ТРАНСВЕРТЕБРАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРАКТИВНОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: 6 МЕСЯЦЕВ НАБЛЮДЕНИЯ

Ковалев Г.В.; Шкарупа Д.Д.; Кубин Н.Д.; Зайцева А.О.; Бородулина И.В.; Мусиенко П.Е.

г.В. Ковалев, д. д. шкарупа, н.д. Кубин, А.о. зайцева, И.В. Бородулина, п.Е. Мусиенко ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

трансвертебральная магнитная нейромодуляция КАК метод лечения гиперактивности мочевого пузыря: 6 месяцев наблюдения

Трансвертебральная магнитная нейромодуляция как метод лечения гиперактивности мочевого пузыря: 6 месяцев наблюдения

Глеб В. Ковалев1, Дмитрий Д. Шкарупа1, Никита Д. Кубин1, Анастасия О. Зайцева1, Ирина В. Бородулина2, Павел Е. Мусиенко1,3,4

1ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» 199034, Россия, г Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9 2ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования»

Минздрава России 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1 3ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» Минздрава России 197758, Россия, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70 4ФГБУН «Институт физиологии им. И.П. Павлова» Российской академии наук 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, наб. Макарова, д.6

Ведение. Наиболее распространённым видом дисфункции нижних мочевыводящих путей является гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). На сегодняшний день существует потребность в поиске новых эффективных методов лечения данного заболевания.

Цель исследования. Оценить эффективность трансвертебральной магнитной нейромодуляции (ТМН) поясничного отдела позвоночника у пациентов с ГАМП.

Материалы и методы. В исследование были включены 26 пациентов. Курс лечения составил 15 процедур (3 раза в неделю 5 недель). До и после лечения на сроках 1, 3 и 6 месяцев проводилась оценка субъективных жалоб посредством опросников ЮЦ^ и OAB-q SF. Оценивались объективные показатели посредством уродинамиче-ских исследований до и спустя 6 месяцев после лечения.

Результаты. Достигнуто значимое улучшение субъективного состояния пациентов на всех этапах наблюдения. Наибольшее влияние трансвертебральная магнитная нейромодуляция оказала на такие уродинамические параметры, как первое ощущение наполнения, первое ощущение позыва, сила позыва, максимальная цисто-метрическая ёмкость. Паттерны фазовой гиперактивности регрессировали у 60,8% пациентов после лечения и терминальной гиперактивности — у 41,7 % пациентов.

Выводы. В исследовании получен значимый терапевтический эффект ТМН у пациентов с ГАМП. Необходимы дальнейшие крупные плацебо-контролируемые исследования для создания универсальных эффективных протоколов лечения дисфункций нижних мочевыводящих путей.

Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь; магнитная нейромодуляция; нейроурология;

нейропластичность

Финансирование. Исследование инициировано и профинансировано Клиникой высоких медицинских технологий СПбГУ. Финансовая поддержка других учреждений не предусмотрена. Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. Информированное согласие. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Вклад авторов: Глеб В. Ковалев — разработка концепции исследования и дизайн, написание и редакция текста, обзор публикаций по теме статьи; Дмитрий Д. Шкарупа — разработка концепции исследования и дизайн, обзор публикаций по теме статьи; Никита Д. Кубин — сбор материала, обзор публикаций по теме статьи; Анастасия О. Зайцева — сбор материала, написание и редакция текста; Ирина В. Бородулина — сбор материала, написание и редакция текста; Павел Е. Мусиенко — разработка концепции исследования и дизайн.

Поступила в редакцию: 09.09.2020. Принята к публикации: 10.11.2020. Опубликована: 26.12.2020. Автор для связи: Глеб Валерьевич Ковалев; тел.: +7 (911) 199-72-75; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Ковалев Г.В., Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д., Зайцева А.О., Бородулина И.В., Мусиенко П.Е. Трансвертебральная магнитная нейромодуляция как метод лечения гиперактивности мочевого пузыря: 6 месяцев наблюдения. Вестник урологии. 2020;8(4):62-71. DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-4-62-71

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ г.В. Ковалев, д. д. шкарупа, н.д. Кубин, А.о. зайцева, И.В. Бородулина, п.Е. Мусиенко

трансвертебральная магнитная нейромодуляция как метод лечения гиперактивности мочевого пузыря:

6 месяцев наблюдения

Transvertebral magnetic neuromodulation for the treatment of overactive

bladder: 6 months follow-up

Gleb V. Kovalev1, Dmitry D. Shkarupa1, Nikita D. Kubin1, Anastasia O. Zaitseva1, Irina V. Borodulina2, Pavel E. Musienko1,3,4

1Saint Petersburg State University 199034, Russian Federation, St. Petersburg, 7-9 Universitetskaya qy.

