CC BY
166Литература
1. О плановых объемах высокотехнологичной медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии медицинских наук, в 2012 году: Приказ Минздравсоцразвития России № 1673н/ 658/79 от 27 декабря 2011 г. URL: http://base.garant. ru/70113172/ (дата обращения — 14.12.2012).
2. О признании утратившими силу некоторых приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: Приказ Минздравсоцразвития России № 54н от 25 января 2012 г. URL: http://www.garant.ru/ products/ipo/prime/doc/70032084/ (дата обращения — 14.12.2012).
3. Дифференцированный подход к реабилитации пациентов со спинномозговой травмой на различных этапах восстановительного лечения / Т. В. Шаповаленко [и др.] // Материалы II междунар. конгресса по нейрореабилитации. М., 2010. С. 130.
4. Кочетков A. B. Роботизированная локомоторная терапия больных травматической болезнью спинного мозга / A. B. Кочет-
ков, М. М. Бородин, И. М. Костин // Курорт. ведомости. 2008. № 3. С. 110-111.
5. Сикорская И. С. Эффективность роботизированной локомоторной тренировки больных с травмами спинного мозга / И. С. Сикорская, Н. М. Грицевич, Г. А. Емельянов // Материалы IIмеждунар. конгресса по нейрореабилитации. М., 2010. С. 130.
6. Совершенствование управления высокотехнологичной нейро-реабилитационной помощью на основе конкурентной рациональности / И. В. Духанина [и др.] // Вестн. восстановит. медицины. 2009. № 4. С. 11-14.
7. Уйба В. В. Концепция развития и совершенствования системы восстановительного лечения и реабилитации в ФМБА России / В. В. Уйба, М. П. Куликов // Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины. М.: Медика, 2006. 208 с.
8. Abeyta N. SCIRehab Project series: the social work/case management taxonomy / N. Abeyta, E. S. Freeman, D. Primack // Spinal. 2009. Vol. 32. № 3. Р. 336-342.
9. Hasegawa K. Indications for cervical pedicle screw instrumentation in nontraumatic lesions/ K. Hasegawa, T. Hirano, H. Shimoda // Spine. 2008. Vol. 33. № 21. P. 2284-2289.
10. Электронный ресурс. URL: http://ru.wikipedia.org/wiki (дата обращения —14.12.2012). ■
Тренажерные аппараты и устройства в двигательной реабилитации неврологических больных
М. Р. Макарова, К. В. Лядов, А. В. Кочетков
The Role of Exercise Equipment and Devices in Motor Rehabilitation of Patients with Neurological Disorders
M. R. Makarova, ^ V. Lyadov, A. V. Kochetkov
Распространенность заболеваний и травм нервной системы до настоящего времени не имеет тенденции к снижению, и, несмотря на успехи, достигнутые в лечении острых состояний, они приводят к стойкой инвалидизации с утратой двигательных возможностей у 60-80% пациентов. Восстановление двигательных функций после травм и заболеваний нервной системы базируется на способности элементов нервной системы к реорганизации, а усиление афферентного входа различными методами является основой реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями [10].
В настоящее время общепринята концепция двигательного переобучения с акцентом на выполнении активного движения с определенной двигательной задачей, на многократном повторении тренировок, проводимых в сопровождении биологической обратной связи и в условиях максимального приближения к бытовым нагрузкам. Пациент должен быть мотивирован к выполнению процедур высокой интенсивности, достаточной для появления ответной реакции. Этим требованиям соответствуют современные аппаратные методы реабилитации [51]. В России наряду с доказавшими высокую клиническую эффективность методами лечебной гимнастики
в восстановительном лечении последствий заболеваний и травм ЦНС все большее значение получают аппаратные методы ЛФК [2, 16, 18, 25].
Этому, в частности, способствуют оснащение региональных реабилитационных центров России современными техническими средствами двигательной реабилитации и включение этих средств в стандартные протоколы ведения больных [17].
Лечебные тренажеры представляют собой специальные устройства и приспособления, предназначенные для коррекции патологических установок туловища и конечностей, увеличения мышечной силы и подвижности в суставах, а также для повышения общей мобильности и жизненного тонуса больных [5]. Подобно гимнастическим упражнениям, с анатомических позиций тренажеры делятся на устройства для верхних, нижних конечностей, туловища и т. д.; по объему работающих мышц и сложности выполняемого движения — на аппараты для локального воздействия и тренировки глобальных двигательных актов; по активности участия пациента в выполняемом движении — на пассивные и активно помогающие устройства.
По характеру мышечного сокращения и влиянию на кар-диореспираторную систему тренажеры делятся на циклические и силовые.
При подразделении тренажеров по функциональному тренингу учитывают их преимущественное влияние на физиологические процессы: на мышечный тонус, силу и растяжимость мышц, подвижность суставов, баланс мышечных групп, позу и позотонические рефлексы, координацию произвольных движений, функции глотания, артикуляции, мелкой моторики, ходьбы, тазовых органов и т. д.
По способу воздействия тренажеров выделяют:
• механоаппараты, в том числе роботизированные, которые механическим способом изменяют состояние мышц и подвижность суставов конечности или туловища;
• приборы для программируемой электромиостимуляции (стимулирующий фактор — электрический ток);
• стабилоплатформы, которые благодаря неустойчивости опоры и изменению положения тела в пространстве способствуют тренировке вестибулярного аппарата и формированию устойчивости тела в вертикальном положении;
• тренажеры генерализованного воздействия, в которых сочетаются механическое сдавление, осевое нагруже-ние или антигравитационное воздействие, силовое, проприоцептивное действие (костюмы проприоцептив-ной коррекции);
• комбинированные, гибридные тренажеры, где сочетаются механические, антигравитационные, электрические раздражители, виртуальная реальность (например, RT-300, Erigo);
• новейшие тренажерные системы с использованием интерфейса мозг-компьютер (ИМК, или BCI, от англ. Brain-Computer Interface). Система ИМК (BCI) — современная нейротехнология, созданная для обмена информацией между мозгом и электронным устройством (например, компьютером).
В однонаправленных интерфейсах внешние устройства могут либо принимать сигналы от мозга, либо посылать ему сигналы. ИМК-система способна обеспечить человеку коммуникацию с внешними электронными и электронно-механическими устройствами без использования мышц и периферических нервов, например только на основе регистрации электрической активности головного мозга [32].
ИМК-технологии уже применяются в реабилитационной медицине (у инвалидов-колясочников и пациентов с тетра-плегией) и в ближайшем будущем займут свою нишу в сфере управления протезами и ортезами конечностей, манипуляторами и робототехническими устройствами, а также в оздоровительной медицине в качестве основы для тренажеров дефицитарных функций мозга [7]. Российские ученые считают, что одна из наиболее эффективных разновидностей неинвазивных ИМК-технологий — технология на волне Р300 (далее — ИМК-Р300), позволяющая управлять компьютером с помощью внимания к нужным «кнопкам» — стимулам, предъявляемым в известных позициях.
