Сравнение достоинств и недостатков 4- и 6-рукавных сетчатых протезов, применяемых в реконструктивной хирургии урогенитального пролапса у женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сравнение достоинств и недостатков 4- и 6-рукавных сетчатых протезов, применяемых в реконструктивной хирургии урогенитального пролапса у женщин

О.В. Снурницына1, М.Э. Еникеев1, А.Н. Никитин2, Л.М. Рапопорт1, Д.В. Еникеев1, Д.Г. Цариченко1, М.В. Лобанов1, А.Ф. Абдусаламов1

1Институт урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России; Россия, 119991 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения г. МосквыI»;

Россия, 127206 Москва, ул. Вучетича, 21

Контакты: Снурницына Олеся Вячеславовна [email protected]

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности и безопасности применения 4- и 6-рукавных сетчатых протезов при трансвагинальной коррекции урогенитального пролапса.

Материалы и методы. За период с 2013 по 2018 г. прооперированы 164 пациентки с пролапсом тазовых органов II—IVстепени. Реконструкция тазового дна с использованием 4-рукавного протеза Prolift anterior была выполнена у 54 (33 %) пациенток (1-я группа), 6-рукавного протеза OPUR — у 110 (67 %) пациенток (2-я группа). Возраст пациенток варьировал от 45 до 76лет (в среднем 56,3 года). У всех женщин были роды в анамнезе (69 % рожали 2 и более раза). У 73 % пациенток роды осложнялись разрывами шейки матки, промежности, эпизиотомией, длительным стоянием головки над входом в малый таз. У 25 % женщин на момент исследования выявлено цистоцеле IVстепени, у 62 % — III степени, у 13 % — II степени, гистероптоз IVстепени — у 12 %, III степени — у 54 %, II степени — у 34 %.

Результаты. В 1-й группе цистоцеле скорректировано в 90 % случаев, гистероптоз — в 75 %. Средний объем кровопотери составил 150,0 ± 69,6мл. Продолжительность операции варьировала от 60 до 169мин. Во 2-й группе цистоцеле скорректировано в 100 % случаев, гистероптоз — в 98 %. Средний объем кровопотери составил 125,0 ± 59,6 мл. Продолжительность операции варьировала от 38 до 143 мин. Женщины отметили снижение эмоционального напряжения при половом акте. Выводы. Недостатками 4-рукавных сетчатых протезов можно считать худшую коррекцию гистероптоза и высокую частоту серьезных осложнений, которые стали причиной сокращения производства протезов. Современный 6-рукавный сетчатый протез OPUR более безопасен и эффективен. Его конструкция и особенности его имплантации разработаны с целью устранения основных недостатков 4-рукавных протезов.

Ключевые слова: цистоцеле, гистероптоз, урогенитальный пролапс, тазовое дно, трансвагинальная хирургия, сетчатые протезы

Для цитирования: Снурницына О.В., Еникеев М.Э., Никитин А.Н. и др. Сравнение достоинств и недостатков 4- и 6-рукавных сетчатых протезов, применяемых в реконструктивной хирургии урогенитального пролапса у женщин. Андрология и генитальная хирургия 2018;19(4):70—7.

DOI: 10.17650/2070-9781-2018-19-4-70-77

K

Comparison of advantages and disadvantages of 4- and 6-arm mesh prostheses in reconstructive surgery

of the urogenital prolapse in women

re

E О.V. Snurnitsina1, М.E. Yenikeev1, А.N. Nikitin2, L^. Rapoport1, D. V. Enikeev1, D.G. Tsarichenko1,

a М.V. Lobanov1, А.F. Abdusalamov1

K 'Institute for Urology and Human Reproductive Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health

ta of Russia; Build. 2, 8 Trubetskaya St., Moscow ''999', Russia;

= 2S.I. Spasokukotsky City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department; 2' Vucheticha St., Moscow '27206, Russia

.a

The study objective is to compare the effectiveness and safety of using 4-and 6-arm mesh prostheses in transvaginal correction of urogenital = prolapse.