2Russian Medical Academy of Continuous Postgraduate Education 125993, Russian Federation, Moscow, 2/1 bld.1 Barrikadnaya st.

3Academician A.M. Granov Russian Scientific Center for Radiology and Surgical Technologies 197758, Russian Federation, St. Petersburg, Pesochny sett., 70. Leningradskaya st.

4I.P. Pavlov Institute of Physiology Russian Academy of Sciences 199034, Russian Federation, St. Petersburg, 6 Makarova qy.

Introduction. The most common type of lower urinary tract dysfunction is an overactive bladder (OAB). Today there is a need to search for new effective methods of treating this disease.

Purpose of the study. To evaluate the effectiveness of transvertebral magnetic neuromodulation (TMN) of the lumbar spine in patients with OAB.

Materials and methods. 26 patients were enrolled in the clinical study. The treatment course consisted of 15 procedures (3 times a week for 5 weeks). Before and after treatment at 1, 3 and 6 months, complaints were assessed using the ICIQ-SF and OAB-q SF questionnaires. Objective parameters were assessed by urodynamic tests before and 6 months after treatment.

Results. We observed a significant improvement in patients subjective clinical status at all points of assessment. Transvertebral magnetic neuromodulation had the greatest influence on such urodynamic parameters as the first sensation, the first desire, strong desire, maximum cystometric capacity. Patterns of phase hyperactivity were absent in 60.8% of patients after treatment and terminal hyperactivity in 41.7% of patients.

Conclusions. This small study observed a significant therapeutic effect of TMN in patients with OAB. Further large placebo-controlled trials are needed to develop universal effective protocols for lower urinary tract dysfunction treatment.

Key words: overactive bladder; magnetic neuromodulation; Neurourology; neuroplasticity

Financing. The study was initiated and supported by the Advanced Medical Technology Clinic of the St. Petersburg State University. Financial assistance from other centres is not provided. Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest. Informed consent. All patients signed informed consent to participate in the study.

Authors contribution: Gleb V. Kovalev — development of the research concept and design, writing and editing of the text, review of publications on the topic of the article; Dmitry D. Shkarupa — development of the research concept and design, review of publications on the topic of the article; Nikita D. Kubin — a collection of material, review of publications on the topic of the article; Anastasia O. Zaitseva — collecting material, writing and editing the text; Irina V. Borodulina — collecting material, writing and editing the text; Pavel E. Musienko — development of the research concept and design. Received: 09.09.2020. Accepted: 10.11.2020. Published: 26.12.2020.

For correspondence: Gleb V. Kovalev. tel. +7 (911) 199-72-75; e-mail: [email protected]

For citation: Kovalev G.V., Shkarupa D.D., Kubin N.D., Zaitseva A.O., Borodulina I.V., Musienko P.E. Transvertebral magnetic neuromodulation for the treatment of overactive bladder: 6 months follow-up. Urology Herald. 2020;8(4):62-71. DOI: 10.21886/23086424-2020-8-4-62-71

Введение

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) -это симптомокомплекс, включающий в себя ургентность, учащённое мочеиспу-

скание, ургентное недержание мочи и нокту-рию. [1]. Существует множество этиологических причин развития данной патологии, и универсального патогенетического лечения для неё не разработано. Согласно данным литературы наи-

г.В. Ковалев, д. д. шкарупа, н.д. Кубин, А.о. зайцева, И.В. Бородулина, п.Е. Мусиенко ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

трансвертебральная магнитная нейромодуляция КАК метод лечения гиперактивности мочевого пузыря: 6 месяцев наблюдения

более часто в клинической практике встречается идиопатическая форма ГАМП [2]. На сегодняшний день общепринятым является линейный путь коррекции этого заболевания, основанный на повышении степени инвазивности лечебного мероприятия (физиотерапевтическое лечение и поведенческая терапия, приём медикаментов, минимально-инвазивные процедуры и хирургическое лечение). Тем не менее, высокий уровень отказа пациентов от лекарственной терапии в связи с недостаточной эффективностью и побочными эффектами и неоднозначные результаты недавних рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих исходы ин-вазивной нейромодуляции, подчёркивают актуальность поиска новых эффективных методов воздействия на нижние мочевые пути [3, 4].

