CC BY
22
Трансвагинальная mesh-хирургия переднеапикального пролапса
тазовых органов у женщин
О.В. Снурницына1, М.В. Лобанов1, Ж.Ш. Иноятов1, А.Н. Никитин2, Б.А. Слободянюк3,
Л.М. Рапопорт1, М.Э. Еникеев1
Институт урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России; Россия, 119435 Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 1; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения г. МосквыI»;
Россия, 123423 Москва, ул. Саляма Адиля, 2/44; 3ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения г. Москвы»;
Россия, 105187Москва, ул. Фортунатовская, 1
Контакты: Олеся Вячеславовна Снурницына [email protected]
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность 6-рукавного сетчатого имплантата OPUR при лечении передне-апикального пролапса.
Материалы и методы. Прооперированы 300 пациенток с переднеапикальным пролапсом (цистоцеле III—IVстепени, гистеро-птозом II—IVстепени). Коррекция пролапса выполнена с помощью 6-рукавного сетчатого имплантата OPUR. Результаты. У290 пациенток достигнут желаемый результат (полное устранение пролапса или пролапс I степени тяжести по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolap.se Quantification System)). Но в 6 случаях развился рецидив гистероптоза, в 4 — рецидив цистоцеле. Выявлены следующие послеоперационные осложнения: гематома передней стенки влагалища, резорбция которой произошла самопроизвольно, — у 12 пациенток; острая задержка мочеиспускания, разрешившаяся в течение 3—7дней после операции, — в 5,8 % случаев, эрозии слизистой оболочки влагалища — в 4 случаях (в 2 потребовалось иссечение фрагмента), ин-траоперационное повреждение мочевого пузыря — у 3 пациенток (из них у 2 коррекция пролапса после ушивания дефекта была завершена трансвагинальной контралатеральной сакроспинальной гистеропексией, дополненной передней кольпорафией; у 1 ушит дефект мочевого пузыря перед имплантацией).
Заключение. Трансвагинальная коррекция переднеапикального пролапса тазовых органов у женщин с помощью 6-рукавного им-плантата эффективна и относительно безопасна. Получены хорошие анатомические результаты, сохраняющиеся длительное время после установки имплантата (не менее 4—5лет).
Ключевые слова: пролапс тазовых органов, цистоцеле, гистероптоз, трансвагинальная хирургия, сетчатый имплантат
Для цитирования: Снурницына О.В., Лобанов М.В., Иноятов Ж.Ш. и др. Трансвагинальная mesh-хирургия переднеапикального пролапса тазовых органов у женщин. Андрология и генитальная хирургия 2020;21(2):44—50.
DOI: 10.17650/2070-9781-2020-21-2-44-50
Transvaginal mesh surgery for anterior apical prolapse of the pelvic organs in women
£ О.V. Snurnitsina1, М. V. Lobanov1, J.Sh. Inoyatov1, X.N. Nikitin2, B^. Slobodyanyuk3, LRapoport1, М.E. Enikeev1
TO
1Institute for Urology and Reproductive Health, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia;
Bld. 1, 2 Bolshaya Pirogovskaya St., Moscow 119435, Russia;
2State Clinical Hospital No. 67n. a. L.A. Vorokhobov, Moscow Healthcare Department; 2/44 Salyama Adilya St., Moscow 123423, Russia; o: 3State Clinical Hospitaln. a. F.I. Inozemtsev, Moscow Healthcare Department; 1 Fortunatovskaya St., Moscow 105187, Russia
«0
= The study objective is to evaluate the effectiveness and safety of the 6-arm mesh OPUR implant in treatment of anterior apical prolapse.