= Materials and methods. From 20'3 to 20'8, '64 female patients with grade II—IV prolapse of the pelvic muscles underwent surgery. Re-

i- construction of the pelvic floor using 4-arm prosthesis Prolift anterior was performed in 54 (33 %) patients (group '), 6-arm prosthesis

= OPUR — in ''0 (67 %) patients (group 2). The patients' age varied between 45 and 76years (mean age 56.3 years). All women previously a delivered children (69 % delivered 2 or more children). In 73 % patients, labor was complicated by raptured cervix and/or groin, episioto-my, fetal skull remaining stationary above the pelvic brim. In 25 % of women, grade IVcystocele was diagnosed at the time of examination, in 62 % — grade III, in '3 % — grade II; grade IV hysteroptosis was diagnosed in '2 % of women, grade III — in 54 %, grade II — in 34 %.

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURGERY

Results. In the group 1, cystocele was corrected in 90 % of cases, hysteroptosis — in 75 %. Mean blood loss was 150.0 ± 69.6 ml. Operative time varied between 60 and 169 min. In the group 2, cystocele was corrected in 100 % of cases, hysteroptosis — in 98 %. Mean blood loss was 125.0 ± 59.6 ml. Operative time varied between 38 and 143 min. Women noted decreased emotional tension during sex. Conclusion. Disadvantages of 4-arm meshes include worse correction of hysteroptosis and significant complications, rate and grade of which lead to a decrease in manufacture of the prosthesis. Modern 6-arm mesh prosthesis OPUR is safer and more effective. Its construction and method of implantation were developed with the goal to eliminate the main disadvantages of 4-arm prostheses.

Key words: cystocele, hysteroptosis, urogenital prolapse, pelvic floor, transvaginal surgery, mesh prosthesis

For citation: Snurnitsina О. V., Yenikeev M.E., Nikitin A.N. et al. Comparison of advantages and disadvantages of 4- and 6-arm mesh prostheses in reconstructive surgery of the urogenital prolapse in women. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2018;19(4):70—7.

4 ТОМ 19 / VOL. 19 2 0 18

Введение

Пролапс тазовых органов — состояние, при котором происходит опущение тазовых органов вследствие дефекта фасциально-связочного аппарата малого таза. В результате снижается качество жизни миллионов женщин, наносится существенный экономический вред. Сегодня в структуре гинекологической заболеваемости в России опущение и выпадение органов малого таза занимают 3-е место (их доля составляет 28 %). Особенно высока частота этого заболевания среди женщин пожилого возраста, и она увеличивается с каждым годом [1].

Наиболее распространенный вид пролапса — перед-неапикальный (80 % случаев), при котором одновременно смещаются мочевой пузырь и матка [2]. Сакро-кольпопексия и передняя кольпорафия (в сочетании с гистерэктомией или без нее) длительное время считались основными операциями при лечении передне-апикального пролапса. Основным недостатком кольпо-рафии оказалась высокая частота рецидивов, особенно при выраженных опущениях и выпадениях, а также в пожилом возрасте, когда дистрофические изменения собственных тканей не позволяют использовать их в качестве реконструктивного материала [3].

После передней кольпорафии частота рецидивов ранее достигала 40 %, и в связи с этим с 2002 г. началось применение сетчатых протезов [4, 5]. Рецидивы при использовании протезов из нерассасывающегося материала развивались гораздо реже; эффективность mesh-хирургии достигала 95 %, в то время как передней кольпорафии — 50 % [6, 7]. Однако оптимистичные ожидания были омрачены существенной частотой ин-тра- и послеоперационных осложнений после трансвагинальной коррекции переднего урогенитального пролапса при помощи нерассасывающихся протезов. Наиболее часто встречались кровотечения, гематомы, перфорации соседних органов. Кроме того, если эффективность коррекции цистоцеле была действительно высока, то результаты лечения гистероптоза по-прежнему были далеки от ожидаемых [8]. В отдаленном периоде не редкостью был болевой синдром, основной причиной которого считали повреждение стволов полового нерва во время установки протеза или вовлечение

нервов в спаечный процесс вокруг сетки [9]. Вследствие несовершенства трансвагинальной mesh-хирургии урогенитального пролапса Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) на протяжении 5 лет не поддерживало это направление. Появление новых модификаций протезов, принципиально отличающихся от предыдущих простотой и безопасностью установки, а также способностью одинаково эффективно корректировать как передний, так и апикальный дефекты, содействовало тому, что FDA рекомендовало трансвагинальное применение протезов как одно из приоритетных направлений в современной хирургии урогенитального пролапса [10].