Одним из возможных перспективных направлений для лечения дисфункции нижних мочевыводящих путей является магнитная нейромодуляция. Данный метод основан на установленном в 1831 году Майклом Фарадеем законе, что переменный ток создаёт магнитное поле, которое, в свою очередь, способно индуцировать электрическое поле и, соответственно, вторичный ток в близлежащем проводящем пространстве. Спустя 150 лет Бейкером был разработан первый магнитный стимулятор для транскраниальной стимуляции человеческого мозга, ставший предпосылкой для последующего клинического применения магнитной нейромодуляции.

За последние три десятилетия интерес к применению этого метода в урологии возрос. Метод считается безопасным и эффективным для лечения многих неврологических и скелетно-мышеч-ных заболеваний [5]. Данная технология стала с успехом применяться для лечения стрессового недержания мочи у женщин [6, 7, 8, 9].

Наряду с имеющимися клиническими испытаниями, ощутимый вклад в понимание дисфункций мочеиспускания вносится трансляционными исследованиями на животных. Так, в недавней работе Y. Sysoevetal. было продемонстрировано, что эпидуральная стимуляция поясничного отдела позвоночника (уровень симпатической регуляции мочеиспускания) провоцирует отчётливые ответы в детрузоре крысы [10]. Напротив, стимуляция крестцового отдела позвоночника (уровень парасимпатической регуляции мочеиспускания) приводила к возбуждению наружного сфинктера уретры, что соотносится с результатами предыдущих исследований [10, 11]. Эти данные подразумевают разработку новых протоколов и способов воздействия на нижние мочевые пути.

Целью исследования явилась проверка гипотезы, заключающейся в том, что трансвертебральная магнитная нейромодуляция (ТМН) поясничного отдела позвоночника может оказывать терапевтическое воздействие на детрузор человека, уменьшая выраженность симптомов ГАМП.

Материалы и методы

В исследование были включены 26 пациентов с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырём, которые проходили лечение в Университетской клинике СПбГУ в период с ноября 2019 года по февраль 2020 года. Все пациенты были женщинами в возрасте от 50 до 78 лет с уродина-мически подтверждённой детрузорной гиперактивностью (ДГ). Критериями исключения являлись стрессовое недержание мочи, инфекции мочевыводящих путей, нейрогенный мочевой пузырь, травмы или опухоли малого таза в анамнезе, пролапс тазовых органов, наличие имплантированного сердечного водителя ритма (кардиостимулятора), наличие в организме металлических конструкций и беременность. Пациенты, принимавшие препараты из группы конкурентных ингибиторов холиновых рецепторов или ß-3 агони-стов, были проинформированы о необходимости отменить приём лекарств на время исследования. Данное исследование было одобрено этическим комитетом Санкт-Петербургского Государственного Университета (СПбГУ) № 02-189 от 10.08.2019. Всеми пациентами была подписана форма информированного согласия.

Оценка симптомов нижних мочевых путей осуществлялась посредством заполнения опросников до и через 1, 3 и 6 месяцев после окончания курса лечения. В исследовании были использованы стандартные опросники по оценке мочеиспускания — краткая форма международного опросника по недержанию мочи (International Consultationon Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form/ICIQ-SF) и краткая форма опросника для оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря (The Overactive Bladder Questionnaire Short Form/OAB-q SF). Помимо опросников, сравнивались данные из дневников мочеиспускания, заполненных пациентами на аналогичных этапах оценки. Критериями субъективного улучшения считалось уменьшение числа мочеиспусканий в сутки, позывов на мочеиспускание, эпизодов подтекания мочи и используемых прокладок.

