CC BY
131вм.Ч4Ш ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Трехэтапное хирургическое лечение при поражении толстой кишки у детей с болезнью Крона
А.С. Бекин1, Е.Ю. Дьяконова', А.А. Гусев', А.С. Потапов', М.М. Лохматов', К.А. Куликов', С.П. Яцык*1,2 'ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Обоснование. Болезнь Крона (БК) у детей характеризуется более тяжелым и прогрессирующим течением, с развитием формы, не восприимчивой к медикаментозной терапии, и развитием хирургических осложнений. До 50% случаев воспаления локализуется в илеоцекальной области. Изолированное воспаление толстой кишки диагностируется у наименьшего числа пациентов с БК, у взрослых - от 18,1 до 28,3%, у педиатрических пациентов - от 5,1 до 24,4%. Цель. Обосновать эффективность трехэтапного хирургического лечения у детей с поражением толстой кишки при БК.
Материалы и методы. C 2018 по 2022 г. во ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» оперативным вмешательствам подверглись 75 детей с осложненным течением БК. Проведено одномоментное ретроспективно-проспективное исследование 7 (9,3%) детей с изолированным поражением толстой кишки. Так, у 4 (57%) детей -стеноз в левых отделах толстой кишки, у 3 (43%) детей - непрерывно-рецидивирующее воспаление толстой кишки, не подающееся медикаментозной терапии. Эффективность этапного хирургического лечения оценивалась через 6, 12, 18, 24 мес на основании статистического анализа показателей клинической, эндоскопической и лабораторной активности БК, изменений антропометрических показателей.
Результаты. У 4 детей отмечено наступление ремиссии, и у 3 детей - клиническая активность легкой степени (р<0,05). У всех детей отмечено наступление эндоскопической (р<0,05) и лабораторной ремиссии (р<0,05). Оценка отношения роста к возрасту также показала статистически значимую положительную динамику, однако при оценке отношения индекса массы тела к возрасту статистически значимых изменений не выявлено (p=0,066). Заключение. Изолированное поражение толстой кишки является наиболее редким фенотипом у детей с БК. Формирование стриктуры толстой кишки требует хирургического лечения, однако прогнозировать объем оперативного лечения на дооперационном этапе является сложной задачей. Выбранная тактика проведения хирургического лечения трехэтапно с коррекцией медикаментозной терапии после отключения толстой кишки из пищеварительного тракта позволила не только избежать послеоперационных осложнений, связанных с формированием анастомоза на пораженной стенке кишки, но и добиться ремиссии заболевания.
Ключевые слова: болезнь Крона, дети, хирургическое лечение, лапароскопия, интраоперационная эндоскопия, толстая кишка
Для цитирования: Бекин А.С., Дьяконова Е.Ю., Гусев А.А., Потапов А.С., Лохматов М.М., Куликов К.А., Яцык С.П. Трехэтапное хирургическое лечение при поражении толстой кишки у детей с болезнью Крона. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;4:366-372. DOI: 10.26442/26586630.2022.4.201916
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2022 г.
ORIGINAL ARTICLE
Three-stage surgical treatment for colon lesions in children with Crohn's disease. Retrospective-prospective study
Aleksandr S. Bekin', Elena Yu. Dyakonova', Alexey A. Gusev', Alexander S. Potapov', Maksim M. Lohmatov'2, Kirill A. Kulikov', Sergey P. Yatsyk*'2
'National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, Russia; 2Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Abstract
Background. Crohn's disease (CD) in children is characterized by a more severe and progressive course, with the development of a form that is not susceptible to drug therapy, and the development of surgical complications. Up to 50% of cases, inflammation is localized in the ileocecal region. Isolated inflammation of the colon is diagnosed in the smallest number of patients with Crohn's disease, in adults from 18.1 to 28.3%, in pediatric patients from 5.1 to 24.4%. Aim. To substantiate the effectiveness of three-stage surgical treatment in children with colon lesions in CD.
Materials and methods. From 2018 to 2022, 75 children with complicated Crohn's disease underwent surgical interventions in the National Medical Research Center for Children's Health. A single-stage retrospective-prospective study of 7 (9.3%) children with isolated colon lesion was conducted. Four (57%) children - stenosis in the left colon; 3 (43%) children - continuously recurrent inflammation of the colon, not amenable to drug therapy. The effectiveness of staged surgical treatment was evaluated after 6, 12, 18, 24 months based on statistical analysis of clinical, endoscopic and laboratory activity of CD, changes in anthropometric indicators. Results. In 4 children, the onset of remission was noted, and in 3 children, clinical activity was mild (p<0.05). The onset of endoscopic (p<0.05) and laboratory remission (p<0.05) was noted in all children. The assessment of the growth-to-age ratio also showed statistically significant positive dynamics, however, when assessing the ratio of body mass index to age, no statistically significant changes were detected (p=0.066).
