CC BY
59
ИД АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕВРОЛОГИИ В БЕЛАРУСИ*
Транзиторные ишемические атаки: частные вопросы этиопатогенеза, диагностики, клиники, лечения
Нечипуренко Н.И., Степанова Ю.И., Пашковская И.Д., Василевская Л.А.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Nechipurenko N., Stepanova Y, Pashkovskaya I., Vasilevskaya L.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Transient ischemic attacks: particular issues of etiopathogenesis,
diagnostics, clinic, treatment
Резюме. Изложены современные сведения о патофизиологических и патобиохимических механизмах острых нарушений мозгового кровообращения, в частности, транзиторных ишемических атак. Рассмотрены некоторые аспекты дефиниции, методов диагностики, клинических особенностей, тактики лечения и профилактики транзиторных ишемических атак. Большое внимание уделено разработке и возможности использования нейрональных маркеров плазмы крови для диагностики острых нарушений мозгового кровообращения. Ключевые слова: транзиторная ишемическая атака, нейровизуализация, макро- и микрогемодинамика, биохимические маркеры, лечение.
Медицинские новости. — 2018. — №1. — С. 3—8. Summary. The article contains modern information on the pathophysiological and pathobiochemical mechanisms of acute disorders of cerebral circulation, in particular, transient ischemic attacks. Some aspects of the definition, diagnostic methods, clinical features, treatment and prevention tactics of transient ischemic attacks are considered. Much attention is paid to the development and opportunities for use of neuronal blood plasma markers for the diagnosis of acute cerebral circulation disorders.
Keywords: transient ischemic attacks, neurovisualization, macro- and microhemodynamics, biochemical markers, treatment. Meditsinskie novosti. - 2018. - N1. - P. 3-8.
I ереброваскулярные заболевания
I являются одной из наиболее ак-"^туальных проблем современной неврологии [1, 7, 16, 33, 43, 52]. При этом 80% острых нарушений мозгового кровообращения (оНМк) являются ише-мическими [2].
Транзиторные ишемические атаки (ТИА) возникают у людей не только пожилого, но и среднего возраста, характеризуются достаточно высоким риском развития последующего ишемического инсульта (ИИ) [6, 21, 22, 59]. Пациенты часто не обращают внимания или недооценивают ТИА, так как симптомы исчезают и без лечения.
Однако риск возникновения последующего ИИ после перенесенного ОНМК, в частности, ТИА, как известно, составляет 5-10% [46]. Показано, что у 13,9% пациентов, перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК), в течение месяца развивается инфаркт мозга (ИМ), у 17,3% - спустя 90 дней, почти у 30% - через пять лет [22, 30, 58, 66]. В ряде проведенных исследований независимыми факторами риска повторения ИМ признаны: возраст, наличие речевых и двигательных нарушений в клинике ТИА, продолжительность симптомов ОНМК, сахарный диабет и артериальная гипертензия [30, 58]. По данным российских и зарубежных исследователей, ТИА, как предиктор ИМ,
увеличивает риск его развития до 30%, что в 9 раз превышает риск возникновения инсульта в общей популяции.
Оценить распространенность ТИА сложно, так как многие пациенты не знакомы с первоначальными проявлениями инсульта и после быстрого регресса симптомов не обращаются к врачу. Только в США ТИА составляют 50% от всех ОНМК. При целенаправленном расспросе в стационаре ТИА в до-инсультном периоде отмечают 7-40% пациентов, причем в бассейне сонных артерий регистрируют в 4 раза чаще, чем в вертебробазилярном бассейне.
Развитие преходящего ОНМК ассоциировано не только с высоким риском последующего ИИ, но и ИМ, а также цереброваскулярной смерти. В возрасте 65-74 лет риск возникновения инсульта составляет 1% в год при отсутствии ТИА и 5-8% в год после ТИА. При этом 60% пациентов, перенесших транзиторное нарушение мозгового кровообращения, умирают в течение 5 лет от сердечно-сосудистых заболеваний.
Основными (90-95%) этиопатоге-нетическими факторами развития преходящих ишемических ОНМК являются: атеротромбоз или артерио-артериальная эмболия при макроангиопатии (поражении крупных мозговых артерий), кардио-эмболия, микроангиопатия (поражение мелких внутримозговых артерий) при
артериальной гипертензии, сахарном диабете [12, 23]. Редкими (5-10%) причинами возникновения ТИА считают такие состояния, как расслоение экстра- или интракраниальных артерий, фиброзно-мышечная дисплазия, антифосфоли-пидный синдром, гематологические заболевания: тромбоцитемия, эритремия, лейкемия, тромбоцитемическая пурпура, серповидно-клеточная анемия, диспро-теинемии (криоглобулинемия, макрогло-булинемия, множественная миелома), церебральный васкулит (инфекционный или неинфекционный), болезнь мойя-мойя и др.
У некоторых пациентов, особенно в молодом возрасте, несмотря на активный диагностический поиск, не удается установить этиологию ТИА.