Объективные параметры мочеиспускания были оценены посредством проведения инвазив-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Г.В. Ковалев, Д. Д. Шкарупа, Н.Д. Кубин, А.О. Зайцева, И.В. Бородулина, П.Е. Мусиенко

ТРАНСВЕРТЕБРАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ НЕйРОМОДУЛЯЦИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРАКТИВНОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ:

6 МЕСЯЦЕВ НАБЛЮДЕНИЯ

ных и неинвазивных уродинамических исследований, включающих урофлоуметрию, цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения. Методика проведения, параметры и единицы измерения соответствовали стандартам, установленным Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society / ICS) [12].

Контрольная оценка симптомов осуществлялась на сроках 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после лечения с помощью диагностических опросников. Для удобства пациентов обследование на этапе 1 и 3 месяцев проводилось дистанционно посредством рассылки опросников на электронную почту либо беседы по телефону. Оценка уродинамических параметров осуществлялась на сроке 6 месяцев после лечения.

Протокол лечения. Для исследования был разработан оригинальный протокол лечения. Использовалась расширенная терапевтическая версия магнитного нейромодулятора «Нейро-МСД» (Нейрософт. Россия). На область поясничного отдела позвоночника (L1 - L2), устанавливался стимулирующий индуктор «восьмёрка» (рис. 1). Были использованы следующие параметры стимуляции: непрерывный тета бурст, частота — 3 Гц, пауза между сериями — 1 с, время стимуляции 20 мин. Курс лечения составлял 5 недель с кратностью 3 раза в неделю (15 сеансов).

Статистическая обработка данных. Статистический анализ результатов проводили с использованием программы STATISTICA v10. Для количественных данных выполняли проверку нормальности с помощью критерия Шапиро-Уилка. Показатели описывали через среднее зна-

чение и стандартную ошибку среднего (в случае нормального распределения) или через медиану и квантили в противном случае. Для анализа повторных данных был использован непараметрический критерий Вилкоксона. Для расчёта динамики категориальных показателей использовали критерий Мак-Немара. Критерием статистической значимости проверяемых гипотез считали величину р < 0,05.

Результаты

Из 26 пациентов, начавших лечение в рамках настоящего исследования, 23 прошли полный курс. Две пациентки прекратили курс лечения в связи с личными обстоятельствами. Одна пациентка сообщила об отсутствии эффекта от терапии и завершила своё участие в исследовании после 6 сеансов. Из 23 пациентов, завершивших курс, 16 постоянно принимали конкурентные ингибиторы холиновых рецепторов до начала лечения. В ходе лечения ни один из этих пациентов не сообщил о желании возобновить приём вышеуказанных препаратов. У всех пациентов, прошедших полный курс, были получены данные по опросникам ЮЦ^ и ОАВ^ SF на сроках 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев. Также всем пациентам было проведено уродинамическое исследование на сроке 6 месяцев после терапии.

Результаты на сроке 1 месяц после лечения. Согласно данным дневника мочеиспускания, на сроке 1 месяц после трансвертебральной магнитной нейромодуляции поясничного отдела позвоночника число эпизодов ургентного недержания

Рисунок 1. Расширенная терапевтическая версия магнитного нейромодулятора «Нейро-МСД» (Нейрософт, Россия) (А). Установка стимулирующего индуктора «восьмёрка» на область поясничного отдела позвоночника (L1 - L2) (В) Figure 1. Extended therapeutic version of «Neuro-MSD» magnetic neuromodulator (Neurosoft. Russia) (А). Installing the

«figure 8» stimulating coil on the lumbar spine (L1 - L2) (В)

г.В. Ковалев, д. д. шкарупа, н.д. Кубин, А.о. зайцева, И.В. Бородулина, п.Е. Мусиенко ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

трансвертебральная магнитная нейромодуляция КАК метод лечения гиперактивности мочевого пузыря: 6 месяцев наблюдения

мочи статистически значимо (р < 0,001) снизилось с 26,8 ± 15,7 раз (до лечения) до 4,2 ± 3,8 раз в сутки. Наряду с этим при заполнении опросника 1С1Ц-БР число баллов при ответе на вопрос: «Насколько сильно подтекание мочи влияет на Вашу повседневную жизнь?» в среднем снизилось с 9,13 до 2,3 в общей группе пациентов (р < 0,001). Медианное значение баллов опросника ОАВ^ БР в общей группе после 1 месяца наблюдения снизилось с 27 до 6 (р < 0,001). Из 23 пациентов 14 оценили качество лечения как «очень эффективное», 7 пациентов — как «эффективное» и 2 пациента — как «малоэффективное». Ни один из 16 пациентов не вернулся к приёму медикаментов на данном этапе наблюдения.