Conclusion. Isolated colon lesion is the rarest phenotype in children with CD. The formation of colon stricture requires surgical treatment, but predicting the volume of surgical treatment at the preoperative stage is a difficult task. The chosen tactics of conducting surgical treatment in three stages, with the correction of drug therapy after disconnecting the colon from the digestive tract, allowed not only to avoid postoperative complications associated with the formation of an anastomosis on the affected intestinal wall, but also to achieve remission of the disease.
Keywords: Crohn's disease, children, surgical treatment, laparoscopy, intraoperative endoscopy, colon
For citation: Bekin AS, Dyakonova EYu, Gusev AA, Potapov AS, Lohmatov MM, Kulikov KA, Yatsyk SP. Three-stage surgical treatment for colon lesions in children with Crohn's disease. Retrospective-prospective study. Pediatrics. Consilium Medicum. 2022;4:366-372. DOI: 10.26442/26586630.2022.4.201916
Информация об авторах / Information about the authors
*Яцык Сергей Павлович - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., рук. Института детской хирургии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». E-mail: yatsyk@nczd.ru; ORCID: 0000-0001-6966-1040
Бекин Александр Сергеевич - детский хирург, ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». ORCID: 0000-0002-5900-1812
Дьяконова Елена Юрьевна - гл. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». ORCID: 0000-0002-8563-6002
*Sergey P. Yatsyk - D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS, National Medical Research Center for Children's Health. E-mail: yatsyk@nczd.ru; ORCID: 0000-0001-6966-1040
Aleksandr S. Bekin - Pediatric Surgeon, National Medical Research Center for Children's Health. ORCID: 0000-0002-5900-1812
Elena Yu. Dyakonova - Chief Res. Officer, National Medical Research Center for Children's Health. ORCID: 0000-0002-8563-6002
Введение
Болезнь Крона (БК) - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника, характеризующееся трансмуральным поражением, способное локализоваться в разных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Ежегодное увеличение в России, как и во всем мире, больных с впервые установленным диагнозом БК, до 25% из которых приходится на детей, указывает на высокую актуальность данной проблемы в педиатрии и детской хирургии [2, 3]. Для заболевания характерны осложнения в виде стриктур, кишечных свищей, инфильтратов и абсцессов брюшной полости. По данным зарубежных авторов, в хирургическом лечении на кишечнике будут нуждаться от 15 до 45% детей в течение 5 лет после верификации диагноза [4, 5].
Достоверные факторы причин возникновения БК в настоящее время не выявлены. Основная версия этиологии этого заболевания заключается во влиянии эпигенетических факторов (окружающая среда, стресс, качество пищи, экология, прием лекарственных препаратов) на скомпрометированную иммунную систему в сочетании с генетической предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям [6]. Несмотря на то что БК может поражать весь ЖКТ, более чем в 1/2 наблюдений встречаются поражение терминального отдела подвздошной кишки и илеоколит. В связи с этим наиболее частые оперативные вмешательства у детей с БК заключаются в резекции илеоцекального угла [4, 7]. Локализации поражения и фенотипические варианты течения БК у детей классифицируются по Парижской классификации, принятой в 2010 г. [8]. Клиническая активность заболевания определяется по индексу активности БК (Pediatric Crohn's Disease Activity Index - PCDAI), с помощью которого по балльной системе оцениваются выраженность симптомов, антропометрические показатели, внеки-шечные проявления и лабораторные показатели крови [9].
Диагностика БК, определение распространенности поражения, выявление стриктур кишечной трубки, а также оценки эффективности проводимой терапии осуществляются с помощью эндоскопических исследований. Проведение эзофагогастродуоденоскопии и илеоколоноско-пии сопровождается забором биопсийного материала из различных сегментов ЖКТ для проведения морфологического исследования, а также определяет эндоскопическую активность заболевания. Однако возможности эндоскопии ограничены протяженностью кишечной трубки и не позволяют осмотреть все отделы тонкой кишки, а возможность использования видеокапсульного исследования имеет возрастные ограничения, и наличие стриктуры
Информация об авторах / Information about the authors
Гусев Алексей Андреевич - детский хирург, вед. науч. сотр., зав. хирургическим отд-нием с неотложной и плановой помощью ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». ORCID: 0000-0002-2029-7820
Потапов Александр Сергеевич - д-р мед. наук, проф., зав. гастроэнтерологическим отд-нием с гепатологической группой, проф. каф. педиатрии и детской ревматологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». E-mail: apotap@mail.ru. ORCID: 0000-0003-4905-2373
Лохматов Максим Михайлович - д-р мед. наук, зав. отд-нием эндоскопических исследований ФгАу «НМИЦ здоровья детей», гл. науч. сотр., проф. каф. детской хирургии и урологии-андрологии им. проф. Л.П. Александрова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: lokhmatov@nczd.ru; ORCID: 0000-0002-8305-7592
Куликов Кирилл Алексеевич - зав. патологоанатомическим отд-нием ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». E-mail: kulikov@nczd.ru; ORCID: 0000-0002-1107-8693
является противопоказанием [10, 11]. В связи с этим для оценки состояния тонкой кишки применяются магнитно-резонансная (МР) энтерография с контрастированием [12].
