Трансплантация почки при гипергомоцистеинемии: клиническое наблюдение Текст научной статьи по специальности «Медицинские науки и общественное здравоохранение»

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2024.2.CASE.3

CASE DESCRIPTION УДК 616-089.819.843:616.153.478.6

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ГИПЕРГОМОЦИСГЕИНЕМИИ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Н.В. Загородникова1, И.В. Дмитриев1, 2, А.Г. Балкаров1, 2 3, Ю.А. Анисимов1, 4, А.Ю. Буланов1, А.И. Костин1, Н.В. Шмарина1, 2

'Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Большая Сухаревская пл., д. 3, г. Москва, 129090, Россия 2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, ул. Островитянова д. 1, г. Москва, 117997, Россия 3Нацчно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента, Шарикоподшипниковская ул., д. 9, г. Москва, 115088, Россия 4Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, Делегатская ул., д. 20, стр. 1, г. Москва, 127473, Россия

Резюме. Введение. Во всем мире наблюдается ежегодный прирост трансплантаций почки. Увеличивается и число реципиетов с гипер-гомоцистеинемией до и после трансплантации почки, что повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, потери нефротрансплан-тата и смерти пациентов. Материалы и методы. Пациентке 28 лет с терминальной хронической почечной недостаточностью в исходе хронического гломерулонефрита выполнили аллогенную трансплантацию почки, от донора 52 лет, с констатированной смертью головного мозга в исходе острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Результаты. Ранний послеоперационный период осложнился тромбозом. Заключение. Исследование гомоцистеина крови обязательно, при обследовании пациентов на трансплантацию почки.

Ключевые слова: трансплантация почки, гипергомоцистеинемия, тромбоз, утрата транспланата. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование проводилось без спонсорской поддержки.

Соответствие нормам этики. Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо.

Для цитирования: Загородникова Н.В., Дмитриев И.В., Балкаров А.Г., Анисимов Ю.А., Буланов А.Ю., Костин А.И., Шмарина Н.В. Трансплантация почки при гипергомоцистеинемии: клиническое наблюдение. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2024;14(2):97-103. https://doi.Org/10.20340/vmi-rvz.2024.2.CASE.3

KIDNEY TRANSPLANTATION IN RECIPIENT WITH HYPERHOMOCYSTEINEMIA:

A CASE REPORT

Natal'ya V. Zagorodnikova1, Il 'ya V. Dmitriev1, 2, Aslan G. Balkarov1, 2, 3, Yuriy A. Anisimov1, 4, Andrey Yu. Bulanov1, Aleksandr I. Kostin1, Nonna V. Shmarina1, 2

1N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, 3, Bolshaya Sukharevskaya Square, Moscow, 129090, Russia 2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 1 1 7997, Russia 3Scientific Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management, 9, Sharikopodshipnikovskaya str., Moscow, 11 5088, Russia 4A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20 Bldg. 1 Delegatskaya St., Moscow 127473, Russia

Abstract. Introduction. There is an annual increasing of kidney transplantion all over the world. The number of recipients with hyperhomocyste-inemia before and after the operation is also increasing, which increases the risk of cardiovascular complications, graft loss and patients' death.

Materials and methods. A 28-year-old patient with terminal chronic renal desiase in the outcome of chronic glomerulonephritis had underwent an allogeneic kidney transplant from a 52-year-old donor, with confirmed brain death in the outcome of acute hemorrhagic cerebral circulatory disorders. Results. The early postoperative period has complicated by thrombosis. Conclusion. The study of blood homocysteine levels is mandatory when examining patients for kidney transplantation.

Key words: kidney transplantation, hyperhomocysteinemia, thrombosis, graft loss. Competing interests. The authors declare no competing interests. Funding. This research received no external funding.

Compliance with ethical principles. The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary.