Materials and methods. Three hundred patients with anterior apical prolapsse (grade III—IV cystocele, grade II—IV hysteroptosis) under-w went surgery. Prolapsse repair was performed using the 6-arm mesh OPUR implant.
s Results. In 290patients, the intended result was achieved (full prolapse elimination or stage I prolapse per the POP-Q (Pelvic Organ Pros lapse Quantification System)). However, in 6 cases recurrences of hysteroptosis, in 4 cases recurrences of cystocele were diagnosed. The following postoperative complications were observed: hematoma of the anterior vaginal wall with spontaneous resorption in 12 patients; = acute urinary retention resolved in 3—7days after the surgery in 5.8 % cases; vaginal mucosa erosion in 4 cases (in 2 cases, fragment resection was necessary); intraoperative injury of the bladder in 3 patients (in 2 cases, prolapse repair after defect suturing was finished with transvaginal contralateral sacrospinous hysteropexy supplemented by anterior colporrhaphy; in 1 case, bladder defect was sutured prior to implantation).
Conclusion. Transvaginal repair of anterior apical prolapse of the pelvic organs in women using the 6-arm implant is effective and relatively safe. Satisfactory anatomical results persisting for a long time (4—5years) after implantation were achieved.
Key words: prolapse of the pelvic organs, cystocele, hysteroptosis, transvaginal surgery, mesh implant
For citation: Snurnitsina O. V., Lobanov M.V., Inoyatov J.Sh. et al. Transvaginal mesh surgery for anterior apical prolapse of the pelvic organs in women. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2020;21(2):44—50. (In Russ.).
Введение
Пролапс тазовых органов — распространенное уро-гинекологическое заболевание, диагностируемое у 40— 60 % рожавших женщин [1]. Наиболее часто выявляемый вид пролапса — передний (встречается в 2 раза чаще, чем дефекты заднего свода, и в 3 раза чаще, чем апикальный пролапс) [2, 3]. У 6—12 % женщин, перенесших гистерэктомию, имеется пролапс свода влагалища [4, 5]. Риск быть прооперированной в течение жизни (к 80 годам) по поводу пролапса или недержания мочи достигает 20 % [5].
Выбор метода лечения пролапса тазовых органов определяется степенью тяжести заболевания, его симптомами, соматическим статусом пациентки, а также предпочтениями и возможностями хирурга. Существуют консервативные и хирургические методы лечения. Консервативное лечение в основном сводится к применению пессариев и гормональной заместительной терапии [6]. Из хирургических методов долгие годы предпочтение отдавалось пластике тазового дна собственными тканями, которая, как известно, характеризуется высокой частотой рецидивов (30—58 %), требующих повторного лечения [6, 7].
Первый синтетический имплантат, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (U. S. Food and Drug Administration, FDA) для применения в хирургии тазового дна, — полипропиленовый имплантат, выпущенный компанией Gynemesh в 2002 г. [8, 9]. Однако первые синтетические имплантаты не оправдали возложенных на них надежд ввиду существенной частоты интра- и послеоперационных осложнений (кровотечений, гематом, перфорации смежных органов) после трансвагинальной коррекции переднего уроге-нитального пролапса. Несмотря на высокую эффективность коррекции цистоцеле, результаты лечения гистероптоза по-прежнему были далеки от ожидаемых: оно было эффективным не более чем в 47 % случаев [10]. В отдаленном периоде довольно часто возникал болевой синдром, основной причиной которого считалось повреждение ветвей полового нерва во время установки имплантата или вовлечение нервов в спаечный процесс вокруг сетки [11].
Вследствие несовершенства трансвагинальной mesh-хирургии урогенитального пролапса FDA на протяжении почти 5 лет не поддерживало это направление. Появление новых модификаций трансвагинальных им-
плантатов, принципиально отличающихся от предыдущих простотой и безопасностью установки, а также способностью одинаково эффективно корректировать как передний, так и апикальный дефекты, дало возможность FDA снова рассматривать трансвагинальное применение имплантатов как одно из приоритетных направлений в современной хирургии урогенитально-го пролапса [12]. Урологи Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова на протяжении последних лет применяют имплантат OPUR, который предложен французским хирургом E. Delorme [7].
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность 6-рукавного сетчатого имплантата OPUR при лечении переднеапикального пролапса.
