Трехклапанная коррекция приобретенных пороков сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Иванов Виктор Алексеевич -доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения хирургии пороков сердца ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: ivanovictor@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-6277-0375

Ключевые слова:

трехклапанная коррекция пороков; многоклапанные пороки сердца; приобретенные пороки сердца

Трехклапанная коррекция приобретенных пороков сердца

Иванов В.А., Айдамиров Я.А., Евсеев Е.П., Иванова Л.Н., Никитюк Т.Г.

Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация

Актуальность. В структуре кардиохирургических операций трехклапанная коррекция составляет 1,2-10%. Тем не менее именно эти пациенты относятся к наиболее тяжелой категории, а оперативное лечение сопровождается более высокой госпитальной летальностью по сравнению с одноклапанной коррекцией. Сложности диагностики и определение показаний к операции при трехклапанном поражении - основная причина несвоевременного направления пациентов на хирургическое лечение.

Цель - оценка непосредственных результатов трехклапанной коррекции приобретенных пороков сердца.

Материал и методы. Использована компьютеризованная база данных хирургической деятельности отделения. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 61 пациента с трехклапанным приобретенным пороком сердца. Возраст пациентов колебался от 41 до 81 года и в среднем составил 60,60+9,8 года, 37 (60,7%) мужчин и 24 (39,3%) женщины. Хирургическое вмешательство было повторным у 15 (24,6%). В 3 случаях - после закрытой митральной комиссуротомии, причем сроки после первого вмешательства составили от 33 до 47 лет; в 12 случаях первая операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения. Пациенты относились к III и IV функциональному классу сердечной недостаточности по NYHA в 70,5 и 13,1% случаев соответственно.

Результаты. В госпитальном периоде было 2 летальных исхода. Летальность составила 3,2%. В послеоперационном периоде в той или иной степени кардиотоническая поддержка потребовалась 48 пациентам. Самым частым осложнением были нарушения ритма: фибрилляция предсердий (15), узловой ритм (12), частая желудочковая экстрасистолия (2) и полная поперечная блокада в одном наблюдении. Следует отметить, что из 10 пациентов с ритм-конвертирующей операцией 8 были выписаны с синусовым ритмом. Неврологические осложнения отмечены у 2 пациентов, пневмония у 4. По одному наблюдению отмечены раневая инфекция, пневмоторакс, гидроторакс и лимфорея в области послеоперационного шва на бедре. Заключение. Трехклапанное поражение является наиболее сложным разделом кардиохирургии приобретенных пороков сердца. Показания к коррекции основываются на клинических данных и сопоставлении их с функциональными методами обследования [электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ)]. В отличие от изолированных пороков, при ЭхоКГ первостепенное значение имеют данные о морфологических изменениях клапана и показатели, указывающие на степень ремоделирования сердца (объемные показатели полостей сердца, масса миокарда).

Своевременно выполненная операция позволяет минимизировать риски хирургического лечения и прогнозировать значительное улучшение качества жизни.

Тем не менее в силу ряда причин именно пациенты с многоклапанным поражением обращаются к кардиохирургам на поздних стадиях заболевания. Несмотря на высокий риск, оперативное лечение остается единственным способом нормализации внутрисердечной гемодинамики и улучшения качества жизни у таких пациентов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Иванов В.А., Айдамиров Я.А., Евсеев Е.П., Иванова Л.Н., Никитюк Т.Г. Трехклапанная коррекция приобретенных пороков сердца // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 4. С. 90-97. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-90-97 Статья поступила в редакцию 22.09.2023. Принята в печать 13.11.2023.

Triple valve correction of acquired heart disease

Ivanov V.A., Aidamirov Ya.A., Evseev E.P., Ivanova L.N., Nikityuk T.G.

Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation

Background. In the structure of cardiac surgery triple, valve correction is 1.2-10%. Nevertheless, it is these patients who are in the most severe category, and surgical treatment is accompanied by a higher hospital mortality rate compared to one valve correction. Difficulties of diagnosis and determination of indications for surgery in three valvular lesions, the main reason for untimely referral of patients to surgical treatment.

Aim. Evaluation of immediate results of triple heart disease surgery.

Material and methods. A computerized database of the department's surgical activities was used. A retrospective analysis of the surgical treatment of 61 patients with acquired triple valve heart disease was performed. The age of the patients ranged from 41 to 81 years with average age of 60.6+9.8 years, 37 men (60.7%) and 24 women (39.3%). Surgical intervention was repeated in 12 (19.7%) cases (in 4 cases after "closed" mitral commissurotomy, in 6 the first operation was performed under cardiopulmonary bypass, and in 2 cases a pacemaker was implanted. Patients belonged to functional class III and IV of heart failure according to NYHA in 70.5 and 13.1% of cases, respectively.