Cite as: Zagorodnikova N.V., Dmitriev I.V., Balkarov A.G., Anisimov Yu.A., Bulanov A.Yu., Kostin A.I., Shmarina N.V. Kidney transplantation in recipient with hyperhomocysteinemia: a case report. Bulletin of the Medical Institute "REAVIZ". Rehabilitation, Doctor and Health. 2024;14(2):97-103. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2024.2.CASE.3

© Загородникова Н.В., Дмитриев И.В., Балкаров А.Г., Анисимов Ю.А., Буланов А.Ю., Костин А.И., Шмарина Н.В., 2024 H Загородникова Наталья Валерьевна; ZagorodnikovaNV@sklif.mos.ru

Введение

Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) представляет собой биохимическое изменение уровня гомоцистеи-на в плазме крови выше 15 мкмоль/л, связанное с повышенной склонностью к тромбообразованию и рассматривающееся как фактор риска развития ишемической болезни сердца, атеросклероза, венозного тромбоза и инсульта [1-3]. ГГЦ сопровождается формированием выраженного гиперкоагу-ляционного синдрома и угнетением активности естественных антикоагулянтов [2]. При отсутствии патогенетической терапии риск повторного тром-бообразования увеличивается в 4,7 раза. Патогенетические механизмы влияния гомоцистеина на сосудистую стенку включают: нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации, окислительный стресс, способствующий перекисному окислению белков и липидов, усиление тромбогенеза и коагуляции (рис. 1) [4, 5].

Повышению уровня гомоцистеина в крови могут способствовать различные факторы. ГГЦ может быть обусловлена генетическими дефектами ферментов, дефицитом фолиевой кислоты, витаминов В12 и В6, вредными привычками (курение, чрезмерное употребление алкоголя и кофе), некоторыми заболеваниями (гипотиреоз, лейкоз, системная красная волчанка, раковые опухоли, болезнь Крона и др.), применением ряда лекарственных препаратов (метотрексат, метформин, карбамазепин) [6]. Поскольку почки являются основным органом выделения гомоцистеина, то в случае хронической болезни почек (ХБП) его уровень возрастает [7]. Достоверной разницы уровня гомоцистеина в зависимости от причин, приведших к терминальной хронической почечной недостаточности не выявлено. Наиболее выражена ГГЦ у больных, находящихся на гемодиализе.

Рисунок 1. Патогенетические механизмы влияния гомоцистеина на сосудистую стенку [4, 5] Figure 1. Pathogenetic mechanisms of the effect of homocysteine on the vascular wall [4, 5]

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 28 лет, поступила в отделение трансплантации почки и поджелудочной железы ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ 20.02.2022 года для проведения операции трансплантации почки. Диагноз при поступлении: хронический гломерулонефрит (морфологически фокально-сегментарный гломерулосклероз + тромботиче-ская микроангиопатия), нефротический вариант. Хроническая болезнь почек С5Д (заместительная почечная терапия программным гемодиализом с февраля 2019 г.). Вторичная компенсированная нефрогенная анемия. Вторичный гиперпаратиреоз. Комбинированная тромбофилия (первичный анти-фосфолипидный синдром + мультигенная форма тромбофилии).

Из анамнеза известно, что пациентка была больна с 2012 года, когда после перенесённой пневмонии отметила появление отёков нижних конечностей и массивной протеинурии, однако за медицинской помощью не обращалась. В 2013 г. выполнили нефробиопсию, диагностировали фокально-сегментарный гломерулосклероз в сочетании с тромботической микроангиопатией. Дважды в год пациентка получала стационарное лечение в клинике, где проводили массивную патогенетическую терапию глюкокортикостероидами, цитостатиками, ритуксимабом с незначительным клиническим эффектом. Несмотря на проводимую терапию, постепенно прогрессировала хроническая почечная недостаточность. В феврале 2019 г. диагностировали терминальную стадию почечной недостаточности и начали проведение заместительной почечной терапии программным гемодиализом (ПГД) через центральный венозный катетер. Позже, на левом предплечье была сформирована артерио-венозная фистула (АВФ). По амбулаторным данным от 04.11.2021 г. выявили тяжёлую гипергомоцистеине-мию, уровень гомоцистеина плазмы крови составлял 55,6 мкмоль/л., по поводу чего назначили терапию фолиевой кислотой в дозе 5 мг 1 раз в сутки. Также в анамнезе имелись указания на отёк Квинке на нефракционированный гепарин, пациентка постоянно принимала сулодексид в дозе 250 ЛЕ 2 раза в сутки.