Цель исследования — сравнить и оценить эффективность и безопасность 4- и 6- рукавных сетчатых имплантов при коррекции урогенитального пролапса.

Материалы и методы

За период с 2013 по 2018 г. в клинике урологии Первого Московского государственного медицинского университета прооперированы 164 пациентки с перед-неапикальным пролапсом II—IV степени (табл. 1). В исследование не включали пациенток с ректоцеле II— III степени, а также с удаленной маткой.

Хирургическую коррекцию урогенитального пролапса с помощью 4-рукавных протезов Prolift anterior (Gynecare, США) (рис. 1а) выполнили у 54 (33 %) пациенток, которые составили 1-ю группу; с помощью 6-рукавных протезов OPUR (Abbis, Франция) (рис. 1б) — у 110 (67 %) пациенток, вошедших во 2-ю группу. Протезы были сертифицированы и разрешены к применению в России.

Возраст пациенток варьировал от 45 до 76 лет (в среднем 56,3 года). В анамнезе у всех женщин были роды, причем 69 % рожали 2 и более раза. У 118 (73 %) пациенток роды сопровождались разрывами шейки матки, промежности, эпизиотомией, длительным стоянием головки над входом в малый таз.

Перед операцией проводили стандартные лабораторные исследования, цитологическое исследование соскоба с шейки матки, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое

Е га Е

Таблица 1. Распределение пациенток по виду и степени урогенитального пролапса по классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification System, n = 164

Table 1. Patients' distribution by the type and grade of urogenital prolapse per the Pelvic Organ Prolapse Quantification System, n = 164

Число пациенток Number of patients

Вид пролапса Степень пролапса

Type of prolapse Grade of prolapse абс. %

0-I 0 0

Цистоцеле II 21 13

Cystocele III 102 62

IV 41 25

0-I 0 0

Гистероптоз II 56 34

Hysteroptosis III 88 54

IV 20 12

исследование органов малого таза и промежности, контроль объема остаточной мочи. Пациенток осматривали терапевт и гинеколог. У 50 пациенток выполнили комплексное уродинамическое исследование. Степень анатомического дефекта оценивали по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) [11].

Послеоперационное обследование проводили через 1 и 3 мес, а также через 1 год после операции. Качество жизни оценивали по опросникам Pelvic Organ

Prolapse Distress Inventory (POPDI-20), Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7), Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-12). Анкетирование проводили за день до операции и через 3 и 12 мес после нее.

У 13 (8 %) пациенток в обеих группах выявлено выраженное зияние половой щели (>4 см), в связи с чем женщинам одновременно была выполнена коль-поперинеорафия, леваторопластика.

В 14 наблюдениях при установке протеза Prolift anterior превентивно осуществляли одновременную установку среднеуретрального трансобтураторного слинга.

Операции выполняли прошедшие профильное обучение гинеколог и уролог, имеющие сертифицированные дипломы.

С 2013 по 2015 г. для коррекции переднеапикаль-ного пролапса применяли 4-рукавные протезы Prolift anterior, с 2015 г. по настоящее время — 6-рукавные протезы OPUR.

Протез Prolift anterior устанавливают через продольный разрез передний стенки влагалища. Для вко-ла троакаров ориентировались на кожные метки. Троакары вводили в полость малого таза по методике out-in. Протез имеет 2 пары рукавов: передние и задние трансобтураторные. Передний трансобтураторный рукав Prolift anterior проводят так же, как и одноименный рукав OPUR. Задний трансобтураторный рукав Prolift anterior выходит практически через сухожильную дугу леваторов рядом с седалищной остью, имитируя кардинальную связку. Протез расправляли под мочевым пузырем; к перешейку матки сетку фиксировали не-рассасывающимися лигатурами (рис. 2).