Results. There were 2 deaths during the hospital period. The mortality rate was 3.2%. In the postoperative stage, 48 patients required cardiotonic support of variable extent. The most common complication was rhythm disturbances: atrial fibrillation (15), nodal rhythm (12), frequent ventricular extrasystole (2) and complete transverse block in one observation. It should be noted that out of 10 patients with rhythm-converting surgery, 8 were discharged with sinus rhythm. Neurological complications were noted in 2 patients, pneumonia in 4. In one observation, wound infection, pneumothorax, hydrothorax and lymphorhea in the area of the postoperative suture on the thigh were noted.

Conclusion. Triple-valve lesion is the most complex in the section of cardiac surgery of heart lesions. Indications for correction are based on the clinical data and their consideration with functional assessment methods (ECG, ECHO CG). Unlike isolated defects, data on morphological changes in the valves and indicators of degree of cardiac remodeling (volume indicators of the heart cavities, myocardial mass), assessed with ECHO CG, are of paramount importance. A timely operation allows minimizing the risks of surgical treatment and predicting a major improvement in the quality of life. However, for a number of reasons, it is patients with multivalvular disease who turn to cardiac surgeons at the later stages of the disease. Despite the high risk, surgical treatment remains the only way to normalize intracardiac hemodynamics and improve the quality of life.

OORRESPONDENCE

Viktor A. Ivanov -MD, Professor, Chief Scientist, Department of Heart Disease Surgery, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: ivanovictor@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-6277-0375

Keywords:

triple valve heart disease correction; multivalvular heart disease; valvular heart disease

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Ivanov V.A., Aidamirov Ya.A., Evseev E.P., Ivanova L.N., Nikityuk T.G. Triple valve correction of acquired heart disease. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (4): 90-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-90-97 (in Russian) Received 22.09.2023. Accepted 13.11.2023.

В структуре кардиохирургических операций трех-клапанная коррекция составляет 1,2-10% [1, 2]. Тем не менее именно эти пациенты относятся к наиболее тяжелой категории, а оперативное лечение сопровождается более высокой госпитальной летальностью по сравнению с одно-клапанной коррекцией. По данным литературы, госпитальная летальность составляет от 5 до 20%

[3-9]. А. Leonea и соавт. самую высокую летальность 40% получили при необходимости протезирования трикуспидального клапана [4]. Разная степень выраженности стеноза и недостаточности на 3 клапанах, взаимовлияние патологических потоков затрудняют системный подход как к диагностике, так и к постановке показаний к хирургическому лечению пациентов с поражением 3 клапанов

сердца, в отличие от изолированного поражения. В результате в большинстве случаев именно эта категория пациентов «попадает» к хирургу с сердечной недостаточностью (СН) IV функционального класса (ФК) по NYHA, с выраженным ремо-делированием сердца и кальцинозом клапанов. И как результат - высокая степень риска хирургического вмешательства и более неблагоприятные непосредственные и отдаленные клинические результаты.

Цель исследования - на основании ретроспективного анализа оценить непосредственные результаты трехклапанной коррекции приобретенных пороков сердца.

Материал и методы

Критерии включения в исследование: пациенты с корригированными пороками 3 клапанов сердца.

Критерии исключения: операции, выполненные по экстренным показаниям, пациенты с поражением коронарных артерий, нуждающиеся в шунтировании.

В отделении хирургии приобретенных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за период с 2013 по 2022 г. оперирован 61 пациент с трех-

Таблица 1. Клиническая характеристика больных в дооперационном периоде(п=61)

Примечание. ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ФК - функциональный класс по ^НА; ХРБС -хроническая ревматическая болезнь сердца.

клапанной патологией, что составило 3,8% общего количества оперативных вмешательств при клапанной патологии. Возраст пациентов колебался от 41 до 81 года и в среднем составил 60,4+9,8 года. Мужчин среди оперированных было 37 (60,7%), женщин - 24 (39,3%). Соотношение между мужчинами и женщинами составило 1,5:1. В этиологии преобладали ревматические пороки (54,1%).

Хирургическое вмешательство было повторным у 15 (24,6%) пациентов, в 3 случаях после закрытой митральной комиссуротомии, причем сроки после первого вмешательства составили от 33 до 47 лет, в 12 случаях - первая операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения. «Открытая» митральная комиссуротомия проводилась у 1, аортальная комиссуротомия - у 1, пластика митрального и аортального клапанов -у 1 пациента; у 5 больных в отдаленные сроки после протезирования клапана диагностирована дисфункция протеза и у 2 после протезирования клапана развился инфекционный эндокардит с вовлечением сопредельного клапана. В 1 наблюдении выраженная аортальная и митральная недостаточность были диагностированы после операции Озаки, выполненной в другом медицинском учреждении. Сроки между этими вмешательствами составили от 1 года до 47 лет. У большинства пациентов отмечена СН III и IV ФК по NYHA (70,5 и 13,1% случаев соответственно). В сопутствующей патологии преобладали нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий - 67,2%. Предоперационная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Основные дооперационные эхокардиографиче-ские показатели пациентов с трехклапанным поражением представлены в табл. 2.