Успехи или неудачи управления компьютером с помощью ИМК-Р300 создают обратную связь (ОС), которая могла бы оказать помощь в улучшении управления вниманием.
Нет сомнения в том, что максимальный эффект от применения тренажеров у пациентов с патологией нервной системы проявляется в лечебном комплексе. Изолированное использование отдельных аппаратов не позволяет добиться стойкого положительного результата и не заменяет многих традиционных, хорошо известных методов лечения.
Помимо влияния на двигательную систему и нервно-мышечный аппарат, центральную и периферическую нервную систему, практически все имеющиеся в арсенале нейроре-абилитации лечебные тренажеры через активацию мотор-но-висцеральных и висцеромоторных рефлексов оказывают выраженное соматическое действие, в первую очередь на сердечно-сосудистую систему. Поэтому при подборе тренажера для конкретного клинического случая необходимо учитывать не только специальные, селективные, но и общие задачи.
В особую группу выделены высокотехнологичные роботизированные тренажеры. Реабилитационные роботы — специализированные устройства, позволяющие полностью или частично заместить утраченную или нарушенную двигательную функцию человека в решении двигательной задачи. Отличительным признаком роботизированных тренажеров является обеспечение контролируемых, управляемых, дозированных тренировок благодаря программному обеспечению, наличию тестирующего или диагностического блока, биологической ОС.
Современные роботизированные механотерапевтические аппараты Мс^отес1, Т1гега-у^а1, К1пе1ес, АЛготс^, Епдо, применяемые в лечении больных на различных этапах реабилитации, в отличие от истинных роботов, направлены на тренировку элементарного, жестко детерминированного движения, чаще в одной плоскости, что не стимулирует выработку двигательного навыка. Простота выполнения упражнения и низкий риск травматизации пациента позволяют использовать аппараты на ранних стадиях восстановления, при снижении когнитивных функций, для самостоятельных занятий, в качестве профилактики вторичных осложнений.
Простейшие роботизированные механотерапевтические аппараты широко используются в условиях интенсивной терапии в острой стадии острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговой травмы (ЧМТ), спинномозговой травмы (СМТ). Основная цель применения аппаратов — профилактика вторичных изменений нервно-мышечного и связочно-суставного аппарата, микроцирку-ляторных нарушений и тромбоза глубоких вен в условиях длительной гипокинезии в горизонтальном положении тела [50]. К тренировкам приступают при снижении угрозы декомпенсации витальных функций. Движения носят циклический характер и имеют малую интенсивность, что гарантирует выполнение тренировки в аэробном режиме. При проведении занятий в условиях палаты интенсивной терапии переносимость нагрузки оценивают при мониторировании частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, сатурации кислорода. Рекомендуемый протокол тренировки: по 20 минут не менее двух раз в день в течение всего времени пребывания в палате (блоке) интенсивной терапии [4, 13].
Клинические исследования показали, что пассивное движение меняет процессы торможения в ЦНС и стимулирует осознанное поведение [49]. У испытуемых, которые получили пассивные ритмические аппаратные сгибания и разгибания (например, в кистевом суставе), было установлено локальное расторможение корковых областей [62].
В ранние сроки ОНМК пассивная аппаратная разработка плечевого сустава (сгибание, отведение, наружная ротация) по эффективности снижения болевого синдрома, повышения подвижности плечевого сустава и роста функциональной активности руки по шкале Фугла — Мейера не уступает обще-
принятым традиционным занятиям лечебной гимнастикой. В то же время выявлена отчетливая тенденцию к укреплению периартикулярной мускулатуры плечевого сустава после длительного, 22-дневного, курса пассивной аппаратной разработки. Предлагаемые протоколы тренировки: по 25 минут в день, 5 раз в неделю [35, 61].
У больных с СМТ применение моторизованных пассивных велотренировок вызывает нормализацию электрофизиологической активности мотонейронов, снижает уровень спа-стичности [64, 68]. Более перспективными на этапе ранней реабилитации являются циклические роботизированные пассивно-активные тренировки в комбинации с вертикализацией на поворотном столе Епдо. У здоровых испытуемых вертика-лизация на Епдо до 70° в сочетании с пассивной мобилизацией нижних конечностей и функциональной электромиости-муляцией мышц бедра и голени приводит к увеличению ЧСС, повышению АД и кровенаполнения в абдоминальной части нижней полой вены [33]. Динамическая вертикализация на Епдо пациентов на 3-12-й день острого тяжелого полушар-ного ишемического инсульта обеспечивает снижение частоты развития гипостатической пневмонии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, позволяет в короткие сроки адаптировать пациента к ортостатической нагрузке (вставанию) с минимальными гемодинамическими рисками. Предложен протокол безопасной тренировки: постепенное повышение угла наклона от 20° до 60°, частота шагов — 24-32 в минуту, продолжительность — 12-30 минут, курс — 5-12 процедур [63].
Аналогичные исследования были проведены у больных в остром периоде нарушения мозгового кровообращения с применением разработанного российскими учеными лечебно-диагностического комплекса «Вертикаль», сочетающего в себе кровать-тренажер для ног и функциональную электростимуляцию мышц. К занятиям приступали в срок 9 ± 4 дня заболевания, продолжительность вертикализации — 30 минут, по 5 раз в неделю в течение двух недель. Через 10 сеансов лечения наблюдалась положительная динамика в виде регресса очаговой симптоматики по NIHSS с 11,5 ± 1,3 до 6,3 ± 0,7 балла, улучшения функционального исхода по индексу Бартел с 36,6 ± 3,8 до 61,9 ± 5,3 балла, уменьшения степени пареза по шкале Л. Мак-Пика и М. Вейсса и нарастания двигательной функции по шкале Фугла — Мейера, а также увеличения электрической активности мышц ног и объема движения в коленном и голеностопном суставах при самостоятельной «ходьбе» в горизонтальном положении на кровати [1, 38]. Полученные данные свидетельствовали о том, что активные ритмичные движения непаретичной нижней конечностью сопровождаются снижением повышенной контрактильности и стимулируют появление произвольной активности в ноге на стороне пареза [27].
У больных в промежуточном периоде СМТ тренировки на Епдо в сочетании с электростимуляцией не вызывали патологических колебаний церебральной гемодинамики и статистически значимо уменьшали угрозу развития ортостатического коллапса даже при высокой шейной травме позвоночника. При использовании данного метода у 39 пациентов с синдромом неполного моторного перерыва отмечались снижение спастичности, уменьшение контрактур, стабилизация гемодинамики, увеличение способности к самостоятельной ходьбе [19]. У спортсменов-параплегиков включение робо-
тизированных технологий в лечебный комплекс способствует восстановлению показателей биомеханики походки и психоэмоционального статуса [56].