4

Крестцово-остистая связка / Sacrospinous ligament

Рис. 2. Схема установки 4-рукавных (а) и 6-рукавных (б) протезов при коррекции переднеапикального пролапса Fig. 2. Diagram of implantation of 4-arm (а) and 6-arm (б) prostheses for correction of anterior apical prolapse

Рис. 3. Проведение троакаров в полость таза при использовании OPUR (на модели таза): транссакроспинального (а), заднего трансобтураторного (б), переднего трансобтураторного (в)

Fig. 3. Installation of trocars in the pelvic cavity for implantation of the OPUR prosthesis (using a model of the pelvis): transsacrospinalis (a), posterior transobturator (б), anterior transobturator (в)

Протез OPUR устанавливали через поперечный разрез на уровне перешейка матки. Для протеза OPUR разработаны 3 стилета различной конструкции: передний трансобтураторный, задний трансобтураторный и транссакроспинальный (у протеза одноименные рукава). Передний и задний трансобтураторные проводили снаружи внутрь через лобковую и седалищную вырезки запирательного отверстия соответственно. Задний трансобтураторный входит в полость малого таза после выхода из толщи приводящих мышц примерно на середине расстояния между передним трансобтураторным и задним транссакроспинальным троакаром. Транссакроспинальный троакар проводят по принципу изнутри наружу через середину крестцово-остистой и подлежащей крестцово-бугорной связок после смещения прямой кишки медиально (рис. 3). Протез фиксируют к перешейку матки нерассасывающимися

лигатурами и расправляют под мочевым пузырем после разнонаправленного подтягивания всех 6 рукавов.

Протез OPUR сделан из облегченной сетки, его вес составляет 22 г, в то время как вес протеза Prolift anterior — 44,5 г.

Результаты

Анатомический и функциональный результаты были оценены у всех 164 пациенток через 3 и 12 мес после операции. Эффективным лечение считали при отсутствии урогенитального пролапса или сохранении пролапса I степени по POP-Q (табл. 2).

В 1-й группе цистоцеле скорректировано в 90 % случаев, гистероптоз — в 75 %. Средний объем кровопотери составил 150,0 ± 69,6 мл, продолжительность операции варьировала от 60 до 169 мин. Произошло улучшение общей оценки по всем опросникам,

Е га Е

а

Таблица 2. Анатомические результаты после оперативного лечения урогенитального пролапса, n = 164 Table 2. Anatomical results after surgical treatment of urogenital prolapse, n = 164

При использовании 4-рукавного протеза Prolift anterior (n = 54) При использовании 6-рукавного протеза OPUR (n = 110)

Степень Using 4-arm prosthesis Prolift anterior (n = 54) Using 6-arm prosthesis OPUR (n = 110)

Вид пролапса пролапса После операции После операции

Type of prolapse Grade

of prolapse До операции After (urgery До операции

Prior to surgery через 3 мес через 12 мес Prior to surgery через 3 мес через 12 мес

■■Ni

0-I 0 50 49 0 110 110

Цистоцеле II 12 1 1 9 0 0

Cystocele III 22 3 4 80 0 0

IV 20 0 0 21 0 0

0-I 0 46 41 0 109 108

Гистероптоз II 10 4 7 46 1 3

Hysteroptosis III 40 4 6 48 0 0

IV 4 0 0 16 0 0

Таблица 3. Структура интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, n = 164 Table 3. Structure of intraoperative and early postoperative complications, n = 164

E

W

E

При использовании 4-рукавного протеза Prolift anterior (n = 54) При использовании 6-рукавного протеза OPUR (n = 110)

Осложнение Using 4-arm prosthesis Prolift anterior (n = 54) Using 6-arm prosthesis OPUR (n = 110)

■ абс. % абс. %

Гематомы: Hematomas: подкожные subcutaneous в промежности in the groin 10 2 18 4 9 3 8 3

Острая задержка мочеиспускания Acute urinary retention 6 11 10 9

Послеоперационная лихорадка Postoperative fever 7 13 6 5

Перфорация мочевого пузыря Bladder perforation 3 5 1 0,9

Повреждения прямой кишки Injury of the rectum 1 2 0 0

Эрозии Erosions 5 9 2 2

Послеоперационная боль (>7 баллов по визуально-аналоговой шкале) Postoperative pain (>7 points per the Visual Analog Scale) 10 18 1 1

Инконтиненция de novo De novo incontinence 8 15 8 7

однако 5 женщин отметили диспареунию при возобновлении половой жизни (примерно через 3 мес после операции).

