CC BY
38
на четвертом месте - стенокардия и пороки сердца - 3,9 %, на пятом месте - тромбоэмболия ствола легочной артерии - 1,9 %. Кроме этого, выделяют и другие факторы риска, такие как миокардиты, нарушение проводимости неясной этиологии (полная атриовентрикулярная блокада, синдром удлиненного 0-Т), постмиокардитический кардиосклероз, пролапс митрального клапана. Имеются и половые различия в частоте внезапной сердечной смерти. Внезапная сердечная смерть в молодом и среднем возрасте отмечается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин, в возрасте 45-64 лет у мужчин внезапная сердечная смерть регистрируется в 7 раз чаще по сравнению с женщинами, и только в возрастной группе 65-74 года частота внезапной сердечной смерти у мужчин и женщин выражается соотношением 1:2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Морфологические исследования у внезапно умерших показали, что наиболее частым этиологическим фактором внезапной смерти является ИБС, причем тяжесть атеросклеротического поражения коронарных артерий и изменений миокарда служит одним из важных факторов риска внезапной смерти. Кардиомиопатия среди заболеваний сердечно-сосудистой системы занимает особое место. Чаще всего точная причина кардиомиопатии неизвестна, поэтому для болезней этой группы и выделили отдельное название. Чаще всего кардиомиопатии не имеют собственных отличительных признаков - если есть заболевание, которое является основной сердечной патологией, то кардиомиопатия в данном случае будет сопутствующей (вторичные кардиомиопатии). Заболевание поражает лиц трудоспособного возраста, преимущественно в возрасте от 30 до 45 лет. Мужчины болеют в несколько раз чаще женщин. Исследуя кардиомиопатии, все чаще говорят о предрасполагающих факторах, которые, однако, нельзя считать прямыми причинами болезни. Среди них выделяют генетическую предрасположенность, поражение сердца бактериями и вирусами, нехватка витаминов группы В, аритмии, болезни эндокринной системы. Также к кардиомиопатиям могут привести отравления тяжелыми металлами, чрезмерное употребление алкоголя, наркотических веществ. Поражение сердечной мышцы носит острый, подострый или хронический характер, общим для которых является избирательное первичное поражение миокарда. Нами проведен статистический анализ случаев внезапной сердечной смерти по данным Бюро судмедэкспертизы г. Москвы за 2014 год с целью выяснения репрезентативных групп смерти, пола, возраста и иных сопутствующих характеристик. Умершие были условно разделены на 4 возрастные группы: 1-я группа - до 40 лет; 2-я группа - 41-50 лет; 3-я группа - 51-60 лет; 4-я группа -старше 60 лет; также учитывался пол умерших. Всего было произведено 10 293 вскрытия, из них ненасильственная смерть - 6709, где мужчин - 3936 и женщин - 2773. Выявлено, что от болезней органов кровообращения умерло 5384 человека, из них 3140 мужчин и 2242 женщины. Преобладающее большинство умерших - это люди в 4-й возрастной группе (3169), мужчин из них - 1389, женщин - 1782. В этой группе наблюдений преобладали такие заболевания, как атеросклеротический кардиосклероз - 1601 умерший, из них 650 мужчин и 951 женщина; постинфарктный кардиосклероз - 622 (мужчин - 382, женщин - 240); гипертоническая болезнь - 303 (мужчин -86, женщин - 217); инфаркт миокарда - 156 (мужчин - 65, женщин - 91). Следующая по количеству умерших - 3-я группа (1069), где мужчин - 846, женщин - 223, и преобладающим заболеванием, как и в 4-й группе, явился ате-росклеротический кардиосклероз - 371 (мужчин - 301, женщин - 70); на 2-м месте в этой группе нозологической
единицей явилась кардиомиопатия - 222 (мужчин - 156, женщин - 66); затем постинфарктный кардиосклероз -196 (мужчин - 177, женщин - 19) и инфаркт миокарда - 12 (все выявлены у мужчин). Во 2-й возрастной группе - 573 умерших, из них мужчин - 458, женщин - 115. Большинство - умершие от кардиомиопатии - 313 (мужчин - 238, женщин - 75); атеросклеротический атеросклероз - 95 (мужчин - 80, женщин - 15); постинфарктный кардиосклероз - 57 (мужчин - 53, женщин - 4); инфаркт миокарда - 21 (мужчин - 20, женщин - 1). В первой возрастной группе всего умерших - 569, из них мужчин - 447, женщин - 122. Лидирующее место занимает кардиомиопатия (479), что составляет 84 % от общего количества умерших (из них 375 мужчин и 104 женщины); на остальные рассматриваемые нозологические формы приходится всего 30 умерших, что составляет 5 %, из них: атеросклеротиче-ский кардиосклероз - 17 (мужчин - 15, женщин - 2); постинфарктный кардиосклероз - 8 (мужчин - 7, женщина -1); инфаркт миокарда - 5 (только мужчины).
