эффективности правожелудочковой (ПЖС) и бивентрикулярной стимуляции у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий после аблации АВ-соединения.
В исследование были включены 652 пациента. Критериями включения в исследована были: постоянная форма фибрилляции предсердий, радиочастотная аблация АВ-соединения с последующей имплантацией постоянного электрокардиостимулятора, недостаточность кровообращения I—III функционального класса по классификации NYHA, дистанция менее 450 м во время теста с 6-минутной ходьбой, постоянная антиаритмическая терапия без желаемого эффекта. Исходно состояние пациентов оценивалось при помощи теста с 6-минутной ходьбой и субъективной оценкой качества жизни.
На основании полученных результатов исследователи сделали следующие выводы:
1. У больных с хронической формой фибрилляции предсердий методика «аблация и стимуляция» дает достоверно лучшие результаты при использовании бивентрикулярной стимуляции, чем при использовании стимуляции правого желудочка. Преимущество бивентрикулярной стимуляции состоит в улучшении функциональных возможностей, которые оценивались по тесту с 6-минутной ходьбой, количеству потребляемого кислорода VO2 max (в мл/кг/мин) и длительности выполнения нагрузочных тестов.
2. Эти улучшения обеспечивают устойчивый положительный эффект в группе больных с бивен-трикулярной стимуляцией, в то время как в группе больных с правожелудочковой стимуляцией наблюдалось даже некоторое ухудшение состояния.
3. Использование бивентрикулярной стимуляции является методом выбора у больных с фибрилляцией предсердий при выполнении методики «аблация и стимуляция».
В связи с неоспоримой актуальностью данной проблемы мы провели следующее исследование, целью которого явилась оценка эффективности ресинхронизирующей терапии и правожелудочковой стимуляции у пациентов с постоянной формой ФП после катетерной аблации атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией ЭКС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 43 пациента, обследованный и прооперированный в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в период с января 2008 по январь 2010 г. (35 мужчин и 8 женщин), с постоянной тахисисто-
лической формой ФП. Средний возраст больных составил 59±8 лет. Всем пациентам была выполнена аблация АВ-узла с дальнейшей имплантацией системы эндокардиальной стимуляции — 19 (44%) пациентам был имплантирован бивентрикулярный ЭКС, 24 (56%) пациентам — однокамерный ЭКС в режиме УУ1 с имплантацией электрода в область верхушки правого желудочка. Пациенты с ПЖС были разделены на 2 группы: в первую группу вошли пациенты с нормальной ФВ ЛЖ, без признаков диссинхронии и без СН либо с СН не выше
I ФК по NYHА (п=19; 79%), а во вторую — пациенты с исходно сниженной ФВ ЛЖ, признаками диссинхронии и с СН 11—111 ФК по NYHА (п=5; 21%).
Протокол обследования пациентов включал:
- ЭКГ;
— холтеровское мониторирование ЭКГ;
- ЭхоКГ;
— тканевую допплерографию (ТД);
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки, клинические анализы крови и ан-гиокоронарографию (при наличии показаний);
— опрос по шкале оценки клинического состояния, а также оценку качества жизни по опроснику SF-36.
Период наблюдения составил 12 мес.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех пациентов из группы с СРТ в сроки до 12 мес отмечалось увеличение ФВ ЛЖ и толерантности к физической нагрузке, а также уменьшение признаков диссинхронии сокращения желудочков. Правожелудочковая стимуляция с заданной «комфортной» для пациента частотой не оказывала отрицательного действия на пациентов 1-й группы, то есть с нормальной ФВ ЛЖ, что доказывалось клиническими и диагностическими показателями, тогда как у пациентов 2-й группы, с исходно сниженной ФВ ЛЖ, при ПЖС отмечалось усугубление патологического асинхронизма, что подтверждалось данными тканевой допплерографии и являлось причиной нарастания признаков сердечной недостаточности.
Изучение качества жизни больных с ФП после аблации АВ-узла и имплантации БВС или однокамерного ЭКС служит дополнительным критерием эффективности процедуры. Наиболее простым, удобным и информативным для оценки качества жизни пациентов является общий опросник по качеству жизни SF-36. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал. Ответы на вопросы выражают в баллах от 0 до 100.
На основе проведенных исследований было выявлено, что у пациентов с постоянной формой ФП после процедуры РЧА АВ-узла и имплантации БВС качество жизни достоверно улучшилось по
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
всем шкалам опросника SF-36. При анализе результатов было установлено, что достоверное улучшение качества жизни наблюдается уже спустя 3 мес после вмешательства и постепенно возрастает к 12 мес по сравнению с исходными значениями. Проведение мониторинга физического, психического и социального состояния больных при помощи опросников оценки качества жизни, а также получение соответствующих количественных показателей дают возможность врачу более тщательно организовать наблюдение за пациентами после РЧА АВ-узла и имплантации БВС или однокамерного ЭКС в режиме УУ1.