Всем пациентам выполнялось стандартное предоперационное обследование, включавшее трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) и коронарную ангиографию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца проводили, используя систему Vivid-7 с мультичастотным датчиком 2,5/4,7 МГц, с синхронизацией полученных изображений с фазами сердечного цикла. В операционной выполняли мониторинг гомеостаза, включавший контроль гемодинамики большого и малого круга кровообращения, метаболизма, температуры тела, кислотно-основного баланса крови, электрокардиографию (ЭКГ).

Хирургические аспекты

Хирургические вмешательства проходили в условиях сбалансированной комбинированной анестезии и выполнялись по единой методике, принятой в отделении. Доступ - продольная срединная стернотомия, подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) - канюляцией аорты и раздельной канюляцией полых вен. В качестве

Показатель n (%)

Возраст, годы (Q1-Q3) 60,4+9,8 (41-81)

Пол, м/ж 37/24 (60,7/39,3)

ФК II по NYHA 10 (16,4)

ФК III по NYHA 43 (70,5)

ФК IV по NYHA 8 (13,1)

Сопутствующие заболевания

Легочная гипертензия II-III степени 16 (26,2)

Фибрилляция предсердий 41 (67,2)

Хроническая почечная болезнь 15 (24,6)

Гипертоническая болезнь 29 (47,5)

Сахарный диабет 2-го типа 9 (14,8)

ОНМК в анамнезе 5 (8,2)

Инфаркт миокарда в анамнезе 1 (1,6)

Мультифокальный атеросклероз 31 (50,8)

Заболевания легких 16 (26,2)

Ожирение 22 (36,1)

Этиология

ХРБС 33 (54,1)

Дегенеративные пороки 14 (23,0)

Инфекционный эндокардит 6 (9,8)

Врожденный порок сердца 5 (8,2)

Постлучевое поражение 3 (4,9)

Повторный характер вмешательства 15 (24,6%)

Примечание. * - рекомендации ASE Guidelines and Standards [10]; СВ - сердечный выброс; КДОлж - конечно-диастолический объем левого желудочка; КСОлж - конечно-систолический объем левого желудочка; КДРлж и КСРлж - конечно-диастолический и систолический размеры левого желудочка; ФИ ЛЖ - фракция изгнания левого желудочка; ММлж - масса миокарда левого желудочка.

Таблица 2. Дооперационные эхокардиографические показатели

Показатель Нормальный диапазон* Значения

мужчины женщины мужчины женщины

КДР.ж, см (01-03) 4,2-5,8 3,8-5,2 6,4+1,5 (5,1-7,8) 5,4+1,0 (3,8-7,9)

КСР„, см (01-03) 2,2+3,0 2,3+3,1 4,8+1,5 (4,0-6,6) 4,1+1,0 (2,5-6,6)

КДО„, мл (01-03) 62-150 46-106 234+106(90-465) 143+70 (67-380)

Индекс КДО.ж в мл/м2 (01-03) 34-74 29-061 125+57 (54-251) 81+38 (34-211)

КСО.ж, см (01-03) 21-61 14-42 116+70 (30-300) 74+65 (26-110)

Индекс КСО.ж, мл/м2 (01-03) 11-31 8-24 60+36 (22-135) 42+37 (13-197)

ФИ ЛЖ, % (01-03) 52-72 54-74 53+10 (28-70) 54+8 (40-64)

СВ, л/мин (01-03) 4,0+1,6 (1,9-7,6) 3,9+1,3 (1,8-6,6)

Индекс СВ, л/мин на 1 м2 (01-03) 2,3+1,6 (1,0-4,9) 2,1+0,7 (1,0-3,5)

Объем ЛП, мл (01-03) 250+187 (91-945) 279 +176 (80-650)

Масса миокарда ЛЖ, г (01-03) 96-200 66-150 378+136 (135-630) 363+70 (140-380)

Индекс ММ„, г (01-03) 50-102 44-88 198+185 (80-320) 149+34 (91-186)

Таблица 3. Варианты хирургических вмешательств, время искусственного кровообращения и ишемии миокарда

Вид операции Показатель Время ИК, мин Время ИМ, мин

Пл.Тк+Пр.Мк+Пр.Ак n=50 (82,0%) M+a 139,1+26,8 111,3+22,5

Me (Q1-Q3) 134,5 (92-216) 107 (74-193)

