CC BY
496
УДК 617.52-001-053
Т.К.СУПИЕВ, С.Б.НУРМАГАНОВ, С.К.ЗЫКЕЕВА
Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Института последипломного образования КазНМУ им. С.ДАсфендиярова
ТРАВМАТИЗМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Из числа детей с различными заболеваниями челюстно-лицевой области, обратившихся в приемное отделение, 29,6% составляют дети с травмами, преимущественно мягких тканей (73,7%) и переломов челюстей (13,5%). Даны особенности клиники и принципы лечения детей с травмами с учетом характера повреждений и общего состояния пострадавшего.
Актуальность проблемы. Травматизм среди детей составляет более 20% по отношению ко всему травматизму, поэтому борьба с детским травматизмом является чрезвычайно актуальной медико-социальной проблемой. Детский травматизм как причина заболеваемости, инвалидности и смертности у детей занимает ведущее место. За последние годы по данной проблеме на кафедре целенаправленно изучена проблема травматологии ЧЛО у детей, результаты которых позволили изучить особенности клиники, диагностики и разработать современные методы лечения травм челюстно-лицевой области в детском возрасте [1,2,3,4,5].
Особенности клинического течения травм ЧЛО у детей.
Обобщение клинического материала городской клинической больницы №5 и детской клинической больницы №1 г. Алматы за 15 лет выявили следующие данные [6].
По данным приемного отделения ГКБ №5, из числа детей с различными заболеваниями ЧЛО, 29,6% составляют дети с травмами ЧЛО. Из них повреждения мягких тканей составляют 73,7%, переломы челюстей - у 13,5%, травмы зубов - у 7,2% и другие повреждения - 5,6%. Удельный вес детей с травмами мягких тканей лица по отношению к взрослым составляет 1:2,5, по отношению к переломам челюстей - 1:25. Среди травм ЧЛО в детском возрасте преобладали бытовая, затем уличная травмы. Травмы, полученных детьми на улице в 33% случаев были связаны с дорожно-транспортными происшествиями. Травмы ЧЛО преимущественно встречались у мальчиков (61,3%), чем у девочек (48,7%) и в возрасте 7-15 лет (58%) и в возрасте 4-6 лет (22,3%), реже в других возрастных группах. Дети с сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмой ЧЛО госпитализировались в клинику нейротравмы ГДКБ №1, куда в первый день обращались 97,6% пострадавших детей (в клинику детской ЧЛХ - 44,1 %).Среди госпитализированных в клинику детей на 2-5 сутки с момента получения травмы, уже имели нагноение раны лица.
Раны мягких тканей распределены следующим образом: 1) простые (91,2%), 2) с потерей ткани (4,1 %), 3) проникающие (4,7%). Из простых ран лица чаще определялись рвано-ушибленные раны (45,1%). Другие виды простых ран лица распределялись следующим образом: укушенные - у 10%, колотые - у 3%, резаные - у 1,8%. Среди детей с ранами лица с потерей ткани (4,1%), дефект кожи, подкожной клетчатки и хряща (или кости) наблюдался у 1,5%, дефект кожи и подкожной клетчатки - у 1,3% и дефект кожи - у 1,3% больных. Из 4,7% детей, госпитализированных в клинику с проникающими ранами лица, у 64,6% она проникала в полость рта, у 12,5% - в полость носа, у 10,4% - в верхнечелюстную пазуху и у остальных (12,5%) - в различные другие пазухи и полости. Наличие проникающих ран значительно изменяло клинику заболевания и требовало особых подходов в лечении пострадавших.
Переломы костей лицевого скелета чаще наблюдались у детей в возрасте от 7 до 11 лет (у 46%) и в возрасте от 12 до 15 лет (у 32,8%). Переломы костей лицевого скелета у детей до 3 лет имели случайный характер. Переломы нижней челюсти составили 71,9%, верхней челюсти - 11,9%,
скулового комплекса - 11%. Сочетанные переломы верхней и нижней челюстей встречались у 4,2 % пострадавших детей. Переломы костей носа составляют 0,8%. Сочетанная челюстно-лицевая и черепно-мозговая травма выявлена у 532 детей, госпитализированных в отделение нейрохирургии ГДКБ №1, и у 16 больных, госпитализированных в клинику детской челюстно-лицевой хирургии ГКБ №5. В целом, черепно-мозговая травма выявлена у 548 пострадавших из 1348 детей, госпитализированных в различные клиники, что составляет 40,6 %.