Сочетание вертикализации с ритмичными шаговыми движениями, помимо ортопедической профилактики, позволяет оказывать стимулирующее влияние на высшие эмоционально-когнитивные функции больных в раннем периоде ЧМТ.
Ходьба по бегущей дорожке с разгрузкой массы тела (Body-Weight-Supported Treadmill Training, BWSTT), по мнению многих исследователей, является одним из главных методов формирования навыка ходьбы. Очевидно, что тренировка в ходьбе по бегущей дорожке является тренировкой целенаправленного, специфического действия. Положение «ходьба тренируется только в ходьбе» подтверждается в многочисленных исследованиях [28, 29, 37, 48].
В триале, проведенном Национальным институтом неврологических нарушений и инсульта и Национальным исследовательским центром медицинской реабилитации с участием 408 пациентов через 2 месяца после инсульта, получены результаты, которые указывают на необходимость более дифференцированно подходить к назначению локомоторной тренировки на тредмиле с разгрузкой массы тела (BWSTT). В зависимости от степени нарушения ходьбы все больные были разделены на группу с умеренными нарушениями (скорость ходьбы от 0,4 до 0,8 м/с) и тяжелыми нарушениями (скорость ходьбы менее 0,4 м/с), а по методике тренировки — на три группы: больным первой группы проводили тренировки BWSTT через 2 месяца после инсульта (ранний локомоторный тренинг); у больных второй группы к тренировкам приступали через 6 месяцев после инсульта (поздний локомоторный тренинг); больные третьей группы выполняли комплекс упражнений в домашних условиях под руководством кинезиотерапевта через 2 месяца после ОНМК. В каждой группе пациенты получили по 36 занятий, каждое продолжительностью 90 минут, в течение 12-16 недель. Через 1 год после инсульта увеличение способности к ходьбе отмечалось у 52,0% от общего числа пациентов. Статистически значимой разницы в функциональном результате (скорости ходьбы, степени восстановления моторики, баланса, функционального статуса), а также улучшении качества жизни между больными первой и третьей, второй и третьей групп отмечено не было. На восстановление функции ходьбы не оказывали влияния ни сроки начала локомоторной тренировки, ни исходный неврологический дефицит. Наблюдения показали, что у больных обеих групп, занимавшихся на тредмиле, во время тренировок чаще возникали приступы слабости и головокружения по сравнению с больными, занимавшимися дома. Через 1 год от начала заболевания частота падений была выше после раннего локомоторного тренинга у больных с тяжелыми моторными нарушениями (p = 0,02) [31].
Курс BWSTT не дает статистически значимых преимуществ перед общепринятой кинезиотерапией в восстановлении мобильности после ОНМК, функциональные результаты тренировок в этих группах были сопоставимы [47, 71].
Интересно, что в сравнении с целенаправленными силовыми тренировками мышц ног результаты функционального тренинга ходьбы методом BWSTT существенно выше [40].
Независимо от методики восстановления ходьбы у тяжелых больных: на бегущей дорожке или по ровной поверхности — эти занятия создают существенную физическую
нагрузку на трех-четырех кинезиотерапевтов. При проведении тренировки специалисты должны не только обеспечивать желаемые движения паретичных конечностей (нередко с высокой спастикой), но и гарантировать пациентам безопасность занятий. Поэтому в последние 10 лет независимо друг от друга были созданы несколько роботизированных методик, облегчающих работу кинезиотерапевта или замещающих его [41, 52].
Несмотря на то что роботизированные технологии в ней-рореабилитации представляют огромный научно-практический интерес, клинические исследования эффективности восстановления движения с их помощью находятся на ранней стадии и недостаточно убедительны. Данные о сравнительной эффективности роботизированных тренировок и традиционных методов лечения противоречивы, при этом большинство авторов отмечают, что, хотя роботизированные тренировки не имеют преимуществ перед традиционной восстановительной терапией, они не уступают ей по эффективности. В 2010 г. Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association, АНА) в Руководстве по оказанию помощи при инсульте рекомендовала роботизированную терапию. В Руководстве указано, что в раннем восстановительном периоде после инсульта робототренинг способствует улучшению двигательных функций (I уровень доказательности), а на амбулаторном этапе восстановления роботизированные тренировки являются методом дополнительной терапии при двигательном дефиците верхней конечности [69].
Из существующих роботов-ортезов для восстановления ходьбы в России, как и в мировой практике, наиболее широко используется Lokomat. Тренажер имеет мало ограничений для эксплуатации, высокую надежность и несколько степеней защиты пациента при ходьбе, что позволяет начинать тренировки в условиях чрезвычайной слабости больного, в том числе при вегетативном состоянии [21, 46]. Все больше исследователей и клиницистов-реабилитологов приходят к выводу, что у пациентов после инсульта, не способных к самостоятельной ходьбе, тренировки в роботах-ортезах Lokomat имеют преимущество перед мануальными методами восстановления ходьбы [39, 55]. У пациентов с измененным вследствие ОНМК стереотипом ходьбы локомоторные роботизированные тренировки менее эффективны, чем тренировки на бегущей дорожке с помощью кинезиотерапевтов [42, 53].
Тем не менее исследованиями А. С. Клочкова, А. А. Те-ленкова, Л. А. Черниковой (2011) доказано, что у больных с давностью инсульта 3-14 месяцев, имеющих патологическую походку Вернике — Манна и способных развивать скорость на тредмиле не менее 0,5 км/ч, роботизированные тренировки при помощи системы Lokomat приводят к перестройке патологического локомоторного паттерна [11]. Роботизированные тренировки обеспечивают увеличение диапазона угловой скорости сгибания-разгибания в тазобедренном и коленном суставах и уменьшение диапазона угловой скорости отведения-приведения в тазобедренном суставе. Благодаря этому в результате курса такого тренинга выраженность циркумдукции паретичной ноги снижается статистически значимо больше, чем при проведении традиционных локомоторных тренировок. Протокол Lokomat-тренировок: продолжительность 45 минут, 5 раз в неделю, всего 10 занятий.
При сравнении эффективности восстановления походки после курса функционального тренинга на роботизирован-
ном комплексе Lokomat (первая группа, n = 50) и после курса BWSTT (вторая группа, n = 50) в раннем восстановительном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (СМА), спустя 30 суток от дебюта заболевания отмечены преимущества роботизированного функционального тренинга ходьбы. Методом транскраниальной билатеральной доплерографии СМА подтверждена безопасность роботизированных тренировок в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта. Протоколы тренировок у пациентов обеих групп были одинаковы: продолжительность 40 минут, 5 дней в неделю, в течение шести недель [20].
У пациентов в подострой стадии травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) доказано влияние интенсивности роботизированных тренировок на восстановление параметров ходьбы (скорость и независимость) [71]. У пациентов с СМТ доказаны необходимость и эффективность раннего начала робототренинга ходьбы независимо от уровня и глубины поражения спинного мозга; показано, что результативность тренировок у пациентов с неполным перерывом спинного мозга (ASIA C и D) в раннем реабилитационном периоде выше, чем в хроническом [65]. Получены данные о положительном влиянии тренировок на центральную и периферическую гемодинамику, мышечный тонус, эмоциональную сферу при ОНМК, ТБСМ, ЧМТ, вегетативном синдроме в разные периоды восстановления.