20.02.2022 г. пациентке выполнили аллотранс-плантацию почки от посмертного донора мужского пола европеоидной расы возрастом 52 года с констатированной смертью головного мозга в исходе острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу. К моменту эксплантации креатинин сыворотки крови составлял 78 мкмоль/л, мочевина крови - 12 ммоль/л, гемоглобин - 131 г/л, артериальное давление - 140/90 мм рт. ст. Продолжительность пребывания донора в реанимации со-

ставляла трое суток. Типаж донора - А 2,3; В 35, 17(58); Dr 1,6(13).

Иммунологическая совместимость по антигенам

1 класса HLA составила 1 антиген (25 %), несовместимость - 3 антигена (75 %), совместимость по антигенам II класса HLA - 1 антиген (50 %), несовместимость - 1 антиген (50 %).

Пациентка получала трехкомпонентную имуносу-прессивную терапию (ИСТ) с индукцией метилпред-низолоном в суммарной дозе 1000 мг в течении трёх дней. Поддерживающая ИСТ включала ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин в дозе 125 мг

2 раза в сутки), антиметаболиты (микофеноловая кислота в дозе 720 мг 2 раза в сутки) и глюкокорти-костероиды (метилпреднизолон в дозе 24 мг в сутки, начиная с третьих послеоперационных суток). Отметили отсроченную функцию нефротрансплан-тата. Учитывая отягощённый анамнез на нефракционированный гепарин в виде отёка Квинке и высокий риск развития кровотечения на фоне применения других препаратов данной группы, антикоагу-лянтную терапию не назначали.

Ранний послеоперационный период (первые послеоперационные сутки) осложнился развитием венозного тромбоза почечного аллотрансплантата (ПАТ), тромбоза АВФ и внутренней яремной вены справа, потребовавшим выполнения ревизии ПАТ в экстренном порядке. Интраоперационно отметили наличие плотных тромботических масс в вене ПАТ, провели венотомию и тромбэктомию, венозный отток полностью восстановили. Учитывая тяжелую ГГЦ в сочетании с антифосфолипидным синдромом, тромбозом вены почечного трансплантата, пациентка была консультирована гематологом. Коллегиально согласовали коррекцию терапии, выполнили введение антитромбина III в дозе 1000 МЕ внутривенно капельно в течение двух дней, провели сеанс плазмафереза с замещением свежезамороженной плазмой в объеме 1,5 л, назначили высокие дозы фолиевой кислоты (кальция фолинат) в дозе 50 мг в сутки в течение трёх дней с дальнейшим переводом на пероральные формы фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг в сутки, а также сулодексид в дозе 250 ЛЕ 2 раза в сутки, эноксапарин в дозе 4000 анти-Ха МЕ 2 раза в сутки. Коррекцию терапии выполняли под контролем гемограммы, развернутой коагулограммы (с уровнем антитромбина) и тромбоэластограммы.

На фоне проводимой терапии на третьи послеоперационные сутки выявили ультразвуковые признаки гематомы ложа ПАТ, в экстренном порядке выполнили ревизию послеоперационной раны, выявили наличие гематомы ложа ПАТ объёмом 1000 мл, при этом артерия и вена нефротрансплантата проходимы, признаков тромбоза не отмечено. Явного источника кровотечения не обнаружено, выполнили гемостатическую терапию, переливание аутологич-

ной крови реципиента с использованием аппарата «cell saver».