В 2009 году группой экспертов Американской кардиологической ассоциации было предложено определение ТИА как «преходящего эпизода неврологической дисфункции, вызванного фокальной ишемией головного, спинного мозга или сетчатки без признаков острого инфаркта», при этом не было указаний на длительность эпизода [42, 54]. В монографии Ш. Учияма и соавт. было выдвинуто новое определение: ТИА - это короткий эпизод неврологической дисфункции, вызванной мозговой ишемией или ишемией сетчатки, с клиническими симптомами, длящимися менее 1 часа,
*В данном номере представлены только проблемные статьи и научные обзоры по актуальным проблемам неврологии в Республике Беларусь. Продолжение рубрики (преимущественно статьи оригинального характера) вы можете прочесть в журнале «Медицинские новости» №3 (март) 2018 г.
не сопровождающимися инфарктом мозга [30]. В соответствии с этим определением стойкие клинические симптомы или изменения, полученные при МРТ соответствующие ИМ, расцениваются как ИИ. Представленная дефиниция ТИА вполне логична, так как почти у 60% пациентов продолжительность неврологических симптомов не превышает 60 минут и только у 14% очаговые нарушения сохраняются более 6 часов [42, 45]. Однако в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.09.2011 г. №878 «Об утверждении инструкции по профилактике инфаркта мозга и транзиторных ишемических атак» с дополнениями на ноябрь 2013 года дано следующее определение: ТИА - это преходящий неврологический дефицит, который обусловлен очаговой ишемией головного мозга, не сопровождается развитием ИМ и регрессирует в течение 24 часов.
В настоящее время многие неврологи считают, что нецелесообразно дифференцировать ТИА от острого ИИ, исходя только из длительности симптомов или наличия изменений на МРТ [37, 50, 58, 61]. В связи с этим было предложено новое понятие - острый цереброваскуляр-ный синдром (ОЦВС), которое включает ТИА в остром периоде и острый ИИ. Для практической деятельности введение этого понятия имеет большое значение, так как подчеркивает важность и необходимость незамедлительного оказания медицинской помощи пациентам с ТИА с целью предотвращения развития ИМ.
Патогенез сосудистых ишемических поражений головного мозга однотипен: в результате снижения уровня кислорода в артериальной крови, с одной стороны, и токсического воздействия недоокисленных продуктов (оксидантный стресс), с другой, нарастает комплекс патобиохимических расстройств. Это обусловливает развитие первичной и прогрессирование вторичной церебральной ишемии, формирование ла-кунарных инфарктов и увеличение зон ишемических полутеней с сосудистыми поражениями мозга [31]. Как известно, дефицит кислорода приводит к ограничению аэробного образования энергии вследствие нарушения энергосинте-зирующей функции дыхательной цепи митохондрий [17]. Изменение функций дыхательной цепи митохондрий вызывает нарушение процесса окислительного фосфорилирования. Одновременно с этим активизируется гликолиз, который
является альтернативным окислительному фосфорилированию процессом [21]. В результате происходит накопление активных форм кислорода, истощение запасов эндогенных антиоксидантов и активация ПОЛ, что приводит к гибели клеток мозга [32].
Нарушение энергетического метаболизма, сопряженного с образованием активных форм кислорода, обусловливает изменение трансмембранных ионных потоков и накопление внутриклеточного кальция. Усиление свободнорадикальных процессов и развитие окислительного стресса являются одними из важнейших патогенетических звеньев неврологических поражений центральной нервной системы (ЦНС) [7, 9, 11].
Патогенетическое значение интенсификации процессов ПОЛ и снижения антиоксидантной защиты у пациентов с сосудистой патологией головного мозга показано в ряде клинико-биохи-мических исследований. Активация ПОЛ наблюдается как при острых формах нарушения мозгового кровообращения, так и при хронической ишемии мозга (ХИМ) [7, 11, 18].
До настоящего времени при изучении патогенеза ишемии головного мозга недостаточное внимание уделялось значимости изменений соотношения уровня лактата и пирувата, тесно связанного в цитозоле с уровнем НАДН/ НАД+, в механизмах регуляции мозгового кровотока и формирования клинических проявлений у больных с церебральной ишемией. Пировиноградная кислота - не только важнейший метаболит углеводного обмена, но и связующее звено в превращениях белков, жиров и углеводов. Скорость и направление реакции превращения пирувата в лактат могут служить показателем соотношения между интенсивностью гликолиза и скоростью использования пирувата в цикле трикарбоновых кислот, реакциях глюконеогенеза и других процессах. Соотношение лактат/пируват - показатель, характеризующий направленность, степень выраженности тканевых изменений и компенсаторные возможности организма [4, 8, 19].
Несмотря на однотипность патогенетической структуры ИИ и ТИА, главное отличие последней заключается в обрыве на определенном этапе классического «ишемического каскада» и обратимости патологического процесса при отсутствии очага некроза [12, 23]. При допущении теории о существовании четырех стадий развития ОЦВС,
при ТИА наблюдаются три: сохранение ауторегуляции, олигемическая и стадия формирования ишемической полутени [10, 21]. Развитие некротических изменений характерно для ИМ.