ВЫВОДЫ
1. Сердечная ресинхронизирующая терапия устраняет признаки патологического асинхро-низма у пациентов с постоянной формой ФП, ре-
зистентной к ААТ (что доказывается тканевой допплерографией), с исходно сниженной ФВ ЛЖ, высоким классом сердечной недостаточности и наличием полной блокады левой ножки пучка Гиса.
2. Сердечная ресинхронизирующая терапия заметно улучшает показатели КСО, КДО, ФВ ЛЖ (по данным Эхо КГ), а также повышает качество жизни, о чем свидетельствуют результаты опросника SF-36.
3. Имплантация СРТ является предпочтительной при наличии симптомов сниженного сердечного выброса у пациентов с постоянной формой ФП после процедуры аблации АВ-узла.
4. У пациентов с нормальной ФВ ЛЖ правожелудочковая стимуляция не ухудшает сократительную функцию ЛЖ и не вызывает развитие асин-хронизма в сроки наблюдения до 12 мес.
Фибрилляция предсердий
Гемодинамические нарушения
• потеря предсердного вклада
• увеличение желудочкового ритма
• нерегулярность желудочковых сокращений
• потеря физиологического контроля над частотой сердечных сокращений
I_____
Клиническая симптоматика
• уменьшение толерантности к физической нагрузке
• снижение коронарного
и церебрального кровотока
• повышение уровня тревожности
• ухудшение качества жизни
Традиционно при создании АВ-блокады используется однокамерная желудочковая стимуляция в режиме УУІ
Стимуляция верхушки правого желудочка вызывает дисфункцию левого желудочка у пациентов с нормальной сердечной функцией и усугубляет у пациентов с сердечной недостаточностью
Неправильное распространение волны возбуждения по миокарду желудочков приводит к выраженному нарушению внутрижелудочкового проведения и электрической диссинхронии по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ)
Стимуляция ПЖ
Сердечная ресинхронизирующая терапия
ЛЖ-стимуляция и БВС используются для изменения электрической и механической активации желудочков у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ и задержкой внутрижелудочкового проведения или БЛНПГ
Post AV Nodal Ablation Evaluation — PAVE (Оценка левожелудочковой сердечной стимуляции после аблации АВ-узла)
%
Бивентрикулярная .—. Правожелудочковая
стимуляция(n=146) 1—1 стимуляция(n=106)
Динамика фракции ФВ ЛЖ
В 2004 году было закончено первое рандомизированное исследование PAVE (Left Venticularbased Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation), в котором проводилось сравнение эффективности правожелудочковой и бивентрикулярной стимуляции у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий после аблации АВ-соединения
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
Post AV Nodal Ablation Evaluation — PAVE (Оценка левожелудочковой сердечной стимуляции после аблации АВ-узла)
350 -|
<D S I Я
g 250
« 200 d
аз о х х Ф
)S
о а 1=
333
300 -
150 -100 -
50 -
319
350
341
345
263
266
323
Исходно
6 нед
|—| Бивентрикулярная стимуляция (л=146)
3 мес
I—| Правожелудочковая стимуляция(л=106)
6 мес
Результаты теста с 6-минутной ходьбой
1. У больных с хронической формой фибрилляции предсердий методика «аблация и стимуляция» дает достоверно лучшие результаты при использовании бивентрикулярной стимуляции, чем при использовании стимуляции правого желудочка.
2. Улучшение функциональных возможностей обеспечивает устойчивый положительный эффект в группе больных с бивентрикулярной стимуляцией, в группе больных с правожелудочковой стимуляцией наблюдалось ухудшение состояния.
3. Использование бивентрикулярной стимуляции является методом выбора у больных с фибрилляцией предсердий при выполнении методики «аблацияи стимуляция».