При отсутствии обширных инфильтративных процессов в брюшной полости хирургическое лечение у детей с БК проводится с использованием лапароскопии, позволяющей снизить риск развития спаечного процесса в брюшной полости и имеющей более эстетический косметический эффект, что особенно важно у подростков. При формировании анастомоза предпочтение отдают механическим сшивающим аппаратам, снижающим риск развития послеоперационных анастомозитов и повторных стенозов в области анастомоза [13-15].
Цель работы - обосновать эффективность трехэтапно-го хирургического лечения у детей с поражением толстой кишки при БК.
Материалы и методы
С 2018 по 2022 г. во ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» оперативным вмешательствам подверглись 75 детей с осложненным течением БК.
Проведено одномоментное ретроспективно-проспективное исследование, в которое включены 7 (9,3%) детей с БК, у них отмечалось изолированное распространенное поражение толстой кишки. У 4 (57%) детей на фоне прогрессирующего течения заболевания сформировался стеноз в левых отделах толстой кишки. У 3 (43%) детей отмечалось непрерывно-рецидивирующее течение БК, сопровождающееся тяжелыми атаками с нарушениями белкового обмена, повышением маркеров воспаления, развитием тяжелой анемии.
В группе из 7 пациентов всем проводилось трехэтапное хирургическое лечение. Первым этапом выполнялось отключение из пищеварения толстой кишки с выведением терминальной одноствольной илеостомы. Второй этап заключался в резекции ограниченного участка тонкой кишки со стриктурой после вхождения в клиническую и эндоскопическую ремиссию, которая выполнена у 4 (57%) детей, или в проведении тотальной колэктомии в связи с неэффективностью генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) на отключенной толстой кишке, которая выполнена у 3 (43%) детей. Третьим этапом проводили восстановление непрерывности ЖКТ с формированием тонко-тонкокишечного анастомоза или илеоректального анастомоза.
В исследуемой группе 4 пациента мужского пола и 3 -женского. Возраст пациентов на момент первого оперативного вмешательства составил от 2 лет 3 мес до 17 лет (МЕ - 12 лет 3 мес); рис. 1.
Alexey А. Gusev - Pediatric Surgeon, National Medical Research Center for Children's Health. ORCID: 0000-0002-2029-7820
Alexander S. Potapov - D. Sci. (Med.), Prof., National Medical Research Center for Children's Health. E-mail: apotap@mail.ru. ORCID: 0000-0003-4905-2373
Maksim M. Lokhmatov - D. Sci. (Med.), National Medical Research Center for Children's Health, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: lokhmatov@nczd.ru; ORCID: 0000-0002-8305-7592
Kirill A. Kulikov - Department Head, National Medical Research Center for Children's Health. E-mail: kulikov@nczd.ru; ORCID: 0000-0002-1107-8693
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ https://doi.org/10.26442/26586630.2022.4201916
Клиническая активность БК у детей оценивалась по индексу активности БК (PCDAI), разработанному европейскими гастроэнтерологами.
Нарушение антропометрических показателей рассчитывали в программе WHO anthro plus, разработанной Всемирной организацией здравоохранения, в которой оцениваются интервалы (Z-score) в отношении роста к возрасту (Height for Age) и индекса массы тела к возрасту (BMI for Age).
Проводилась оценка сроков от первых клинических проявлений до постановки диагноза и медикаментозной терапии на момент оперативного лечения. Оценка лабораторных показателей включала в себя показатели гемоглобина, альбумина и С-реактивного белка.
Результаты илеоколоноскопии оценивали с помощью простого эндоскопического индекса активности БК (Simple endoscopic score for Crohn's disease - SES-CD), который включает в себя визуальную оценку степени воспаления слизистой оболочки с наличием изъязвлений, площади пораженной поверхности и сужение просвета каждого сегмента кишки [16].
Для оценки патологических изменений в тонкой и толстой кишке, межкишечных и перианальных свищей, инфильтрата/абсцесса брюшной полости проводилась МР-энтерография и МР-томография органов малого таза [17]. Фенотип заболевания определялся по Парижской классификации 2010 г. [18].
В случае формирования стриктуры толстой кишки в левых и дистальных отделах толстой кишки с целью определения протяженности стеноза проводили рентгенокон-трастное исследование толстой кишки с сульфатом бария (иригография); рис. 2.