Осложнения трав ЧЛО у детей выявлены у 7,6% пострадавших. При этом преобладали травматические повреждения височно-нижнечелюстного сустава и их последствия (у 2%), некачественная первичная хирургическая обработка ран лица (2%) и др. Наиболее тяжелые последствия наблюдались при сочетанных переломах верхней и нижней челюстей, сопровождающихся тяжелой черепно-мозговой травмой. Из 10 таких больных умерли 5, у остальных наблюдались различные последствия. Это объясняется тем, что в острый период болезни основное внимание было уделено выведению пострадавших из критического состояния и лечение по поводу переломов челюстей откладывалось на поздние сроки. Настораживает тот факт, что у каждого третьего ребенка с травмой скулового комплекса и костей носа наблюдалось преимущественно неправильно сросшиеся переломы, что связано с неточной диагностикой и запоздалой лечебной помощью таким больным. Наши данные показывают, что осложнения при переломах верхней челюсти у детей наблюдаются в 2,5 раза чаще, чем на нижней челюсти. Летальность при травмах ЧЛО у детей наблюдалась в 0,8% случаев. Все они имели переломы челюстей и тяжелую черепно-мозговую травму.
Таким образом, рост детского травматизма и утяжеление челюстно-лицевых травм за счет сочетанных повреждений, высокая частота осложнений челюстно-лицевых повреждений у детей диктует необходимость дальнейшего изучения данного вопроса и совершенствование методов лечения травм лица и костей лицевого скелета в разные возрастные периоды.
Особенности хирургического лечения ран лица у детей.
При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) ран лица у детей учитывали течение раневого процесса. Независимо от возраста больного в первую очередь выявляли наличие общих осложнений травм ЧЛО и по показаниям проводили борьбу с асфиксией, кровопотерей и шоком.
Асфиксия у ребенка может наступить в результате тяжелого повреждения ЧЛО и полной обтурации дыхательных путей сгустком крови, лоскутами поврежденных тканей, при западении языка и др («ДОСКА» по Г.М.Иващенко). При попадании мелких инородных тел в дыхательные пути (вывихнутый зуб или его осколок, костный осколок, предмет, находившийся во рту во время травмы) вызывается спастическая асфиксия.
Асфиксии при травмах ЧЛО устраняли следующими путями. При ранениях языка или подбородочного отдела нижней челюсти подтягивали, прошивали язык и фиксировали его к коже, обломки челюстей временно иммобилизировали. Из
полости рта и верхних дыхательных путей удаляли инородные тела, кровяные сгустки, слизь, пищевые и рвотные массы (пальцем или электроотсосом). При ранениях мягкого неба и боковых отделов глотки все разорванные ткани укладывали на место и ушивали. При нарастании отека тканей дна полости рта, из-за развития воспалительного процесса или нагноения гематомы по показанию производили расслабляющие разрезы. При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий проводили или интубацию, или накладывали трахеостому больному.
Борьбу с кровопотерей начинали с остановки кровотечения и по показанию восполняли кровопотерю. Травматический шок является тяжелым патологическим процессом, сопровождающимся нарушением нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, который может развиться в любом возрасте с первых дней жизни ребенка. Чем меньше возраст ребенка, чем несовершеннее взаимодействие высших отделов центральной нервной системы, тем легче дезорганизуется ее деятельность. Генерализация возбуждения протекает быстро, и шок у детей в короткие сроки достигает большой глубины.
Борьба с шоком состоит из обезболивания, своевременной остановки кровотечения, устранения асфиксии, транспортной иммобилизации костных отломков (например, наложение пращевидной повязки). Если предстоит длительная транспортировка ребенка, то линию перелома обезболивали, вводили антибиотики, противостолбнячную сыворотку или столбнячный анатоксин.