При ТИА первой компенсаторной реакцией сосудистой системы мозга является вазодилатация, которая увеличивает объем мозгового кровотока, носит характер ауторегуляции сосудистого тонуса церебральных сосудов [40, 51, 55]. Дальнейшее течение ОНМК ведет к снижению центрального перфузион-ного давления в мозге на фоне срыва компенсаторных процессов. Однако на этой стадии олигемии интенсивность тканевого дыхания поддерживается на минимальном уровне, достаточном для обеспечения метаболизма тканей.
Важное значение для изучения механизмов ауторегуляции сосудов мозга имеет информация о состоянии сосудистой реактивности, которую определяют отношением показателей, характеризующих деятельность системы кровообращения в состоянии покоя, к их значению на фоне воздействия нагрузочного стимула (коэффициент реактивности). В зависимости от способа воздействия на рассматриваемую систему регуляторные механизмы направлены на установление интенсивности мозгового кровотока, близкого к исходному уровню, либо изменения его соответственно новым условиям функционирования. Учитывая целостность, анатомическую и функциональную взаимосвязанность механизмов регуляции системы кровообращения, при оценке изменений параметров кровотока необходимо рассматривать реакцию двух одноименных интракраниальных артерий на определенный нагрузочный тест и на основании этого оценивать тип реакции. Однонаправленная положительная реакция соответствует удовлетворительной величине церебрального резерва, разнонаправленная и однонаправленная отрицательная - о сниженной (или отсутствующей). Среди функциональных нагрузок наиболее безопасны дыхательные тесты с гипо- и гипервентиляцией. Способность мозговых сосудов к расширению в ответ на задержку дыхания в связи с повышением уровня эндогенного углекислого газа может резко ограничиться вплоть до появления инверсированных реакций на фоне стойкого снижения уровня пер-фузионного давления, возникающего при атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы и несостоятельности путей коллатерального
кровоснабжения. Задержка дыхания на 30 секунд приводит к возрастанию систолической скорости кровотока на 20-25% по сравнению с исходной величиной. Гипокапния, наоборот, вызывает сужение как крупных, так и мелких артерий, однако не приводит к резким изменениям давления в микроциркуляторном русле, что способствует поддержанию адекватной перфузии мозга. Особенно важно использование этих тестов для оценки микрогемоциркуляторного звена кровотока [26].
Результаты клинических и экспериментальных исследований показали важное значение нарушений липидного спектра крови в патогенезе церебро-васкулярных заболеваний, причем наблюдается прямая корреляция между размером очага и результирующим показателем липидного профиля - коэффициентом атерогенности при всех клинических формах церебральной ишемии [3, 27, 44]. Преимущественные концентрации белков в липопротеинах высокой плотности (ЛПВП) и жиров в липопротеинах низкой плотности (ЛПНП) определяют их участие в процессе атеросклероза, то есть уровень их атерогенности: ЛПВП предохраняют сосудистую стенку от образования атеросклеротических бляшек, ЛПНП, напротив, способствуют их развитию [14, 25]. Известно, что сосудистый эндотелий может аккумулировать до 10 мг холестерина на 1 грамм ткани [35]. Поэтому атеросклеротический процесс тормозится при низком уровне холестерола (ХС) (менее 4,0 ммоль/л).
В то же время к дополнительным факторам риска относятся низкий уровень ЛПВП - ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,10 ммоль/л у женщин и повышенный уровень триглицеридов (ТГ) - более 2,0 ммоль/л. ЛПНП являются наиболее атерогенными липопротеинами крови. Прямая корреляционная связь между уровнем ХС ЛПНП и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний четко установлена как у мужчин, так и у женщин.
Диагностика ОНМК является сложным процессом, что, прежде всего, обусловлено значительной гетерогенностью патогенетических механизмов, лежащих в их основе. Нарушения мозгового кровообращения протекают на фоне атероматозного повреждения сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции, а также гиперкоагуляцион-ного синдрома и воспаления. Из этого следует, что в основе острого ишеми-
ческого повреждения нейронов при ОНМК лежит сложный взаимосвязанный биохимический каскад взаимодействия эндотелия сосудистой стенки, гемостати-ческих и провоспалительных факторов, а также нейроспецифических белков. Своевременное выявление ведущего механизма развития острой церебральной ишемии имеет принципиальное значение для выбора адекватной терапевтической стратегии при оказании медицинской помощи пациенту с ТИА.
В связи с высокой распространенностью цереброваскулярных заболеваний целесообразно уже на уровне поликлинического звена проводить оценку риска возникновения нарушений мозгового кровообращения (в частности, ТИА) в группах пациентов с артериальной гипертензией, атеросклерозом, сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией. Для оценки риска развития последующего ИИ после перенесенной ТИА применяют Калифорнийскую шкалу и шкалу АВСD2. Последняя признана лучшей и в настоящее время самой рекомендуемой для учреждений с отделениями церброваскулярной патологии. Она позволяет осуществлять краткосрочный прогноз на 7-й, 30-й и 90-й дни после ТИА.