ВЫВОДЫ
Таким образом, из вышеизложенного видно, что наибольшее количество умерших наблюдается в 4-й возрастной группе, среди женщин, где преобладающим заболеванием является атеросклеротический кардиосклероз. Закономерно, что второй «лидирующей» является третья возрастная группа, однако здесь преобладает мужской пол, но заболеванием является также атеросклероти-ческий кардиосклероз. Во 2-й и 1-й возрастных группах наиболее часто диагностировалась кардиомиопатия. Подавляющее большинство умерших - это мужчины, что соответствует литературным данным и множеству клинических исследований.
■ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕКРОВОИЗЛИЯНИЯ
А. В. Махлис, В. Г. Пестерев, Е. В. Ильина • ГКУ Тверской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. - А. В. Махлис)
• Аннотация: Доклад посвящен частоте встречаемости травматических и нетравматических внутримышечных кровоизлияний при различных видах смерти и их анализу по локализации, распространенности, механизму образования, биохимической оценке состава излившейся в мышцы крови и диагностической роли кровоизлияний в практической работе врача - судебно-медицинского эксперта - танатолога.
• Ключевые слова: внутримышечные кровоизлияния при различных видах смерти, диагностическая роль кровоизлияний
ВВЕДЕНИЕ
В практической работе врачи - судебно-медицинские эксперты при проведении экспертизы трупа сталкиваются с обнаружением кровоизлияний в глубокие и поверхностные мышцы тела. Наиболее часто исследуются мышцы шеи, груди и живота, и недостаточное внимание уделяется исследованию мышц спины.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Чаще встречаются и наиболее изучены внутримышечные кровоизлияния в мышцы шеи при повешении. По локализации преобладают кровоизлияния в грудин-но-ключично-сосцевидные и лестничные мышцы; реже
встречаются кровоизлияния в грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные, подъязычно-челюстные и ло-паточно-подъязычные мышцы; среди мышц шеи задней группы наблюдаются кровоизлияния в мышцы, разгибающие позвоночник, ременные мышцы головы и шеи, мышцы, поднимающие лопатки, и трапециевидные мышцы. Аналогичные кровоизлияния в мышцы наблюдаются при травмах позвоночника, сопряженных со сгибанием или разгибанием тех или иных его отделов.
Механизмом образования кровоизлияний при повешении является растяжение и разрыв мышечных волокон под действием двух разнонаправленных сил - силы тяжести тела, с одной стороны, и силы упругости, оказываемой фиксированной петлей, с другой, в сочетании с одновременным сокращением мышц. В случаях травмы позвоночника механизмом образования является растяжение и разрыв мышечных волокон в результате чрезмерного сгибания или разгибания позвоночника.
В ряде случаев внутримышечные кровоизлияния наблюдаются в местах прикрепления мышц к костным образованиям, иногда в толще брюшка мышцы.
Отличием данных кровоизлияний от кровоизлияний, образованных локальным травматическим воздействием твердого тупого предмета, является их характерный вид: пропитывание кровью толщи мышцы вдоль ее волокон, сохранение целости капсулы (фасции) мышцы, отсутствие повреждений кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции кровоизлияний.
Данные кровоизлияния при повешении и травме позвоночника можно назвать травматическими внутримышечными кровоизлияниями, так как в механизме своего образования они имеют воздействие двух разнонаправленных сил, сопряженных с перерастяжением мышцы.