Результаты на сроке 3 месяца после лечения. По истечении 3 месяцев после трансвер-тебральной магнитной нейромодуляции поясничного отдела позвоночника число ургентных подтеканий мочи по сравнению с периодом наблюдения в 1 месяц изменилось следующим образом: с 4,2 ± 3,8 до 5,9 ± 2,1 раз в сутки в общей группе (р < 0,001). Число баллов шкалы влияния недержания мочи на качество жизни увеличилось с 2,3 до 3,1 (р < 0,001). Наряду с этим, медианное значение баллов опросника ОАВ^ БР

увеличилось с 6,00 до 9,00 (р < 0,001). После 3 месяцев 16 пациентов оценили лечение как «очень эффективное», 6 пациентов — как «эффективное» и 1 пациент — как «малоэффективное». Как и после 1 месяца наблюдений, ни один пациент не вернулся к медикаментозной терапии.

Результаты на сроке 6 месяцев после лечения. Частота ургентных подтеканий на периоде наблюдения 6 месяцев после трансвертебраль-ной магнитной нейромодуляции поясничного отдела позвоночника в общей группе составила 6,8 ± 1,4 (р < 0,001). Число баллов шкалы влияния недержания мочи на качество жизни составило 5,7 (р < 0,001). Был проведён описательный статистический анализ субъективного состояния пациентов, включавший данные опросников 1С1Ц-БР, ОАВ^ БР и дневников мочеиспускания (табл. 1). Для сравнения использовали данные, полученные до проведения лечения.

Все показатели имели распределение, отличное от нормального (по критерию Шапиро-Уил-ка), следовательно, данные оценивались по медиане значений.

На сроке 6 месяцев после терапии 11 пациентов оценили лечение как «очень эффективное», 9 пациентов — как «эффективное» и 3 пациента —

Таблица 1. Динамика показателей качества жизни до и через 6 месяцев после лечения Table 1. Dynamics of quality of life indicators before and 6 months after treatment

Показатели Indicators

Медиана Median

Минимальное значение Min

Максимальное значение Max

Стандартное отклонение SD

До После До Before After Before

После До После До После After Before After Before After

Баллы ICIQ-SF ICIQ-SF Score

Баллы OAB-q SF OAB-q SF Score

Количество мочеиспусканий днём

The number of urinations during the day

Ноктурия Nocturia

Количество прокладок Number of pads

Эпизоды ургентного недержания в сутки

Episodes of urgent incontinence per day

23 17,00 6,00 10,00 1,00 21,00 12,00 3,10 3,70

23 27,00 10,00 17,00 1,00 35,00 29,00 5,81 7,24

23 14,00 8,00 12,00 6,00 20,00 12,00 2,44 2,04

23 4,00 2,00 2,00 0,00 7,00 4,00 1,22 1,18

23 2,00 2,00 3,00 1,00 5,00 4,00 1,24 0,83

23 5,00 4,00 3,00 1,00 0,00 8,00 1,03 1,41

Примечания: ICIQ-SF — Международный опросник по недержанию мочи; OAB-q SF — Опросник для оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря.

Notes: ICIQ-SF — International Consultationon Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form; OAB-q SF — The Overactive Bladder Questionnaire Short Form.

N

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Г.В. Ковалев, Д. Д. Шкарупа, Н.Д. Кубин, А.О. Зайцева, И.В. Бородулина, П.Е. Мусиенко

ТРАНСВЕРТЕБРАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ НЕйРОМОДУЛЯЦИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРАКТИВНОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ:

6 МЕСЯЦЕВ НАБЛЮДЕНИЯ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

как «малоэффективное». 2 пациента вернулись к приёму конкурентных ингибиторов холиновых рецепторов.