Пр.Мк+Пр.Ак+Пр.Тк n=6 (9,8%) M+a 177,0+36,4 146,3+30,6

Me (Q1-Q3) 180 (127-223) 148,5 (104-193)

Пл.Тк+Пл.Ак+Пр.Мк n=1(1,6%) 88 69

Пл.Тк+Пл.Мк+Пр.Ак n=4 (6,6%) M+a 149,2+18,1 115,1+6,3

Me (Q1-Q3) 148 (132-172) 114 (109-124)

По всей группе n=61(100%) M+a 143,0+30,3 114,5+25,5

Me (Q1-Q3) 140 (88-223) 109 (69-193)

Примечание. ИК - искусственное кровообращение; ИМ - инфаркт миокарда; Пл.Ак - пластика аортального клапана; Пл.Мк - пластика митрального клапана; Пл.Тк - пластика трикуспидального клапана; Пр.Ак - протезирование аортального клапана; Пр.Мк - протезирование митрального клапана; Пр.Тк - протезирование трикуспидального клапана; М±а - среднее арифметическое ± стандартное отклонение; Ме - медиана; (01-03) - минимальное и максимальное значения показателя.

защиты миокарда использовалась фармакохоло-довая кардиоплегия раствором кустодиол, у одного больного по методике del Nido.

Длительность ИК во всей группе в среднем составила 143,0+30,3 мин (Q1-Q3 88-237), время пережатия аорты 114,5+25,5 мин (Q1-Q3 69-193). Время ИК и пережатия аорты в зависимости от варианта выполненной операции отражено в табл. 3.

В табл. 4 представлен характер оперативных вмешательств на клапанах сердца.

В трикуспидальную позицию имплантировали только биологические протезы: SJM EpicValve-31 (2), Hancock II 31 (3) и 33 (1) размера. Комис-

суротомия выполнена у 4 пациентов, продольная папиллотомия с фенестрацией хорд - в 1 наблюдении. Самой частой процедурой была шовная анну-лопластика по Де-Вега - 47. Шовная пластика по Г.М. Соловьеву выполнена у 2 пациентов и аннуло-пластика опорным кольцом «МедИнж-34» в одном наблюдении.

В митральной позиции использовали биологические протезы Hancock II-29 (2), SJM EpicVaLve-31 (1), Mosaic Porcine-29 (1) и механические модели Carbomedics (30), St. Jude Medical (12), Medtronic (3). В аортальную позицию имплантировали механические протезы Carbomedics (30), St. Jude Medical (15), Medtronic AP (5), On-X (2) и биологи-

Таблица 4. Характер оперативных вмешательств

Операция Клапан

аортальный митральный трикуспидальный

Пластика 1 4 57

Протезирование 61 58 5

ческие Mitroflow-23(3), перикардиальный клапан Carpentier-Edwards Perimount 19 и 23 размера по 2, Hancock-23 (1) и два протеза SJM EpicValve-23 и 25 размера. Аннулопластика выполнялась кольцами МедИнж (1), Carpentier-Edwards Physio (3).

Одномоментно пациентам были выполнены следующие процедуры: септальная миоэктомия у 3 больных, пластика левого предсердия - у б, ритм-конвертирующая операция по методике Cox-Maze IV - у 10 (1б,1%) пациентов; у 8 - с использованием радиочастотной абляции и у 2 - крио-деструкции.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (50), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи значений нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Результаты

В госпитальном периоде было 2 летальных исхода. Пациенту К., 69 лет, выполнено протезирование аортального клапана (SJM Epic 23), протезирование митрального клапана (Hancock II 29), аннулопластика трехстворчатого клапана по Де-Вега в связи с недостаточностью 3 клапанов, вторичным инфекционным эндокардитом, осложненным абсцедированием в области комиссуры митрального клапана и эмболическим синдромом. Сопутствующие заболевания: идиопатическая эпилепсия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронические пиелонефрит и цистит, цистостома. Операционный период протекал стандартно. Время ИК составило 125 мин, пережатия аорты - 101 мин. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась в течение 20 ч; отмечалась умеренная сердечная недостаточность, требовавшая инфузии добутамина 4 мкг/кг в час. Ухудшение состояния после операции, обусловленное сепсисом, нарастанием интоксикации, приведшей к выраженным нарушениям ритма и прогрессиро-ванию полиорганной недостаточности, отмечено на 4-е сутки. На 9-е сутки констатирована смерть больного.

