CC BY
33
Б. М. Садырбекова
ТРЕХМЕРНАЯ ЭХОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ИНТРАПЛАЦЕНТАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Отделение ультразвуковой диагностики АО «Национальный научный центр материнства и детства» МЗ РК (Астана)
Ведущая роль в патогенезе фетоплацен-тарной недостаточности (ФПН) отводится гемо-динамическим и микроциркуляторным нарушениям в системе «мать - плацента - плод». До настоящего времени диагностика этих нарушений основывалась на анализе сердечной деятельности плода при помощи кардиотокографии, динамической сцинтиграфии плаценты допплеро-метрического исследования показателей маточно -плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (МППК) [2]. Проблема исследования плацентарного сосудистого русла приобретает особое значение в связи с неуклонным ростом задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) [3, 7]. Для ранней диагностики таких осложнений необходима разработка достоверных методов оценки интраплацентарного кровотока как одного их важнейших звеньев МППК [4, 6, 7, 8]. Внедрение в практику современных технологий комплексного ультразвукового исследования позволяет не только оценить особенности темпов роста плода, но и существенно дополнить знания о состоянии плаценты [9]. Прежде всего речь идет о таких диагностических технологиях, как импульсная допплерометрия, цветовое допплеровское картирование и 3D-реконструкции ультразвукового изображения в В-режиме и режиме энергетического допплера. Метод ЗD-реконструкции сосудов фетоплацентарного комплекса находится в стадии становления. Не сформулированы основные положения о механизмах исследования in vivo, не описана трехмерная ультразвуковая симптоматология различных заболеваний, в том числе и при плацентарной недостаточности, отсутствуют обоснованные данные о возможностях и границах применения трехмерной плацентографии [5].
Цель исследования - разработка методики исследования внутриплацентарного кровотока с использованием 3D режима, стандартизация результатов исследования и определение нормативных показателей плацентограммы и особенностей сосудистой архитектоники плаценты у плодов с задержкой внутриутробного развития, изучение особенностей объемного кровотока плаценты в III триместре, беременности у пациенток с неосложненным течением беременности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Контрольную группу составили 30 женщин с физиологическим течением беременности. Средний возраст составил 29 лет. Из них перво-беременных было 8 (26,6%), первые роды про-
изошли у 17 (56,6%), у остальных 13 (43,4%) произошли повторные роды. Эти пациентки не страдали экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями. Беременность протекала без осложнений. Показатели гистограмм внутри-плацентарного кровотока у женщин контрольной группы соответствовали опубликованным нормативным показателям. Родоразрешение всех беременных данной подгруппы произошло своевременно через естественные родовые пути, без осложнений. Все 30 (100%) новорожденных родились в удовлетворительном состоянии, с оценкой по шкале Ангар 8-9 баллов, масса тела при рождении составила 3308±28 г, рост 50,43±0,1см. На 4-5 сут все дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Основную группу составили 35 беременных с ЗВУР по гипотрофическому типу плода различной степени тяжести, структурными изменениями: преждевременное старение плаценты, неравномерная толщина плаценты и неоднородность эхоструктуры, за счет множественных кальцинатов, инфарктов, сужение пуповины в области пупочного кольца, более широкий диаметр пуповины в свободной части амниона, оли-гоамнионом. По результатам кардиотокографии плода были обнаружены признаки хронической внутриутробной гипоксии плода, по данным 2D-и 3d- допплерометрии определялись патологические значения показателей плодоплацентарного кровотока (ППК) и внутриплацентарной гемодинамики различной степени тяжести. Все обследованные были разделены на три подгруппы (А, В, С). В подгруппу А вошли 13 беременных с II-III степенью ЗВУР по гипотрофическому типу. Подгруппу В составили 12 беременных с I степенью ЗВУР. В контрольную подгруппу С вошли 30 пациенток с нормальным течением беременности.
Исследование внутриплацентарного кровотока проводилось на ультразвуковом приборе «Voluson 730 Expert», оснащенном специализированным объемным датчиком (RAB 2-5). Методика трехмерного (3D) ультразвукового исследования внутриплацентарного кровотока включала в себя 6 основных эхографических этапов исследования: 1) в режиме серой шкалы и 3D энергетического картирования были определены 6 основных зон плаценты: центральная, парацентраль-ная, краевая; 2) выбор угла исследования 45°; 3) в фазу задержки дыхания беременной проведено построение интраплацентарного кровотока плаценты; 4) строение цилиндрического пробного объема, проходящее через всю толщу плаценты, включающую часть хориальной пластины, слой ворсинчатого хориона и часть базальной пластины; 5) выбор частоты срезов 1,5-2 мм; 6) построение гистограммы интраплацентарного кровотока.