Во 2-й группе цистоцеле удалось устранить в 100 %, гистероптоз скорректирован у 97 % женщин. Средний объем кровопотери составил 125,0 ± 59,6 мл, продолжительность операции варьировала от 38 до 143 мин. Оценка по всем опросникам улучшилась. Женщины отметили снижение эмоционального напряжения при половых актах с партнером. Частота осложнений отражена в табл. 3.

Обсуждение

Сходство 2 типов протезов для коррекции перед-неапикального пролапса состоит в том, что оба имеют рукава для фиксации в тканях таза и предполагают использование специальных стилетов для проведения рукавов. В остальном техники применения сильно отличаются. Наше исследование продемонстрировало преимущество протеза OPUR перед протезом Prolift anterior. Помимо лучшего анатомического эффекта как для переднего, так и для апикального пролапсов, установка протеза OPUR стала проще и безопаснее. Практически исчезло такое осложнение, как послеоперационная боль, связанная с вовлечением нервных стволов в фиброзные ткани вокруг протеза (лечение этого осложнения было малоэффективно и порой требовало извлечения протеза или его составляющих) [12].

Протез OPUR был разработан Э. Делормом в 2008 г. на основании детальных исследований анатомии и физиологии органов малого таза и тазового дна женщины. Он учел основные недостатки предшествующих 4-рукавных моделей. Доступ в полость малого таза при установке протеза OPUR осуществляют через поперечный разрез на уровне перешейка матки, что дает возможность развести по плоскостям линию швов и протез и минимизировать риск эрозий и про-трузий в этой зоне.

Вместо 4 рукавов у протеза OPUR стало 6, что позволило:

1) распределить протез более равномерно под мочевым пузырем и тем самым уменьшить вероятность его сморщивания, создать полноценную поддержку мочевого пузыря и снизить риск болевых ощущений и эрозий, что и продемонстрировано в нашем исследовании;

2) имитировать восстановление крестцово-маточной связки, которая считается основной структурой, удерживающей матку в физиологической позиции, благодаря чему повысилась эффективность лечения гистероптоза.

Изменилось и расположение рукавов. Если у протеза Prolift anterior задний трансобтураторный рукав располагался в непосредственной близости к седалищной ости, имитируя кардинальную связку матки, то у протеза OPUR задний трансобтураторный рукав располагается существенно ближе к переднему трансобтураторному рукаву и на удалении от седалищной ости. Задний транссакроспинальный рукав проводится через середину крестцово-остистой связки и расположенной чуть глубже крестцово-бугорной связки. Таким образом, рукава протеза OPUR располагаются равноудаленно друг от друга, содействуя оптимальному расправлению протеза под мочевым пузырем (в сравнении с 4 рукавами протеза Prolift anterior). Кроме того, расположение всех рукавов на безопасном расстоянии от зон возможного прохождения полового сосудисто-нервного пучка предотвращает вовлечение полового нерва в фиброзный процесс вокруг сетки и возникновение полеоперационного болевого синдрома [12], чему также способствует облегченная конструкция протеза OPUR (он в 2 раза легче протеза Prolift anterior).

Одной из ключевых модификаций стало проведение заднего транссакроспинального троакара по принципу изнутри наружу под мануальным контролем после предварительной мобилизации крестцово-остистой связки. Устранение самого опасного «слепого» этапа проведения заднего троакара предотвращает такие осложнения, как ранение полового сосудисто-нервного пучка, средней прямокишечной артерии и стенки прямой кишки.

Заключение

Недостатки прежних 4-рукавных сетчатых протезов — плохая коррекция гистероптоза и частые осложнения — стали причиной сокращения их производства. Протез Prolift anterior в настоящее время не выпускается. Современный 6-рукавный сетчатый протез OPUR в сравнении с 4-рукавным протезом Prolift anterior безопасен и эффективен. Его конструкция и особенности имплантации разработаны с целью устранения основных недостатков протезов предыдущих поколений.

Е га Е

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Moon J.W., Chae H.D. Vaginal approaches using synthetic mesh to treat pelvic organ prolapse. Ann Coloproctol 2016;32(1):7—11. DOI: 10.3393/ac.2016.32.1.7.

PMID: 26962530.