Сотрясение головного мозга у детей отличается большая ранимость незрелой мозговой ткани, повышенная чувствительность мозга к гипоксии, наклонность к развитию отека мозга, лабильность водно-электролитного обмена и высокая функциональная приспособляемость. У детей грудного возраста наблюдается бессимптомное течение начального периода после травмы головного мозга, обусловленной незначительной дифференциацией нервной системы. Не всегда бывают выраженными у детей такие симптомы сотрясения головного мозга, как потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение. Все дети с сотрясением головного мозга или подозрением на его наличие должны быть осмотрены детским невропатологом, и лечение таких детей должно осуществляться совместно с психоневрологом и стоматологом-хирургом. Особенности первичной хирургической обработки (ПХО) ран мягких тканей лица у детей заключались в следующем:
1). Удлинение сроков первичной хирургической обработки до 2-3 суток. ПХО ран лица производили с учетом функциональных и косметических требований, предусмотренных при пластических операциях на лице. Широко использовали элементы первичной пластики и восстановлению непрерывности мимических мышц.
2). При ПХО ран лица максимально щадили ткани и минимально иссекали их (только полностью размозженные и заведомо нежизнеспособные).
3). С учетом анатомических особенностей каждого участка лица швы на кожу лица накладывали тонкими острыми иглами и капроновыми нитями разных диаметров без натяжения плотно друг к другу.
4). При ранениях с потерей ткани, когда сближение краев раны без натяжения вызывает трудности, по показанию использовали пластинчатые швы (например, пуговицы соответствующих размеров). Этим самым сближали края раны и уменьшали вероятность развития грубых рубцов.
5). По показаниям дефекты тканей лица устраняли путем пластических, операций: местными тканями, лоскутами на питающей ножке, свободным кожным лоскутом.
6). При хирургической обработки гранулирующей раны лица грануляции не иссекали, а только освежали, ткани вокруг раны мобилизовали и ушивали над грануляционной
тканью. По показаниям на освеженную гранулирующую рану пересаживали свободный кожный лоскут. При проникающих в полость рта ранах, а также при сочетании травм зубов, челюстей и мягких тканей лица ПХО ран ЧЛО проводили следующим образом:
• Производили тщательный туалет раны теплыми антисептическими растворами, удаляли все инородные тела, осколки зубов, костей при потере связи с надкостницей, осуществляли остановку кровотечения;
• Изолировали костную рану от полости рта путем ПХО раны слизистой оболочки полости рта, включая различные методы пластических операций;
• Осуществляли репозицию костных фрагментов челюстей и их фиксировали с помощью шва.
• В заключительном этапе проводили первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица по описанным правилам.
В послеоперационном периоде лечение было направлено на профилактику и лечение раневой инфекции. При гематомах и ушибах мягких тканей непосредственно после травмы на 1-2 дня назначали холод для предотвращения выхода крови и лимфы в мягкие ткани (грелка или целлофановый мешочек со льдом) от 10 до 20 минут. В последующие дни по согласованию с физиотерапевтом назначали тепловые процедуры (по показанию парафиновые или грязевые аппликации, УФО, УВЧ и др.).
При свежей ране в стадии гидратации, для воздействия на поверхностную инфекцию и для деструкции распадающихся клеток, назначали УФО (2-3 процедуры). В промежутках между УФО, назначали УВЧ с учетом характера раны и возраста ребенка. При осложненном течении раневого процесса назначают дополнительные методы (излучение ГНЛ, низкочастотный ультразвук и др.).
Клиника переломов челюстей у детей зависели от анатомо-физиологических особенностей ЧЛО и детского организма. В частности, у детей реже возникали переломы челюстей, что связано с выраженной эластичностью костей детского скелета, значительно большей толщиной надкостницы и обильным ее кровоснабжением. В детском возрасте имеются факторы, отягощающие клиническое течение переломов челюстей: постоянный рост детей, наличие в толще челюстных костей зачатков зубов. У детей чаще встречаются под надкостничные переломы, особенно в области угла нижней челюсти, где кроме надкостницы отломки прочно удерживаются мощным мышечно-сухожильным футляром жевательной мускулатуры в относительно правильном положении. Наличие зубных зачатков ослабляет прочность челюстных костей, и что важно - линия перелома, проходя через ложе зубных фолликулов, может явиться проводником инфекции. Инфицирование же зубного фолликула чревато развитием травматического остеомиелита, который в свою очередь может явиться причиной поражения зоны роста челюсти. Переломы челюстей у детей возникают, главным образом, в результате случайного падения и ушиба (при беге, занятиях спортом, во время игры с животными), а также при попадании под уличный транспорт.