На четвёртые послеоперационные сутки по данным ультразвукового исследования были выявлены эхографические признаки неокклюзионного тромбоза вены трансплантата почки, а также гематомы ложа почечного трансплантата. В экстренном порядке выполнили повторную ревизию послеоперационной раны, выявили гематому ложа ПАТ объёмом 500 мл, при этом артерия и вена нефротрансплантата проходимы, трансплантат был признан жизнеспособным. Явного источника кровотечения не отмечено, выполнили эвакуацию гематомы, санацию и дренирование ложа ПАТ.

Дальнейшее течение раннего послеоперационного периода без хирургических осложнений. В составе консервативной терапии проводили

антибактериальную, гастропотективную терапию, коррекцию электролитных нарушений, иммуносу-прессивную терапию. С 11-х суток возвращена ан-тикоагулянтная терапия эноксапарином и сулодек-сидом. В связи с отсроченной функцией нефротрансплантата пациентке проводили заместительную почечную терапию ПГД (суммарно 8 сеансов).

С 22-х послеоперационных суток отметили восстановление водо-выделительной функции ПАТ, постепенное снижение уровня азотистых шлаков. На 37-е сутки с удовлетворительной функцией нефротрансплантата пациентка была переведена на амбулаторный этап лечения под наблюдение нефролога МГНЦ ГКБ № 52.

Динамика гематологических и биохимических показателей пациентки иллюстрирована на рисунке 2.

Креатинин

lecwtHH

1640 14Q0 12Ца иааа

80,D

со,о

40,0 30,0

аа

le tyttof

Гемоглобин, г/л

a a a | a a a

гч n, гч сч ГЧ 14 ГЧ

'"J <4 '"'J '"'J ■"■( r-J

U Q Q Q О Q Q

ii i] ^ i] F5

3 3 В

rvi Г>| ГМ

s s s

s з s

И Г-J

I i a в

о

"T

Мочевина

ie сугни

п п 4 4 4 1 f

14 <N <4 -M f¥l Я] я>

а з i i s I

гч n <t гч гч ri

m ™j m m H

Q q ^ ^ C| q

ft 3 Я E Я PS

00

Лейкоциты

lecytioc

| 8 S

< ™ <4

3

n

l-H 3

C?

Й а в я в я

§ 3

гч м

К я

^i^fiitiNftiigritj

ГГ. ГП iTI ГЛ in- fn iTJ Г"-" ГП rn

O^fitCiQ О i i? i( i?

йазагадь^яя

4i cyfHH

ЛДГ

Тромбоц!*™

m p;i

о q _,

з а я я га

б

я

1-Е- С^ТНИ

АЧТВ, сек

Антитромбин 111, %

Ш Ш ! I § § I

g *t гч g ri а и

2! ö Ö 2 Sî ÎO m

Cj О Ч Ч Ч Ч Ч

я s? fî s s e s

q «j

a я MHO

« r-, r"j

2 о S Ëj ïî R И R

le сутки

120.0 lOÖ.O J50.0 60,Û 40.Ü ïû.O

ao

4«S LVfHH

lt сугни

H

4

I § §

P

Я

5 8

s ■■

s я

g

Гомоцистеин, мкмоль/л

B s s я я я Фибриноген, г/л

4е сутки

24.D12QZ2

S S S S § 3 Э 3 § Ü S

■гч -ГЧ г-j nj гч гн гч ™ « ГЧ

л к га

§§§§§§§ ^ 3 3 ¡J Ч 'Ч

3 и

s

г1:

Рисунок 2. Динамика показателей крови: а - биохимических; б - общего анализа крови, в - коагулограммы; г - коагулограммы и гомоцистеина Figure 2. Dynamics of blood parameters: a - biochemical; б - general blood analysis; в - coagulograms; г - coagulograms and homocysteine

R

Г

В настоящий момент у пациентки сохраняется удовлетворительная функция ПАТ - уровень креатинина сыворотки крови по состоянию на 01.04.2024 составил 130 мкмоль/л, мочевины крови - 12,5 ммоль/л, уровень гемоглобина - 134 г/л, содержание тромбоцитов - 284х109/л, общий анализ мочи - без особенностей, уровень гомоцистеина плазмы крови -12,7 мкмоль/л.