Диагностика ОНМК базируется на использовании различных методов ней-ровизуализации. Уже к концу XX века магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгеновская компьютерная томография (КТ) повсеместно вошли в клиническую практику, что в полной мере относится к неврологии. Современный этап в области ангионеврологии и рентгенологии связан, прежде всего, с появлением высокопольных 1Ш-томографов и сверхбыстрых импульсных последовательностей. Эти технологии открыли перед МРТ новые возможности в оценке скорости диффузионных процессов в головном мозге, локального кровотока, скорости магистрального кровотока или ликворотока [15], что принципиально важно для уточнения диагноза различных вариантов ОНМК. Для диагностики ТИА целесообразно использование диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ), при которой интенсивность МR-сигнала характеризует не строение и целостность структур мозга, а скорость и направление движения молекул в них. ДВ-МРТ обладает значительной клинической ценностью для оценки развития различных форм церебральных отеков, в частности, цитотоксического и вазоген-ного, формирующихся при ОНМК [24]. По
мнению ряда исследователей, позитивная ДВ-картина может встречаться как при проведении обследования в течение 24 часов после выявления симптоматики ТИА, так и позже [56, 60].
Наиболее распространена точка зрения, согласно которой повреждения мозга на магнитно-резонансной ангиографии должно быть использовано как маркер высокого риска развития последующего инсульта, а не для дифференцирования ТИА от ИИ. Следует учесть, что практически невозможно определить, являются ли выявленные нейровизуализационные ишемические повреждения головного мозга стабильными или нестабильными, и в какой степени это соотносится с клиническими симптомами.
В настоящее время одним из наиболее приоритетных направлений исследований в области нейрохимии является разработка и внедрение новых дополнительных методов дифференциальной диагностики ОНМК с использованием нейрональных маркеров плазмы крови. Данный метод диагностики основан на том, что многие заболевания ЦНС, включая и инсульт, сопровождаются гибелью и повреждением нервных клеток, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), в результате чего нейроспецифические белки попадают в плазму. Их обнаружение в плазме или спинномозговой жидкости указывает на повреждение различных структур головного мозга. С другой стороны, нейроспецифические белки сами по себе являются аутоантиге-нами. Обнаружение антител к ним также может стать специфическим маркером повреждения ЦНС [49, 65].
С учетом существенной гетерогенности ОНМК для детекции ишемического поражения головного мозга наибольший интерес представляют комбинации из нескольких биохимических маркеров или мультимаркерные панели, которые позволяют одномоментно выявлять различные патологические процессы, обусловливающие развитие цереброва-скулярной патологии. Это значительно повышает чувствительность и специфичность лабораторной диагностики. Такие панели биомаркеров позволят дифференцировать характер цереброваскуляр-ного нарушения. При этом в зависимости от поставленных клиницистами задач могут применяться панели с различным сочетанием маркеров [20, 28, 29, 49].
Был проведен сравнительный анализ прогностической ценности таких биомар-
керов, как N-терминальная фракция мозгового натрийуретического пропептида (N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP), ренин и С-реактивный белок (СРБ) у 206 пациентов с ИИ или ТИА, перенесших ИМ за 3,9 года до исследования, а также у 412 пациентов с инсультом или ТИА, у которых не развился ИМ. Оказалось, что NT-proBNP и ренин достоверно ассоциируются с риском возникновения ИМ у пациентов с ОНМК [36]. Эти результаты согласуются с рядом других исследований, которые продемонстрировали выраженную экспрессию NT-proBNP у пациентов с ОНМК при кардиальной патологии [48, 62].
В то же время использование биохимической экспресс-панели Triage Stroke Panel® [63], включающей иммунофер-ментное определение BNP D-димеров, матриксной металлопротеиназы-9 и протеина S100 ß, в течение 6 часов после начала развития симптомов заболевания у 174 пациентов (100 - с ИИ, 25 - с ТИА и 49 - с имитационной картиной ОНМК) показало, что ни один исследуемый маркер, ни их комбинация не имеют диагностического значения при диагностике острого инсульта. Эта биохимическая панель показала высокую чувствительность (86%) и низкую специфичность (37%) для дифференциальной диагностики инсульта. Кроме того, было выявлено отсутствие корреляции между отдельными маркерами и их комбинацией и размером ишемического поражения мозга по данным МРТ. Тем не менее, дальнейшее исследование различных биохимических маркеров может привести к более высокому качеству дифференциальной диагностики ОНМК [53].
Как известно, на ранних стадиях ишемии происходит деградация NMDA-рецепторов в результате процессов цитотоксичности с образованием фрагментов NR2-пептидов, которые попадают в кровоток через поврежденный ГЭБ и вызывают реакцию иммунной системы с образованием специфических NR2-антител. На основе этого было предложено использовать NR2-пептид и NR2-антитела в качестве маркеров инсульта и ТИА [39]. S.A. Dambinova и соавт. установили повышение уровня NR2-антител у пациентов с ИИ и ТИА по сравнению с таковым в контрольной группе [38]. Однако повышение NR2-антител также наблюдали и у пациентов с артериальной гипертензией, атеросклерозом и перенесенным инсультом в анамнезе. Соответственно повышение концентрации антител может означать
наличие эпизодов ишемии различного генеза в анамнезе и быть предиктором ИИ или ТИА в будущем. В ретроспективном клиническом исследовании, включающем 33 медицинских центра США, определяли уровень NR2-антител в образцах сыворотки крови у пациентов с высоким риском развития ОНМК, перенесших экстренное вмешательство на клапанах сердца или аортокоронарное шунтирование [34]. Было установлено, что вероятность возникновения неврологических осложнений после операции была в 17,9 раза выше (95% ДИ 11,627,6) при пороговом уровне NR2-антител более 2,0 нг/мл, зарегистрированном в предоперационном периоде.