Исследование кровотока в плаценте проводилось в центральной, двух парацентральных и двух краевых зонах. В результате у каждой обследованной беременной получали пять гистограмм,
которые отражали функциональный объем плаценты.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С увеличением массы плода в срок геста-ции от 27 до 36 нед. достоверно увеличивались VI - индекс васкуляризации (р<0,01), FI - индекс кровотока (р<0,05) и VFI - васкуляризационно-поточные индексы (p<0,0004). С увеличеием срока беременности изменялись VFI васкуляризаци-онно-поточные индексы в парацентральных плацентарных зонах (р<0,01 и р<0,05). В периферических зонах четкие различия касались лишь VI -индексов кровотока (р<0,05 и р<0,001).
Правую периферическую плацентарную зону отличали лучшие показатели объемного внутриплацентарного кровотока по сравнению с участками плаценты, расположенными слева. Процентное распределение различных типов (гиповаскуляризации, нормальной васкуляриза-ции и гиперваскуляризации) объемного кровотока по плацентарным зонам у беременных имело четкую корреляционную связь от степени ЗВУР. Результаты свидетельствуют, что уровень плацентарного кровотока определяется удаленностью плацентарного участка от центра плаценты и зависит от массы плода.
При распределении различных типов объемного внутриплацентарного кровотока у беременных с ФПН центральной плацентарной зоны при выраженных степенях ЗВУР наиболее часто встречалась гиповаскуляризации (38,5%). В подгруппе без ЗВУР в центральной плацентарной зоне чаще определялась гиперваскуляризация (42,9%). У половины беременных из подгрупп А и В регистрировалась нормальная васкуляриза-ция центральной плацентарной зоны. В парацен-тральных и периферических участках плаценты слева при ЗВУР II-III степени в 40-41,7% случаев отмечались зоны сниженной васкуляризации, в 35% и 41,7% случаев определялись васкуляризи-рованные участки. В подгруппах В и С зоны различной степени васкуляризации встречались одинаково часто. В парацентральных участках плаценты справа при ЗВУР II-III степени у 54,5% обследованных была определена нормальная васкуляризация. Количество зон сниженной вас-куляризации было сопоставимо с таковым на левой стороне плаценты (36,4% и 40,0% соответственно). Состояние внутриплацентарного кровотока у беременных без ЗВУР в парацен-тральных зонах характеризовали показатели кровотока. Они соответствовали норме. На периферических участках плаценты в подгруппе С регистрировались нормальные и повышенные уровни кровотока. В подгруппе В (ЗВУР I степени) уровни объемного внутриплацентарного кровотока по периферии были сопоставимы с уровнями у беременных контрольной группы.
Показатели объемного кровотока в пара-центральных участках плаценты были либо нормальными, либо усиленными: слева (53,2% и 21,3% случаев) и справа (46,5% и 23,3% случа-
ев). Процентный уровень зон гиповаскуляризации в этой плацентарной области соответствовал 25,5% слева и 30,2% справа.
ВЫВОДЫ
1. Важным методом диагностики тяжести плацентарной недостаточности является 3D -энергетическая допплерометрия.
2. Трехмерная энергетическая допплеро-метрия позволяет антенатально выявить изменения внутриплацентарного кровотока, происходящие на фоне коллагеновой дисфункции.
3. Местом преимущественной локализации нарушений кровообращения при выраженных степенях ЗВУР является центральная зона плаценты.
4. При снижении индексов VI и FI в центральной зоне плаценты происходит снижение васкуляризационно-поточного индекса, что позволяет прогнозировать рождение ребенка с выраженной степенью задержки внутриутробного развития.
5. Показатели внутриплацентарного кровотока у беременных с ЗВУР I степени отражают формирование плодоплацентарных компенсаторных механизмов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Краснопольский В. И. Возможности трехмерного допплеровского исследования в функциональной оценке внутриплацентарной сосудистой сети /В. И. Краснопольский, А. И. Титченко // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии.