Цель исследования Материал и методы
оценить эффективность ресинхронизирующей терапии и правожелудочковой стимуляции у пациентов с постоянной формой ФП после катетерной аблации атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулирующей системы (ЭКС)
Клиническая характеристика пациентов
• В исследование вошли 43 пациента (35 мужчин, 8 женщин)
• Средний возраст составил 59±8 лет
• Все пациенты имели постоянную форму ФП, рефрактерную
к ААТ
• Всем пациентам была выполнена РЧА АВУ
• Все пациенты были разделены на две группы (СРТ и ПЖС)
• Пациенты с ПЖС, в свою очередь, были разделены на 2 группы (с нормальной
и с исходно сниженной ФВ ЛЖ)
Показатель Исходно в группе с СРТ, #=19 (44%) Исходно в группе с 6 4 2 і С, * С
1-я группа, N=19 (79%) 2-я группа, N=5 (21%)
ФВ, % 40,4 ± 10,2 53,6 ±7,8 42 ± 10,5
КСО, мл 125,2 ± 74,8 106,2 ± 15,3 120,4 ± 40,2
КДО, мл 206,0 ± 107,1 152,0 ± 13,2 200,0 ± 90,7
ВЖМЗ, мс 156 ± 41 117 ± 15,5 142 ± 35
МЖМЗ, мс 67 ± 12 35 ± 7,9 54 ± 11
Протокол обследования пациентов включал:
• ЭКГ
• ХМ ЭКГ
• ЭхоКГ
• Тканевую допплерографию
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
клинические анализы крови и ангиокоронарографию
(при наличии показаний)
• Оценку качества жизни по опроснику SF-36
• Период наблюдения составил 12 месяцев
Результаты исследования
12 мес п/о имплантации 12 мес п/о имплантации однокамерного ЭКС
Показатель БВС
БВС 1-я группа 2-я группа
ФВ, % 51,6 ± 12,6 54,6 ± 6,8 40 ± 15,4
КСО, мл 105,9 ± 12,3 100,3 ±6,7 129,4 ± 72,2
КДО, мл 188,0 ± 11,4 150,0 ± 12,3 209,0 ± 111,2
ВЖМЗ, мс 103 ± 22 133 ± 24,5 158 ± 45
МЖМЗ, мс 44 ±22 41 ± 15,2 62 ± 12
Ди намика при БВС
КДО
КСО
188 206
50 100
□ П/о
150 200
□ Исходно
Динамика при ПЖС в 1-й группе (с нормальной ФВ)
кдо
КСО
Мл
250
50 100 150
□ П/о □ Исходно
Мл
200
0
0
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
Эхокардиография
Оценка интеграла линейной скорости в Оценка скорости увеличения давления выводном тракте ЛЖ в ЛЖ ^р/ОД
Оценка электромеханического асинхронизма работы сердца
Оценка внутрижелудочковой механической задержки
Время задержки Время задержки
трансаортального потока транслегочного потока
Пример тканевого следа (О-анализ по данным тканевой допплерографии электромеханической внутрижелудочковой задержки) при различных режимах стимуляции
Исходно При БВС
При ПЖС
Показатели качества жизни (опросник 8Р-36), N=43
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0
Физическое функционирование
Ролевые ограничения вследствие физических проблем
Физические боли
Восприятие общего состояния
здоровья
Энергичность/жизнеспособность
Социальное функционирование
Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем
Психическое здоровье
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
Выводы:
• СРТ устраняет признаки патологического асинхронизма
у пациентов с постоянной формой ФП, резистентной к ААТ (что доказывается тканевой допплерографией), с исходно сниженной ФВ ЛЖ, высоким классом сердечной недостаточности и наличием полной блокады левой ножки пучка Гиса.
• СРТ заметно улучшает показатели КСО, КДО, ФВ ЛЖ (по данным ЭхоКГ), а также повышает качество жизни, о чем свидетельствуют результаты опросника SF-36.
• Имплантация СРТ является предпочтительной при наличии симптомов сниженного сердечного выброса у пациентов
с постоянной формой ФП после процедуры аблации АВ-узла.
• У пациентов с нормальной ФВ ЛЖ правожелудочковая стимуляция не ухудшает сократительную функцию ЛЖ и не вызывает развитие асинхронизма в сроки наблюдения до 12 месяцев.
ОПЫТ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИКАРДИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЛОЖНЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Л. А Бокерия, А Ш. Ревишвили, Е. А Артюхина, Р. Р. Реквава, И. С. Морская (Москва)
В 1968 г. французский хирург Франсис Фонтен применил оригинальную методику коррекции ат-резии трикуспидального клапана, сочетающейся с легочным стенозом, что положило начало корригирующим операциям при целом ряде пороков, особенно сопровождающихся «одножелудочковой» гемодинамикой.
С течением времени появился целый ряд модификаций операции Фонтена: предсердно-желудочковый анастомоз, правопредсердно-легочный анастомоз, правопредсердно-легочный анастомоз с двунаправленным кавопульмональным анастомозом, полный кавопульмональный анастомоз, экстракардиальный обход правых отделов сердца (Подзолков В. П. и соавт., 2007). Расширился спектр пороков сердца, при которых применялась такая операция, и изменились показания к ее выполнению.
Нарушения ритма являются частым осложнением после операции Фонтена и, по данным разных авторов, возникают в 20—40% случаев (Оиуа^ Е и соавт., 2002). Частота встречаемости аритмий увеличивается в сроки более 10 лет после операции.
Для лечения сложных врожденных пороков сердца, например транспозиции магистральных сосудов, в свое время широко использовались такие
процедуры, как операции Мастарда и Сеннинга, в ходе которых, как и при операции Фонтена, выполняется широкая атриотомия, что также приводит к возникновению послеоперационных аритмий.