Материалы и методы
С декабря 2013 г. по декабрь 2019 г. проведено хирургическое лечение 300 пациенток в возрасте от 34 до 78 лет (в среднем 57 лет) с переднеапикальным уроге-нитальным пролапсом (цистоцеле III степени (69,7 %), IV степени (30,3 %) и гистероптозом II степени (13,7 %), III степени (71,3 %) и IV степени (15 %)). Средний индекс массы тела составил 29,0 кг/м2. До операции 165 (55 %) пациенток вели половую жизнь.
Критерии исключения из исследования:
— ректоцеле II степени и более;
— гистерэктомия в анамнезе;
— заболевания матки, требующие гистерэктомии;
— трансвагинальная коррекция пролапса в анамнезе.
Коррекцию урогенитального пролапса выполняли при помощи 6-рукавного сетчатого имплантата OPUR (Abiss, Франция) (полипропилен, монофиламент, вес 22 г/м2, толщина 0,3 мм, диаметр пор 86 мкм, диаметр сетки 75 мкм, эластичность 30 %, без покрытия).
Предоперационное обследование включало:
— цитологическое исследование тканей шейки матки;
— мазок из шейки матки и влагалища;
— электрокардиографию;
— рентгенографию органов грудной клетки;
— обследование терапевтом и гинекологом;
— ультразвуковое исследование органов малого таза.
Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)
проведено у 150 пациенток, а у остальных 150 выполнена только урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи.
Е га Е
Е га Е
Для оценки риска развития послеоперационного стрессового недержания мочи (инконтиненции de novo) все женщины прошли имитационный тест. Во время теста пациенток с наполненным мочевым пузырем размещали в смотровом кресле. Матку и мочевой пузырь возвращали в нормальное положение. Затем пациентку просили покашлять. Результат теста считался положительным в случае подтекания мочи при кашле.
Степень тяжести пролапса оценивали по классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q).
Через 1 мес после операции были обследованы все женщины; через 12 мес после операции — 267 (89 %) пациенток. В последующем обследования проводились ежегодно и включали:
— анкетирование для оценки качества жизни и сексуальной активности с использованием Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory, Pelvic Floor Impact Questionnaire, Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-12);
— осмотр на гинекологическом кресле с определением степени тяжести пролапса по классификации POP-Q; при влагалищном осмотре выявляли эрозии и протрузию имплантата, болезненные участки во влагалище, проверяли расположение рукавов; рецидивом пролапса считалась II и более высокие степени тяжести пролапса по классификации РОР-Q. Опрос проводили за день до операции и через 12 мес
после операции.
Степень тяжести расстройства функций тазовых органов оценивали при помощи Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory (по 20 симптомам), которая включает 3 раздела: Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory содержит 6 вопросов о симптомах пролапса тазовых органов; Colorectal Anal Distress Inventory — 8 вопросов для выявления дисфункции прямой кишки; Urinary Distress Inventory — 6 вопросов для диагностики дисфункции мочевого пузыря.
Pelvic Floor Impact Questionnaire оценивает влияние симптомов дисфункции тазовых органов на повседневную жизнь женщины. Она также состоит из 3 разделов: Pelvic Organ Prolapse Impact Questionnaire, Colorectal Anal Impact Questionnaire и Urinary Impact Questionnaire (чем выше оценка, тем тяжелее дисфункция).
Анкета PISQ-12 включает 12 вопросов для определения удовлетворенности сексуальной жизнью (чем выше оценка, тем более женщина удовлетворена половой жизнью).
Средняя длительность наблюдения составила 39 мес (95 % доверительный интервал 6—60 мес).
Определяли частоту интраоперационных и ранних послеоперационных (в период пребывания в стационаре) осложнений; а также тяжесть поздних послеоперационных осложнений (через 4 мес) по классификации Clavien—Dindo.
Результаты
В течение 1 года после операции были доступны для наблюдения 267 (89 %) из 300 пациенток (табл. 1), а 105 женщин находились под медицинским наблюдением в течение 5 лет.