Более 10 лет назад было установлено, что включение в процесс реабилитации интерактивных роботизированных аппаратов существенно повышает эффективность моторного переобучения и восстановления элементов нервной системы [26, 59, 60], а повторяющийся паттерн походки, жестко контролируемый роботом, не обеспечивает изменчивости, достаточной для оптимальной реорганизации ЦНС. Введение переменных вводных данных повышает устойчивость нейронных сетей к ошибкам, приводит к возрастанию способности к обобщениям и обучению [54].
В теории обучения это наблюдение хорошо известно. По меткому выражению Н. А. Бернштейна, обучение должно быть «повторением без повторения» [30]. В обзоре A. Pennycott и соавт. (2012), посвященном роботизированной реабилитации больных после инсульта, рассматриваются возможные причины неудовлетворительных результатов аппаратной тренировки [66]. Подчеркивается, что правильная постановка функциональной задачи имеет приоритетное значение для достижения максимального эффекта роботизированного локомоторного тренинга, в связи с этим способ и методика тренировки имеют большее значение, чем просто количественный фактор.
Основная критика в адрес большинства роботизированных технологий, особенно Lokomat и аналогичного ему устройства ReoAmbuLator (Motorika Ltd, Израиль, США), зарегистрированного в США как AutoAmbuLator (Health South, Бирмингем, США), связана с наличием только одной рабочей сагиттальной плоскости движений. Отсутствие движений таза, бедра, голени в других плоскостях из-за жесткой фиксации в аппарате резко ограничивает эффективность тренировки по выработке баланса тела и координации движений, снижает адаптацию к выбору траектории произвольного движения, перешагиванию препятствий, ходьбе по неровной поверхности.
Эти ограничения частично преодолены в других роботизированных системах для восстановления ходьбы. Так, в электромеханической системе LokoHeLp (Medburg, Базель, Швейцария), состоящей из бегущей дорожки, приспособлений для разгрузки массы тела, коротких роботизированных ортезов на голень-стопу, не фиксируются таз, бедра и коленные суставы. Этим достигается большая свобода движений в нижних конечностях и обеспечивается возможность адаптации к ходьбе, хотя ортезы двигаются по заданной траектории. В данном тренажере движения пациента в большей степени зависят от скорости движения полотна бегущей дорожки, чем от фиксирующих ортезов. Тренировки осуществляются в пассивном, активном, пассивно-активном режимах. Фазы опоры и переноса проводятся в паттерне, близком к физиологическому. Скорость ходьбы устанавливается индивидуально в пределах от 0 до 2,5 км/ч. Наблюдения за пациентами с неврологическими нарушениями походки (ОНМК, СМТ, ЧМТ), получившими 20 тренировочных занятий за 6 недель, показали увеличение силы мышц (индекс Мотрисайти), скорости ходьбы (тест ходьбы с регистрацией времени, или Timed Walking Test), улучшение качества самостоятельной ходьбы (функциональные категории ходьбы, или Functional Ambulation Category, индекс мобильности Ривермид, снижение спастичности по модифицированной шкале Ашфорт). Обеспечиваемый устройством бипедальный характер походки с активной сменой фаз опоры и переноса позволил улучшить паттерн самостоятельной ходьбы, а у некоторых больных восстановить самостоятельную ходьбу. При этом отмечены повышение стабильности коленного сустава (замыкания), улучшение произвольного контроля за стадией опоры и, чаще, переноса. Авторы обращают внимание на тренировку рук при опоре на параллельные брусья во время ходьбы [43, 45].
Группой LokoheLp разработан робот для восстановления ходьбы Pedago, допускающий ходьбу по бегущей дорожке без разгрузки массы тела [36].
В роботизированном тренажере для восстановления ходьбы Gait Trainer (GT) (Reha Stim, Берлин, Германия) использование специальных управляющих платформ для стоп и фиксаторов голени позволяет воспроизводить траекторию ходьбы, формировать характерное для нормальной ходьбы жесткое соотношение фаз шага — опоры и переноса (40% к 60%). В аппарате отсутствует жесткая фиксация таза и коленных суставов, что обеспечивает большую свободу движений пациента. На тренажере возможно плавное регулирование скорости в диапазоне от 0 до 70 шагов в минуту (0-2,3 м/с) [70].
В работе M. PohL и соавт. (2007) проанализированы результаты применения GT1 в четырех немецких реабилитационных центрах. Показано, что использование интенсивной тренировки ходьбы с помощью GT1 в сочетании с классической физиотерапией значительно эффективнее, чем применение только традиционного лечения [57].
По данным В. И. Скворцовой и соавт. (2010), в результате комплексного восстановительного лечения больных в остром периоде инсульта, не способных к самостоятельной ходьбе, с применением роботизированной механотерапии в основной группе больных была достигнута статистически значимая (р < 0,05) положительная динамика по шкалам, характеризующим функциональные способности к стоянию, передвижению, самообслуживанию [24]. Различия в глубине пареза
между больными основной и контрольной групп перед выпиской из стационара статистической значимости не имели (р > 0,05). При этом достижения больных основной группы по шкалам, характеризующим способности к стоянию, ходьбе и самообслуживанию, были статистически значимо (р < 0,05) выше, чем у пациентов контрольной группы. После тренировок на GT1 большинство больных были способны стоять на расставленных ногах более 30 секунд, передвигаться с опорой или полностью самостоятельно (28,4 ± 14,5 балла по шкале Берга); значительно улучшилась способность к самообслуживанию (73 ± 16 баллов по шкале Бартела). После проведенного комплексного восстановительного лечения в основной группе больных, получавших тренинг на GT1, статистически значимо (р < 0,05) уменьшилось число пациентов с нарушениями проприоцептивной чувствительности и атаксией в нижних конечностях: до 9,4 и 11,3% соответственно, — тогда как в контрольной группе существенной положительной динамики по этим показателям не было. Аналогичные результаты получены C. Werner и соавт. (2002), которые сравнивали эффективность восстановления ходьбы в GT1 и на бегущей дорожке с мануальной помощью. Результаты показали статистически значимое преимущество тренировки в GT1 в восстановлении функциональных показателей ходьбы у больных в подострой стадии инсульта. Но через 6 месяцев от начала заболевания разницы в достигнутых функциональных результатах у больных обеих групп не отмечалось [67].
В других роботизированных устройствах — HapticWaLker 22 (Reha-TechnoLogies GmbH, Больцано, Италия) и GEO-Systems (лат. eo — я иду) — движения осуществляются платформами для стоп. Аппараты сами определяют степень необходимой пациенту поддержки на протяжении локомоторной нагрузки [44]. Эти роботы были разработаны специально для активной тренировки произвольных движений стопы с целью формирования навыка активного перемещения по неровной поверхности. Устройство GEO-Systems обеспечивает тренировку ходьбы не только по ровной поверхности, но и по ступеням лестницы.