Результаты уродинамических исследований представлены в таблице 2. Значимо увеличилась максимальная цистометрическая ёмкость по сравнению с исходными значениями до лечения (p < 0,001). Увеличились и показатели первого ощущения наполнения (p = 0,001405), первого позыва (p = 0,014350) и сильного позыва в меньшей степени (p = 0,051589). Максимальная и средняя скорости потока струи мочи не имели клинически значимой динамики, однако средняя скорость мочеиспускания увеличилась незначительно (p = 0,041571). У пациентов с исходным наличием остаточной мочи, данный показатель снизился (p = 0,003346). Мы наблюдали незначительное снижение Pdet Q-max после лечения (p = 0,003383) и, собственно, Pdet Max (p = 0,000099). У 14 из 23 пациентов (60,8%) исчезли паттерны фазовой ДГ (p = 0,00150). У 5 пациентов из 12 (41,7%), исходно имеющих терминальную ДГ, она не была зарегистрирована на

контрольном уродинамическом исследовании. Наряду с этим, паттерны стресс-индуцированной ДГ остались без изменений у всех 4 пациентов, имевших данное нарушение исходно.

Путём проведения устного опроса пациентов после каждого сеанса лечения с целью выявления симптомов головокружения, головных болей, приступов сердцебиения, болей в пояснице и нарушения стула мы не выявили ни одного случая подобных расстройств у наших пациентов, связанных с ТМН.

Обсуждение

Преимущества магнитной нейромодуляции (МН) перед электрической стимуляцией были впервые сформулированы А.Т. Вагке^а!. в 1991 году [13]. Авторы выделили главные качества МН, ценные для клинической практики, такие как высокая проникающая способность магнитного поля, позволяющая стимулировать глубокие структуры (корешки спинного мозга, периферические нервы, структуры головного мозга) без

Таблица 2. Уродинамические параметры до и через 6 месяцев после лечения Table 2. Urodynamic parameters before and 6 months after treatment

Показатели

Медиана Median

Минимальное значение Min

Максимальное значение Max

Стандартное отклонение SD

Indicators До После До После До После До После

Before After Before After Before After Before After

Максимальная цистометриче-

ская ёмкость, мл Maximum cystometric capacity, 23 274,00 405,00 102,00 110,00 512,00 530,00 114,03 112,07

ml

Q-max, мл/с Q-max, ml/s 23 22,00 23,00 7,00 6,00 40,00 31,00 8,85 6,20

Q-average, мл/с Q-average, ml/s 23 10,00 13,00 3,00 3,00 16,00 15,00 3,98 3,47

PVR, мл PVR, ml 23 10,00 0,00 0,00 0,00 135,00 40,00 28,38 9,35

Pdet Q-max, см Н2О Pdet Qmax, cm H2O 23 27,00 24,00 14,00 13,00 112,00 82,00 21,06 14,24

Pdet Max, см Н2О Pdet Max, cm H2O 23 41,00 35,00 29,00 26,00 120,00 91,00 20,36 14,69

Первое ощущение, мл First sensation, ml 23 72,00 112,00 8,00 30,00 168,00 178,00 49,11 36,54

Первый позыв, мл First desire, ml 23 120,00 136,00 40,00 46,00 240,00 236,00 53,51 39,74

Сильный позыв, мл Strong desire, ml 23 196,00 230,00 72,00 33,00 331,00 357,00 79,64 100,44

Примечания: Q-max — максимальная скорость мочеиспускания; Q-average — средняя скорость мочеиспускания; PVR — остаточный объем мочи; Pdet Q-max — давление детрузора при максимальной скорости мочеиспускания; Pdet Max — максимальное давление детрузора.

Notes: Q-max — maximum urination rate; Q-average — average urination rate; PVR — post-void residual volume; Pdet Q-max — detrusor pressure at maximum urination rate; Pdet Max - maximum detrusor pressure.

N

г.В. Ковалев, д. д. шкарупа, н.д. Кубин, А.о. зайцева, И.В. Бородулина, п.Е. Мусиенко ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

трансвертебральная магнитная нейромодуляция КАК метод лечения гиперактивности мочевого пузыря: 6 месяцев наблюдения

значимых болевых ощущений; низкая степень затухания импульса при прохождении через ткань (одежду); возможность воздействия на расстоянии до нескольких десятков миллиметров, что важно при наличии у пациента повреждений кожных покровов. Однако на сегодняшний день информация о механизмах действия и эффективности протоколов трансвертебральной магнитной нейромодуляции ограничена. Большинство представлений о «возбуждающих» и «ингибиру-ющих» протоколах стимуляции спроецированы из исследований транскраниальной магнитной стимуляции [14, 15]. Наш протокол был создан на основе клинических и трансляционных исследований, а также эмпирического подбора наиболее комфортного для пациентов режима стимуляции [10, 16, 17, 18].