Пациентки с пролапсом тазовых органов чаще всего предъявляли жалобы на чувство инородного тела во влагалище и учащенное мочеиспускание. В 207 (69 %) случаях выявлена ирритативная симптоматика; во время проведения КУДИ у 75 (50 %) пациенток выявлена гиперактивность детрузора. После оперативного лечения нормальный тонус мочевого пузыря по данным КУДИ подтвержден у 70 женщин. Пациенткам с сохранением гиперактивности детрузора после оперативного лечения была назначена терапия солифена-цином, на фоне чего симптомы гиперактивности исчезли.
Таблица 1. Распределение пациенток по типу и степени тяжести урогенитального пролапса по классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification System, n = 300
Table 1. Patients' distribution by the type and grade of urogenital prolapse per the Pelvic Organ Prolapse Quantification System, n = 300
Тш пролапса
IB
Цистоцеле Cystocele
Гистеро-птоз
Hysteroptosis
Степень тяжести пролапса Число пациенток, абс. (%) Number of patients, abs. (%)
до операции после операции
Grade of prolapse
0 - I 0 296 (98,7)
III 209 (69,7) 4 (1,3)
IV 91 (30,3) 0
0-1 0 294 (98,0)
2 41 (13,7) 4 (1,3)
3 214(71,3) 2 (0,7)
4 45 (15,0) 0
Обструктивное мочеиспускание (в основном у женщин с преобладающим передним пролапсом: ведущие точки — Аа, Ва по POP-Q) наблюдалось у 30 (10 %) пациенток, из них у 25 при ультразвуковом исследовании была выявлена остаточная моча в количестве от 70 до 400 мл (в среднем 120 мл); при КУДИ определялась гипоконтрактильность детрузора. Состояние функции мочеиспускания оценивали через 1 мес после операции. Обструктивное мочеиспускание во всех случаях купировано. Стрессовое недержание мочи de novo наблюдалось у 29 (9,7 %) из 300 женщин, из которых у 17 пациенток в срок от 3 до 12 мес проведено оперативное лечение в объеме имплантации свободной синтетической петли в пространство между мочеиспускательным каналом и передней стенкой влагалища (tension-free vaginal tape obturation).
2
По данным нашего исследования, хирургическая техника и результаты операции не зависели от индекса массы тела и возраста; результаты КУДИ никак не влияли на оперативную тактику.
До операции 165 женщин вели половую жизнь. После операции ни в одном случае не была выявлена диспареуния. Половую жизнь пациентки возобновляли к 3-му или 4-му месяцу после оперативного вмешательства. Однако результаты анкетирования по PISQ-12 показали, что через 1 год после операции сексуально активными оставались лишь 109 (66 %) женщин. Причинами отсутствия половых контактов были сопутствующие хронические заболевания (35,8 %), эректильная дисфункция у партнера (27,5 %), отсутствие желания у партнера (28,4 %), отсутствие партнера (8,3 %). Кроме того, результаты анкетирования по PISQ-12 свидетельствовали о незначительном повышении сексуальной активности женщин, ведущих половую жизнь, после операции (табл. 2).
Таблица 2. Оценка качества жизни пациенток, оперированных по поводу пролапса тазовых органов с применением 6-рукавнъа сетчатъа протезов
Table 2. Evaluation of quality of life ofpatients who underwent surgery with 6-arm mesh prosthetics due to pelvic organ prolapse
Анкета Questionnaire J)
до операции после операции
Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 107 (54-154) 43 (0- 94)
Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 41 (16-83) 10 (0- 25)
Urinary Distress Inventory 41 (17-75) 20 (0- 50)
Pelvic Floor Impact Questionnaire 63 (10-198) 21 (0- 89)
Urinary Impact Questionnaire 28 (0-86) 13 (0- 86)
Colorectal Anal Impact Questionnaire 12 (0-48) 5 (0- 33)
Pelvic Organ Prolapse Impact Questionnaire 24 (0-85) 3 (0- 28)
Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire 18 22
Таблица 3. Структура интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений у пациенток, оперированных по поводу пролапса тазовых органов, n = 45
Table 3. Structure of intraoperative and early postoperative complications, n = 45
Осложнение
Complication
Число случаев
абс.