У пациентки, 71 год, после трехклапанной коррекции и операции «лабиринт» (СОХ-М^е IV) на 3-и сутки после операции развился инфаркт миокарда. На секции выявлен недиагностированный стеноз передней межжелудочковой артерии до 70%. Отметим, что всем больным старше 45 лет, готовящимся к операции выполняем коронарографию. Пациентка представила данные коронарографии месячной давности, где указывались только неровность контуров передней межжелудочковой артерии, стеноз огибающей артерии в средней трети 40%. Таким образом, госпитальная летальность отмечена в 2 (3,3%) наблюдениях.

В послеоперационном периоде кардиотони-ческая поддержка той или иной степени потребовалась 48 пациентам. Самым частым осложнением были нарушения ритма: фибрилляция предсердий (15), узловой ритм (12), частая желудочковая экстрасистолия (2) и полная поперечная блокада в 1 наблюдении. Следует отметить, что из 10 пациентов с ритм-конвертирующей операцией 8 были выписаны с синусовым ритмом. Неврологические осложнения отмечены у 2 пациентов, пневмония - у 4. В 1 наблюдении отмечена раневая инфекция, пневмоторакс, гидроторакс и лимфорея в области послеоперационного шва на бедре -по 1 случаю.

Обсуждение

Многоклапанное поражение сердца в клинической практике встречается гораздо реже, в отличие от изолированного. Неудивительно, что научных работ, посвященных этой тематике, гораздо меньше. Даже опыт ведущих клиник, выполняющих большой объем операций при клапанной патологии, редко превышает 100 операций.

В рекомендации ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца (2021) указано, что данных о комбинированных и многоклапанных поражениях недостаточно, и это не позволяет сформулировать рекомендации с хорошей доказательной базой. Решение о вмешательстве на нескольких клапанах должно приниматься с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и риска комбинированных процедур после точной и всесторонней оценки поражений клапанов и их взаимодействия друг с другом [11].

Пациенты, перенесшие вмешательство на одном из клапанов, не застрахованы от прогрессирования основного заболевания и вовлечения других клапанов в патологический процесс. Нередко возникает необходимость коррекции рецидива порока после клапаносберегающего вмешательства или замены протеза одновременно с вновь сформированным пороком. Следует отметить большой процент таких вмешательств [4, 7, 9, 13].

Анализ результатов, используя базы данных, как и метаанализ, имеет существенный недостаток, поскольку не учитывает особенности хирургической школы и возможности анестезиологической и реанимационной служб. Наш опыт трехклапанной коррекции, выполненной по единой методике двумя хирургами, представит интерес для специалистов.

По мнению S. Davoodi и соавт. [3], решение о проведении операции на 3 клапанах должно основываться на разумной оценке риска операции и потенциальной пользы. По данным литературы, госпитальная летальность составляет от 5 до 20% [3-9]. А. Leonea и соавт. самую высокую летальность 40% получили при необходимости протезирования трикуспидального клапана [4]. А. Poostizadeh и соавт. связали летальность при коррекции 3 клапанов с видом использованного протеза. Так, при биопротезировании летальность составила 8,4%, а с механическими протезами - 6,5% [11]. Мы не встретили клапанозависимых осложнений в госпитальном периоде. Разница гемодинамических характеристик современных протезов, как механических, так и биологических, настолько не существенна, что, по нашему мнению, не должна оказывать влияние на результат операции.

Возможность снизить госпитальную летальность большинство авторов видят в более ранней постановке показаний к операции, до развития СН IV ФК по NYHA, пока ремоделирование миокарда не достигло критических состояний [5, 6, 9].

Как видно из табл. 2, даже минимальные значения всех показателей, отражающих размеры [конечно-диастолический (КДР), конечно-систолический (КСР) и их индексы] и объемы [конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) и их индексы] левого желудочка сердца, как у мужчин, так и у женщин превышают максимальные значения нормы. Репрезентативными являются показатели массы миокарда (ММлж) и индекса ММлж, указывающие на степень ремоделирования сердца. Так, средний показатель массы миокарда и индекс ММлж как у мужчин, так и у женщин в несколько раз превышают нормальные показатели.

Основываясь на анализе полученных ЭхоКГ показателей, можно заключить, что только треть пациентов имели легкую степень ремоделирования сердца, а у остальных отмечалась умеренная или выраженная.

При допплерографии практически у всех пациентов определялась той или иной степени выраженности недостаточность на всех 3 клапанах. Исключение составили только 3 пациента. Недостаточность более II степени зафиксирована одновременно на митральном и аортальном клапанах у 27 пациентов (у 21 мужчины и 6 женщин). При этом средний градиент на аортальном клапане колебался от 5 до 35 мм рт.ст.