Механизм действия ТМН сложен и пока до конца не изучен. Однако, основываясь на нейроанатомии нижних мочевыводящих путей (НМП), можно сделать некоторые предположения. Как известно, на уровне Т11 - L2 позвоночника располагаются грудо-поясничные центры регуляции НМП, представленные нейронами симпатической нервной системы. Они берут начало в области пояснично-крестцовых ганглиев симпатического ствола, а также в превертебральных узлах нижнего брыжеечного сплетения [19]. В мочевой пузырь они попадают в составе гипогастрального нерва и тазовых нервов [20, 21]. Таким образом, путём воздействия магнитного поля на указанную область предположительно происходит активация симпатических нейронов и локальная нейромодуляция, приводящая к расслаблению детрузора. Кроме того, имеются данные о том, что стимуляция поясничной области позвоночника вызывает ответы большей латентности в наружном уретральном сфинктере [10]. Вполне вероятно, что стимуляция верхнего отдела поясничной области спинного мозга может запускать не только интернейроны и мотонейроны на этом уровне позвоночника, но и задействовать нисходящие проекции.

В изучаемой группе пациентов мы фиксировали значимые субъективные и объективные клинические изменения на всех этапах наблюдения. Чаще всего пациентами отмечалась возможность накопить большее количество мочи, чем до терапии. Соответственно, интервалы между мочеиспусканиями увеличивались. Интересно, что после 1 месяца наблюдений число пациентов, характеризовавших лечение как «очень эффективное» составило 14 человек, а после 3 месяцев — 16 человек. По-видимому, эффект от магнитной нейромодуляции мог носить отсроченный характер в части случаев.

В нашем исследовании удалось добиться устранения паттернов фазовой гиперактивности у 60,8% пациентов и терминальной гиперактивности — у 41,7% пациентов. Этот показатель излечения соотносится с данными Т. Yokoyama

[22]. Однако мы бы хотели обратить внимание на то, что уродинамические параметры не являются константной величиной. В клинической практике мы наблюдали ситуации, когда паттерны ДГ имели место при первом наполнении и минимизировались при повторных наполнениях мочевого пузыря. Этот феномен требует дальнейшего изучения и соответствующих выводов относительно того, с какой вероятностью ДГ может быть «пропущена» при рутинном уродинамическом исследовании. Важной находкой нашего исследования является неэффективность трансвертебральной магнитной нейромодуляциипри стресс-индуцированной ДГ. Мы не зарегистрировали ни одного случая положительной динамики при данном нарушении. По-видимому, патогенетические механизмы развития фазовой/терминальной ДГ и стресс-индуцированной ДГ отличаются. И хотя на сегодняшний день стресс-индуцированная ДГ относится к функциональным нарушениям мочеиспускания, безусловно, существует и анатомический компонент развития этого состояния. Профилометрия уретры может помочь установить роль недостаточности уретрального сфинктера и мышц, окружающих уретру в формировании стресс-индуцированной ДГ. В недавнем исследовании Б. Бinhaetal. были изучены несколько типов стресс-индуцированной ДГ

[23]. Авторы сообщают о разном патогенезе и неоднородности этого состояния, которое может корректироваться посредством как медикаментозного лечения (стресс-индуцированная ДГ без подтекания мочи), так и посредством установки субуретрального слинга (при наличии подтекания мочи).