Определение показаний к необходимости хирургического лечения принималось на совместном консилиуме детских хирургов и гастроэнтерологов. Прогрессирующее формирование стриктуры толстой кишки с риском развития острой кишечной непроходимости и течение распространенного колита, рефрактерного к медикаментозной терапии, являлись показанием к проведению оперативного лечения детей с БК. Применение этапного хирургического лечения устанавливалось интароперационно на основании данных лапароскопии и в случае со стензиро-ванной формой - интраоперационной эндоскопии.
Началом хирургического вмешательства являлось проведение диагностической лапароскопии. После установки 3 троакаров (10 мм для оптики и 2 по 5 мм для эндоинстру-ментов) проводили полную ревизию петель тонкой кишки до связки Трейтца. Во всех случаях патологии со стороны тонкой кишки не отмечалось, что подтверждали данные МР-энтерографии, проведенной на дооперационном этапе. Далее выполняли оценку состояния стенки толстой кишки в сегментах, доступных для визуализации.
У 4 (57%) детей со стриктурами толстой кишки определялись отек брыжейки с увеличенными лимфатическими узлами, петехиальные кровоизлияния в серозной оболочке различных отделов, преимущественно в левых отделах, и фиксация пряди большого сальника к стенке кишки в зоне стеноза, что свидетельствовало об активности транс-мурального воспалении в этой области. Учитывая, что наличие стриктуры в толстой кишке не позволяет провести полноценное эндоскопическое исследование и оценить состояние слизистой с протяженностью воспалительно-
Рис. 1. Распределение детей по возрастным группам. Fig. 1. Distribution of children by age groups.
5 4
Возрастные группы
1-3 года (ранний возраст)
7-11 лет (младший школьный возраст)
12-17 лет (старший школьный возраст)
3
2
0
Рис. 2. Рентгенограмма стеноза нисходящего отдела толстой кишки. Fig. 2. X-ray of stenosis of the descending colon.
Рис. 3. Ограниченная стриктура толстой кишки на II этапе хирургического лечения.
Fig. 3. Limited stricture of the colon at stage II of surgical treatment.
Рис. 4. Интраоперационная колоноскопия после разобщения на уровне подвздошной кишки.
Fig. 4. Intraoperative colonoscopy after dissection at the level of the ileum.
го процесса за зоной сужения просвета и, следовательно, определить объем оперативного лечения, нами проводилась интраоперационная колоноскопия. После лапароскопической мобилизации терминального отдела тонкой кишки на расстоянии 10 см от илеоцекального угла выполняли мини лапаротомный доступ, через который выводили мобилизованный участок. После разобщения тонкой кишки через отводящий конец проводился эндоскопический осмотр илеоцекального угла и слизистой толстой кишки до зоны стеноза (рис. 3). Во всех случаях отмечалось протяженное поражение с формированием глубоких язв, изменение слизистой по типу «булыжной мостовой» и формированием псевдополипов в различных сегментах толстой кишки до стриктуры. Учитывая распространенное активное поражение, резекция стриктуры толстой кишки в пределах здоровых тканей невозможна. Формирование толсто-толстокишечного анастомоза в зоне активного воспаления сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений в виде несостоятельности анастомоза. В связи с этим принимали решение о завершении оперативного вмешательства формированием одноствольной терминальной илеостомы, таким образом отключив пораженную толстую кишку из пассажа кишечного содержимого. В послеоперационном периоде после нормализации состояния гастроэнтерологи проводили коррекцию медикаментозной терапии. У 2 детей, не получавших биологическую терапию на момент оперативного вмешательства, проведен индукционный курс ГИБП. У 1 ребенка через 1,5 мес назначен ин-фликсимаб. У другого ребенка на 13-е послеоперационные сутки назначен адалимумаб. У остальных 2 детей проведена смена одного на другой ГИБП. После наступления клинической, лабораторной и эндоскопической ремиссии проведен II этап хирургического лечения, заключающийся в ограниченной резекции стриктуры толстой кишки (рис. 4), протяженность которой у 3 детей не превышала 12 см. У 1 ребенка сформировался стеноз на протяжении всего нисходящего отдела от селезеночного угла до сигмовидной кишки, что потребовало проведения левосторонней гемиколэктомии. У 2 детей после резекции стеноза в области верхней трети нисходящего отдела толстой кишки толсто-толстокишечный анастомоз по типу «конец в конец» формировался ручным двурядным швом. У других 2 детей со стриктурой в нижней трети нисходящего отдела толстой кишки и сигмовидной кишки для формирования анастомоза применяли циркулярный сшивающий аппарат. Во всех случаях на II этапе хирургического лечения после резекции зоны стеноза проводилось интраоперационное морфологическое исследование методом криотомии в краях резецированного сегмента. Гистологическое исследование подтверждало, что отсутствует активное воспаление, выполнена радикальная резекция и формирование анастомоза осуществляется на здоровых тканях. Период между I и II этапом составил от 6 до 21 мес (МЕ 11 мес). Третий этап хирургического лечения, период которого составлял от 5 до 7 мес, заключался в устранении илеостомы.