Роботизированный тренажер MotionMaker™, разработанный в середине 2000-х годов, представляет собой гибридный тренажер для нижних конечностей, в котором одновременно со степ-ходьбой в роботизированных ортезах бедро-колено-голень-стопа осуществляется функциональная электро-миостимуляция (ФЭМС) [34]. Ортезы оснащены сенсорными датчиками (положения, усилия) и ФЭМС-системой. Датчики управляют и контролируют движения ортезов и параметры ФЭМС. Движения осуществляются в изокинетическом режиме с постепенным повышением сопротивления. Специально разработанная математическая модель движения позволяет постоянно рассчитывать параметры ввода на узловые точки бедра, колена, голеностопного сустава для создания расчетного усилия во время давления ногами. Алгоритм ФЭМС группы разгибателей (ягодичная мышца, четырехглавая мышца бедра, икроножная мышца) и группы сгибателей (гамстринг и передняя большеберцовая мышца) постоянно корректируется с учетом расчетных величин, текущих параметров усилия с узловых точек и длины мышцы.
Программное обеспечение позволяет оценить изменения мышечного тонуса, определить мышечный спазм и быстро внести коррекцию в программу для обеспечения безопас-
ности пациента. Тренировки пяти пациентов с неполным моторным перерывом спинного мозга на уровне ThVI-ThXII, давностью травмы более четырех лет сопровождались повышением проприоцептивного осознания движения и развитием способности к более точному выполнению произвольного действия во время ФЭМС. У трех пациентов отмечалось снижение спастики по шкале Ашфорт после 1-часовой процедуры с 3-4б до 0-2б. У четырех пациентов к концу курса тренировок сила мышц ног возросла на 388% на стороне большего поражения и на 193% на противоположной стороне, повысился контроль произвольной моторики. Протокол тренировок: продолжительность 60 минут, 2-3 раза в неделю, в течение двух месяцев.
Наряду со стационарными электромеханическими роботами развиваются динамические тренажеры: костюмы динамической проприоцепции и экзоскелетоны. Эти съемные конструкции имеют малый вес, поэтому пациент получает возможность преодолевать расстояние продолжительное время. Принципиально важно, что костюмы и экзоскелетоны могут использоваться в домашних условиях.
В настоящее время существуют несколько вариантов костюмов. По величине аксиальной нагрузки их можно разделить на костюмы, увеличивающие и снижающие нагрузку. В зависимости от этого изменяются интенсивность про-приоцептивной афферентации, мышечный тонус и спастич-ность, воздействие на скелетно-мышечный аппарат, величина резистивной нагрузки при выполнении движений.
Костюмы аксиального нагружения — «Адели», «Гра-вистат», «Регент»; костюмы антигравитационного действия — «Атлант», «Фаэтон», «ЕВА». Все виды костюмов были разработаны в России первоначально для лечения детского церебрального паралича (ДЦП). В настоящее время показания к лечению в костюмах значительно расширились, а размерный ряд позволяет применять их в том числе у взрослых больных.
Реабилитационный пневмокостюм (РПК) «Атлант» предназначен для реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями после ОНМК, травм позвоночника и спинного мозга, ЧМТ, при ДЦП, а также при заболеваниях опорно-двигательной системы (остеохондроз, артрозы, остеопороз и т. д.) в сочетании с лечебной гимнастикой по методике проприоцептивной нейромышечной фасилитации (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) или ее элементами. РПК выполнен в виде плотно облегающего комбинезона с рукавами (эффект механического обжатия), в котором устроены эластичные шланги — пневмокамеры, расположенные по ходу мышц-антагонистов туловища и конечностей. Нагнетание в камеры воздуха (при помощи компрессора) активизирует проприоцептивное раздражение. Последнее вызывает мощный поток импульсов в двигательную зону коры головного мозга, усиливается реакция а-у-мотонейронной системы, что обеспечивает нейрофизиологические условия для удержания позы с последующей перестройкой систем супраспинального двигательного контроля на более близкое к норме физиологическое состояние. У больного появляются способности к передвижению, удержанию позы, улучшаются дифференцированные движения и речь [8, 9]. Проведение лечебной гимнастики в РПК приводит к улучшению координации повседневных движений, восстанавливает статико-динамический баланс, позотони-ческий контроль по удержанию позы, активизирует навыки
передвижения. Некоторые пациенты, прибегающие время от времени к поддержке, смогли передвигаться самостоятельно. Скорость шага возросла у всех пациентов в среднем в 2 раза, мерный шаг и амплитуда увеличились примерно в 2 раза, длительность устойчивой ходьбы составила 100 метров и более [22]. Одновременно отмечено позитивное влияние на состояние функции внешнего дыхания благодаря уменьшению сгибательных установок крупных суставов, устранению кифозирования грудного отдела позвоночника, увеличению объема грудной клетки.
Лечебные нагрузочные костюмы «Адели», «Регент» и его аналог рефлекторно-нагрузочное устройство «Гравистат» КР6-02 — эффективные современные средства реабилитации больных c двигательными нарушениями церебрального происхождения (ДЦП, инсульт, ЧМТ). Наибольшее применение они получили в детской клинической практике — при активном восстановлении детей с ДЦП [3, 6, 12].
Костюм «Адели» представляет собой силовую систему, состоящую из опорных элементов и эластичных регулируемых тяг, с помощью которой с лечебной целью создается нагрузка на опорно-двигательный аппарат больного. Конструкция костюма «Адели» обеспечивает динамическую коррекцию позы туловища и конечностей, при этом двигательная активность пациента сохраняется. Костюм создает продольную осевую нагрузку на весь опорно-двигательный аппарат больного, включая позвоночник, плечевой пояс и нижние конечности. Этим достигаются затруднение или облегчение выполнения отдельных видов движения, частичная компенсация отсутствующей функции мышцы, ослабление проявлений патологических синергий. Занятия в костюме оказывают нормализующее влияние на функцию внутренних органов: кардиореспираторной системы, ЖКТ, мочевыводящей системы [23].
Применение костюмов «Адели», «Регент» позволяет в течение лечебного курса в значительной степени снизить выраженность патологических позотонических рефлексов и ускорить выработку нового, более близкого к норме, двигательного стереотипа. В свою очередь, увеличение произвольной двигательной активности больных оказывает мощное влияние на развитие речи, психики, интеллекта, анализаторных систем: зрительной, слуховой, тактильной и др. [14, 15].
В обзоре 2011 г. дано подробное описание наружных аппаратных костюмов — экзоскелетонов для свободной ходьбы [58]. Наиболее известен экзоскелетон EKSO (Ekso Bionics, Беркли, США), который представляет собой съемную гибридную систему для ходьбы, состоящую из подвижных ортезов и ФЭМС-системы. Костюм позволяет людям с парализованными или ослабленными нижними конечностями встать и пойти. Он не запущен в серийное производство. Стоимость индивидуального устройства — 130 000 долларов США.