У детей старшего возраста переломы челюстей встречаются чаще. Это обусловлено рядом причин:
• уменьшением у них слоя подкожной клетчатки в области лица, увеличением силы удара при падении (благодаря увеличению роста и более стремительному перемещению);
• снижением эластичности костей (за счет постепенного увеличения их неорганического компонента);
• ослаблением устойчивости костей к травматическим воздействиям в связи с рассасыванием корней молочных зубов и прорезыванием постоянных зубов;
• уменьшением костной пластинки компактного вещества кости.
У пострадавших при внешнем осмотре выявляют локализацию, протяженность и характер повреждений мягких тканей, нарушения анатомической формы лицевого скелета, функций дыхания и глотания, определяют наличие
или отсутствие кровотечения из носа и ушей. Путем пальпации нижнего наружного края орбиты устанавливается его сохранность, непрерывность и правильное очертание или наличие "ступеньки" в связи с переломом и смещением отломков верхней челюсти и скуловой кости. Затем осторожно ощупывается нос и определяется состояние костно-хрящевого остова. Основным методом установления наличия перелома мыщелкового отростка является пальцевое исследование через наружный слуховой проход и впереди ушной области. При осмотре пациента устанавливается возможность открывания рта, а также движения нижней челюсти вправо и влево. Со стороны полости рта выявляются источники и характер кровотечения, наличие ран, характер нарушений прикуса, зубов, наличие инородных тел в полости рта (осколки поврежденных зубов, отломки костей и т.п.). При ощупывании твердого неба проверяется подвижность верхней челюсти при надавливании на небо в направлении снизу вверх и справа налево. Тщательно осматривается задняя стенка глотки и проверяется наличие или отсутствие отекания ликвора или крови из вышеуказанных отделов. Клинический осмотр и пальпация позволяют диагностировать повреждения только при полных переломах костей, протекающие с выраженным смещением костных отломков и нарушением прикуса. Поднадкостничные переломы, отраженные переломы у детей диагностировать трудно. Своевременное и полное рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз, определить локализацию перелома и правильно планировать лечение больного.
Различают переломы альвеолярного отростка, тела челюсти и ветвей нижней челюсти и их отростков. Среди наблюдаемых нами детей с переломами костей лицевого скелета, переломы верхней челюсти составили 11,9%. Удлинение лица ("удивленное лицо"), кровотечение из ушей, ликворея из носа или ран верхней челюсти указывает на повреждение основания черепа. К тому же, различным видам повреждений верхней челюсти, нередко сопутствуют переломы костей носа и скулового комплекса, которые сопровождаются разрывом слизистой оболочки и большим кровотечением из носовых полостей. При пальпации выявляется подвижность костных отломков. Основные симптомы перелома скуловой кости: отек мягких тканей на стороне повреждения; кровоподтек в области век и конъюктивы глаза; болезненность в области скуловой кости и стенок верхнечелюстной пазухи; кровотечение из носа; потеря чувствительности тканей верхней губы, зубов, части щеки, крыла носа; деформация в области скуловой кости, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня; болезненное открывание рта, иногда ограниченное; экзофтальм, диплопия, иногда потеря зрения. Переломы скуловой дуги являются более легким видом повреждения (западение тканей области скуловой дуги и ограничение открывания рта).