У 3 детей (43%) при проведении диагностической лапароскопии отмечались признаки активного трансмураль-ного поражения на всем протяжении толстой кишки от сигмовидной до восходящего отдела ободочной кишки, что соответствовало данным колоноскопии. Объем оперативного вмешательства заключался в выведении одноствольной терминальной илеостомы. В послеоперацион-
ном периоде 1 ребенку на 15-е послеоперационные сутки проведена индукция биологической терапии препаратом инфликсимаб. У 2 детей проведена смена ГИБП. Однако у этих 3 детей стойкая ремиссия на фоне медикаментозной терапии не наблюдалась, течение БК сопровождалось тяжелыми атаками заболевания, что потребовало выполнения II этапом хирургического лечения лапароскопически-ассистированной субтотальной колэктомии. Период между I и II этапом составил 6, 7 и 12 мес. После проведенного II этапа в среднем через 6 мес отмечено наступление ремиссии заболевания, что позволило провести III этап хирургического лечения по восстановлению непрерывности ЖКТ с формированием механических илео-ректальных анастомозов. У 1 одного ребенка в связи с пе-рианальными поражениями и сопутствующими аутоиммунными заболеваниями проведение III этапа хирургического лечения не проводилось. Ребенок передан во взрослую сеть с илеостомой для продолжения терапии.
Оценка эффективности хирургического лечения проводилась на основании динамики изменения показателей клинической активности с использованием педиатрического индекса, эндоскопической активности по шкале Rutgeerts, а также лабораторных показателей гемоглобина, альбумина и С-реактивного белка. Полученные результаты статистически обрабатывали в программе SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Sciences).
Результаты
При оценке результатов в группе из 7 детей по Парижской классификации у 4 (57%) детей отмечалось изолированное поражение толстой кишки (L3), из которых у 3 (75%) пациентов отмечена стенозирующая форма (B2), у 1 (25%) пациента сочетание стенозирующей и пенетрирующей формы (B2B3), поражение тонкой кишки и верхних отделов ЖКТ не отмечено. У 3 (43%) детей в воспалительный процесс вовлекался терминальный отдел подвздошной кишки, что классифицировалось как илеоколит (L3), из них у 2 (66,7%) детей имелась нестенозирующая и непенетриру-ющая форма (Bj), у 1 ребенка определялась стенозирующая форма (B2). У 2 из 3 детей отмечено сочетание с поражением тонкой кишки выше связки Трейтца (L4a).
При оценке дебюта заболевания 2 (28,5%) детей имели младенческую БК [19] с манифестом заболевания до 2 лет. У 2 (28,5%) детей первые клинические проявления БК отмечены в 7 и 9 лет, у остальных 3 (43%) пациентов БК манифестировала в возрасте от 10 до 16 лет.
На момент постановки показаний к хирургическому лечению у 3 (43%) детей отмечалась средняя клиническая активность по педиатрическому индексу (PCDAI от 20 до 25 баллов), у 4 (57%) детей - высокая клиническая активность (PCDAI от 30 до 60 баллов). После проведенного хирургического лечения у 4 детей отмечено наступление ремиссии (PCDAI 10 баллов) и у 3 детей - клиническая активность легкой степени (PCDAI 15 баллов); табл. 1.
Оценка эндоскопической активности по простому эндоскопическому индексу (SES-CD) на дооперационном этапе показала, что все дети имели высокую активность (рис. 5). При оценке эндоскопической активности в послеоперационном периоде по индексу Rutgeerts выявлены статистически значимые положительные изменения (р=0,011) с отсутствием активного воспаления в толстой кишке (табл. 2).