После операции Мастарда наджелудочковая тахикардия наблюдается у 6—10% пациентов. При наблюдении в течение 20 лет возникновение ин-цизионных тахикардий после подобных операций составляет 24% (Aghaji M. A. и соавт., 1990; Gewilling M. и соавт., 1991).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование вошли 15 пациентов (6 — мужского, 9 — женского пола), которым проведена операция гемодинамической коррекции сложных врожденных пороков сердца: атрезии трикуспидального клапана, транспозиции магистральных сосудов, аномалии Тауссиг—Бинга, criss-cross сердца, единственного желудочка. Различные модификации операции Фонтена выполнены 12 пациентам, операция Мастарда — двум, операция Сеннинга — одному
Средний возраст больных составил 23,7 ± 4,6 года. Все тахикардии возникали в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 года до 13 лет.
Постоянную асимптомную форму тахикардии имели 7 пациентов, пароксизмальную — 8 больных.
Характеристика пациентов с постоперационными тахикардиями после операций гемодинамической коррекции ВПС
№ Пол Возраст, Основной Оперативное Вид аритмии Характер течения Симптомы
п/п
лет врожденныи порок вмешательство
1 Ж 28 ATK Orn Фонтена
2 Ж 38 ATK Orn Фонтена
3 Ж 24 TМC Orn Мастарда
4 Ж 25 ATK Orn Фонтена
5 Ж 30 Criss-cross сердца Orn Фонтена
6 М 28 ATK Orn Фонтена
7 М 26 ATK Orn Фонтена
8 М 25 ATK Orn Фонтена
9 М 17 Criss-cross сердца Orn Фонтена
10 Ж 31 ATK Orn Фонтена
11 Ж 29 ДOC ПЖ Orn Фонтена
12 М 8 TМC Orn Сеннинга
13 Ж 10 ATK Orn Фонтена
14 Ж 11 TМC Orn Мастарда
15 М 30 ЕЖ Orn Фонтена
ИПІ Пароксизм. Сердцебиение
ИОТ - 3 Пароксизм. Сердцебиение
ита, та Постоянное Асимпт.
ипх фп* Постоянное Асимпт.
ИПГ* Пароксизм. Сердцебиение, утомляемость
ищ фп* Постоянное Асимпт.
Tn Постоянное Асимпт.
ИПГ - 3* Постоянное Асимпт.
ипх Tn* Пароксизм. Одышка, утомляемость
ИПГ* Постоянное Асимпт.
иот* Постоянное Асимпт.
Ритм AВC* Пароксизм. Сердцебиение
ИПГ Пароксизм. Сердцебиение
Tn* Пароксизм. Сердцебиение
ИОТ - 2, ФП Пароксизм. Сердцебиение
* Картирование с использованием системы CARTO
Среди нарушений ритма преобладала предсердная тахикардия вокруг послеоперационного рубца — 9 случаев, трепетание предсердий I типа отмечено у 5 пациентов (у 8 больных отмечалось несколько видов тахикардии или фибрилляция предсердий). В одном случае отмечался ритм из атриовентрикулярного соединения (АВС).
Учитывая сложность анатомии порока и последующей его коррекции, в 9 случаях использовалась система нефлюороскопического картирования САЯТО. Характеристика пациентов представлена в таблице.
При проведении РЧА использовался следую -щий протокол:
1. Контрастная ангиография анатомически правого предсердия для уточнения анатомии и размеров исследуемой камеры.
2. При отсутствии тахикардии — ее индукция программированной или частой стимуляцией.
3. На индуцированной тахикардии «оуегёпуе»-стимуляция — вхождение в круг тахикардии («еМгатшепЬ) из нескольких областей предсердия.
4. Электроанатомическое картирование тахикардии с помощью системы САЯТО («ВюБеше Webster»).
5. Радиочастотная аблация между рубцовыми поражениями миокарда, с начальными этапами в зонах, где имелось скрытое вхождение в цикл тахикардии — «еПгатшепЪ». В зонах между рубцовыми
полями выполнение непрерывных линейных воздействий с мощностью 30—40 Вт и температурой 42—44 °С при холодовой РЧА. Радиочастотная аблация проводится до уменьшения амплитуды предсердной электрограммы на 80% от исходной или до регистрации двойного потенциала на дистальных полюсах аблационного электрода, что демонстрирует трансмуральное повреждение миокарда.
6. Вне зависимости от купирования тахикардии последовательное изолирование всех возможных каналов «медленного» проведения в миокарде правого предсердия, так чтобы линии аблации соединяли рубцовые поля либо последние с анатомическими препятствиями (нижней и верхней полой веной, коронарным синусом, трикуспидальным клапаном).
7. Программированная, учащающая и сверхча-стая стимуляция с целью индукции клинически значимой тахикардии.