%
Повреждение ягодичных сосудов Injury of the gluteal vessels 1 0,3
Паравезикальная гематома Paravesical hematoma 1 0,3
Гематома передней стенки влагалища Hematoma of the anterior vaginal wall 12 4
Протрузия имплантата Implant protrusion 4 1,3
Задержка мочеиспускания Urinary retention 17 5,8
Лихорадка (до 4 дней) Fever (up to 4 days) 7 2,3
Повреждение мочевого пузыря Bladder injury 3 1,0
Помимо инконтиненции de novo зарегистрировано 45 случаев интра- и послеоперационных осложнений (табл. 3). За исключением эрозии слизистой влагалища, иссеченной в 2 случаях (IIIb степени), и повреждения мочевого пузыря, ушитого интраоперационно (IIIa степени), все осложнения были I степени тяжести по классификации Clavien—Dindo.
Непосредственно после операции большинство пациенток (73 %) жаловались на незначительную болезненность в ягодичной области, которая, по-видимому, была связана с травмой ягодичных мышц при прохождении троакара. Болезненность не влияла на качество жизни и была купирована в течение 3—10 дней после операции путем назначения нестероидных противовоспалительных средств.
Продолжительность пребывания в стационаре варьировала от 3 до 12 дней и в среднем составила 4 дня.
В 6 случаях через 3—6 мес после операции произошел рецидив гистероптоза П—Ш стадии, и в 4 случаях через 12 мес был выявлен рецидив цистоцеле.
Средний объем кровопотери составил 75,0 ± 49,6 мл, средняя длительность операции — 38—143 мин.
Обсуждение
Согласно систематизированному обзору Кокрей-новского сотрудничества хирургическое лечение переднего пролапса оказалось более эффективным при использовании синтетических материалов по сравнению с использованием собственных тканей [7]. В предыдущие годы троакарные методики подразумевали исключительно «слепое» проведение троакаров, что могло повлечь за собой травму тазовых сосудисто-нервных пучков, в результате чего возникали такие осложнения, как кровотечения, гематомы и хроническая тазовая боль. Оставался сравнительно высоким риск
Е га Е
Е га Е
повреждения тазовых органов (прямой кишки, мочевого пузыря, тазового отдела мочеточников). Это снижало популярность трансвагинальной mesh-хирургии с применением 4-рукавных имплантатов.
Недостатком 4-рукавных имплантатов была также ненадежность апикальной фиксации. Кроме того, такого количества рукавов было недостаточно для равномерного распределения сетки под мочевым пузырем. Большая частота протрузий была обусловлена расположением имплантата в непосредственной близости от продольного разреза передней стенки влагалища и несоблюдением техники 2-слойного закрытия раны [7].
При разработке сетчатого имплантата OPUR были устранены недостатки 4-рукавных моделей. Для каждой пары рукавов имплантатов были разработаны 3 троакара: передний трансобтураторный, задний трансобтураторный и транссакроспинальный. Конфигурация троакаров и техника их введения позволяла формировать каналы для рукавов на безопасном расстоянии от нервно-сосудистых пучков. В ходе вмешательства задний транссакроспинальный троакар проводят через середину сакроспинальной связки. Прямую кишку сдвигают в медиальном направлении и контролируют мануально введение троакара. Эта техника позволяет надежно провести апикальную фиксацию и свести практически к нулю риск повреждения прямой кишки и полового сосудисто-нервного пучка [7].
Незначительные кровотечения или гематомы и послеоперационная болезненность в ягодичной области — это результат неизбежного при всех троакарных методиках незначительного повреждения мышц. Эта болезненность не требует специального лечения и не влияет на продолжительность пребывания в стационаре.