Таблица 1. Анализ динамики клинической активности БК (PCDAI) Table 1. Analysis of the dynamics of clinical activity of Crohn's disease (PCDAI)
Этапы наблюдения P
PCDAI_0 PCDAI_6 PCDAI_12 PCDAI_18 PCDAI_24
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
45,00 (n=7) 23,75-50,00 15,00 (n=7) 15,00-22,50 15,00 (n=7) 15,00-20,00 15,00 (n=7) 12,50-17,50 10,00 (n=7) 10,00-15,00 <0,001 Ppcdal0-pcdaij8=0,02° Prcdalq-pcdal24= 0,002
Таблица 2. Анализ эндоскопической активности БК по индексу Rutgeerts Table 2. Analysis of the endoscopic activity of CD according to the Rutgeerts index
Этапы наблюдения
Показатели Rutgeerts_после_операции_6 Rutgeerts_после_операции_12 Rutgeerts_после_операции_18 Rutgeerts_после_операции_24 P
абс. % абс. % абс. % абс. %
i° 1 14,3 1 14,3 4 57,1 2 28,6
i1 1 14,3 2 28,6 0 0,0 2 28,6
i2 0 0,0 2 28,6 3 42,9 3 42,9 0,020
i3 3 42,9 1 14,3 0 0,0 0 0,0
i4 2 28,6 1 14,3 0 0,0 0 0,0
Таблица 3. Анализ динамики отношения роста к возрасту Height-for-Age Table 3. Analysis of the dynamics of the ratio of height to age (Height-for-Age)
Этапы наблюдения P
HAZ_0 HAZ_6 HAZ_12 HAZ_18 HAZ_24
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
-1,55 (n=7) -2,04--°,69 -1,52 (n=7) -1,84—0,68 -0,74 (n=7) -1,51 — 0,46 -0,62 (n=7) -1,06—0,39 -0,55 (n=7) -0,92—0,34 <0,001 Phaz_0-haz_24 = °, 017 Phaz_6-haz_24=0,°28 Phaz_12-haz_24 = 0,0 4 5
Таблица 4. Анализ динамики отношения индекса массы тела к возрасту BMI-for-Age Table 4. Analysis of the dynamics of the ratio of body mass index to age (BMI-for-Age)
Этапы наблюдения P
BAZ_0 BAZ_6 BAZ_12 BAZ_18 BAZ_24
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
-0,75 (n=7) -2,79-0,04 -0,64 (n=7) -1,10-0,33 -0,69 (n=7) -1,25—0,25 -0,88 (n=7) -1,17—0,36 -0,84 (n=7) -1,03—0,26 0,066
Проведенный статистический анализ оценки отношения роста к возрасту Height-for-Age (HAZ) показал статистически значимые различия - p<0,05 (табл. 3), c улучшением показателей в послеоперационном периоде у детей с БК. Однако при оценке отношения индекса массы тела к возрасту BMI-for-Age (BAZ) статистически значимых изменений не выявлено (p=0,066); табл. 4.
Также статистически значимыми оказались выявленные различия в до- и послеоперационном периоде показателей гемоглобина (табл. 5), альбумина (табл. 6) и С-реактивного белка (табл. 7), указав на эффективность проведенного хирургического лечения.
Период нахождения детей со стомой между этапами хирургического лечения варьировал от 12 до 24 мес (ME - 16 мес).
Обсуждение
Проведенное нами исследование 75 детей с осложненными формами БК, требующими хирургического лечения, показало, что наиболее редко встречается фенотип изоли-
рованного поражения толстой кишки (L2), и группа этих детей составила 9,3%. H. Kim и соавт. [1] в своем исследовании сообщали, что наиболее частое, 79,3%, поражение БК развивается в подвздошно-ободочной кишке (L3), тогда как изолированное заболевание толстой кишки (L2) встречалось реже, у 8,2%. Также D. Biko и соавт. [12] в своем сообщении о результатах МР-энтерографии стриктур толстой кишки у детей и молодых людей с БК указали на небольшое число педиатрических пациентов как отражение того факта, что стриктуры толстой кишки в целом не характерны для детей. У 1/3 пациентов с БК распространенность стриктур толстой кишки составляет всего 10%, а распространенность стриктур толстой кишки у детей неизвестна.
В нашем исследовании детям с поражением толстой кишки проводилось трехэтапное хирургическое лечения. Группой ученых из IBD Porto Group в рекомендациях по хирургическому лечению детей с БК указывается на то, что пациенты, нуждающиеся в колэктомии, не являются кандидатами на немедленную реконструкцию и должны пройти двух- или трехэтапное хирургическое лечение [9].