Со средним градиентом более 40 мм рт.ст. на аортальном клапане было всего 13 больных (21%), у 12 из них митральная недостаточность более II степени. Другими словами, при сочетанной патологии митрального и аортального клапанов практически невозможно выделить пациентов с перегрузкой только объемом или только давлением. Митральная недостаточность в значительной степени «снижает» градиент давления на аортальном клапане. Так, если при изолированном аортальном пороке [14] у 2/3 больных максимальный градиент превышал 100 мм рт.ст., то при трехклапанном поражении только у 1 из 61.

Трехклапанная коррекция характеризуется длительностью пережатия аорты и ИК. Среднее время пережатия аорты, по литературным данным, составляет от 122,9+41,4 до 159,9+59,3 мин, а время ИК - от 158,4+65,4 до 199,5+77,0 мин [5, 13]. Время пережатия аорты (за вычетом времени проведения кардиоплегии) соответствует этапу коррекции порока. В нашей серии операций среднее время ишемии миокарда составило 114,5+25,5 мин. Только у 10 больных (16,4%) оно было менее 90 мин. У 29 соответствовало среднему по группе (114,5+25,5 мин) и у трети (21 больной) превышало 120 мин. Разумеется, оно зависело не только от морфологических изменений на клапанах, но и от характера операции. Наибольшее время потребовало протезирование 3 клапанов. Выполнение клапаносохраняющих вмешательств позволило сократить время ишемии миокарда (см. табл. 3). Самое длительное время пережатия аорты составило 193 мин (протезирование 3 клапанов), что показало надежность применяемой методики защиты миокарда от аноксии.

Можно считать общепризнанным тот факт, что первостепенное влияние на функциональные результаты операции имеют хирургическая активность клиники (количество выполняемых в ней операций в год) и опыт хирурга. Sung Ho Shinn и соавт. улучшение как непосредственных, так и отдаленных результатов связывают с накопленным опытом сложных хирургических процедур и улучшением защиты миокарда, а также улучшением послеоперационного ухода, включая лечение застойной СН, и снижением осложнений, связанных с клапанами [13].

A. Leone и соавт., основываясь на многоцентровом исследовании результатов трехклапанной коррекции, более высокую 5-летнюю выживаемость получили в группе более молодых пациентов (74,5 против 67,9%), хотя статистической разницы между этими группами не было [4]. В работе B. ALsouf и соавт. 5- и 10-летняя выживаемость составила 75 и 61%, 10-летняя свобода от тромбоэмболии - 88% [5].

S. Davoodi и соавт. [3] пришли к выводу, что качество жизни пациентов после операции оста-

ется неудовлетворительным, и полагают, что вмешательство в более молодом возрасте может быть эффективным. Хотя на их клиническом материале 63,6% пациентов были удовлетворены результатами операции и 51,5% смогли продолжить свою работу. Кумулятивная выживаемость, рассчитанная с учетом периоперационной летальности, составила 71+10% через 10 лет и 36+15% через 15 лет. Тем не менее авторы отметили необходимость разработки и реализации программ реабилитации, улучшающих качество жизни этих пациентов [3].

Y. Sakamoto и соавт. легочную гипертензию считают фактором, оказывающим влияние как на госпитальные результаты, так и на отдаленную выживаемость. При высокой легочной гипертензии отдают предпочтение аннулопластике трикуспи-дального клапана [9]. Частота свободы от клапанных осложнений и повторных операция, по данным A. Lioa и соавт., через 10 лет составила 95+2 и 97+2% соответственно. 10-летний показатель свободы от тромбоэмболии и кровотечения, связанного с антикоагулянтами, составил 88+5 и 88+4% соответственно [7].

В последние годы усилилась тенденция выполнять операции на клапанах сердца, используя мини-доступ [7, 15, 16]. M.G. Moront и соавт. сообщили о коррекции трехклапанной патологии сердца с мини-доступом у 18 пациентов [15]. Летальных исходов в госпитальном периоде не наблюдалось, но у 2 больных возникли неврологические осложнения, у 2 было острое повреждение почек и самое частое осложнение - нарушение ритма, у 5 пациентов потребовавшее имплантации постоянного водителя ритма. Авторы указывают на необходимость строгого отбора пациентов с трехклапанным поражением на операцию из минимально инвазивного доступа. Пациентам со значительно сниженной фракцией выброса левого желудочка сердца, поражением периферических артерий, выраженным обызвествлением клапанов и магистральных сосудов повторные операции на сердце должны выполняться через срединную продольную стернотомию [15].