Ключевые методы диагностики в нашем исследовании — оценка степени тяжести пролапса по РОР-Q и имитационный тест для прогнозирования развития стрессового недержания мочи de novo. Качество жизни, в том числе состояние функции мочеиспускания, оценивали путем анкетирования. В 50 % случаев для оценки степени нарушения мочеиспускания выполняли КУДИ. Его результаты показали, что у пациенток с пе-реднеапикальным пролапсом преобладала ирритатив-ная симптоматика, характеризующаяся повышенной активностью детрузора при цистометрии. В случаях выраженного переднего компонента (ведущие точки — Аа, Ва по POP-Q) преобладала обструктивная симптоматика, иногда вплоть до ишурии.
Нормальное мочеиспускание после операции восстанавливалось в подавляющем большинстве случаев. Ирритативная симптоматика, сохранявшаяся у некоторых пациенток и после операции, могла быть вызвана возрастным дефицитом эстрогенов и некоторыми другими факторами [7].
Полученные нами результаты подтверждают интегральную теорию: восстановление правильной топографической анатомии тазовых органов приводит к восстановлению их функции. Слабый опорно-связочный аппарат способствует провисанию стенок влагалища и мочевого пузыря. Результатом нарушения анатомии и топографии органов становится нескоор-динированная и постоянная активация рецепторов растяжения дна мочевого пузыря, что сопровождается преждевременными (зачастую повелительными) позывами к мочеиспусканию [1].
Как уже ранее сообщалось, у пациенток с выраженным цистоцеле преобладал обструктивный компонент, при ультразвуковом исследовании определялась остаточная моча (в объеме 70—400 мл). Именно эти пациентки были склонны к послеоперационной ишурии, что, вероятно, связано с хронической ишурией и гипотонией детрузора. Применение ингибиторов холин-эстерезы и интермиттирующая катетеризация (в течение 3—10 дней) восстанавливали нормальное мочеиспускание. Ввиду того, что полученные нами результаты КУДИ принципиально не влияли на тактику лечения, целесообразность его выполнения можно подвергнуть сомнению.
Магнитно-резонансную томографию не проводили, хотя некоторые сложные типы пролапса, возможно, требуют подобного подхода [8]. В свое исследование мы не включали женщин с подобным пролапсом; кроме того, из исследования были исключены женщины, ранее перенесшие операции на тазовых органах и (или) имеющие заболевания матки, требующие гистерэктомии.
Результаты нашего исследования во многом аналогичны результатам, полученным автором используемого нами метода [9], и существенно лучше результатов, полученных при использовании 4-рукавных имплан-татов [10, 11]. Более того, в нашем исследовании частота осложнений была низкой (мы наблюдали только 6 (2 %) случаев гистероптоза). По нашему мнению, такие анатомические результаты достигаются в основном благодаря наличию дополнительных рукавов и, соответственно, равномерному распределению нагрузки на имплантат.
Таким образом, причиной рецидива апикального пролапса могут быть:
— несоблюдение рекомендаций по ограничению физической нагрузки и, как следствие, чрезмерное повышение внутрибрюшного давления при кашле, запорах и т. д.;
— особенности строения сакроспинальной связки, у которой мышечный компонент преобладает над соединительнотканным;
— анатомические особенности, например гипертрофия матки, элонгация шейки матки и (или) широкий перешеек матки;
— неправильная фиксация имплантата к перешейку,
ведущая к миграции швов, фиксирующих имплантат.
По некоторым данным, частота стрессового недержания мочи при переднеапикальном пролапсе достигает 75 % случаев [12]. Стрессовое недержание мочи, замаскированное выраженным опущением мочевого пузыря, трудно обнаружить перед операцией. Имитационные тесты не гарантируют аналогичных результатов после операции. Устранение недержания мочи во время лечения опущения с использованием вагинального метода происходит сравнительно редко [13]. В нашем исследовании у 29 (9,7 %) женщин в послеоперационном периоде возникла стрессовая инконти-ненция de novo. Кратковременная болезненность в ягодицах, вызванная повреждением ягодичных мышц при проведении троакаров, наблюдалась часто (в 73 % случаев), однако была купирована в большинстве наблюдений еще на стационарном этапе. Незначительные боли в месте расположения сакроспинальных рукавов (n = 4) иногда продолжались немного дольше и исчезали лишь к 3-му месяцу после операции.