Таблица 5. Анализ динамики показателей гемоглобина Table 5. Analysis of the dynamics of hemoglobin levels
Этапы наблюдения P
Гемоглобин_0 Гемоглобин_6 Гемоглобин_12 Гемоглобин_18 Гемоглобин_24
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
97,00 (n=7) 91,00-107,50 113,00 (n=7) 105,00116,50 123,00 (n=7) 120,50123,50 122,00 (n=7) 120,50128,00 132,00 (n=7) 126,50132,50 <0,001 Ргемоглобин_0-Гемоглобин_24=0,003
Таблица 6. Анализ динамики показателей альбумина Table 6. Analysis of the dynamics of albumin levels
Этапы наблюдения P
Альбумин_0 Альбумин_6 Альбумин_12 Альбумин_18 Альбумин_24
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
32,10 (n=7) 26,82-34,20 42,50 (n=7) 37,25-44,19 41,00 (n=7) 40,59-43,03 40,62 (n=7) 39,11-43,45 42,87 (n=7) 42,06-44,60 0,003 Рдльбумин_0- Альбумин_24=0,014
Таблица 7. Анализ динамики показателей С-реактивного белка Table 7. Analysis of the dynamics of indicators of C-reactive protein
Этапы наблюдения P
СРБ_0 СРБ_6 СРБ_12 СРБ_18 СРБ_24
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
36,38 (n=7) 13,95-69,69 3,32 (n=7) 1,25-4,54 0,92 (n=7) 0,66-1,04 1,17 (n=7) 0,79-1,44 0,35 (n=7) 0,18-0,42 <0,001 РСРБ_0-СРБ_24=0,° 04
У детей с рефрактерным поражением толстой кишки операцией выбора обычно является тотальная колэктомия и илеоректальный анастомоз. Плановая резекция с первичным анастомозом может быть рассмотрена у стабильного пациента с хорошим нутритивным статусом. Однако в период тяжелой атаки заболевания лучшим выбором обычно является поэтапная процедура. У пациентов, перенесших илеоректальный анастомоз, есть хорошие шансы избежать протектомии и формирования постоянной стомы. Также эта группа специалистов рекомендует проводить сегментарные резекции толстой кишки у детей с левосторонним колитом, а выполнение стриктуропластики толстой кишки связано с более высоким риском осложнений и поэтому используется редко. В рекомендациях содержится ссылка на личное сообщение Ian Sugarman, в котором указывается на недавние данные о 81 пациенте, большинству из которых в конечном итоге потребовалась последующая колэктомия, в нашем исследовании таких пациентов 3 из 7 детей. Дополнительно в этой публикации указывается ссылка на исследование P.H. Harper и соавт., в котором говорится, что временная илеостомия является безопасной консервативной процедурой, позволяющей улучшить состояние тяжелобольных и истощенных пациентов с колитом Крона.
Для определения объема поражения слизистой толстой кишки мы использовали интраоперационную колоноско-пию, после разобщения кишечной трубки на уровне подвздошной кишки. Во время II этапа хирургического лечения с резекцией стриктуры мы использовали интраоперацион-ное морфологическое исследование методом криотомии краев резецированного фрагмента. Публикаций, связанных с использованием подобной интраоперационной тактики, в зарубежной и отечественной литературе мы не встретили.
При оценке показателей по индексу PCDAI в нашем исследовании отмечена средняя клиническая активность у 3 де-
Рис. 5. Распределение по количеству баллов простого эндоскопического индекса (SES-CD).
Fig. 5. Simple Endoscopic Score for Crohn Disease (SES-CD) distribution.
2,5
2 Число детей (n=7) 2 2
■ ■■ll
22 23 25 26 28
Баллы
тей и высокая клиническая активность у 4 детей, с общей ME, равной 45 баллам. L. Zimmerman с соавт. и группой ученых из IBD Porto Group of ESPGHAN [4] в своей публикации по клиническим особенностям и исходам у детей с изолированной БК толстой кишки указали среднее значение PCDAI 27,5 балла (от 20,0 до 40,0 балла). У большинства пациентов в этой группе отмечено воспаление в левой части толстой кишки с более низкими показателями в поперечной и правой ободочной кишке. В нашем исследовании формирование стриктуры отмечалось только в левых отделах толстой кишки. У 2,3% пациентов развились стриктуры толстой кишки в течение 36 мес после постановки диагноза, тогда как в нашем исследовании формирование стриктур у 4 детей диагностировалось от 2 до 8 лет 8 мес (ME - 3 года 7 мес).
Заключение
Изолированное поражение толстой кишки является наиболее редким фенотипом у детей с БК. Формирование стриктуры толстой кишки требует хирургического лечения, однако прогнозировать объем оперативного лечения на до-операционном этапе является сложной задачей. Проведение эндоскопического исследования ограничено самой стрикту-
рой. Лучевые методы диагностики позволяют только определить протяженность стеноза, а не достоверно оценить состояние слизистой всей толстой кишки и илеоцекальной области. Проведение интраоперационной илеоколоноско-пии позволило диагностировать распространенное поражение толстой кишки за зоной стриктуры. Выбранная тактика проведения хирургического лечения трехэтапно, с коррекцией медикаментозной терапии после отключения толстой кишки из пищеварительного тракта позволила не только избежать послеоперационных осложнений, связанных с формированием анастомоза на пораженной стенке кишки, но и добиться ремиссии заболевания. После этого проведение II этапа хирургического лечения заключалось в резекции значительно ограниченной зоны стриктуры с безопасным формированием толсто-толстокишечного анастомоза на «отключенной» кишке.
Заболевание, возникшее в детском возрасте, характеризуется более агрессивным течением и нередко имеет сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями, что, к сожалению, не всегда позволяет достичь ремиссии. БК у детей имеет торпидное течение и может сопровождаться эпизодами тяжелых атак, несмотря на применение современных ГИБП и отключение пораженной кишки из пищеварения. Такие пациенты требуют проведения радикального хирургического вмешательства с субтотальным удалением толстой кишки, что позволяет в дальнейшем достичь стойкой ремиссии, значительно улучшить когнитивные возможности и социально адаптироваться.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей
Статья поступила в редакцию /
The article received: 18.10.2022
Статья принята к печати /
The article approved for publication: 07.12.2022
omnidoctor.ru
пациента на анализ и публикацию медицинских данных и фотографий.