Дальнейшие исследования в этом направлении показали, что данный метод обладает наибольшей диагностической чувствительностью (95,9%) при пороговом уровне NR2-антител 2,0 нг/мл (у пациентов с объемом инфаркта мозга от 5 до 70 см3). При ТИА диагностическая чувствительность метода составила 98%, отношение рисков - 32,9. Используя модель множественной регрессии, предсказательное значение для NR2-антител сравнивалось с клиническими факторами риска: наличие ИИ/ТИА в анамнезе коррелировало с артериальной гипер-тензией (р<0,001) и уровнем NR2-антител (р<0,01). Это свидетельствует о том, что уровень NR2-аутоантител отражает наличие ОНМК в прошлом и может служить прогностическим критерием для ИИ/ ТИА [64].
У пациентов с обострением ХИМ, внутримозговым кровоизлиянием и парезами, не обусловленными развитием ИИ, определялись низкие уровни NR2-пептида (<0,7 нг/мл). Статистически значимое повышение содержания NR2-пептида отмечалось в группе ТИА/ИИ, пороговое значение для диагностики ТИА достигало 1,0 нг/мл с диагностической чувствительностью 83% и положительной прогностической ценностью теста 73%.
Следует отметить, что дополнение протокола диагностики ТИА с включением ряда наиболее информативных биомаркеров значительно повысило бы эффективность проводимой терапии с учетом возможности индивидуального подхода [41], а также усовершенствовало бы краткосрочное и долговременное прогнозирование исходов острой цере-броваскулярной катастрофы.
В настоящее время к биохимическим маркерам повреждения церебральных структур относят протеины, которые являются производными астроглии или
нейронов, а также входят в состав цереброспинальной жидкости и поступают в кровь за счет повышения проницаемости ГЭБ. Требуется дальнейшее изучение этих маркеров и их сочетания с целью создания высокочувствительного и специфичного экспресс-теста для быстрой, точной и экономически целесообразной лабораторной дифференциальной диагностики ОНМК, в том числе ТИА, поскольку своевременная диагностика инсульта и ТИА является основой для улучшения качества медицинской помощи и повышения эффективности терапии пациентов. Современные и эффективные, в том числе с экономической точки зрения, тест-системы экспресс-диагностики позволяют выявлять пациентов на ранних стадиях нарушения мозгового кровообращения (хроническая недостаточность мозгового кровообращения, ТИА) с высоким риском развития ИИ, нуждающихся в помощи невролога, повысить качество диагностики ОНМК.
Симптомы у пациентов с ТИА и ИИ схожи. По данным ряда крупных клинических исследований, наиболее часто наблюдаются односторонние двигательные симптомы, расстройства речи и нарушения чувствительности [5, 13, 57]. Вертебробазилярные симптомы и расстройства походки отмечаются реже. Различные когнитивные и поведенческие расстройства встречаются в тех случаях, когда имеются повреждения коры или некоторых субкортикальных структур -переднего таламуса, внутренней капсулы и др. Однако они никогда не становятся доминирующими.
Основные подтипы ТИА не отличаются от этиопатогенетических вариантов ИИ. Что же касается клинической и экспертной классификации ТИА, то, учитывая нестойкость неврологической симптоматики, она основывается на установлении тяжести по длительности проявлений и их частоте. Так, длительность до 10 минут характерна для ТИА легкой степени тяжести, до нескольких часов -для ТИА средней степени тяжести, свыше 24 часов - для ТИА тяжелой степени тяжести. По частоте эпизодов принята следующая градация: редкие - 1-2 раза в год, средняя частота - 3-6 раз в год, частые - 1 раз в месяц [1].
Логично предположить, что симптоматика ТИА определяется, в первую очередь, локализацией очага ишемии. Часто неврологические проявления соответствуют зонам смежного кровоснабжения различных структур и они не столь ярко выражены, как при ИМ. По данным
Л.В. Стаховской, ТИА в каротидном бассейне артерий характеризуется моно- или гемипарезами, гипестезией, нарушением речи, реже - переходящими расстройствами когнитивных функций [30].
При нарушениях кровоснабжения в вертебробазилярном бассейне развиваются различные мозжечковые и вестибулярные симптомы, дизартрия, двигательные расстройства или нарушение чувствительности в зоне иннервации черепных нервов, приступы внезапного падения (дроп-атаки) [16]. Однако ни один из симптомов не является строго специфичным и чувствительным для ТИА, что, безусловно, еще в большей степени затрудняет диагностику.
