CC BY
172
УДК 616.27-006-072.5
'Маринов Д.Т. 2Полоцкий Б.Е, 3Лактионов К.К., 4Юдин Д.И., 5Маргарян А.Г., 6Аллахвердиев А.К., 7Назлиев П.Б. ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ КАК МЕТОД ВЫБОРА ДЛЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКЦИИ
НОВООБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
'научный сотрудник отделения научно-консультативного ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина», Москва 2Полоцкий Борис Евсеевич профессор, д.м.н., в.н.с. хирургического торакального отделения НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва
3Лактионов Константин Константинович д.м.н., заведующий отделением клинических биотехнологий НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва
4Юдин Денис Иванович к.м.н., с.н.с. отделения клинических биотехнологий НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва
5Маргарян Армен Гарителович заведующий отделением научно-консультативным ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина», Москва
6Аллахвердиев Ариф Керимович, к.м.н., старший научный сотрудник хирургического торакального отделения НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина», Москва
7Назлиев Павел Борисович с.н.с. отделения научно-консультативного ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва
В структуре онкологических заболеваний первичные новообразования средостения, по данным ВОЗ, составляют 3-8%, из них 60% - злокачественные [8]. Одинаково часто заболевают мужчины и женщины, преимущественно молодого и среднего возраста [2]. К истинным доброкачественным и злокачественным опухолям средостения относятся новообразования, источником развития которых являются ткани эмбриогенетически присущие средостению или абберантные, сместившиеся в медиастенальное пространство в процессе эмбриогенеза.
На долю опухолей и кист средостения приходится 3-7% всех злокачественных и около 3% доброкачественных новообразований органов грудной полости. Соотношение первичных злокачественных и доброкачественных опухолей составляет 3 : 1 [2-4; 8; 12].
Для клинического использования более удобна классификация новообразований средостения, которая включает в себя:
1. Опухоли вилочковой железы (10-20%).
2. Нейрогенные опухоли (15-25%).
3. Герминогеные опухоли (15-25%).
4. Лимфоидные опухоли (лимфомы) (до 20%).
5. Мезенхимальные опухоли (5-6%).
6. Мезотелиома плевры.
7. Неклассифицируемые опухоли.
8. Другие первичные опухоли и опухоле-подобные состояния:
а. болезнь Кастлемана (гигантская гиперплазия лимфоузла);
б. экстрамедулярный гемопоэз;
в. кисты (5-10%);
г. другие неопухолевые заболевания тимуса
■ эктопию тимуса,
■ гиперплазию тимуса,
■ гистиоцитоз,
■ гранулематоз.
9. Метастатические опухоли (наиболее часто мы в своей практике диагностируем метастазы рака легкого, рака молочной железы, рака почки, рака желудка, рака щитовидной железы, меланомы, опухолей яичка).
Клинические симптомы новообразований средостения зависят от локализации, размеров об-
разования, злокачественности и, в связи с этим, инфильтрации окружающих структур и метастази-рования, наличия паранеопластических синдромов. Опухолевое поражение средостения могут симулировать острые и хронические медиастиниты. Клинические проявления злокачественных опухолей средостения более выражены, чем доброкачественных, и нарастают более интенсивно. Небольшие доброкачественные опухоли часто обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании.
Наибольшие успехи в уточняющей диагностике внутригрудных опухолей могут быть достигнуты комплексным обследованием больного с применением всех современных методов, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, бронхоскопия, эзофагоскопия, эндоУЗИ, ультразвуковое исследование средостения, цитологическое и гистологическое исследование биоптата, которые позволяют получить более полную информацию о локализации, структуре новообразования и его взаимоотношение с окружающими органами и тканями [5-7].
Несмотря на расширение возможности топической диагностики, по-прежнему наиболее важна для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания морфологическая верификация диагноза. В связи с этим большое значение имеют инвазивные методы диагностики, при которых путем пункционной или инцизионной биопсии удается получить морфологическую верификацию диагноза и более точную информацию о характере поражения средостения.
