CC BY
32
УДК 616.8-005:616.98
Малько В. А., Камаева Э. А., Тибекина Л.М.
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С НЕЙРОСПИДОМ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНСУЛЬТ
Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, lera2895@gmail. com
Резюме.
В статье представлены данные клинико-неврологического, лабораторного, нейрорадиологического методов исследования 12 пациентов с нейроСПИДом, осложненным острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), поступивших по экстренным показаниям в Региональный сосудистый центр Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга. Установлено, что ОНМК чаще развиваются в терминальной стадии заболевания, могут протекать в виде геморрагического, ишемического инсульта, а также транзиторной ишемической атаки. Сочетание выраженной головной боли, менингеальных симптомов, гемостазиологических нарушений у лиц молодого возраста требуют проведения исследований на ВИЧ-инфекцию.
Ключевые слова: НейроСПИД, ишемический инсульт, геморрагический инсульт Summary.
Malko V. A. Kamaeva E. A., Tibekina L. M. Clinical and neurological characteristics of patients with neuro-AIDS who were hospitalized with suspected stroke. This paper provides information about clinical, neurological, laboratorial and neuroradiological research methods to examine 12 patients with NeuroAIDS complicated by acute disorders of cerebral circulation (ADCC), who were emergency hospitalized to the Regional Vascular Center of the Elizavetinsky Hospital of St. Petersburg. It was established that acute disorders of cerebral circulation often develop in the terminal stage of disease, can arise as well hemorrhagic as ischemic stroke, moreover transient ischemic attack. If there is a combination of severe headache, meningeal symptoms, haemostasiological compromise among young
325
people then must be hold several HIV tests.
Keywords: NeuroAIDS, ischemic stroke, hemorrhagic stroke
Введение
В настоящее время одной из актуальных медико-социальных проблем является ВИЧ-инфекция. На 1 января 2018 года число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц в России составило 1,2 миллиона человек [1]. В России и странах постсоветского пространства заболеваемость ВИЧ выше, чем в других регионах мира и отмечается негативная тенденция развития этой эпидемии [2]. Неврологические нарушения у ВИЧ-инфицированных пациентов встречаются, как минимум, в половине случаев и возникают на любой стадии заболевания [3]. Клинические формы нейроСПИДа отличаются значительным многообразием, что затрудняет диагностику. Среди церебральных проявлений нейроСПИДа большую долю составляют воспалительные процессы вещества головного мозга и его оболочек, обусловленных главным образом оппортунистической инфекцией. При наличии воспалительных изменений в ликворе, очаговой неврологической симптоматики не всегда появляются клинические признаки воспаления в виде оболочечных симптомов, что делает более сложной диагностику с сосудистыми заболеваниями головного мозга [4]. Частота инсультов у лиц моложе 45 лет со СПИДом в 10 раз выше, чем в общей популяции у пациентов того же возраста [5]. Клинико-неврологические проявления ВИЧ-инфекции характеризуются поражением центральной и периферической нервной системы в результате комбинированного воздействия на неё патогенных факторов, обусловленных инфекцией, в том числе оппортунистической. Среди вторичных синдромов нейроСПИДа могут быть ОНМК. Ишемический инсульт (ИИ) возникает чаще (более 75%) у ВИЧ-инфицированных лиц. Немного меньше вероятность возникновения геморрагического инсульта (ГИ) [6]. Госпитализируются такие пациенты в специализированные сосудистые центры, иногда скрывая или не зная о ВИЧ-инфицировании. Неврологические проявления могут стать первыми признаками ранее недиагностированной ВИЧ-инфекции [7].
Цель исследования - уточнение клинической картины острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с нейроСПИДом, поступающих в специализированный сосудистый центр.
Материал и методы
Под наблюдением находились 12 пациентов, поступивших по экстренным показаниям в Региональный сосудистый центр или отделение анестезиологии и реанимации Елизаветинской больницы (ГБ№3) Санкт-Петербурга в период с 2016 по 2018 год, у которых был подтвержден диагноз ВИЧ-инфекции. Средний возраст больных составил 46±11 лет, из них 7 женщин и 5 мужчин. Всем обследуемым проводился соматический и неврологический осмотр, изучался анамнез заболевания и жизни со слов пациента или его родственников. Также проводились лабораторные, электрофизиологические, ультразвуковые и нейрорадиологические методы исследования с нейровизуализационной оценкой структур головного мозга.