При постановке диагноза тИа важно учитывать то обстоятельство, что многие заболевания могут ее имитировать. По некоторым данным, из предполагаемых случаев ТИА до 30% оказываются другими заболеваниями [47]. В частности, имитировать ТИА могут эпилептические приступы, мигрень, инфекции, синкопальные состояния, заболевания вестибулярного аппарата и др.
Как в отечественной, так и в зарубежной научной литературе отсутствует консенсус относительно наиболее эффективных и экономически выгодных стратегий оказания помощи пациентам с ТИА. Лечение преходящих ишемических ОНМК представляет собой сложную и многогранную проблему, так как оно включает коррекцию всех модифицируемых факторов риска, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, гиперхолестеринемия, злоупотребление алкоголем, курение, заболевания сердца и сосудов. Целью лечебного воздействия на пациентов с ТИА и малым инфарктом головного мозга является предупреждение повторного инвалидизирующего ИИ.
Очевидно, что все пациенты с ТИА находятся в группе риска по развитию ИМ и кардиоваскулярных осложнений, в том числе летального исхода. В международных клинических рекомендациях содержатся указания на обоснованность госпитализации пациентов с ТИА в специализированные стационары, особенно если сумма баллов по шкале ABCD2 более 3 или таковая составляет 0-2 балла, но комплекс диагностических процедур невозможно выполнить амбулаторно в течение 2 дней или имеются четкие признаки фокального ишемического поражения.
Доказана эффективность профилактики ИМ после перенесенной ТИА
при назначении антикоагулянтов - для кардиоэмболических ТИА, антитромбо-цитарных лекарственных средств - для некардиоэмболических ТИА; использование гипотензивных средств, статинов, контроль уровня сахара в крови. Каро-тидная реваскуляризация осуществляется в случае выраженного ипсилатераль-ного стеноза сонной артерии (70-99%), при стенозе 50-69% выполнение процедуры зависит от возраста, пола и сопутствующих заболеваний.
Вторичная патогенетическая профилактика ТИА и ИМ в нашей республике должна проводиться в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.09.2011 г. №878 «Об утверждении инструкции по профилактике инфаркта мозга и тран-зиторных ишемических атак», в которой содержатся подробные рекомендации по профилактике ИМ и применении этиопатогенетических лекарственных средств в зависимости от подтипа ТИА, наличия стеноза сонных артерий от 50% и выше, комплекса модифицируемых факторов риска.
Таким образом, совокупность клинического, нейрофизиологического, нейровизуализационного и патобиохи-мического полиморфизма определяет сложность диагностики и ставит новые задачи для исследователей по изучению патофизиологической структуры ТИА, решение которых позволит более обоснованно и целенаправленно проводить вторичную профилактику ИМ, что является исключительно актуальной и важной проблемой неврологии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белявский Н.Н., Лихачев С.А. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2009. - №10. Вып.2. -С.26-33.
2. Виберс Д., Фейгин В., Брау Р. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. - М., 1999.
3. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. - СПб, 2002. - 397 с.
4. Власенко А.Г., Минтон М.А. // Неврологический журнал. - 2007. - №1. - С.38-43.
5. Галиновская Н.В. Преходящие нарушения мозгового кровообращения: клинико-патогенети-ческие особенности: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Минск, 2017. - 309 с.
6. Галиновская Н.В., Стародубцева М.Н. и др. // Медицина. - 2016. - №4 (95). - С.16-21.
7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М., 2001. - 328 с.
8. Дементьева И.И. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - №3. - С.25-32.
9. Дубинина Е.Е., Пустыгина А.В. // Биомедицинская химия. - 2007. - Т.53, Вып.4. - С.351-372.
10. Евсеев В.А., Миковская О.И. // Журн. невропатологии и психиатрии. - 2002. - №5. - С.60-64.
11. Зозуля Ю.А., Барабай В.А., Сутковой Д.А. Свобод-норадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга. - М., 2000. - 344 с.
12. Зыблева С.В., Новиков П.Д. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2012. - №4. -С.51-60. _
13. Ким Й.С. Симптомы транзиторной ишемиче-ской атаки / в кн.: Транзиторные ишемические атаки / Под ред. Ш. Учияма [и др.]. - М., 2016. -С.119-145.
14. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липо-протеины и атеросклероз. - СПб, 2003. - 348 с.
15. Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Пьяных И.С., Фадеева Л.М. // Мед. визуализация. - 2007. - №2. -С.70-81.
16. Лихачев С.А., Астапенко А.В., Белявский Н.Н. // Медицинские новости. - 2003. - №10. - С.31-37.
17. Лукьянова Л.Д. // Бюлл. эксп. биол. - 1997. -Т. 24, №9. - С.244-253.
18. Нечипуренко Н.И. // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. - 2012. - №3. - С.150-159.
19. Нечипуренко Н.И., Анацкая Л.Н., Матусе-вич Л.И., Пашковская И.Д., Щербина Н.Ю. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. -2014. - №7. - С.39-44.
20. Нечунаева Е.В. Иммунно-биохимические показатели в ранней диагностике хронической ишемии головного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Барнаул, 2010. - 26 с.