A. Lio, выполняя от 3 до 25% всех операций при двух- и трехклапанной патологии из правосторонней мини-торакотомии, считает противопоказанием к ней наличие аневризмы восходящей или дуги аорты, необходимость реконструкции корня аорты или хирургической реваскуляризации миокарда. Очень глубокая грудная клетка тоже может рассматриваться как противопоказание только при первоначальном опыте, но с накоплением опыта хирурга показания к этому методу расширяются [16]. При постановке показаний к операции из мини-доступа следует учитывать, что время «ишемии» миокарда, и без того длительное при многоклапанной коррекции, увеличится. Не следует забывать и об осложнениях, присущих мини-доступу (конверсия, расслоение аорты, сложности деаэрации полостей сердца).

Заключение

Трехклапанное поражение является наиболее сложным разделом кардиохирургии приобретенных пороков сердца. Показания к коррекции основываются на клинических данных и сопоставлении их с функциональными методами обследования (ЭКГ, ЭхоКГ). В отличие от изолированных пороков, при ЭхоКГ первостепенное значение имеют данные о морфологических изменениях клапана и показатели, указывающие на степень ремоделирования сердца (объемные показатели полостей сердца, масса миокарда).

Своевременно выполненная операция позволяет минимизировать риски хирургического лечения и прогнозировать значительное улучшение качества жизни.

Тем не менее в силу ряда причин именно пациенты с многоклапанным поражением обращаются к кардиохирургам на поздних стадиях заболевания. Несмотря на высокий риск, оперативное лечение остается единственным способом нормализовать внутрисердечную гемодинамику и улучшить качество жизни таких пациентов.

Литература

1. Cheng Y.-Y., Brieger D., Bannon P., Chow V., Krithari-des L., Ng A.C.C. Outcomes following triple cardiac valve surgery over 17-years: a multicentre population-linkage study. Heart Lung Circ. 2023; 32 (2): 269-77. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.hlc.2022.09.018

2. Lee R., Li S., Rankin J.S., O'Brien S.M., Gammie J.S., Peterson E.D., et al.; Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgical Database. Fifteen-year outcome trends for valve surgery in North America. Ann Thorac Surg. 2011; 91 (3): 677-84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur. 2010.11.009

3. Davoodi S., Karimi A., Ahmadi S.H., Marzban M., Movah-hedi N., Abbasi K., et al. Short- and mid-term results of triple-valve surgery with an evaluation of postoperative quality of life. Tex Heart Inst J. 2009; 36 (2): 125-30.

4. Leonea A., Fortunab D., Gabblerlc D., Nicoiinld F., Conti-nid G.A., Piginie F., et ai.; RERIC (Emiiia Romagna Cardiac Surgery Registry) Investigators. Triple vaive surgery: results from a multicenter experience. J Cardiovasc Med. 2018; 19: 382-88. DOI: https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000000665

5. Alsoufi B., Rao V., Borger M.A., Maganti M., Armstrong S., Feindel C.M., et al. Short- and long-term results of triple valve surgery in the modern era. Ann Thorac Surg 2006; 81: 2172-8.

6. Davarpasand T., Hosseinsabet A. Triple valve replacement for rheumatic heart disease: short- and mid-term survival in modern era. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015; 20: 359-64. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivu400

7. Lioa A., Murzia M., Di Stefanoa G., Micelib A., Kallushia E., Ferrarinib M., et al. Triple valve surgery in the modern era: short-

and long-term resultsfrom a single centre Interact Cardlovasc Thorac Surg. 2014; 19: 978-84. DOI: https://doi.org/10.1093/ icvts/ivu273

8. Saha S., Varghese S., Al Ahmad A., Jebran A.F., Waezi N., Niehaus H., et al. Complex valve surgery in elderly patients: increasingly necessary and surprisingly feasible. Thorac Cardio-vasc Surg. 2020; 68 (2): 107-13. DOI: https://doi.org/10.1055/ s-0038-1670663

9. Sakamoto Y., Hashimoto K., Okuyama H., Ishii S., Inoue T., Kinouchi K. Long-term results of triple-valve procedure. Asian Car-diovasc Thorac Ann 2006; 14: 47-50.

10. Guidelines and standards. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echo-cardiogr. 2015; 28 (1): 1-39.e14. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.echo.2014.10.003

11. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., Milojevic M., Bal-dus S., Bauersachs J., et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group; ESC National Cardiac Societies. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: developed by the Task Force for the management of valvular heart disease

of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2022; 43 (7): 561-632. DOI: https://doi.org/10.1093/eur-heartj/ehab395

12. Poostizadeh A., Jamieson E., Munro A.I., Miyagishi-ma R.T., Ling H., Fradet G.J., et al. Considerations for prostheses choice in multiple valve surgery. J Cardiothorac Surg. 2021: 16: 262. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-021-01631-7

13. Shinn S.H., Oh S.S., Na C.Y., Lee C.H., Lim H.G., Kim J.H., et al. Short- and long-term results of triple valve surgery: a single center experience. J Korean Med Sci 2009; 24: 818-23. ISSN 1011-8934 DOI: https://doi.org/10.3346/jkms.2009.24.5.818

14. Иванов В.А., Трекова Н.А., Евсеев Е.П., Никитюк Т.Г. и др. Хирургические и анестезиологические аспекты радикальной коррекции критических аортальных стенозов. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019 год; 12 (4): 266-72.