Результаты интервенционного лечения аритмий после операции Фонтена:
• У пациентов после операции Фонтена во всех случаях при воздействии в области правого перешейка отмечалось нарастание длительности цикла (ДЦ) тахикардии в среднем на 20 мс.
• Восстановление синусового ритма при РЧА в области правого перешейка наблюдалось у 5 пациентов. В 2 случаях — при создании линии от запла-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
ты до нижней полой вены, в одном — до трикуспи-дального клапана.
• В 4 случаях индуцирована инцизионная предсердная тахикардия с другой ДЦ, что потребовало нового картирования и проведения дополнительного РЧА.
• У 4 пациентов синусовый ритм не восстановился, а при попытке купировать тахикардию частой стимуляцией возникла устойчивая ФП, что потребовало проведения наружной кардиоверсии.
Характеристики РЧА:
— осложнений, связанных с проведением процедуры, в нашей серии исследований не было;
— общее время флюороскопии, включая размещение диагностических катетеров, составило 41,9+13,8 мин;
— время картирования при использовании системы САЯТО составило 160+20 мин, а общая длительность процедуры — 275+46 мин, при этом время РЧА — 29,1+11,5 мин;
— первичная эффективность РЧА составила 75%;
— за период наблюдения в течение одного года у 2 пациентов возник рецидив тахикардии, им была проведена повторная РЧА.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Аритмии у пациентов после операций гемоди-намической коррекции сложных врожденных пороков являются наиболее сложными, так как обусловлены не только операцией, но и исходным состоянием порока.
У этих пациентов преобладают предсердные ри-ентри тахикардии вокруг послеоперационного рубца.
В связи со сложностью анатомии в ряде случаев необходимо использовать системы нефлюороско-пического картирования (САЯТО), что позволяет провести эндокардиальное картирование нескольких видов тахикардии.
У пациентов с объемом правого предсердия более 200 мл, которым планируется операция экстра-кардиального обхода правого предсердия, рекомендовано производить дополнительные криовоздействия в зонах медленного проведения в ходе операции.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕВОПРЕДСЕРДНОГО ТРЕПЕТАНИЯ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
А. Ш. Ревишвили, Ф. Г. Рзаев, Р. Р. Реквава, С. И. С. Морская (Москва)
Трепетание предсердий (ТП) определяется как суправентрикулярная тахикардия с частотой предсердного ритма 250—350 уд/мин, с различным проведением на желудочки и характеризуется на ЭКГ отсутствием зубца Р и наличием волн F. Типичное, или истмусзависимое, трепетание предсердий против часовой стрелки встречается наиболее часто и проявляется на ЭКГ остроконечными отрицательными волнами F в отведениях II, III, аУР и положительными в V!. Другие виды трепетания обычно характеризуются положительными или изоэлектричными F-волнами в вышеперечисленных отведениях ЭКГ, и в клинической практике к ним применяются термины «редкие» или «нетипичные» (ВоеИоеуег А. и соавт., 2003).
Классификация ТП на I и II типы не имеет морфологической базы, но отражает ответ на предсердную стимуляцию, что определяет механизм данной аритмии. Трепетание предсердий
Ю. Сергуладзе, Г. Ю. Симонян, Е. А. Артюхина,
I типа медленнее (около 300 уд/мин) и прерывается частой стимуляцией, в то время как ТП II типа быстрее (более 400 уд/мин) и не купируется частой стимуляцией. Имеется явная потребность в улучшенной классификации предсердных тахикардий, учитывающей также и электрофизиологические механизмы, для повышения эффективности проводимой терапии. Таким образом, внутрисердеч-ное картирование и ответ на стимуляцию позволяют оценить механизм ТП.
Так как в литературе нет однородной терминологии, то в дальнейшем мы, согласно классификации Р. Cosio (1996 г.), будем разделять ТП на I тип (при определении и купировании стимуляцией) и
II тип (при невозможности определить данный тип тахикардии при помощи стимуляции). Кроме того, будем выделять пароксизмальную и стабильную формы, так как говорить о хронической форме ТП не очень корректно, учитывая то, что
данную аритмию можно ремоделировать в синусовый ритм чреспищеводной стимуляцией или электрической кардиоверсией.
Методика предсердного картирования возможна благодаря гемодинамической стабильности пациента, которая позволяет проводить картирование без ограничения времени. Правое предсердие (ПП) легко доступно для электрофизиологическо-го исследования (ЭФИ) с использованием современных многополюсных катетеров. В случае левопредсердной аритмии требуется выполнение транссептальной пункции, поэтому первичное представление об участии левого предсердия (ЛП) мы можем получить только по последовательности активации электрода, установленного в коронарном синусе (КС).