Для обработки полученных результатов применялись пакеты программ статистических исследований: "Excel 13", IBM SPSS Statistics 23.0. При этом использовали хи-квадрат Пирсона, точный критерий Фишера.
Результаты
Проведенный анализ показал, что симптомы инсульта от момента диагностирования ВИЧ-инфекции появились в интервале от 1 года до 14 лет. Цереброваскулярная патология была зафиксирована после ВИЧ-инфицирования пациента на III и IV стадиях болезни. На момент обследования пациентов вторичные инфекционные заболевания, такие как гепатит С, B, туберкулез, кандидоз слизистых, пневмоцистная пневмония, диагностированы у 8 (66,7%) больных. Среди коинфекций преобладали гепатиты С и В. Так, 7 (58,3%) пациентов имели ассоциацию ВИЧ-инфекции и гепатита С. У 3(25 %) больных диагностировано одновременно несколько вторичных инфекций. Принимали антиретровирусную терапию (АРВТ) только 3 (25%) пациента из 12 человек. У 7(58,3 %) больных была стойкая зависимость от наркотических препаратов, употребляемых в инъекционных формах. Из 12 больных 9 (75%) пациентов не имели постоянного места работы, трое были рабочими на разных предприятиях. Время от развития острой неврологической симптоматики до госпитализации в больницу составило в среднем 18 часов, что более чем в 3 раза превышает период терапевтического окна. 2 (16,7%) пациента узнали о наличии у себя ВИЧ-инфекции только после обследования при госпитализации в стационар по поводу ОНМК. Все больные имели симптомы неврологического дефицита с нарушениями в двигательно-рефлекторной, сенсорной, когнитивной сферах, функций черепных нервов.
Клинические проявления при поступлении больных позволили предполагать о сосудистом, либо воспалительном или опухолевом процессе. У части больных (3/25%) заболевание дебютировало судорожным синдромом. Уровень сознания по шкале комы Глазго при поступлении в стационар соответствовал ясному сознанию у 7(58,3%) пациентов, у 2(16,7%) - оглушению, у 1(8,3) - сопору и у 2 (16,7%) пациентов - коме-1.
Среди обследуемых больных у 6 (50%) пациентов был ГИ, у 5 (41,7%) - ИИ и у 1(8,3%) - транзиторная ишемическая атака (ТИА).
У 2 пациентов ИИ был повторным. У 3 (25%) человек диагностирована разорвавшаяся аневризма. По данным СКТ/МРТ практически у всех больных определялись признаки наружной заместительной гидроцефалии, у пациентов с ИИ - очаги ишемии в одной или обеих гемисферах. У одного пациента отсутствие очаговых изменений при нейровизуализации позволило поставить диагноз ТИА. У 3 больных с ГИ были найдены признаки субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния, при этом у 2 пациентов геморрагические очаги локализовались в одном из полушарий, у 1 пациента определялись множественные геморрагические очаги в обоих полушариях. Из наблюдаемых пациентов у 4 (33,3%) человек был неблагоприятный исход. При прогрессирующей полиорганной недостаточности и нарастающих общемозговых симптомах они скончались.
Из клинических и лабораторных исследований у больных с инсультом обращали на себя внимание достаточно интенсивная головная боль (4/33,3%), менингеальные симптомы (3/25%), повышение СОЭ (7/58,3 %). У большинства больных определялись повышенные показатели печеночных ферментов, АЧТВ, низкие показатели тромбоцитов крови, что указывает на патологию паренхиматозных органов, гипокоагуляцию и нарушение сосудисто -тромбоцитарного гемостаза.
Обсуждение
По результатам наших исследований большую долю больных с ОНМК составили пациенты с ГИ (50%), а пациенты с ИИ - 41,7%, хотя по данным литературы у больных с нейроСПИДом среди церебральных сосудистых осложнений отмечается превалирование ИИ [6,8]. У пациентов с ВИЧ-инфекцией возможно развитие инсульта в результате ВИЧ-ассоциированной васкулопатии или васкулопатии, связанной с оппортунистической инфекцией, коагулопатии или кардиоэмболии при патологии сердца [9]. Кроме того, ВИЧ-
328
инфекция, вызывая дисфункцию эндотелия, способствует развитию атеросклероза [10], повышая риск инсульта.