Трансторакальная пункция обладает большими диагностическими возможностями. Информативность метода достигает 70,0-95,0%. Существует два варианта трансторакальной игловой биопсии: один из них предусматривает производство
процедуры тонкой иглой с мандреном и получение материала из опухоли путем аспирации. Эта методика, именуемая трансторакальной аспирационной цитобиопсией, дает материал для цитологического исследования, другой способ - трансторакальная пункционная биопсия, при которой применяют иглы различной конструкции, позволяющие извлечь из патологического очага кусочек ткани для гистологического исследования.
Морфологическое исследование пунктатов новообразований средостения позволяет определить их характер, а в ряде случаев - и гистогенез, что является решающим фактором в установлении клинического диагноза и выборе лечебной тактики. N. Powers Celeste et al. произвели трансторакальную пункцию 189 больным с опухолями средостения, из них у 53 % пациентов выявлены злокачественные лимфомы, у 23 % - злокачественные тимо-мы. Чувствительность метода в отношении злокачественных новообразований составила 82 %, специфичность - 79%.
В 13 наблюдениях отмечены ошибки в диагностике. E. Oosting Petronella et al. выполнили трансторакальные пункции тонкой иглой под рентгенологическим и КТ-контролем 64 больным. Из них 32 (50 %) поставлен точный диагноз; в 5 (7%) случаях было выявлено подозрение на рак; у 13 пациентов (20%) диагноз не установлен; у 14 (22%) материал оказался неинформативен.
Большинство исследователей считают, что трансторакальная пункция наиболее результативна при лимфомах, тимомах, тератомах и целомических кистах. Другие авторы называют трансторакальную пункцию средостения надежным и информативным методом диагностики заболеваний этой локализации - из 139 пациентов 128 (92%) поставлен правильный диагноз. Singh Harsaran K. et al. пересмотрели цитологические препараты 189 больных, полученные при аспирационной биопсии. Соответствие цитологического и гистологического (полученного после операции) заключений составило 42%.
К недостаткам пункционной биопсии относится, прежде всего, определенное число сопровождающих ее осложнений, которые наблюдаются в 21,4% случаев, в том числе - пневмоторакс у 3,6% пациентов.
Кроме того, количество патологического материала, аспирируемого через тонкую иглу, обычно весьма невелико, что ограничивает возможности его изучения цитологическим исследованием. К тому же, если биопсия представляет собой локальный метод исследования, результаты которого во многом зависят от того, в какую точку видимого субстрата попадет инструмент, то еще более локальна пункционная биопсия.
Очевидно, последними двумя обстоятельствами и обусловлены не столь редкие расхождения пункционно-биопсийного и послеоперационного морфологического диагнозов. Таким образом, пункционная биопсия оправдана при всех образованиях средостения и особенно показана в тех случаях, когда дооперационная морфологическая ди-
агностика имеет значение для лечебной тактики, но результаты этого исследования, к сожалению, нельзя абсолютизировать.
Высоко оценивая роль трансторакальной пункции в диагностике новообразований средостения, многие авторы считают этот метод безопасным при условии правильного его выполнения [9-12].
В нашем исследовании трансторакальная пункция под контролем компьютерного томографа или аппарата УЗИ была произведена 130 больным с опухолевой патологией средостения в амбулаторных условиях. Материал, полученный при ТТТП, подвергли цитологическому исследованию.
Варианты игл тип Чиба для аспирационной цитобиопсии представлены в табл. 1. При выполнении трансторакальных пункций нами чаще всего использовались иглы диаметром 20в/22в, что позволило получать цитологический материал в достаточном количестве.
Длина игл варьировала в зависимости от глубины расположения опухоли (относительно поверхности тела).