Выбор референтной точки при картировании является очень важной задачей. Некоторые авторы используют волну F на поверхностной ЭКГ, но это может быть проблематично в ряде случаев из-за трудности определения опорной точки на волне трепетания (Friedman P. A. и соавт., 2001; Bochoeyer A. и соавт., 2003). Кроме того, задача усложняется за счет искажения формы сигнала наличием комплекса QRS и 7-волн. Картирование упрощается, если к ЭКГ добавляется эндокардиальный референт, например ушко ПП или любой из каналов электрода в КС (Waldo A. и соавт., 1977; Cosio F. G. и соавт., 1994).
В случаях нетипичного левопредсердного ТП многополюсный катетер, размещенный в КС, регистрирует сигналы с ЛП. Другие области, представляющие интерес, — крыша и нижние отделы ПП, а также межпредсердная перегородка (МПП), которые могут являться активным звеном в круге риентри, картируются с помощью управляемого катетера. Получение карты активации поможет определить и понять контур риентри в ПП, в то время как распространение волны возбуждения в ЛП ограничивается лишь электрограммами (ЭГ) КС, поэтому мы имеем довольно скудную информацию относительно механизмов левопредсердного ТП. Наблюдение ответа на стимуляцию («entrainment») по ЭГ электрода, установленного в КС, в данных случаях может помочь диагностировать левопредсердное риентри (Jais P. и соавт., 2000; Marrouche N. и соавт., 2004).
В последнее время значительно выросло число случаев выявления левопредсердного трепетания. Этому способствовал ряд причин. Во-первых, левопредсердное ТП часто сопровождает фибрилляцию предсердий (ФП) — наиболее распространенную после экстрасистолии форму нарушений ритма сердца — или появляется как инцизионная аритмия вследствие изоляции легочных вен (ЛВ). Во-вторых, использование новейших технологий
картирования способствовало большему пониманию субстрата этой формы аритмии. В-третьих, рост числа прооперированных больных с разрезами на ЛП и МПП обусловил увеличение случаев возникновения инцизионного левопредсердного трепетания. На поверхностной ЭКГ левопредсердное ТП характеризуется нетипичными F-волнами, которые могут иметь положительную или отрицательную направленность, а также часто находятся на изолинии. При этом наиболее ранняя активация выявляется на дистальных полюсах электрода в КС с распространением слева направо или в его средних отделах и с двунаправленным ходом возбуждения. Когда нет электрода, установленного в КС, наличие левопредсердного контура можно подозревать при отсутствии четкой круговой активации в ПП, однако механизм риентри подтверждается с помощью стимуляции «entrainment». Фрагментированные ЭГ часто регистрируют в нижнесептальной и заднебоковой стенках ПП в связи с тем, что имеется анизотропия миокарда в этих областях и здесь возможно более медленное проведение, даже когда данные зоны не участвуют в круге риентри (Friedman P. A. и соавт., 2000; Olshansky B. и соавт., 2004).
СТИМУЛЯЦИЯ ««ENTRAINMENT»
«Entrainment» при послеоперационном ТП был описан A. Waldo и соавт. в 1977 г., хотя признаваться как исключительный признак механизма риен-три стал позже. Затем те же исследователи определили критерии «entrainment» на поверхностной ЭКГ и эндокардиальных ЭГ. Когда круг ТП зафиксирован стимуляцией, активация распространяется как в направлении контура (ортодромно), так и во встречном направлении (антидромно).
При стимуляции антидромный фронт сталкивается с ортодромным фронтом предыдущего круга, но ортодромный фронт вновь устанавливает круг после окончания стимуляции. Так, часть предсердного миокарда изменяется антидромным фронтом, в то время как другая часть будет неизмененной. Такое слияние преобразует поверхностную ЭКГ с образованием «промежуточной морфологии волн трепетания», а на внутрисердечных ЭГ заметны характерные изменения последовательности активации. Когда стимуляция останавливается, последний стимуляционный ортодромный фронт восстанавливает контур и слияние исчезает.
Другим важным признаком «entrainment», полезным для локализации круга риентри, является длина возвратного цикла, записанного в точке стимуляции, — постстимуляционный интервал (ПСИ). Как упомянуто выше, на завершающей стадии стимуляции круг восстанавливается с базовой длиной цикла, однако если точка стимуляции
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
Захват левопредсердного трепетания с постстимуляционным интервалом, равным 210 мс, при цикле стимуляции 200 мс и общем цикле левопредсердного трепетания 220 мс. В точке стимуляции отмечается фрагментированная предсердная электрограмма, показывающая зону медленного проведения в левом латеральном истмусе (между левой нижней легочной веной и митральным клапаном — МК). Последовательность электрограмм после окончания стимуляции показывает самую раннюю активацию в области стимуляции, что доказывает нахождение основного круга риентри в ЛП, вокруг структур МК
находится на некотором расстоянии от основного контура, возвратный цикл в этой зоне будет более длинным, так как будет включать время проведения от контура трепетания до этой точки (см. рисунок). Регистрация должна производиться в нескольких областях обоих предсердий для оценки результатов «еМгатшеМ» при выполнении стимуляции вне круга риентри, особенно в ЛП. При нетипичном ТП /-волны могут иметь низкую амплитуду и плохо определяться на поверхностной ЭКГ, поэтому использование многополюсных электродов облегчает получение необходимой информации. При стимуляции ПП локальный возвратный цикл указывает на расстояние от основного круга до места стимуляции, однако при регистрации ЭГ на проксимальных каналах КС возвратный цикл приблизительно равен базовому циклу трепетания, имитируя при этом присутствие контура ри-ентри в ЛП.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕВОПРЕДСЕРДНОГО ТРЕПЕТАНИЯ
В настоящее время выделяют несколько форм левопредсердного трепетания (БеИетшап М. и со-авт., 2004):
1. ТП вокруг кольца митрального клапана.