Обсуждение

Настоящее клиническое наблюдение демонстрирует влияние повышенного уровня гомоцистеина плазмы крови у пациентки с хронической болезнью почек на развитие хирургических осложнений. Учитывая высокий риск тромбообразования в послеоперационном периоде, пациентке продолжили введение фолиевой кислоты в необходимой дозе, но, несмотря на это, ранний послеоперацион-

ный период осложнился развитием венозного тромбоза ПАТ - сосудистого осложнения категории тяжести ШЬ по С1ау1еп^^о. Это потребовало проведения экстренного оперативного вмешательства и назначения усиленной антикоагулянтной терапии, даже несмотря на высокий риск развития кровотечения. Дальнейший послеоперационный период сопровождался двумя эпизодами диффузного кровотечения с формированием гематомы ложа ПАТ, что требовало проведения экстренного оперативного вмешательства и коррекции консервативной терапии, это позволило сохранить почечный алло-трансплантат.

Выводы

Одним из важных организационных выводов считаем необходимость тщательного подхода к обследованию пациентов при постановке в лист ожидания и обязательного включения в алгоритм исследования определения уровня гомоцистеина крови. При выявлении уровня гомоцистеина более 15 мкмоль/л, необходим комплексный подход к предоперационной подготовке и коллегиальному определению тактики послеоперационного ведения пациента совместно с гематологами.

Литература [References]

1 Paradkar MU, Padate B, Shah SAV, Vora H, Ashavaid T. Association of Genetic Variants with Hyperhomocysteinemia in Indian Patientswith Thrombosis. Indian J Clin Biochem. 2020;35(4):465-473. PMID: 33013017 https://doi.org/10.1007/s12291-019-00846-9

2 Cianciolo G, De Pascalis A, Di Lullo L, Ronco C, Zannini C, La Manna G. Folic Acid and Homocysteine in Chronic Kidney Disease and Cardiovascular Disease Progression: Which Comes First? Cardiorenal Med. 2017;7(4):255-266. PMID: 29118764 https://doi.org/1 0.1159/000471813

3 Решетняк Т.М., Середавкина Н.В., Насонов Е.Л. Гипергомоцистеинемия - фактор риска тромбоза при антифосфолипидном синдроме. Тромбоз, гемостаз, реология. 2019;78(2):37-44. Reshetnyak T.M., Seredavkina N.V., Nasonov E.L. Hyperhomocysteinemia is a risk factor for thrombosis in antiphospholipid syndrome. Thrombosis, hemostasis, rheology. 2019;78(2):37-44. https://doi.org/1 0.25555/THR.2019.2.0878

4 Angelini A, Cappuccilli ML, Magnoni G, Croci Chiocchini AL, Aiello V, Napoletano A, et all. The link between homocysteine, folic acid and vitamin B12 in chronic kidney disease. G Ital Nefrol. 2021;38(4). PMID: 34469084

5 Rossi GP, Seccia TM, Barton M, Danser AHJ, de Leeuw PW, Dhaun N, et al. Endothelial factors in the pathogenesis and treatment of chronic kidney disease Part II: Role in disease conditions: a joint consensus statement from the European Society of Hypertension Working Group on Endothelin and Endothelial Factors and the Japanese Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(3):462-471. PMID: 29135628 https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001600

6 Wu HHL, Wang AY. Vitamin B12 and chronic kidney disease. Vitam Horm. 2022;119:325-353. PMID: 35337625 https://doi.org/10.1016/bs.vh.2022.01.011

7 Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2017;96(6):384-389. PMID: 28925645

Авторская справка Загородникова Наталья Валерьевна

Отделение трансплантации почки и поджелудочной железы, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. ORCID 0000-0002-2521-9565; zagorodnikovanv@sklif.mos.ru Вклад автора: анализ клинических данных.