Наиболее распространенное осложнение оперативного лечения пролапса — протрузия сетчатого имплан-тата, частота которой, по разным данным, варьирует от 3,6 до 18,0 % [14—18]. Основная причина эрозий и протрузий в перечисленных исследованиях заключается в совпадении плоскостей разреза стенки влагалища и позиции имплантата. В нашем исследовании в 4 (1,3 %) случаях наблюдались эрозии. Этот результат объясняется поперечным характером разреза, выполненного на уровне перешейка матки и не совпадающего с плоскостью имплантата. Хирургическое устранение анатомического дефекта само по себе не удовлетворяет ни врача, ни пациента. Важно восстановить нормаль-
ное функционирование органов малого таза. Систематизированный обзор Кокрейновского сотрудничества, посвященный хирургическому лечению урогениталь-ного пролапса, подчеркивает нехватку данных о качестве жизни пациентов, что затрудняет оценку эффективности хирургического вмешательства. Использование анатомических критериев для определения показаний к оперативному лечению ставится под сомнение, поскольку не всегда существует корреляция между тяжестью пролапса и выраженностью симптомов дисфункции тазовых органов [7].
Судя по результатам анкетирования по PISQ-12, можно заключить, что пролапс тазовых органов лишь незначительно ухудшает половую функцию. Эти выводы аналогичны результатам других исследований
[19, 20].
Результаты анкетирования пациенток, возобновивших половую жизнь, не выявили диспареунии через 12 мес после операции.
Для предотвращения синдрома обструктивной дефекации и для исключения сжатия имплантатом прямой кишки необходимо провести в конце операции пальцевое ректальное исследование (в нашей работе не было ни одного случая повреждения прямой кишки).
Заключение
В ходе долгосрочного исследования подтверждена высокая эффективность хирургической коррекции переднеапикального пролапса тазовых органов с применением 6-рукавного сетчатого имплантата OPUR. Учитывая большое число прооперированных пациенток и малую частоту осложнений, можно сделать вывод об относительной безопасности этого метода лечения цистоцеле и гистероптоза.
REFERENCES/ЛИТЕРАТУРА
1. Petros P. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2004. 222 p. DOI: 10.1007/978-3-662-05445-1.
2. Kenton K., Mueller E.R. The global burden of female pelvic floor disorders. BJU Int 2006;98 Suppl 1:1-5.
DOI: 10.1111/j.1464-410X.2006.06299.x.
3. Gunasekera P., Sazaki J., Walker G. Pelvic organ prolapse: don't forget developing countries. Lancet 2007;369(9575):1789-90.
DOI: 10.1016/S0140-6736(07)60814-9.
4. Гинекология. Национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова,
И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1088 с. [Gynecology. National guideline. Ed. by V.I. Kulakov, I.B. Manukhina,
G.M. Savelieva. Moscow: Geotar-Media, 2011. 1088 p. (In Russ.)].
5. Shah A.D., Kohli N., Rajan S.S., Hoyte L. The age distribution, rates, and types
of surgery for pelvic organ prolapse in the USA. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(3):421-8. DOI: 10.1007/s00192-007-0457-y.
6. Barber M.D., Walters M.D., Bump R.C. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). Am J Obstet Gynecol 2005;193(1):103-13.
DOI: 10.1016/j.ajog.2004.12.025.
7. Guyomard A., Delorme E. Transvaginal treatment of anterior or central urogenital prolapse using six tension-free straps and light mesh. Int J Gynaecol Obstet
2016;133(3):365-9.
DOI: 10.1016/j.ijgo.2015.10.016.
8. Kasyan G., Tupikina N., Pushkar D. Types of pelvic floor defects in women with pelvic organ prolapse. J Urol 2017;197(4 Suppl):e51.