2. ТП в области межпредсердной перегородки.
3. ТП вокруг устьев (коллекторов) легочных вен.
4. ТП после хирургических вмешательств или радиочастотной аблации (РЧА) в ЛП.
Трепетание предсердий вокруг митрального клапана по часовой стрелке или против нее часто встречается у пациентов с органическим поражением сердца. Однако описаны случаи развития этой аритмии у пациентов без видимой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем при картировании ЛП этих пациентов часто выявляются рубцовые поражения миокарда и/или сниженный вольтаж по задней стенке ЛП, способствующие возникновению круга риентри. На поверхностной ЭКГ ТП вокруг кольца митрального клапана может быть похоже на истмусзависимое правопредсердное ТП против часовой стрелки, но чаще волны ТП имеют низкую амплитуду в большинстве стандартных отведений.
Для устранения этой аритмии выполняется РЧ-воздействие по линии, соединяющей кольцо митрального клапана с одним из анатомических образований (например, с левой нижней легочной веной — ЛВ) Кроме того, при неэффективности левого истмус-блока может быть применена передняя линия от устья левой верхней ЛВ по основанию ушка ЛП к кольцу митрального клапана. (Nakagawa Н. и соавт., 2001; БеИетшап М. М. и со-авт., 2004).
Трепетание предсердий в области межпредсерд-ной перегородки вовлекает овальную ямку (fossa оуа&), которая является центральным препятствием для этих кругов. Правые ЛВ служат задней границей для этих кругов риентри, кольцо митрального клапана — передней границей. У пациентов
после хирургического вмешательства при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) рубцовые изменения или заплаты на МПП могут служить анатомическими предпосылками для септальных кругов риентри (Nakagawa H. и соавт., 2001; Marrouche N. и соавт., 2004). Так как круг риентри располагается в межпредсердной перегородке, на поверхностной ЭКГ волны трепетания наиболее выражены в отведениях V:, V2 (остроконечные /-волны) и являются плоскими в большинстве других отведений. Для устранения этой аритмии проводится линейное РЧ-воздействие от правых ЛВ в направлении овальной ямки или от митрального клапана до овальной ямки.
Трепетание предсердий вокруг легочных вен — достаточно редкая патология, представляет собой отдельную нозологическую форму, круг риентри при этом локализуется вокруг одной из ЛВ или вокруг коллектора левых или правых ЛВ, анатомическим субстратом при этом служат большие размеры ЛВ и/или общий ствол ЛВ. Однако достаточно часто данная форма левопредсердного ТП является сопутствующей аритмией при ФП и требует изоляции ЛВ (Jang J. и соавт., 2003). Трудность картирования в этой ситуации заключается в нестабильности аритмии и постоянном переходе в ФП, поэтому временные параметры не учитываются и проводится РЧ-изоляция ЛВ по анатомической карте.
Трепетание предсердий в результате хирургических вмешательств и РЧА в ЛП. Особого внимания заслуживает атипичное трепетание, развивающееся после РЧА легочных вен и ЛП, в основе которого лежит неполная изоляция ЛВ, а также неполная трансмуральность и линейность РЧ-воздействий в ЛП. Круги риентри в этом случае, как правило, захватывают две и более ЛВ, а также область послеоперационного рубца на задней стенке ЛП. Для лечения этой сложной формы аритмии необходимо проведение длительного и тщательного картирования с целью выявления круга риентри и последующей РЧА (Nakagawa H. и соавт., 2001; Scheinman M. M. и соавт., 2004).