Переломы нижней челюсти у детей составляли 71,9% среди повреждений костей лицевого скелета. Они чаще наблюдались у мальчиков в возрасте от 7 до 14 лет. Типичная локализация переломов нижней челюсти у детей это передний отдел тела, боковой отдел, мыщелковый отросток. Возникновение переломов мыщелкого отростка обычно связано с падением ребенка на подбородок, перелом данного отростка может развиться и в результате родовой травмы. При переломе нижней челюсти особое внимание обращают на затрудненное движение челюсти, боль при разговоре, глотании, патологическую подвижность нижней челюсти, крепитацию, смещение фрагментов кости, нарушение прикуса, обильное слюнотечение. Мы наблюдали единичные случаи родовой травмы в поздние сроки. По данным литературы травмы челюстно-лицевой области у новорожденных составляют до 0,9% от общего числа родов. Родовая травма челюстно-лицевой области чаще всего зависит от применения родовспомогательных манипуляций, в частности,
наложения акушерских щипцов. Другими причинами травмы являются наличие крупного плода, узость таза роженицы, характер течения родов.
Рентгенологическое исследование является одним из достоверных методов диагностики переломов челюстей у детей. Наиболее информативными являются рентгенограммы, выполненные в прямой носолобной проекции, и ортопантомограммы, позволяющие одновременно анализировать состояние обеих челюстей и других костей лицевого черепа. По показаниям делают прицельные снимки поврежденной области, позволяющие определить протяженность и степень повреждения кости. Особенности лечения переломов челюстей у детей заключается в том, что лечебная помощь при переломах челюстей оказывается в форме неотложной хирургической и ортопедической помощи. При переломах альвеолярного отростка лечение ребенка проводиться в условиях поликлиники. Дети с переломами костей лицевого скелета, особенно при сочетании с черепно-мозговой травмой, госпитализируются.
Основные принципы лечения детей с переломами челюстей являются:
- надежное и полное обезболивание;
- репозиция отломков челюсти с учетом прикуса у ребенка (у более 40% детей могут наблюдаться зубочелюстные аномалии);
- иммобилизация отломков челюсти преимущественно консервативными способами;
- назначение специальной диеты (жидкая или мягкая пища);
- медикаментозная терапия (антибактериальная, симптоматическая, общеукрепляющая, препараты, стимулирующие остеогенез и др.);
- физиотерапия.
Правильный выбор метода лечения определяет дальнейшее развитие челюстей и рост зубов, полноценность функций жевания и речи, внешний вид ребенка. Сроки фиксации отломков челюстей определяется характером перелома и общим состоянием ребенка, которые на 1-2 недели меньше, чем у взрослых. Все дети с травмой ЧЛО берутся на диспансерное наблюдение, по показаниям им проводить ортодонтическое лечение.
Лечение детей с сочетанной травмой головного мозга и костей лицевого скелета. Характеризуется комплексностью, предусматривающее восстановление нарушенных функций как головного мозга, так органов челюстно-лицевой области, а также профилактику возможных посттравматических осложнений. Выбор метода лечения, сроков и последовательность лечебных мероприятий осуществлялось в каждом случае индивидуально и зависело от тяжести и характера черепно-мозговой травмы, челюстно-лицевых повреждений и имеющихся осложнений, сопровождающих травму. Все дети с СЧМТ поступают в реанимационный зал. Основные лечебные мероприятия направлены на нормализацию нарушений гемодинамики и дыхания. Сразу же проводится катетеризация крупных вен и мочевого пузыря. Рентгенологические исследования,
диагностические манипуляции, доставка в операционную, а при необходимости и оперативные вмешательства проводится без перекладывания больного с передвижной кровати.
По оказанию неотложной стоматологической помощи пострадавшие дети с сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмой делятся на две группы. Первая группа - дети с легкой формой черепно-мозговой травмой (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени) и челюстно-лицевой (травмы мягких тканей лица, зубов, одиночные переломы челюстей). Им стоматологическая помощь оказывалась под местной или общей анестезией в полном объеме (остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка ран лица, репозиция и постоянная фиксация зубов, отломков
челюстей) и осуществлялась в первые часы после получения травмы.