15. Moront M.G., Kuehne M., Redfern R.E. Minimally invasive triple valve surgery: a single center experience. J Card Surg. 2020; 35: 2567-73. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14835

16. Lio A., Miceli A., Ferrarini M., Glauber M. Minimally invasive approach for double and triple valve surgery. J Vis Surg. 2019; 5: 1. DOI: https://doi.org/10.21037/jovs.2018.12.12

References

1. Cheng Y.-Y., Brieger D., Bannon P., Chow V., Kritharides L., Ng A.C.C. Outcomes following triple cardiac valve surgery over 17-years: a multicentre population-linkage study. Heart Lung Circ. 2023; 32 (2): 269-77. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.hlc.2022.09.018

2. Lee R., Li S., Rankin J.S., O'Brien S.M., Gammie J.S., Peterson E.D., et al.; Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgical Database. Fifteen-year outcome trends for valve surgery in North America. Ann Thorac Surg. 2011; 91 (3): 677-84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.11.009

3. Davoodi S., Karimi A., Ahmadi S.H., Marzban M., Movah-hedi N., Abbasi K., et al. Short- and mid-term results of triple-valve surgery with an evaluation of postoperative quality of life. Tex Heart Inst J. 2009; 36 (2): 125-30.

4. Leonea A., Fortunab D., Gabbieric D., Nicolinid F., Conti-nid G.A., Piginie F., et al.; RERIC (Emilia Romagna Cardiac Surgery Registry) Investigators. Triple valve surgery: results from a multicenter experience. J Cardiovasc Med. 2018; 19: 382-88. DOI: https://doi.org/10.2459/JCM.0000000000000665

5. Alsoufi B., Rao V., Borger M.A., Maganti M., Armstrong S., Feindel C.M., et al. Short- and long-term results of triple valve surgery in the modern era. Ann Thorac Surg 2006; 81: 2172-8.

6. Davarpasand T., Hosseinsabet A. Triple valve replacement for rheumatic heart disease: short- and mid-term survival in modern era. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015; 20: 359-64. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivu400

7. Lioa A., Murzia M., Di Stefanoa G., Micelib A., Kallushia E., Ferrarinib M., et al. Triple valve surgery in the modern era: short-and long-term resultsfrom a single centre Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014; 19: 978-84. DOI: https://doi.org/10.1093/ icvts/ivu273

8. Saha S., Varghese S., Al Ahmad A., Jebran A.F., Waezi N., Niehaus H., et al. Complex valve surgery in elderly patients: increasingly necessary and surprisingly feasible. Thorac Cardiovasc Surg. 2020; 68 (2): 107-13. DOI: https://doi. org/10.1055/s-0038-1670663

9. Sakamoto Y., Hashimoto K., Okuyama H., Ishii S., Inoue T., Kinouchi K. Long-term results of triple-valve procedure. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2006; 14: 47-50.

10. Guidelines and standards. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echo-cardiogr. 2015; 28 (1): 1-39.e14. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.echo.2014.10.003

11. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., Milojevic M., Bal-dus S., Bauersachs J., et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group; ESC National Cardiac Societies. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2022; 43 (7): 561-632. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehab395

12. Poostizadeh A., Jamieson E., Munro A.I., Miyagishi-ma R.T., Ling H., Fradet G.J., et al. Considerations for prostheses choice in multiple valve surgery. J Cardiothorac Surg. 2021: 16: 262. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-021-01631-7

13. Shinn S.H., Oh S.S., Na C.Y., Lee C.H., Lim H.G., Kim J.H., et al. Short- and long-term results of triple valve surgery: a single center experience. J Korean Med Sci 2009; 24: 818-23. ISSN 1011-8934 DOI: https://doi.org/10.3346/jkms.2009.24.5.818

14. Ivanov V.A., Trekova N.A., Evseev E.P., Nikityuk T.G., et al. Surgical and anesthetic aspects of radical correction of critical aortic stenos. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2019; 12 (4): 266-72. (in Russian))

15. Moront M.G., Kuehne M., Redfern R.E. Minimally invasive triple valve surgery: a single center experience. J Card Surg. 2020; 35: 2567-73. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14835

16. Lio A., Miceli A., Ferrarini M., Glauber M. Minimally invasive approach for double and triple valve surgery. J Vis Surg. 2019; 5: 1. DOI: https://doi.org/10.21037/jovs.2018.12.12