21. Очерки ангионеврологии / Под. ред. З.А.Суслиной. - М., 2005. - 368 с.
22. Парфенов В.А. // Рус. мед. журн. - 2011. -№3. - С.5-12.
23. Пизова Н.В., Спирин Н.Н. // Журн. невропатологии и психиатрии. - 2006. - Т.106, №6. - С.16-19.
24. Пирадов М.А., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н. и др. Технологии нейровизуализации. -Неврология XXI века. - М., 2015. - С.83-103.
25. Робинс С.Дж. Коррекция липидных нарушений. Основные принципы и практическое осуществление терапевтических вмешательств. - М., 2001. - 192 с.
26. Рыбакова В.Д., Василевская Л.А. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. научных трудов. - 2010. - №13. - С.134-139.
27. Савельева И.Е., Протасьева Л.Г. // Альманах геронтологии и гериатрии. - М., 2001. - С.215-218.
28. Скоромец А.А., Дамбинова С.А., Дьяконов М.М. и др. // Междунар. неврологический журн. - 2009. - №5 (27). - С.15-20.
29. Сэенген А.К., Христенсон Р.Н. // Клин. лаб. диагностика. - 2012. - №2. - С.47-56.
30. Транзиторные ишемические атаки / ред. Ш. Учияма [и др.]. - М., 2016. - 224 с.
31. Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М. и др. // Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова. -2005. - №1. - С.13-20.
32. Федорова Т.Н., Храпова Б.В. // Бюлл. ВНЦ по безопасности биологически активных веществ. -1992. - С.61-65.
33. Adams R.J., Chimowitz M.I., Alpert J.S. // Circulation J. - 2003. - Vol.108. - P.1278-1290.
34. Bokesch P.M., Izykenova G.A., Justice J.B., Easley K.A., Dambinova S.A. // Stroke. - 2006. -Vol.37. - Р.1432-1436.
35. Bucher H.C., Griffith L.E., Guyatt G.H. // Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol.128. - Р.89-95.
36. Campbell D.J., Woodward M. // Circulation. -2005. - Vol.112. - P.110-116.
37. Coull A.L., Lovett J.K., Rothwell P.M. // BMJ. -2004. - Vol.328. - P.326.
38. Dambinova S.A., Khounteev G.A., Izykenova G.A. // Clin. Chem. - 2003. - Vol.49. -P.1752-1762.
39. Dambinova S.A., Khounteev G.A., Skoro-mets A.A. // Stroke. - 2002. - Vol.33. - Р.1181-1182.
40. Diener H. Prognosis After a Transient Ischemic Attack or Minor Stroke [Электронный ресурс]. -2016. - Режим доступа: www.medscape.com/ viewarticle/863058. - Дата доступа: 27.06.2017 г.
41. Dolmans S., Rutten F, Bartelink M.-L., et al. // BMC Neurol. - 2015. - Vol.15. - P.119.
42. Easton J.D., Saver J.L., Albers G.W., et al. // Stroke. - 2009. - Vol.40, Iss.6. - P.2276-2293.
43. Fisher M., Ginsberg M. // Stroke. - 2004. - Vol.35, 1. - P.2657-2658.
44. Friedwald WT, Levy R.S., Fredrickson D.S. // Clin. Chem. - 1972. - Vol.18. - P.499-502.
45. Giles M.F, Albers G.W., Amarenco P., et al. // Neurology. - 2011. - Vol.77, N13. - P.1222-1228.
46. Giles M.F, Rothwell P.M. // Lancet Neurol. -2007. - Vol.6. - P.1063-1072.
47. Hand P.J., Kwan J., Lindley R.I., Dennis M.S. Wardlaw J.M. // Stroke. - 2006. - Vol.37. - P.769-775.
48. Iltumur K., Karabulut A., Apak I., Aluclu U., Ariturk Z., Toprak N. // Am. Hear J. - 2006. - Vol.151, N5. - P.1115—1122.
49. Jickling G.C., Sharp FR. // Stroke. - 2015. -Vol.46. - P.915-920.
50. Johinston S.C., Nguyen-Huyanh M.N., Schwarz M.E., et al. // Ann. Neurol. - 2006. -Vol.60. - P.301-313.
51. Kennedy J., Hill M., Ryckborst K., et al. // Lancet Neurol. - 2007. - Vol.6. - P.961-969.
52. Kim A.S., Cahill E., Cheng NT // Stroke. - 2015. -Vol.46, N12. - P.3564-3570.
53. Knauer C., Knauer K., Müller S., et al. // BMC Neurol. - 2012. - Vol.12. - P.14.
54. Lasserson D.S., Mant D., Hobbs FD., Rothwell P.M. // Int. J. Stroke. - 2015. - Vol.10, N5. -P.692-696.
55. Michael D.H., Coutts S.B. // CMAJ. - 2011. -Vol.183, N10. - P.1127-1128.
56. Morita N., Harada M., Satomi J., et al. // Neuroradiology. - 2013. - Vol.55. - P.399-403.
57. Purroy F, Montaner J., Molina C.A., Delgado P., Ribo M., Alvarez-Sabin J. // Stroke. - 2007. -Vol.38. - P.3225-3229;
58. Rothwell P.M., Warlow C.P. // Neurology. -2005. - Vol.64. - P.817-820.
59. Sacco R.L., Dong C. // JAMA. - 2014. - Vol.312, N3. - P.237-238.
60. Shah S.H., Saver J.L., Kidwell C.S., et al. // Stroke. - 2007. - Vol.38. - P.463.
61. Suzuki R. Partnership between general physicians
and stroke specialized hospitals. - Tokyo, 2013. -P.112—117.