В практической работе экспертам приходится сталкиваться с аналогичными по виду кровоизлияниями при других видах смерти. Это могут быть внутримышечные кровоизлияния в толщу мышц шеи, большой и малой грудных мышц и глубоких и поверхностных мышц спины.
Среди причин смерти, при которых наблюдались данные кровоизлияния, были случаи общего переохлаждения, электротравмы, эпилепсии, утопления и другие случаи скоропостижной смерти.
Обнаруженные кровоизлияния можно связать с судорожным сокращением и разрывом мышечных волокон при действии электрического тока, при переохлаждении, при эпилепсии и в агональном периоде.
Данные кровоизлияния также имели указанные выше характерные особенности в виде пропитывания толщи мышцы кровью вдоль ее волокон, сохранения целости капсулы (фасции) мышцы, отсутствия повреждений кожи и подкожно-жировой клетчатки в их проекции. В данных случаях отсутствуют следы действия каких-либо предметов или сил на отдалении.
Выявленные кровоизлияния можно назвать нетравматическими внутримышечными кровоизлияниями, так как в механизме своего образования они не имеют механического воздействия каких-либо предметов или сил, а обусловлены судорожным сокращением мышечных волокон.
Было проведено более 200 вскрытий трупов с исследованием мышц спины, позвоночника и задней группы мышц шеи при различных видах смерти с гистологическим исследованием и биохимическим исследованием на содержание микроэлементов и глюкозы.
При проведении исследований мышц спины было установлено, что кровоизлияния преимущественно встречаются в круглые мышцы спины, мышцу, разгибающую позвоночник на различных его уровнях, ромбовидные мышцы, широчайшие мышцы спины, подвздошно-реберные, над- и подостные мышцы. При проведении исследований мышц передней поверхности тела кровоизлияния встречались в большие и малые грудные мышцы, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы.
В результате работы выявлены следующие особенности:
• Кровоизлияния имели разные размеры (от малых до значительных с формированием внутримышечных гематом).
• Кровоизлияния встречались более чем в половине исследуемых случаев (около 55 %).
• Кровоизлияния имели гистологические признаки прижизненности, а в отдельных случаях в кровоизлияниях выявлены минимальные реактивные изменения.
• В кровоизлияниях выявлены постоянные изменения содержания микроэлементов (Na, К, Са, Mg) и глюкозы.
ВЫВОДЫ
• Проведенные исследования позволили сделать вывод о наличии нетравматических внутримышечных кровоизлияний при различных видах смерти.
• Большая частота встречаемости нетравматических внутримышечных кровоизлияний (более чем в половине случаев) свидетельствует об актуальности изучения данного вопроса.
• Частота встречаемости нетравматических внутримышечных кровоизлияний зависит от причины смерти.
• Нетравматические внутримышечные кровоизлияния можно расценивать как проявления состояний, сопровождающихся судорожным синдромом.
• Схожесть морфологических проявлений травматических и нетравматических внутримышечных кровоизлияний требует разработки критериев дифференциальной диагностики.
I ForensicNecro-Radiology
L. Oesterhelweg1, E. Ehrlich2, M. Tsokos12
• institute of Legal Medicine and Forensic Sciences
• 2State Institute of Legal and Social Medicine, Berlin
Interpretation and documentation of forensic findings on and inside a corpse is the major field in legal medicine. Neutral and objective documentation should be performed by the forensic pathologists to make the conclusions reproducible. Over a long time forensic autopsy was the only tool available and a written autopsy report, in selected cases replenished by photographs, is presented to the state prosecutor.
Since a decade postmortem computed tomography is a debated topic in forensic medicine. It seems to be a promising complement to the autopsy and in selected case it may be an alternative to the conventional autopsy.
In the two medico-legal institutes in Berlin a multislice computed tomography scanner is in use since 2011 in the day-to-day routine. Also the technique of postmortem computed tomography angiography is established for selected cases. Having a database with more than 2000 full-body scan datasets, we will present the possibilities and limitation of postmortem computed tomography in legal medicine and forensic sciences.