Экзоскелетон Berkeley Bionics признан лучшим для инвалидов-колясочников в 2010 г. Портативный экзоскелетон Walking Assist Device (Honda, Япония) весит всего 2,8 кг, батареи хватает на 2 часа непрерывной ходьбы со скоростью 4,5 км/ч. Более совершенный и сложный силовой экзоскелетон от Honda носит то же название, только с припиской with Body Weight Support System, но в обиходе за ним прочно закрепилось название «киберноги». «Киберноги» удобны в применении: достаточно надеть ботинки, вся остальная конструкция в пристегивании и привязывании не нуж-
дается; управление устройством интуитивное. Пользоваться им могут и пожилые люди, которые с трудом передвигаются, и рабочие на конвейере, вынужденные работать на корточках или в полуприседе. «Киберноги» могут быть использованы у больных после обширных оперативных вмешательств.
Заключение
В настоящее время робот-технологии больше, чем другие технологии, воплощают основные принципы современной теории двигательного обучения. Несмотря на широкое использование роботизированных технологий, в нейро-реабилитации реальные возможности и ограничения их
применения окончательно не определены. Во всем мире, и в России в том числе, существует необходимость в проведении широкомасштабных исследований, которые позволят создать доказательную базу и разработать алгоритмы назначения робот-терапии в зависимости от выраженности неврологического дефицита, стадии восстановления, нозологии и клинической картины заболевания. Внедрение роботизированных устройств и их эксплуатация во много зависят от квалификации и профессионализма специалистов в области лечебной физкультуры, без активного участия которых невозможно продвижение высоких технологий нейрореабилитации.
Резюме
В последние 5-10 лет возможности восстановительного лечения пациентов с травматической болезнью спинного мозга расширились благодаря появлению специальных тренажеров. Эффективность аппаратной тренировки зависит от уровня травмы, стадии восстановительного процесса, сопутствующих заболеваний, возраста, степени мотивации пациента.
В раннем восстановительном периоде базовыми являются циклические тренажеры и их модификации и вертикализаторы. В промежуточном периоде — тренажеры для восстановления силы мышц, вертикальной устойчивости, баланса тела при ходьбе. В позднем и хроническом периодах используют все известные тренажеры для поддержания устойчивого функционального состояния пациента. Тренировки проводят длительно, протокол составляется индивидуально, с коррекцией нагрузки в динамике. Ключевые слова: травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ), реабилитация, тренажеры, механотерапия.
Summary
Developed over the past 5-10 years, special exercise equipment has expanded the rehabilitation-treatment options for patients with traumatic spinal cord injuries. The outcome of machine-assisted training depends on the Level of injury, the phase of the rehabilitation process, any concomitant diseases, patients' ages, and their personal motivations.
The early rehabilitation phase focuses on exercise devices that aLLow cyclic movements, various modifications of such devices, and vertical standing frames. In the intermediate phase, the focus is transferred to equipment that heLps improve muscuLar strength, verticaL stabiLity, and body baLance during waLking. In the Late and Long-term phases, patients work on aLL possibLe training devices that heLp to maintain functionaL performance at a certain LeveL. Training programs are scheduLed for Long periods of time; training protocoLs are individuaLLy taiLored, and the amount of workLoad is adjusted correspondingLy.
Keywords: traumatic spinaL-cord injury (TSCI), rehabiLitation, exercise equipment and devices, mechanotherapy.
Литература
1. Аппаратно-программный лечебно-диагностический комплекс «ВЕРТИКАЛЬ» в реабилитации пациентов, перенесших инсульт / И. А. Солопова [и др.] // Альманах клин. медицины. 2008. № 17. Ч. 2. С. 246-249.
2. Белова А. Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. М.: Антидор, 2002. 736 с.
3. Возможность использования рефлекторно-нагрузочных устройств типа «ГРАВИСТАТ» и его модификаций в неврологии и реабилитации / К. А. Семенова [и др.] // Труды конференции «Биомедприбор 2000». М., 2000. Т. 2. С. 83-84.
4. Вопросы реабилитации в острейшем периоде инсульта / И. В. Си-дякина [и др.] // Вестн. восстановит. медицины. 2011. № 2 (42). С. 7-11.
5. Гольблат Ю. В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. СПб.: Политехника, 2006. 607 с.
6. Динамика электронейромиографических показателей до и по завершении курса лечения с использованием рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравистат» / А. Л. Куренков // Вестн. практич. неврологии. 2003. № 7. С. 125-127.
7. Интерфейс мозг-компьютер «На волне P300»: исследование эффекта номера стимулов в последовательности их предъявления / И. П. Ганин [и др.] // Физиология человека. 2012. Т. 38. № 2. С. 5-13.
8. Исанова В. А. Восстановление двигательных функций нейроди-намическими методами реабилитации // ЛФК и массаж. 2008. № 4. С. 41-42.
9. Исанова В. А. Опыт использования нейродинамических методов реабилитации в восстановлении двигательных функций /
B. А. Исанова, М. Ф. Исмагилов// Неврологич. вестн. им. В. М. Бехтерева. 2008. № 3. С. 105-109.
10. Кадыков А. С. Реабилитация неврологических больных/ А. С. Кадыков, Л. А. Черникова, Н. В. Шахпаронова. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 564 с.
11. Клочков А. С. Влияние тренировок на системе Lokomat на выраженность двигательных нарушений у пациентов, перенесших инсульт / А. С. Клочков, А. А. Теленков, Л. А. Черникова // Анналы клин. и эксперимент. неврологии. 2001. Т. 5. № 3.
C. 20-25.
12. Немкова С. А. Эффективность комплексной реабилитации детей и подростков с последствиями черепно-мозговой травмы при использовании динамической проприоцептивной коррекции. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2004. 43 с.
13. Особенности реабилитации пациентов с кардиоэмболическим инсультом на фоне хронической сердечной недостаточности / Т. В. Исаева [и др.] // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2011. № 6. С. 10-15.
14. Опыт применения лечебного костюма «Регент» в реабилитации больных с постинсультными гемипарезами/Л. А. Черникова [и др.]// Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. 2010. № 2. С. 16-20.
15. Применение лечебных костюмов аксиального нагружения в ней-рореабилитации / Д. В. Галанов [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2010. № 8. С. 55-59.
16. Потехин Л. Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегией: Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей-физиотерапевтов / Под ред. К. Б. Петрова. Новокузнецк, 2002. 67 с.
17. Протокол ведения больных. Инсульт: ГОСТ Р 52600.5-2008. URL: StandartGOST.ru (дата обращения — 01.12.2012).
18. Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г. Е. Ивановой, В. В. Крылова, М. Б. Цыкунова, Б. А. Поляева. М.: Московские учебники и Картолитография, 2010. 640 с.
19. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Е. В. Зимина [и др.] // Вестн. восстанов. медицины. 2008. Т. 5. № 26. С. 75-77.
20. Роботизированное восстановление функции ходьбы у больных с церебральным инсультом / В. Д. Даминов [и др.] // Вестн. восстанов. медицины. 2011. № 1. С. 46-49.
21. Роботизированные технологии восстановления функции ходьбы в нейрореабилитации / В. Д. Даминов [и др.]. М.: РАЕН, 2010. 128 с.
22. Романова М. В. Эффективность комплексной вестибулярной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде инсульта/ М. В. Романова, С. В. Котов, Е. В. Исакова// Клинич. геронтология. 2012. № 5-6. С. 11-14.
23. Семенова К. А. Проблема восстановительного лечения детского церебрального паралича // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2012. № 7 (2). С. 9-13.
24. Современный подход к восстановлению ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта / В. И. Скворцова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2010. № 4. С. 25-30.
25. Столярова Л. Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами / Л. Г. Столярова, Г. Р. Ткачёв. М.: Медицина, 1978. 216 с.
26. A novel approach to stroke rehabilitation: Robot-aided sensorimotor stimulation / B. T. Volpe [et al.] // Neurology. 2000. Vol. 54. № 10. P. 1938-1944.
27. Assisted leg displacements and progressive loading by a tilt table combined with FES promote gait recovery in acute stroke /1. A. Solo-pova [et al.] // NeuroRehabilitation. 2011. Vol. 29. № 1. P. 67-77.
28. Barbeau H. Optimal outcomes obtained with body-Weight support combined with treadmill training in stroke subjects / H. Barbeau, M. Visintin // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003. Vol. 84. № 10. P. 1458-1465.
29. Barbeau H. Physical Determinants, Emerging Concepts, and Training Approaches in Gait of Individuals with Spinal Cord Injury/H. Barbeau, S. Nadeau, C. Garneau // J. Neurotrauma. 2006. Vol. 23. № 3-4. P. 571-585.
30. Bernstein N. A. The coordination and regulation of movements. 1st English ed. Pergamon Press Ltd, 1967. 196 p.
31. Body-weight-supported treadmill rehabilitation after stroke / P. W. Duncan [et al.] // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364. № 21. P. 2026-2036.
32. Brain-computer interfaces for communication and control / J. R. Wol-paw [et al.] // Clin. Neurophysiol. 2002. Vol. 113. № 6. P. 767-791.
33. Cardiovascular response to functional electrical stimulation and dynamic tilt table therapy to improve orthostatic tolerance / L. Chi [et al.] // J. Electromyogr. Kinesiol. 2008. Vol. 18. № 6. P. 900-907.
34. Closed loop electrical muscle stimulation in spinal cord injured Rehabilitation / P. Metrailler [et al.] // Paper accepted at the 6th Mediterranean Forum of PRM. 18-21 October 2006. Villamura, Portugal.
35. Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke / D. Lynch [et al.] // Clin. Rehabil. 2005. Vol. 19. № 6. P. 594-599.
36. Diaz I. Lower-Limb Robotic Rehabilitation: Literature Review and Challenges /1. Diaz, J. J. Gil, E. Sanchez // J. Robotics. 2011. Art. No.: 759764.
37. Dromerick A. Activity-Based Therapies / A. Dromerick, P. Lum, J. Hidler// NeuroRX. 2006. Vol. 3. № 4. P. 428-438.
38. Early motor rehabilitation with the help of a software/hardware complex 'Vertical' in acute period of stroke / A. I. Fedin [et al.] // Zh. Nevrol. Psikhiatr. im S. S. Korsakova. 2009. Vol. 109. № 5. Suppl. 2. P. 49-56.
39. Effects of locomotion training with assistance of a robot-driven gait orthosis in hemiparetic patients after stroke: a randomized controlled pilot study/ B. Husemann [et al.] // Stroke. 2007. Vol. 38. № 2. P. 349-354.
40. Effects of Task-Specific Locomotor and Strength Training in Adults Who Were Ambulatory After Stroke: Results of the STEPS Randomized Clinical Trial / K. J. Sullivan [et al.] // Phys. Ther. 2007. Vol. 87. № 12. P. 1580-1602.
41. Electromechanical-assisted training for walking after stroke / J. Mehrholz [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. 2007 (4). Oct. 17. CD006185.
42. Enhanced gait-related improvements after therapist-versus robotic-assisted locomotor training in subjects withchronic stroke: a randomized controlled study / T. G. Hornby [et al.] // Stroke. 2008. Vol. 39. № 6. P. 1786-1792.
43. Freivogel S. Improved walking ability and reduced therapeutic stress with an electromechanical gait device / S. Freivogel, D. Schmalohr, J. Mehrholz// J. Rehabil. Med. 2009. Vol. 41. № 9. P. 734-739.
44. Gait rehabilitation machines based on programmable footplates / H. Schmidt [et al.] // J. Neuroeng. Rehabil. 2007. Vol. 4. № 2.
45. Gait training with the newly developed 'LokoHelp'-system is feasible for non-ambulatory patients after stroke, spinal cord and brain injury. A feasibility study / S. Freivogel [et al.] // Brain Inj. 2008. Vol. 22. № 7-8. P. 625-632.
46. Hidler J. Role of Robotics in Neurorehabilitation / J. Hidler, R. Sainburg // Top. Spinal Cord Inj. Rehabil. 2011. Vol. 17. № 1. P. 42-49.
47. Hubertus J. A. van Hedel. Weight-Supported Treadmill Versus OverGround Training After Spinal Cord Injury: From a Physical Therapist's Point of View// Phys. Ther. 2006. Vol. 86. № 10. P. 1444-1447.
48. Implications of assist-as-needed robotic step training after a complete spinal cord injury on intrinsic strategies of motor learning / L. L. Cai [et al.] // J. Neurosci. 2006. Vol. 26. № 41. P. 10564-10568.
49. Lewis G. N. Modulations in corticomotor excitability during passive upper-limb movement: Is there a cortical influence? / G. N. Lewis, W. D. Byblow // Brain. Res. 2002. Vol. 943. № 2. P. 263-275.
50. Liebesman J. L. Physiology of range of motion in human joints: A critical review / J. L. Liebesman, E. Cafarelli // Crit. Rev. Phys. Rehabil. Med. 1994. Vol. 6. № 2. P. 131-160.
51. Lynskey J. V. Activity dependent plasticity in Spinal cord injury / J. V. Lynskey, A. Belanger, R. Jung // J. Rehabil. Res. Dev. 2008. Vol. 45. № 2. P. 229-240.
52. Mehrholz J. Locomotor training for walking after spinal cord injury/ J. Mehrholz, J. Kugler, M. Pohl// Cochrane Database Syst. Rev. 2008 (2). Apr. 16. CD006676.