Факторами риска инсульта также являются кардиоваскулярные заболевания, такие как ИБС, аномальная артериальная дилатация (долихоэктазия), системные инфекционные заболевания (коинфекция вирусами ЦМВ, гепатита С) [8]. Среди обследуемых пациентов у 3 человек, составивших половину больных с ГИ, были диагностированы аневризматические изменения сосудов, у остальных - васкулопатии с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, сопровождающейся образованием геморрагического очага по механизму per diapedesum. Разрывы аневризм, выявленные у обследуемых нами больных в 50% случаев и приведшие к ГИ, встречаются достаточно часто в виде аневризматической артериопатии и аномальной артериальной дилатации на последних стадиях заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов, на что указывают данные литературы [11,12]. Интенсивная головная боль, менингеальные симптомы явились клиническими проявлениями субарахноидальных и субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияний у пациентов с аневризмами. Преимущественно у этой категории больных развился судорожный припадок. Обращает на себя внимание из лабораторных анализов повышенное СОЭ у 58,3% больных при небольшой доли пациентов с лейкоцитозом - 8%, что может указывать на иммунодефицит у этих пациентов. У больных с ИИ основными факторами риска развития инсульта явились аномалии сосудистой системы (1 пациент), атеросклеротические изменения сосудов (2 пациента), патология сердца (1 пациент), что позволило говорить об атеротромботическом, кардиоэмболическом и гемодинамическом подтипах ИИ. У 1 пациента подтип неуточнен.
Считается, что антиретровирусная терапия (АРВТ) обладает защитным механизмом и снижает риск возникновения цереброваскулярных заболеваний [13]. Однако, есть работы, указывающие на увеличение риска вначале приема АРВТ [14]. Среди наблюдаемых нами пациентов лишь 3 (25%) принимали АРВТ, что не дает оснований для заключения по поводу снижения риска развития инсульта на фоне АРВТ. Однако прослеживалась зависимость уменьшения частоты вторичных заболеваний от приема АРВТ. Также, стандартная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции может увеличивать риск инсульта, непосредственно путем ускорения развития атеросклероза и косвенно, за счет увеличения продолжительности жизни и риска цереброваскулярных заболеваний [15].
ВЫВОДЫ
1. Острые нарушения мозгового кровообращения при наличии ВИЧ-инфекции возникают, как правило, в терминальной стадии заболевания и сопровождается негативной динамикой.
2. У больных с нейроСПИДом острые нарушения мозгового кровообращения могут протекать в виде геморрагического, ишемического инсультов, или транзиторных ишемических атак. Выявлены атеротромботические, гемодинамические, кардиоэмболические подтипы ИИ.
3. При развитии судорожного синдрома, наличии менингеальных симптомов, головной боли и гемореологических изменений у лиц молодого возраста необходимо проводить исследования на ВИЧ-инфекцию.
Литература
1. Federal Scientific-and-Methodological Center for AIDS Prevention and Control of the Federal Budget Institution of Science Central Research Institute of Epidemiology of The Federal Service for Supervision of Consumer Rights and Human Well-Being - 2018.
http : //www.crie .ru/english.html
2. Belyakov N. A. et al. Mechanisms of cerebral damage in patient with HIV-infection // Vestnik Rossijskoj akademii medicinskih nauk. - 2012. - T. 67. - №. 9. Russian (Беляков Н. А. и др. Механизмы поражения головного мозга при ВИЧ-инфекции //Вестник Российской академии медицинских наук. - 2012. - Т. 67. -№. 9.).
3. Fursova LA, Sinevich PA Cerebrovascular damage in HIV-infected patients // Mezhdunarodnyj nevrologicheskij zhurnal. - 2017. - № 3 (89). Russian (Фурсова Л. А., Синевич П. А. Цереброваскулярныепоражения при ВИЧ-инфекции //Международный неврологический журнал. - 2017. - №. 3 (89).)
4. Тибекина Л.М., Дорофеева М.С., Боровикова О.А., Кузнецова Н.М. Церебральные проявления нейроспида. Материалы I Национальной конференции «От фундаментальной неврологической науки к клинике» с международным участием. М, - 2014.- С.81-82.