Динамическая оценка состояния пациентов на разных сроках наблюдения и объективные данные уродинамических исследований придают значимость данному исследованию. Однако мы признаем, что это исследование должно восприниматься в свете некоторых ограничений. Во-первых, мы не исключаем плацебо-эффект от нейромодуляции, который мог влиять на заполнение опросников по качеству жизни. Во-вторых, все пациенты, принимавшие участие в исследовании, были женского пола, в то время как ДГ характерна и для мужчин. И, наконец, увеличение срока наблюдения также может усилить данное исследование в будущем.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ г.В. Ковалев, д. д. шкарупа, н.д. Кубин, А.о. зайцева, И.В. Бородулина, п.Е. Мусиенко

трансвертебральная магнитная нейромодуляция как метод лечения гиперактивности мочевого пузыря:

6 месяцев наблюдения

Заключение

Исследование показало эффективность трансвертебральной магнитной нейромодуля-ции у пациентов женского пола, страдающих ГАМП. На сегодняшний день не существует уни-

ЛИТЕРАТУРА

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardisation SubCommittee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003;61(1):37-49. DOI: 10.1016/s0090-4295(02)02243-4

2. Peyronnet B, Mironska E, Chapple C, Cardozo L, Oelke M, Dmochowski R, Amarenco G, Gamé X, Kirby R, Van Der Aa F, Cornu JN. A Comprehensive Review of Overactive Bladder Pathophysiology: On the Way to Tailored Treatment. Eur Urol. 2019;75(6):988-1000. DOI: 10.1016/j.euru-ro.2019.02.038

3. Chapple CR, Nazir J, Hakimi Z, Bowditch S, Fatoye F, Guelfucci F, Khemiri A, Siddiqui E, Wagg A. Persistence and Adherence with Mirabegron versus Antimuscarinic Agents in Patients with Overactive Bladder: A Retrospective Observational Study in UK Clinical Practice. Eur Urol. 2017;72(3):389-399. DOI: 10.1016/j.eururo.2017.01.037

4. Amundsen CL, Richter HE, Menefee SA, Komesu YM, Arya LA, Gregory WT, Myers DL, Zyczynski HM, Vasavada S, No-len TL, Wallace D, Meikle SF. OnabotulinumtoxinA vs Sacral Neuromodulation on Refractory Urgency Urinary Incontinence in Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(13):1366-1374. DOI: 10.1001/jama.2016.14617

5. Beaulieu LD, Schneider C. Effects of repetitive peripheral magnetic stimulation on normal or impaired motor control. A review. Neurophysiol Clin. 2013;43(4):251-60. DOI: 10.1016/j.neucli.2013.05.003

6. Galloway NT, El-Galley RE, Sand PK, Appell RA, Russell HW, Carlan SJ. Extracorporeal magnetic innervation therapy for stress urinary incontinence. Urology. 1999;53(6):1108-11. DOI: 10.1016/s0090-4295(99)00037-0

7. Almeida F.G., Bruschini H., Srougi M. Urodynamic and clinical evaluation of 91 patients with urinary incontinence treated with perineal magnetic stimulation: 1-year follow-up. The Journal of Urology. 2004;171(4):1571-1575. DOI: 10.1097/01.ju.0000117791.72151.f8

8. Yamanishi T, Homma Y, Nishizawa O, Yasuda K, Yokoyama O; SMN-X Study Group. Multicenter, randomized, sham-controlled study on the efficacy of magnetic stimulation for women with urgency urinary incontinence. Int J Urol. 2014;21(4):395-400. DOI: 10.1111/iju.12289

9. He Q, Xiao K, Peng L, Lai J, Li H, Luo D, Wang K. An Effective Meta-analysis of Magnetic Stimulation Therapy for Urinary Incontinence. Scientific Reports. 2019;9(1):9077. DOI: 10.1038/s41598-019-45330-9

10. Sysoev Y, Bazhenova E, Lyakhovetskii V, Kovalev G, Shkor-batova P, Islamova R, Pavlova N, Gorskii O, Merkulyeva N, Shkarupa D, Musienko P. Site-Specific Neuromodulation of Detrusor and External Urethral Sphincter by Epidural Spinal Cord Stimulation. Front Syst Neurosci. 2020;14:47. DOI: 10.3389/fnsys.2020.00047

11. Hou S, Rabchevsky AG. Autonomic consequences of spinal cord injury. Compr Physiol. 2014;4(4):1419-53. DOI: 10.1002/cphy.c130045

версального протокола трансвертебральной магнитной нейромодуляции и только путём проведения многоцентрвых рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний возможно разработать эффективные протоколы лечения ГАМП.

REFERENCES