53. Multicenter randomized clinical trial evaluating the effectiveness of the Lokomat in subacute stroke / J. Hidler [et al.] // Neurorehabil. Neural. Repair. 2009. Vol. 23. № 1. P. 5-13.
54. Murray A. F. Synaptic weight noise during MLP learning enhances fault-tolerance, generalisation and learning trajectory / A. F. Mur-
ray, P. J. Edwards // IEEE Trans. Neural. Netw. 1993. Vol. 5. № 5. P. 792-802.
55. Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke paients using the Lokomat gaitorthosis/ A. Mayr [et al.] // Neurorehabil. Neural. Repair. 2007. Vol. 21. № 4. P. 307314.
56. Rehabilitation of sportsmen with robotic reconstruction walk after spinal cord injury / E. Zimina [et al.] // Congress handbook 7th World Congress for NeuroRehabilitation: Abstract. ID: 174. URL: http://wcnrdownload.mobievents.mobi/WCNR%20Handbook.pdf (дата обращения — 01.12.2012).
57. Repetitive locomotor training and physiotherapy improve walking and basic activities of daily living after stroke: a singleblind, randomized multicentre trial (DEutsche GAngtrainerStudie, DEGAS) / M. Pohl [et al.] // Clin. Rehabil. 2007. Vol. 21. № 1. P. 17-27.
58. Review of hybrid exoskeletons to restore gait following spinal cord injury / A. J. del-Ama // J. Rehabil. Res. Dev. 2012. Vol. 49. № 4. P. 497-514.
59. Robot training enhanced motor outcome in patients with stroke maintained over 3 years / B. T. Volpe [et al.] // Neurology. 1999. Vol. 53. № 8. P. 1874-1876.
60. Robotic therapy for chronic motor impairments after stroke: Follow-up results / S. E. Fasoli [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. Vol. 85. № 7. P. 1106-1111.
61. Robotics and other devices in the treatment of patients recovering from stroke / B. T. Volpe [et al.] // Curr. Atheroscler. Rep. 2004. Vol. 6. № 4. P. 314-319.
62. Stinear J. W. Disinhibition in the human motor cortex is enhanced by synchronous upper limb movements / J. M. Stinear, W. D. Byblow// J. Physiol. 2002. Vol. 543. Pt. 1. P. 307-316.
63. The early activization of patients with acute ischemic stroke using tilt-table 'Erigo': the prospective randomized blinded case-control study/ L. Chernikova [et al.] // Neurorehabil. Neural. Repair. 2008. Vol. 22. № 5. P. 556-557.
64. The Effect of Electrical Passive Cycling on Spasticity in War Veterans with Spinal Cord Injury / S. M. Rayegani [et al.] // Front. Neurol. 2011. Vol. 2. P. 39.
65. The evolution of walking-related outcomes over the first 12 weeks of rehabilitation for incomplete traumatic spinal cord injury: the multicenter randomized spinal cord injury locomotor trial / B. Dob-kin [et al.] // Neurorehabil. Neural. Repair. 2007. Vol. 21. № 1. P. 25-35.
66. Towards more effective robotic gait training for stroke rehabilitation: a review/ A. Pennycott [et al.] // J. Neuroeng. Rehabil. 2012. Vol. 9. № 65.
67. Treadmill training with partial body weight support and an electromechanical gait trainer for restoration of gait in subacute stroke patients: a randomized crossover study / C. Werner [et al.] // Stroke. 2002. Vol. 33. № 12. P. 2895-2901.
68. Use of a motorized bicycle exercise trainer to normalize frequency-dependent habituation of the H-reflex in spinal cord injury / T. S. Kiser [et al.] // J. Spinal. Cord. Med. 2005. Vol. 28. № 3. P. 241-245.
69. VA/DOD Clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation. Management of Stroke Rehabilitation Working Group // J. Rehabil. Res. Dev. 2010. Vol. 47. № 9. P. 1-43.
70. Vallery H. Optimized passive dynamics improve transparency of haptic devices. IEEE International Conference on Robotics and Automation (ICRA). Kobe, Japan. 2009. P. 301-306.
71. Weight-supported treadmill vs over-ground training for walking after acute incomplete SCI/ B. Dobkin [et al.] // Neurology. 2006. Vol. 66. № 4. P. 484-493. ■
Уважаемые читатели!
Статьи по нейрореабилитации также можно прочитать в других номерах «Доктор.Ру» Аппаратная реабилитация
№ 8 (67), 2011 г. С. 50-53
Функциональная нейростимуляция ВгатРы! в коррекции стволовых вестибулярных нарушений
A. В. Кочетков, Е. В. Бугорский, П. А. Федин
В статье приведен краткий анализ потенциальных возможностей нового направления нейрореабилитации — заместительной стимуляции мозга при выраженном сенсорном дефиците, вызванном тяжелыми поражениями ЦНС. Обсуждаются возможные нормо-и патофизиологические механизмы функционального восстановления при вестибулярных и других сенсорных поражениях.
№ 8 (67), 2011 г. С. 58-63
Значение механотерапии в комплексной реабилитации больных с травмой спинного мозга
М. Р. Макарова, Т. В. Шаповаленко, К. В. Лядов
В последние 5-10 лет возможности восстановительного лечения пациентов с травматической болезнью спинного мозга расширились благодаря появлению специальных тренажеров... В раннем восстановительном периоде базовыми являются циклические тренажеры и их модификации и вертикализаторы. В промежуточном периоде — тренажеры для восстановления силы мышц, вертикальной устойчивости, баланса тела и ходьбы. В позднем и хроническом периодах используются все известные тренажеры для поддержания устойчивого функционального состояния пациента. Тренировки проводят длительно, протокол составляется индивидуально, с коррекцией нагрузки в динамике.
№ 8 (59), 2010 г. С. 42-46
Организация мультидисциплинарной реабилитации в условиях первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров
B. И. Скворцова, Г. Е. Иванова, Л. В. Стаховская
Медицинская реабилитация осуществляется в острый период церебрального инсульта в сосудистых центрах. Она начинается в первые 12-48 часов от развития заболевания, проводится мультидисциплинарной командой в специально оборудованных помещениях на основе индивидуального подхода, комплексной оценки, обоснованности выбора методов диагностики и коррекции, преемственности. В результате ее проведения снижается степень инвалидизации, повышается качество последующей жизни пациентов.
№ 8 (59), 2010 г. С. 54-55
Опыт применения аппарата уосаБПМ-Ма$1ег в педиатрической практике
В. А. Чернова
В статье представлен положительный опыт применения нейромышечной электрофонопедической стимуляции аппаратом vocaSTIM-Master у часто болеющего ребенка с гипотонусной дисфонией функционального генеза после перенесенной ОРВИ. Показана перспективность более широкого использования vocaSTIM-Master в педиатрической практике.
Электронные тексты статей представлены на сайтах: www.medicina-journal.ru;www.eLIBRARY.ru