Consent for publication. The authors obtained written consent from the patient's legal representatives to analyze and publish medical data and photographs.
Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» (протокол №1 от 17.01.2020). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.
Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of National Medical Research Center for Children's Health (protocol №1 dated 17.01.2020). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.
Литература/References
1. Kim HJ, Oh SH, Kim DY, et al. Clinical Characteristics and Long-Term Outcomes of Paediatric Crohn's Disease: A Single-Centre Experience. J Crohns Colitis. 2017;11(2):157-64.
2. Tarnok A, Kiss Z, Kadenczki O, Veres G. Characteristics of biological therapy in pediatric patients with Crohn's disease. Expert Opin Biol Ther. 2019;19(3):181-96.
3. Dotlacil V, Skaba R, Rouskova B, et al. Surgical treatment of Crohns disease in children in the era of biological treatment. Rozhl Chir. 2022;101(2):56-60.
4. Zimmerman LA, Saites CG, Bairdain S, et al. Postoperative Complications in Children With Crohn Disease Treated With Infliximab. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63(3):352-6.
5. Berger TD, Lee HM, Padmanaban LR, et al. Clinical Features and Outcomes of Paediatric Patients With Isolated Colonic Crohn Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2022;74(2):258-66.
6. Hornschuh M, Wirthgen E, Wolfien M, et al. The role of epigenetic modifications for the pathogenesis of Crohn's disease. Clin Epigenetics. 2021 ;13(1):108.
7. Stewart D. Surgical care of the pediatric Crohn's disease patient. Semin Pediatr Surg. 2017;26(6):373-8.
8. Щербакова О.В., Разумовский А.Ю. Показания к хирургическому лечению детей и подростков с осложненной болезнью Крона. Детская хирургия. 2018;22(1):35-41 [Shcherbakova OV, Razumovskiy AYu. Indications for the surgical treatment in children and adolescents with complicated crown disease (review of literature). Detskaia khirurgiia. 2018;22(1):35-41 (in Russian)].
9. Amil-Dias J, Kolacek S, Turner D, et al. Surgical Management of Crohn Disease in Children: Guidelines From the Paediatric IBD Porto Group of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(5):818-35.
10. Ponorac S, Dahmane Gosnak R, Urlep D, et al. Diagnostic Value of Quantitative Contrast-Enhanced Ultrasound in Comparison to Endoscopy in Children with Crohn's Disease. J Ultrasound Med. 2022;9999:1-8.
11. Li J, Zhao X, Su W, et al. Magnetically Guided Capsule Endoscopy and Magnetic Resonance Enterography in Children With Crohn's Disease: Manifestations and the Value of Assessing Disease Activity. Front Pharmacol. 2022;27(13):1-9.
12. Biko DM, Mamula P, Chauvin NA, et al. Colonic strictures in children and young adults with Crohn's disease: Recognition on MR enterography. Clin Imaging. 2018;48:122-6.
13. Quiroz HJ, Perez EA, El Tawil RA, et al. Open Versus Laparoscopic Right Hemicolectomies in Pediatric Patients with Crohn's Disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30(7):820-5.
14. Pini-Prato A, Faticato MG, Barabino A, et al. Minimally invasive surgery for paediatric inflammatory bowel disease: Personal experience and literature review. World J Gastroenterol. 2015;21(40):11312-20.
15. Поддубный И.В., Щербакова О.В., Трунов В.О., и др. Сравнительный анализ и выбор хирургической тактики при болезни Крона у детей. Детская хирургия. Журнал им. Ю.Ф. Исакова. 2022;26(2):69-73 [Poddubniy IV, Scherbakova OV, Trunov VO, et al. A comparative analysis and choice of surgical tactics in pediatric Crohn's disease. Russian Journal of Pediatric Surgery. 2022;26(2):69-73 (in Russian)].
16. Cozijnsen MA, Ben Shoham A, Kang B, et al. Development and Validation of the Mucosal Inflammation Noninvasive Index For Pediatric Crohn's Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(1):133-40.e1.
17. Adegbola SO, Pisani A, Sahnan K, et al. Medical and surgical management of perianal Crohn's disease. Ann Gastroenterol. 2018;31(2):129-39.
18. Vacek J, Davis T, Many BT, et al. A baseline assessment of enhanced recovery protocol implementation at pediatric surgery practices performing inflammatory bowel disease operations. J Pediatr Surg. 2020;55(10):1996-2006.
19. Cantoro L, Lenti MV, Monterubbianesi R, et al. Early-onset versus late-onset Crohn's disease: An Italian cohort study. United European Gastroenterol J. 2020;8(1):52-8.