Таблица 1
Размер G (мм) Длина (см) Цветовой код
18 (1,2) 7-9-11-15-20-25-35 розовый
20 (0,9) 7-9-11-15-20-25-35 желтый
21 (0,8) 7-9-11-15-20-25 зелёный
22 (0,7) 7-9-11-15-20-25 черный
23 (0,65) 7-9-11-15-20 синий
25 (0,5) 5-7-9-11 оранжевый
При различных лимфомах для выбора тактики лечения обязательным условием является гистологическая верификация диагноза с проведением иммуногистохимического исследования.
Поэтому при соответствующей клинико-рентгенологической картине, которая более всего могла соответствовать лимфопролиферативному заболеванию, для проведения ТТТП мы применяли иглы со штопорным скарификатором, что позволяло получать материал не только для цитологического, но и для гистологического исследования.
Однако объем такого биоптата был очень мал, опухолевая ткань в нем подвергается выраженной деформации, поэтому информативность гистологической диагностики в таких случаях не превышала таковую при использовании цитологического метода.
В связи с этим для получения «качественного» гистологического материала необходимо было выполнять аппаратные биопсии. С этой целью нами использованы полуавтоматические иглы QICK-CORE компании СООК Medical (США, Дания, Ирландия). Срочное цитологическое исследование мазка давало возможность убедиться, что биоптат информативен, а в дальнейшем мы проводили сопоставление результатов цитологического и гистологического исследований одного и того же материала для оценки достоверности цитологической диагностики. У 97 (74,7%) пациентов точно установлена нозологическая принадлежность опухоли, у 25 (19,2%) -
предположительно. У 5 больных (3,8%) были обнаружены опухолевые клетки без указания на их тканевую принадлежность, в оставшихся 3 случаях (2,3%) - материал оказался неинформативен, что потребовало повторной, а в одном случае и 3-кратной процедуры.
В целом, совпадение клинико-рентгенологи-ческих и морфологических диагнозов на амбулаторном этапе с таковыми удаленных опухолей отмечено у 58 из 63 больных (92%). Дооперационный диагноз оказался ошибочным у 5 (8%) больных: у 3 опухоль легкого диагностирована как нейрогенная и у 2 лимфомы были расценены как злокачественные тимомы. Диагностические ошибки были в основном обусловлены локализацией опухоли в средостении, а также нехарактерной плотностью при КТ и нетипичными рентгенологическими признаками. Однако это, по нашему мнению, не имело решающего значения. Эффективность пункци-онной биопсии во многом связана с локализацией и размерами опухоли, а также с опытом врача, выполняющего манипуляцию. В случаях, если материал был неинформативен или недостаточен для заключения (они отнесены в графу «отрицательный»), мы выполняли повторную пункцию. Осложнений после выполнения манипуляций не отмечено ни в одном из случаев.
Таблица 2
Результаты трансторакальных цитобиопсий
переднее средостение Заднее средостение
КТ навигация 70 (63,6%) 18 (90%)
УЗ навигация 40 (36,4%) 2 (10%)
ТТТП+ 26 (51%) 10 (19,6%)
ТТТП- 8 (15,7%) 7 (13,7%)
ТТПБ+ 58 (73,4%) 3 (3,8%)
ТТПБ- 18 (22,8%) -
Кроме того, 23 пациентам выполнены как пункции, так и диагностические торакоскопические вмешательства, что требовалось для уточнения морфологического варианта лимфом, либо было обусловлено техническими трудностями при выполнении первой пункции.
При указанных диагностических хирургических операциях доступно осмотру и необходимым манипуляциям как переднее, так среднее и заднее средостение.
Визуальная и эндоскопическая картина [1316] достаточно характерны, причем в каждом гистологическом варианте опухоли. Следует отметить, что фиброзный компонент наиболее выражен именно в поверхностных отделах опухоли, что также может служить причиной неинформативности пункций.
Таким образом, материал трансторакальной пункционной биопсии и тонкоигольной пункции позволяет установить точный морфологический диагноз у 77,2 и 70,6 % больных соответственно. Высказано предположение о гистогенезе опухоли у 22,8 и 29,4% больных.