- 2002. - Т. 1. - С. 56 - 63.
2. Краснопольский В. И. Роль трехмерного до-пплеровского исследования внутриплацентарно-го кровотока в оценке эффективности инфузион-ной терапии плацентарной недостаточности /В. И. Краснопольский, А. И. Титченко //Акушерство и гинекология. - 2003. - №5. - С. 16 - 20.
3. Милованов А. П. Патология системы мать-плацента-плод /Рук. для врачей. - М.: Медицина, 1999. - 448 с.
4. Assessment of normal fetal liver blood flow using quantitative three-dimensional power Doppler ultrasound /C. H. Chang, C. H. Yu, Н. С. Ко et al. // Ultrasound Med. Biol. - 2003. - V. 29, №7. - P. 943
- 949.
5. Developments of three-dimensional power Dop-pler ultrasound imaging of fetoplacental vasculature /A. W. Welsh, K. Humphries, D. O. Congrove et al. //Ultrasound. Med. Biol. - 2001. - V. 27. - P. 1161 - 1170.
6. Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy /C. C. Chan, E. H. Ng, C. F. Li, P. C. Ho //Hum. Reprod. - 2003. - V. 18, №10. - P. 2175 - 2180.
7. Kurjak A. Three-dimensional and power Doppler in the study of angiogenesis /A. Kurjak, S. Kupesic, T. Zoclan //Ultrasound Obstet Gynecol. - 2001. - V. 18. - Р. 30 - 34.
8. Quantitative three-dimensional power Doppler sonography for assessment of the fetal renal blood
flow in normal gestation /Chang C. H., Yu C. H., Ko H. C. et al. //Ultrasound Med. Biol. - 2003. - V. 29, №7. - P. 929 - 933.
normal gestation /C. H. Chang, C. H. Yu, Н.С. Ко et al. //Ultrasound Med. Biol. - 2003. - V. 29, №9. -P. 1273 - 1279.
9. Three-dimensional power Doppler ultrasound for the assessment of the fetal brain blood flow in
Поступила 24.11.10
B. M. Sadyrbekova
THE THREE-DIMENSIONAL ECHOGRAPHY IN THE EVALUATION OF THE INTRAPLACENTARY HEMODYNAMICS IN THE INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION
With a view to explore the three-dimensional ultrasound on the apparatus "Voluson730 Expert" (GE) there were carried out the survey on the intraplacentary hemodynamics of 30 healthy pregnant women and 35 pregnant women with IUGR. The evaluation of blood flow was performed in the central, paracentral and marginal zones of placenta in 3D mode of the energetic mapping with the building of a histogram of a vascular component in a given volume of placental tissue. As it is established, predominant intraplacentary misperfusions originate in the central zones, where VI & FI indices decrease by 40 - 50%, which leads to the reduction of the vascular-flow index (VFI) by 30% or more, which allows to predict the birth of a baby with IUGR.
Б. М. Садырбекова
ИНТЕРПЛАЦЕНТАРЛЬЩ ГЕМОДИНАМИКАСЫНЬЩ БАРАЛАУЫНДАРЫ К¥РСАЦТЫК Н6РЕСТЕ ДА-МУЫНЬЩ КЕШЕУ1Л1 КЕЗ1НДЕ УШ 9ЛШЕМДЕГ1 ЭХОГРАФИЯ
«Volusion730 Expert» (GE) аппаратыныч аукымды ультрадыбыстык MYMK^iKTepiH зерттеу максатын-да 30 сау жэне курсактык нэресте дамуыныч кешеу^ диагнозымен 30 жукт эйелдерде интерплацентар-лык гемодинамикасы зерттелдк Канайналым баралауы орталык, параорталык жэне шетк аймактарында 3Д pежимiнде энергетикалык картирование тамырлы компонентiн плацентарлык тiннiк бершген квлемiнде куру аркылы жYpгiзiлдi. Плацента шндеп канайналымыныч басым бузушылыры орталык аймактарында бо-латыны айкын болды, VI жэне F1 индекстеpi 40-50% твмендеп, бул васкуляризациялык - арымдык индекс-теpiнiч 30% твмендеуiне экелед^ бул вз орнында курсактык нэресте дамуыныч кешеуiл диагнозымен бала-лар дYниеге келедi.