Вторая группа - дети средней и тяжелой формой черепно-мозговой травмы и со сдавленным ушибом головного мозга в сочетании с тяжелыми переломами костей лицевого скелета. Им стоматологическая помощь проводилась параллельно или последовательно с хирургическим лечением повреждений других локализаций на фоне реанимационных и противошоковых мероприятий. По показаниям осуществлялись оперативные вмешательства на черепе и головном мозге (вдавленные переломы, удаление гематомы, гидромы, а также нарастающего отека мозга).
При тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме с нарушением сознания, отсутствии или угнетении глоточного и кашлевого рефлексов двучелюстное шинирование производится без межчелюстной фиксации,
которая откладывается до выхода пострадавшего из критического состояния. При наличии показаний остеосинтез также откладывался до выхода пострадавшего из тяжелого состояния.
Все больные находились на строгом постельном режиме, длительность которого зависела от тяжести повреждения головного мозга, наличия гнойно-воспалительных осложнений, быстроты и регресса неврологической симптоматики, общего состояния.
Таким образом, из числа детей с различными заболеваниями ЧЛО, обратившихся в приемное отделение, 29,6% составляют дети с травмами челюстно-лицевой области, где преобладают повреждения мягких тканей (73,7%) и переломы челюстей (13,5%). При оказании неотложной медицинской помощи детям с травмами ЧЛО учитываются особенности клинического течения травм и общего состояния пострадавшего.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Имад Мухаммед. Особенности остеосинтеза титановыми пластинами при переломах костей лицевого скелета: автореф...дисс. канд. мед.. - Алматы, 2002. - 28 с.
2 Жапаров С.А. Применение Кальций -Д3 Никомед в комплексном лечении переломов челюстей у детей и подростков: автореф... дисс. канд. мед. - Алматы, 2004. - 23 с.
3 Ахмед Хазем Ибрагим. Оптимизация регенерации костной раны при переломах челюстей у детей и подростков : автореф. дисс. ... канд. мед. - Алматы, 2008. - 18 с.
4 Супиев Т.К. и соавт. Оптимизация регенерация костной раны при переломах челюстей // Проблемы стоматологии. - 2008. - №1. - С. 73-77.
5 Супиев Т.К. Вклад Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова и детской стоматологической поликлиники г. Алматы в становление детской стоматологической службы и челюстно-лицевой хирургии в Республики Казахстан: актовая речь. - Алматы: 2012. - 28 с.
6 Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Травмы челюстно-лицевой области у детей. Учебное пособие. - М.: Медпресс-информ, 2003. - 102 с.
T.K.SUPIYEV, S.B.NURMAGANOV, S.K.ZYKEEVA
Department of stomatology and maxillofacial surgery of Institute of postgraduate education of Kazakh National Medical University named after S.D.Asfendiyarov.
TRAUMATISM OF MAXILLO-FACIAL AREA, PRINCIPLES OF EMERGENCY MEDICAL CARE
Resume: Among the children with various disorders of maxillo-facial area which refers to the department of emergency care, 29,6 % were children with traumas, specifically traumas of soft tissues (73,7%) and fractures of jaws (13,5%). We presented the features of treatment of children with traumas considering the character of injures and general condition of patients.
Т.К.СУПИЕВ, С.Б.НУРМАГАНОВ, С.К.ЗЫКЕЕВА
С Ж Аспандияров атындагы Цаз¥МУ-дыц Дипломнан кешн бШм беру Институтыныц стоматология жэне бет-элпет
хирургиясыныц кужырасы
БАЛАЛАРДЫН, БЕТ-ЭЛПЕТ МАНДЙЫНЫН, ЖАРАЦАТТАЛУЫ ЖЭНЕ ЖЕДЕЛ МЕДИЦИНАЛЬЩ К0МЕК
К9РСЕТУДЩ ЖОЛДАРЫ
tywh: Калалы; аурухананыц ;абылдау белiмше эр TYрлi аурулармен келген балалардыц 29,6 пайызы жара;аттангандар. Олардыц 73,7 пайызыныц бет-элпетшщ жумса; еттерi жара;атталган, ал 13,5 пайызыныц жа; CYЙектерi сынган. Балалардыц денсаулыгын еске алып жара;аттардыц агымы жэне жедел медициналы; кемек керсетYДЩ жолдары аныщталган.