На основании полученных данных сделаем вывод: при клинико-рентгенологической картине лимфомы средостения с локализацией в переднем его отделе, или если такой диагноз вынесен в дифференциальный ряд, прежде всего, показана ТТПБ, которая поможет либо установить точный морфологический диагноз, либо выбрать наиболее оптимальный путь дальнейшего обследования.
При поражениях, локализованных в среднем (центральном) отделе средостения выполнение трансторакальной пункции не показано, ввиду технических сложностей выполнения данной манипуляции и крайне высокого риска ятрогенных осложнений (пневмоторакс, кровотечение или перфорация полого органа).
Литература
1. Алексеева Т.Р., Тухтаев., Мачаладзе З.О., Гальченко В.А. Современные возможности диагностики и лечения опухолей и кист средостения. // Актуальные проблемы клинической онкологии. Труды конференции с международным участием, посвященной 70-летию академика РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова. Душанбе 1998, с. 25.
2. Вахидов В.В., Исмаилов Д.А., Шишкин М.А. Диагностика и лечение опухолей и кист средостения/грудная и сердечно-сосудистая хирургия -1992 - № 5/6 - с. 40-3.
3. Гудовский Л.М., Добровольский С.Р. Хирургия новообразований средостения//Научный центр хирургии РАМН - Анналы - 1998 - №7 - С. 65-9.
4. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Мачаладзе З.О., Малаев С.Г. Заболевания органов средостения - Пособие для врачей - Москва, 2004 - 23 с.
5. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Мачаладзе З.О. Гигантские опухоли средостения - Доклад на второй ежегодной Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» - Краснодарский край, п. Ольгинка, 2004.
6. Стариков В.И., Белый А.Н., Канищева И.Н. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей средостения - Онкология - 2002, т. 4 №2 - с. 113-6.
7. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И. Опухоли средостения. - В кн: Избранные лекции по клинической онкологии под редакцией Чиссова В.И. М., 2000 - с . 348-61.
8. Bangerter M., Behnisch W., Griesshammer M. Mediastinal masses diagnosed as thymus hyperplasia by fine needle aspiration cytology - Acta cytol. - 2000 - 44. № 5. - P. 743-7.
9. Chhieng D.C., Zakowski M. Fine needle aspiration biopsy of thymomas:With emphasis on cytologic correlation with histologic subtypes : Abstr. 45th Ann. Sc. Meet. Amer. Soc. Cytopathol. - Boston, Mass., Nov. 4-8, 1997 - Acta cytol. - 1997 - 41, № 5. - P. 1608.
10. Geisinger Kim R. Differential diagnostic considerations and potential pitfalls in fine-needle aspiration biopsies of the mediastinum - Diagn. Cytopathol. -1995 - 13, № 5 - P. 436-42.
11. Herman Stephen J., Holub Roger V., Weisbrod Gordon L, Chamberlain Dean W. Anterior mediastinal masses: utility of transtnoracic needle biopsy - Radiology - 1991 -180, № 1 - P. 167-70.
12. LaurentК, Latrabe V., Lecesne R_, Zennaro R, Airaud J.Y. Rauturier J. F, Drouillard J. - Объемные образования средостения диагностические подходы. Mediastinal masses: Diagnostic approach - Eur. Radiol. - 1998 - 8, № 7 - С. 1148-59.
13. Jin Hur, Hye-Jeong Lee et al. Additional diagnostic value of tumor markers in cytological fluid for diagnosis of non-small-cell lung cancer - BMC Cancer - 2012, 12 - p. 392.
14. Ho Kyung Sung, Hyun Koo Kim, Young Ho Choi - Thoracoscopic needle aspiration biopsy for a centrally located solitary pulmonary nodule - Korean О. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013, 46 - 316-8.
15. Zwischenberger J.B. et al. Mediastinal Transthoracic Needle and Core Lymph Node Biopsy: Should It Replace Mediastinoscopy? - Chest.- 2002 - 121 - 4 - 1165-70.
16. Kanne J. - Transthoracic Needle Biopsy - Journal of Bronchology - July 2007 - V. 14 - Issue 3 - p. 140-1.