62. Tomita H., Metoki N., Saitoh G., et al. // Hypertension Research-Clinical & Experimental. — 2008. — Vol.31, N9. — P.1695—1702.
63. Vanni S., Polidori G., Pepe G., et al. // J. Emerg. Med. — 2009. — Vol.40, N5. — P.499—505.
64 Weissman J.D., Khunteev G.A., Heath R., Dambinova S.A. // J. Neurol. Sci. — 2011. — Vol.300. — P.97—102.
65. Whiteley W., Tseng M.C. // Stroke. — Vol.39, N10. — P.2902—2909.
66. Wu C.M., McLaughlin K., Lorenzetti D.L., et al. // Arch. Intern. Med. — 2007. — Vol.167, N22. — P.2417— 2422.
Поступила 19.09.2017 г.
Глиальные опухоли головного мозга: обзор литературы и перспективы лечения
Борисейко А.В.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Boriseyko A.V.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Glial brain tumors: a literature review and prospects for treatment
Резюме. Представлен широкий обзор литературных данных по вопросу диагностики и лечения глиальных опухолей головного мозга. Приведена информация об эпидемиологии нейроонкологических заболеваний, также обозначены современные представления об их этиопатогенезе. Описаны сравнительные характеристики новых технологий нейровизуализации и возможности их интраоперационного применения с целью оптимизации оказания нейрохирургической помощи. Наряду с общеизвестными подходами к оперативному лечению сделан акцент на эффективность локального воздействия на опухолевую ткань. Особое внимание уделено молекулярно-генетическим исследованиям, изучению клинико-морфологических особенностей прогрессирования глиом и роли вирусов в развитии па тологического процесса. Рассмотрены возможности терапии глиальных опухолей на клеточном уровне.
Ключевые слова: глиальные опухоли, нейровизуализация, нейрохирургическое лечение, молекулярно-вирусологическое направление.
Медицинские новости. — 2018. — №1. — С. 8-13. Summary. The article presents a broad analysis of literature data about the diagnosis and treatment of glial brain tumors. There is an information about the epidemiology of neuro-oncological diseases, modem ideas about their etiopathogenesis are also indicated. The comparative characteristic of new technologies of neuroimaging and the possibility of their intraoperative using wtth the purpose to optimize the performing of neurosurgical help are described. Along with well-known approaches to surgical treatment, emphasis is put on the effectiveness of local impact on tumor tissue. Special attention is given to molecular and genetic research, also studying the clinical and morphological features of glioma progression and the role of viruses in the development of the pathological process. The possibilities of therapy of glial tumors at the cellular level are considered. Keywords: glial tumors, neurovisualization, neurosurgical treatment, molecular and virusological trend. Meditsinskie novosti. - 2018. - N1. - P. 8-13.
Внутримозговые глиальные опухоли - новообразования центральной нервной системы (ЦНС), исходящие из нейроглии, характеризующиеся инфильтративным ростом, различным уровнем пролиферативной активности и склонностью к рецидивированию.
Классификация
В Международной классификации заболеваний 10 пересмотра (МКБ-10) первичные злокачественные опухоли головного мозга определены кодом С71.0-9 [25]. Современная классификация опухолей ЦНС, изданная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2016 году, принципиально отличается от принятой ранее и основывается на моле-кулярно-генетическом аспекте. Научные
исследования в области нейроонкологии на протяжении нескольких последних лет подтверждают ведущее значение изменения генетического кода в происхождении новообразований. Вследствие этого обновленное 5-е издание классификации ВОЗ существенно изменяет привычные принципы диагностики, сформулированные в 2007 году и основанные исключительно на гистологических критериях [20, 21]. Следует отметить, что внесенные изменения позволяют заполнить некоторые диагностические ниши. Объединение фенотипических и генотипических признаков делает подход к классификации более объективным, а также позволяет выделить факторы прогноза в лечении пациентов.
В классификации опухолей ЦНС 5-го пересмотра отсутствуют принятые ранее такие понятия, как глиоматоз головного мозга, протоплазматическая астроци-тома, фибриллярная астроцитома, примитивная нейроэктодермальная опухоль ^ЕТ), эпендимобластома, клеточный вариант эпендимомы [21]. Вместе с тем появилась и новая терминология (рис. 1).
Классификация TNM, широко используемая в онкологии, не применяется для первичных опухолей головного мозга ввиду отсутствия их метастазирования в другие органы, хотя для некоторых из них характерно периневральное распространение [2]. В основе подходов к лечению пациентов с первичными опухолями ЦНС лежит определение степени