КАРТИРОВАНИЕ ЛП И РЧА АРИТМОГЕННЫХ ЗОН
После выполнения транссептальной пункции картирующий катетер проводят в ЛП. Один из биполярных каналов используют как референт — обычно это электрод, расположенный в коронарном синусе, записывающий стабильный высокоамплитудный предсердный сигнал; управляемый электрод применяют для картирования и идентификации анатомических структур. При помощи системы трехмерного электроанатомического картирования CARTO («Biosense Webster») строят кар-
ту ЛП. Время локальной активации определяется автоматически. После последовательного построения карты все точки проверяют вручную и при необходимости корректируют. Картирование заканчивается, когда достигается достаточная плотность точек (более 80), позволяющая оценить круг левопредсердного риентри. Некоторые карты не могут быть закончены в связи с преждевременным окончанием тахикардии, нерегулярностью цикла ТП или переходом в другую морфологию аритмии с другой длительностью цикла или в ФП. В таких случаях обычное картирование, включая «entrain-ment» и анализ ПСИ, проводится после повторной индукции тахикардии. Область стимуляции с ПСИ, не превышающем длину цикла аритмии более чем на 20 мс, можно считать частью этого круга риентри.
Электрически «молчащие» области выявляются при отсутствии предсердной активности или при амплитуде сигнала менее 0,05 мВ (которая является базовой линией шума на системе), сопровождаемой отсутствием возможности захвата предсердий в этих зонах с амплитудой стимулирующего сигнала в 20 мА. Такие области определяются как рубец и обозначаются серым цветом на карте. При картировании зоны медленного проведения проявляются в виде сложной и фрагментированной активности с большой длительностью (более 50 мс). Зона блока определяется как двойные потенциалы, разделенные изоэлектрическим интервалом не менее 50 мс. Области с большими различиями во времени активации, имеющие скорость проведения менее 0,05 см/с, расцениваются как зоны медленного проведения (Cosio F. G. и соавт., 1994; Bochoeyer A. и соавт., 2003; Olshansky B. и соавт., 1990).
После успешного картирования выполняется РЧА наиболее узкой или более доступной части круга риентри, позволяющей создать оптимальный контакт электрода с тканью. Линия аблации выбирается с целью пересечения критической зоны круга и соединяет две анатомические области — замедленного проведения или электрически «молчащего» предсердия с анатомическим препятствием (легочная вена, кольцо митрального клапана). У пациентов с неполными картами РЧА контролируется обычным картированием, при этом критический истмус и/или зона медленного проведения как часть круга риентри определяется обычной стимуляцией («entrainment»). После аблации катетер повторно перемещается по линии РЧ-воздей-ствий (на синусовом ритме), где должны регистрироваться низкоамплитудные электрограммы либо двойные потенциалы, характеризующие наличие блока проведения. С целью оценки прогноза интервенционного лечения проводится индукция ТП или ФП частой и сверхчастой стимуляцией правого
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2010
и/или левого предсердия с частотой до 400 уд/мин. Аритмия длительностью не менее 3 мин считается устойчивой. Конечной точкой процедуры считается прерывание и невозможность индукции ТП прежней морфологии.
В нашем опыте РЧ-аппликация проводится орошаемым электродом в течение 40—60 с в каждой точке при температуре 40—45 °С и мощности 30—35 Вт. Целью процедуры является создание линии полного блока проведения в области устьев ЛВ с отсутствием потенциалов этих вен. Незавершенность линии между легочной веной и линией блока может создавать условия для формирования круга риентри. Проведение РЧ-изоляции в ЛП, вокруг ЛВ, более желательно, чем аблация внутри вены, — это предупреждает возникновение стенозов ЛВ в будущем. При нанесении РЧ-поврежде-ний со стороны предсердной части устьев ЛВ риск возникновения прорыва возбуждения гораздо выше, и, по нашим данным, более чем в 70% случаев наблюдается возврат спайковой активности легочных вен.
C появлением системы трехмерного нефлю-ороскопического картирования CARTO Merge («Biosense Webster») появилась возможность наложения построенной карты ЛП на трехмерное изображение, полученное при компьютерной томографии. Данное совмещение происходит по трем
точкам-ориентирам или по изображению легочных вен и одной точке, обычно расположенной на крыше ЛП. Наложенная карта дает более точную анатомическую ориентацию и позволяет с высокой точностью провести линии аблации с последующим возвратом в зоны «прорыва».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день достаточно часто возникают сложности в связи с нетрансмуральным и прерывистым повреждением миокарда ЛП, которые и являются, как правило, основным источником левопредсердного трепетания. Эти проблемы должны быть преодолены с появлением новых методик и электродов. Использование многоэлектродной методики картирования, стимуляции «еМгаттепЬ», а также применение нефлюороско-пических методов картирования дает возможность получить довольно четкую картину локализации круга ТП. Проведение линейной РЧА достоверно уменьшает не только общее время аблации, но и время флюороскопии, в отличие от поточечного картирования и РЧ-воздействия. Весьма важным этапом во время процедуры аблации истмуса является правильная оценка создания двунаправленного блока проведения при помощи стимуляции, от временных параметров которого и зависит количество послеоперационных рецидивов.