2. Rooney K., Kenton K., Mueller E.R. et al. Advanced anterior vaginal wall prolapse

is highly correlated with apical prolapse. Am J Obstet Gynecol 2006; 195(6):1837-40.

DOI: 10.1016/j.ajog.2006.06.065. PMID: 17132485.

3. Maher C., Baessler K., Glazener C.M.

et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD004014. DOI: 10.1002/14651858.CD004014.pub3. PMID: 17636742.

4. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89(4):501-6. DOI: 10.1016/S0029-7844(97)00058-6. PMID: 9083302.

5. Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion no. 513: vaginal

placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2011;118(6):1459-64. DOI: 10.1097/ AOG.0b013e31823ed1d9. PMID: 22105294.

6. Wfeber A.M., Walters M.D., Piedmonte M.R., Ballard L.A. Anterior colporrhaphy:

a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol 2001;185(6):1299-304. DOI: 10.1067/ mob.2001.119081. PMID: 11744900.

7. Sand P.K., Koduri S., Lobel R.W. et al. Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence

of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol 2001;184(7):1357-62. PMID: 11408853.

8. Nguyen J.N., Burchette R.J. Outcome after anterior vaginal prolapse repair:

a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111(4):891-8. DOI: 10.1097/AOG. 0b013e31816a2489. PMID: 18378748.

9. Lenz F., Doll S., Sohn C.,

Brocker K.A. Anatomical position of four different transobturator mesh implants for female anterior prolapse repair.

Geburtshilfe Frauenheilkd 2012;73(10):1035-41. DOI: 10.1055/ s-0033-1350700. PMID: 24771893.

10. U.S. Food and Drug Administration. UPDATE on serious complications associated with transvaginal placement of surgical mesh for pelvic organ prolapse: FDA Safety Communication. 2011. Available at: http://wayback.archive-it. org/7993/20170722150848/https://www. fda.gov/MedicalDevices/Safety/ AlertsandNotices/ucm262435. htm.

11. Persu C., Chapple C.R., Cauni V. et al. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) — a new era

in pelvic prolapse staging. J Med Life 2011;4(1):75-81. PMID: 21505577.

12. Geller E.J., Babb E., Nackley A.G., Zolnoun D. Incidence and risk factors for pelvic pain after mesh implant surgery for the treatment of pelvic floor disorders.

J Minim Invasive Gynecol 2016;24(1):67-73. DOI: 10.1016/j.jmig.2016.10.001. PMID: 27773810.

Вклад авторов

О.В. Снурницына: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи;

М.Э. Еникеев: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, хирургическое лечение;

А.Н. Никитин: анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, хирургическое лечение;

Л.М. Рапопорт: разработка дизайна исследования;

Д.В. Еникеев: анализ полученных данных, написание текста статьи;

Д.Г. Цариченко: разработка дизайна исследования;

М.В. Лобанов: анализ полученных данных;

А.Ф. Абдусаламов: анализ полученных данных.

Authors' contributions

O.V. Snurnitsina: developing the research design, analysis of the obtained data, reviewing of publications of the article's theme;

M.E. Yenikeev: developing the research design, analysis of the obtained data, reviewing of publications of the article's theme, surgical treatment;

A.N. Nikitin: analysis of the obtained data, reviewing of publications of the article's theme, surgical treatment;

L.M. Rapoport: developing the research design;

D.V. Enikeev: analysis of the obtained data, article writing;

D.G. Tsarichenko: developing the research design;

M.V. Lobanov: analysis of the obtained data;

A.F. Abdusalamov: analysis of the obtained data.

ORCID авторов/ORCID of authors

О.В. Снурнирцына / O.V. Snurnitsina: https://orcid.org/0000-0003-2238-9347 М.Э. Еникеев / M.E. Yenikeev: https://orcid.org/0000-0002-3007-1315 Д.В. Еникеев / D.V. Enikeev: https://orcid.org/0000-0001-7169-2209 Д.Г. Цариченко / D.G. Tsarichenko: https://orcid.org/0000-0002-3608-8759

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.

Информированное согласие. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Informed consent. All patients gave written informed consent to participate in the study.

Статья поступила: 10.06.2018. Принята к публикации: 18.10.2018. Article received: 10.06.2018. Accepted for publication: 18.10.2018.