5. Shelomov A.S., et al. Opportunistic diseases as the cause of damage to the
central nervous system in patients with HIV-infection // Zhurnal infektologii. - 2016. -
T. 8. - №. 3. - C. 107-115. Russian (Шеломов А. С. и др. Оппортунистические
заболевания как причины поражения центральной нервной системы у больных
330
ВИЧ-инфекцией //Журнал инфектологии. - 2016. - Т. 8. - №. 3. - С. 107-115.)
6. Benjamin L.A. et al. HIV, antiretroviral treatment, hypertension, and stroke in Malawian adults: a case-control study //Neurology. - 2016. - T.86. - №. 4 324-333.
7. Gustov AV et al. Clinical variants of HIV-associated disease of the nervous system // Sovremennye tekhnologii v medicine - 2010. - №. 3. Russian (Густов А. В. и др. Клинические варианты поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции //Современные технологии в медицине. - 2010. - №. 3.)
8. Benjamin L. A. et al. Arterial ischemic stroke in HIV: defining and classifying etiology for research studies //Neurology-Neuroimmunology Neuroinflammation. -2016. - Т. 3. - №. 4. - С. e254.
9. Chow F. C. et al. Comparison of ischemic stroke incidence in HIV-infected and non-HIV-infected patients in a US health care system //Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). - 2012. - Т. 60. - №. 4. - С. 351.
10. Neuhaus J. et al. Markers of inflammation, coagulation, and renal function are elevated in adults with HIV infection //The Journal of infectious diseases. - 2010. - Т. 201. - №. 12. - С. 1788-1795.
11. Goldstein D. A., Timpone J., Cupps T. R. HIV-associated intracranial aneurysmal vasculopathy in adults //The Journal of rheumatology. - 2010. - Т. 37. -№. 2. - С. 226-233.
12. Chetty R., Batitang S., Nair R. Large artery vasculopathy in HIV-positive patients: another vasculitic enigma //Human pathology. - 2000. - Т. 31. - №. 3. - С. 374-379.
13. Lai Y. J. et al. Incidence of cardiovascular diseases in a nationwide HIV/AIDS patient cohort in Taiwan from 2000 to 2014 //Epidemiology & Infection. - 2018. - С. 1-6.
14. Benjamin L. A. et al. HIV infection and stroke: current perspectives and future directions //The Lancet Neurology. - 2012. - Т. 11. - №. 10. - С. 878-890.
15. Johnson TP, Nath A. New insights into immune reconstitution inflammatory syndrome of the central nervous system. //Curr Opin HIV AIDS. - 2014. -№ 9. - С. 8
Информация об авторах:
Малько Валерия Алексеевна - студентка 6 курса медицинского факультета СПбГУ, председатель СНО при Кафедре нейрохирургии и неврологии СПбГУ Камаева Эвелина Александровна - студентка 3 курса медицинского факультета СПбГУ, член СНО при Кафедре нейрохирургии и неврологии СПбГУ Тибекина Людмила Михайловна - профессор Кафедры нейрохирургии и
331
неврологии СПбГУ, д.м.н., профессор
УДК 617-089
Ю.С. Маничева, В.С. Шабаев
СРАВНЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВЕГЕТАТИВНОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ КОМБИНИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ 1
Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, Великий Новгород, Российская Федерация. [email protected]
Резюме. Проведено сравнительное исследование вегетативного профиля пациентов торакального профиля в интраоперационном периоде при выполнении лобэктомии с хирургическим доступом в пятом межреберье. Вегетативный баланс в периоперационном периоде, и особенно в интраоперационном периоде, может и должен находиться под контролем анестезиолога. Стабильность таких показателей вегетативного обеспечения как частота сердечных сокращений и артериального давления в операционном периоде имеет значение как индикатор неадекватного анестезиологического пособия, а также информирует о возможных начавшихся проблемах, в том числе хирургического характера. Выбор способа анестезии в обеспечении адекватного анестезиологического пособия играет существенную роль в профилактике вегетативного дисбаланса.
Ключевые слова: комбинированная анестезия, сочетанная анестезия, вегетативный профиль.
Summary.
Manicheva Yu.S., Shabaev V.S. Comparison of intraoperative vegetative profile in conditions of the combined anesthesia with and without epidural A comparative study of the thoracic patients' vegetative profile in the intraoperative period was conducted when performing a lobectomy with surgical access to the fifth intercostal space. The vegetative balance in the perioperative, and particularly in the intraoperative period, can and must be controlled by an anesthesiologist. The stability of such vegetative support indicators as heart rate and blood pressure in the operating
332