Дмитриев Илья Викторович

Д-р мед. наук, заведующий отделением трансплантации почки и поджелудочной железы, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; кафедра трансплантологии и искусственных органов, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова. ORCID 0000-0002-5731-3310; dmitrieviv@sklif.mos.ru Вклад автора: анализ клинических данных.

Балкаров Аслан Галиевич

Отделение трансплантации почки и поджелудочной железы, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского; кафедра трансплантологии и искусственных органов, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; организационно-методический отдел по трансплантации, Нацчно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента.

ORCID 0000-0002-1396-7048; Balkarovag@sklif.mos.ru Вклад автора: анализ данныз литературы.

Author's reference Natal'ya V. Zagorodnikova

Department of Kidney and Pancreas Transplantation, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine. ORCID 0000-0002-2521-9565; zagorodnikovanv@sklif.mos.ru А^Ьюг^ contribution: clinical data analysis.

Il'ya V. Dmitriev

Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Kidney and Pancreas Transplantation, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine; Department of Transplantation and Artificial Organs, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University. ORCID 0000-0002-5731-3310; dmitrieviv@sklif.mos.ru А^Ьюг^ contribution: clinical data analysis.

Aslan G. Balkarov

Department of Kidney and Pancreas Transplantation, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine; Department of Transplantology and Artificial Organs, Pirogov Russian National Research Medical University; Organizational and methodological Department of transplantation, Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management Department of Health of the City of Moscow. ORCID 0000-0002-1396-7048; Balkarovag@sklif.mos.ru А^1юг^ contribution: анализ данныз литературы.

Анисимов Юрий Андреевич

Отделение трансплантации почки и поджелудочной железы, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского; кафедра трансплантологии и искусственных органов, Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова. ORCЮ 0000-0002-3041-7478; ya@anisimov86.ru Вклад автора: анализ данныз литературы.

Буланов Андрей Юльевич

Отделение биотехнологий и трансфузиологии, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Вклад автора: обоснование ведения основного заболевания.

Костин Александр Игоревич

Отделение клинической, производственной трансфузиологии и гравитационной хирургии крови, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Вклад автора: обоснование ведения основного заболевания.

Шмарина Нонна Валерьевна

Отделение трансплантации почки и поджелудочной железы, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; кафедра трансплантологии и искусственных органов, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова. ОRCЮ 0000-0002-8199-905Х; shmarinanv@sklif.mos.ru Вклад автора: написание текста работы.

Yuriy A. Anisimov

Department of Kidney and Pancreas Transplantation, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine; Department of Transplantology and Artificial Organs, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID 0000-0002-3041-7478; ya@anisimov86.ru Author's contribution: анализ данныз литературы.

Andrey Yu. Bulanov

Department of Biotechnology and Transfusiology, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine.

А^Июг^ contribution: rationale for management of underlying disease. Aleksandr I. Kostin

Department of Clinical, Industrial Transfusiology and Gravitational Blood Surgery, N.V. Skli-Fosovsky Research Institute of Emergency Medicine.

А^Июг^ contribution: rationale for management of underlying disease. Nonna V. Shmarina

Department of Kidney and Pancreas Transplantation, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine; Department of Transplantology and Artificial Organs, Pirogov Russian National Research Medical University.

ORCID 0000-0002-8199-905X; shmarinanv@sklif.mos.ru А^Июг^ contribution: job writing.

Статья поступила 19.04.2024

Одобрена после рецензирования 29.04.2024

Принята в печать 30.04.2024

Received April, 19th 2024

Approwed after reviewing April, 29th 2024

Accepted for publication April, 30th 2024