9. Flam F. Sedation and local anaesthesia for vaginal pelvic floor repair of genital prolapse using mesh. Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18(12):1471-5. DOI: 10.1007/s00192-007-0350-8. 10. Fatton B., Amblard J., Debodinance P. et al. Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary results of a new tension-free vaginal mesh (prolift technique) — a case series multicentric study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18(7):743-52. DOI: 10.1007/s00192-006-0234-3.
E ra E
11. Bai S.W., Jeon M.J., Kim J.Y. et al.
Relationship between stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13(4):256-60. DOI: 10.1007/s001920200053.
12. Fatton B. Is there any evidence to advocate SUI prevention in continent women undergoing prolapse repair? An overview. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(2):235-45.
DOI: 10.1007/s00192-008-0734-4.
13. Davila G.W., Jijon A. Managing vaginal mesh exposure/erosions. Curr
Opin Obstet Gynecol 2012;24(5):343-8. DOI: 10.1097/GCO.0b013e328357a1c5.
14. Achtari C., Hiscock R., O'Reilly B.A. et al. Risk factors for mesh erosion after transvaginal surgery using polypropylene (Atrium) or composite polypropylene/
polyglactin 910 (Vypro II) mesh.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2005;16(5):389-94.
DOI: 10.1007/s00192-004-1272-3.
15. Gutman R.E., Nosti P.A., Sokol A.I. et al. Three-year outcomes of vaginal mesh for prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2013;122(4):770-7. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3182a49dac.
16. Khandwala S., Jayachandran C. Transvaginal mesh surgery for pelvic organ prolapse — Prolift+M: a prospective clinical trial. Int Urogynecol J 2011;22(11):1405-11. DOI: 10.1007/s00192-011-1482-4.
17. Dwyer P.L., O'Reilly B.A. Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse with atrium polypropylene mesh. BJOG 2004;111(8):831-6.
DOI: 10.1111/j.1471-0528.2004.00194.x.
18. Helstrom L., Nilsson B. Impact of vaginal surgery on sexuality and quality of life
in women with urinary incontinence or genital descensus. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84(1):79-84.
DOI: 10.1111/j.0001-6349.2005.00668.x.
19. Weber A.M., Walters M.D., Pied-monte M.R. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2000;182(6):1610-5.
DOI: 10.1067/mob.2000.107436.
20. Handa V.L., Zyczynski H.M., Brubaker L. et al. Sexual function before and after sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2007;197(6):629.e1-6.
DOI: 10.1016/j.ajog.2007.08.016.
Вклад авторов
О.В. Снурницына: проведение операций, анализ полученных данных (включая статистический), написание текста статьи;
М.В. Лобанов: получение данных для анализа;
Ж.Ш. Иноятов: обзор публикаций по теме статьи;
А.Н. Никитин, Б.А. Слободянюк: проведение операций;
Л.М. Рапопорт: научное редактирование статьи, научное консультирование;
М.Э. Еникеев: разработка дизайна исследования, проведение операций.
Authors' contributions
O.V. Snurnitsyna: surgical treatment, analysis of the obtained data (including statistics), article writing;
M.V. Lobanov: obtaining data for analysis;
J.Sh. Inoyatov: reviewing of publications on the article's theme;
АЖ Nikitin, В.А. Slobodyanyuk: surgical treatment;
L.M. Rapoport: scientific editing of the article, scientific advice;
M.E. Enikeev: development of thr research design, surgical treatment.
ORCID авторов / ORCID of authors
О.В. Снурницына / O.V. Snurnitsyna: http://orcid.org/0000-0003-2238-9347 Ж.Ш. Иноятов / J.Sh. Inoyatov: https://orcid.org/0000-0002-0475-821X Л.М. Рапопорт / L.M. Rapoport: http://orcid.org/0000-0001-7787-1240 М.Е. Еникеев / M.E. Enikeev: http://orcid.org/0000-0002-3007-1315
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики
Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Compliance with patient rights and principles of bioethics
The study protocol was approved by the ethics committee of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University. All patients gave written informed consent to participate in the study.
Статья поступила: 21.03.2020. Принята к публикации: 18.04.2020. Article submitted: 21.03.2020. Accepted for publication: 18.04.2020.
