CC BY
25
1. Пинчук А.В. Варианты сосудистых анастомозов для обеспечения оптимального кровотока в почечном трансплантате. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
2. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А. Трансплантация почки.
В кн.: Трансплантология: руководство. Под ред. В.И. Шумакова. М.: Медицина, 1995. с. 194—6.
3. Joralemon D., Fujinaga K. Studying the quality of life after organ transplantation: Research problems and solutions. Soc Sci Med 1997;44:1259-69.
4. Белорусов О.С. Достижения
и перспективы в проблеме пересадки
почки. Клин мед 1992;5—8.
5. Розенталь Р.Л., Ильинский И.М., Бицанс Я.Б. Способ подготовки
к трансплантации донорской почки с укороченной веной. Бюл Открытия, изобретения, промышленные образцы, товарные знаки 1984;(31), авт свид № 1109138.
6. Розенталь Р.Л., Ильинский И.М., Шульман О.М. Клинико-анатомическая оценка донорских органов, непригодных для трансплантологии. Хирургия 1989;(10):86—8.
7. Белорусов О.С., Горяйнов В.А. Пересадка почки от живого родственного донора. Трансплантол и искус органы
1995;(2):28—33.
8. Yang C., Lee S., Choo S. et al.
Early graft dysfunction due to renal vein compression. Nephron 1996;73(3):
480—1.
9. Belzer F. Transplantation of the right kidney: surgical technique revisited. Surgery 1991; 110(1):113—5.
10. Nakatani T., Takemoto Y., Kim T. et al. Results of cadaver kidney transplantation with right renal vein extension. Urol Int 2003;70(4):282.
11. Pollak R., Prusak B., Mozes M. Anatomic abnormalities of cadaver kidneys procured for purposes of transplantation. Am Surg 1986;52(5):233—5.
Трансплантация печени в Екатеринбурге: первый опыт
Е.Н. Бессонова, О.Г. Орлов, С.Ю. Алферов, М.И. Прудков, Н.Ф. Климушева, Б.В. Фадин, А.Л. Левит, Д.А. Левит, И.Г. Лещенко, Ю.И. Петрищев, И.Ю. Серебряков, С.Д. Чернышов
Свердловская ОКБ № 1, Екатеринбург
Liver transplantation in Yekaterinburg: the first experience
E.N. Bessonova, O.G. Orlov, S.Yu. Alferov, M.I. Prudkov, N.F. Klimusheva, B.V. Fadin,
A.L. Levit, D.A. Levit, I.G. Leshchenko, Yu.I. Petrishchev, I.Yu. Serebryakov, S.D. Chernyshov
Sverdlovsk Regional Clinical Hospital One, Yekatrinburg
Today orthotopic liver transplantation is the only radical treatment of patients with end- stage chronic diffuse liver diseases. In Russia, liver transplantation is currently made in 8 transplantation centers of Moscow, Saint Petersburg, Yekaterinburg, Belgorod, Nizhni Novgorod, and Samara. The paper describes the first experience of liver transplantation in the multidisciplinary regional hospital of Yekaterinburg.
Key words: liver cirrhosis, liver transplantation.
Введение
Согласно данным Медицинского информационного аналитического центра Свердловской области, в 2008 г. от заболеваний печени в стационарах Свердловской области умерли 532 человека. За последние 5 лет уровень заболеваемости «болезнями печени» вырос почти вдвое: с 1,8 на 1 тыс. населения в 2003 г. до 3,4 на 1 тыс. населения в 2008 г. Увеличение числа больных с диффузными поражениями печени и циррозом обусловлено распространенностью вирусных гепатитов (В и С) и алкогольной болезни печени [1, 2]. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) — единственный радикальный метод лечения пациентов в терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени [3]. До 2005 г. в РФ трансплантация печени выполнялась только в 4 научных центрах Москвы и Санкт-Петербурга. В июне 2005 г. впервые в практике отечественной трансплантологии ОТП была выполнена в многопрофильной больнице регионального уровня (г. Екатеринбург).
Материал и методы
«Лист ожидания» трансплантации печени в Свердловском областном гепатологическом центре на базе ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» ведется с начала 2005 г. Программа обследования каждого реципиента включает в себя большой объем исследований, составляющий список из 35 пунктов. Цель обследования — определение показаний и противопоказаний к трансплантации печени, а при выявлении последних — возможности их коррекции [4, 5]. На начало 2009 г. в «лист ожидания» занесено 52 человека. Летальность среди внесенных в «лист ожидания» за период 2005— 2009 гг. составила 70%. Следует отметить, что пациенты с алкогольной болезнью печени в «лист ожидания» не вносились.
Первая ОТП в нашей клинике была выполнена в июне 2005 г. профессором А.В. Чжао, руководителем Московского городского центра трансплантации печени при НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Оригинальные исследования
Оригинальные исследования
К моменту написания статьи в Свердловской ОКБ №1 было выполнено 22 ортотопические трансплантации трупной печени. У доноров проводили мультиорганный забор органов; одновременно с печенью производился забор почек (для 36 реципиентов) и сердца (для 7 реципиентов).
Приведем число трансплантаций печени в Свердловском областном гепатологическом центре за период 2005—
2009 гг. по годам:
• 2005 г — 2,
• 2006 г — 3,
• 2007 г — 5,
• 2008 г — 8
• 2009 г (январь—июнь) — 4.
Среди оперированных больных было 5 (22,7%) мужчин и 17 (77,3%) женщин. Средний возраст пациентов составил 45±2 года (от 29 до 60 лет).
На рисунке представлены причины терминальной печеночной недостаточности пациентов, которым была выполнена ОТП.
По классификации СЫЫ-Р^И [6] 13 (59,1%) больных относились к классу В цирроза печени, у 9 (40,9%) пациентов был класс С. Ранее 3 больных были оперированы на органах верхнего этажа брюшной полости в объеме: ушивание разрыва правой доли печени по поводу тупой травмы живота (1 пациент), операция Пациоры (1 больной); 1 пациент перенес несколько реконструктивных операций по поводу посттравматической стриктуры хо-ледоха.
Период ожидания составлял от 2 дней до 19 мес.
К моменту ОТП 5 больных находились на стационарном лечении; при этом причиной госпитализации у 4 пациентов была необходимость симптоматического лечения в связи с декомпенсацией цирроза печени (лечение проводилось в отделении гастроэнтерологии), а у 1 пациента — рецидивное кровотечение из вен пищевода (лечение проводилось в хирургическом отделе-
Этиология терминальной печеночной недостаточности (2005—2009 гг.):
ПБЦ — первичный билиарный цирроз печени; Крипт. цирроз — криптогенный цирроз печени; НСV — вирусный гепатит C;
НВУ — вирусный гепатит B;
HDV — вирусный гепатит D; АИ-цирроз — аутоиммунный цирроз печени
нии). Остальные пациенты были вызваны для ОТП «из дома».
Непосредственно перед операцией проводили стандартный комплекс обследования и предоперационной подготовки [7]. Все печеночные трансплантаты получены нами от heart beating доноров. Операцию по изъятию органов у донора выполняли после констатации смерти мозга в строгом соответствии с установленным протоколом, а также с учетом общих донорских и органоспецифических критериев.
Все ОТП выполняли под общей анестезией, сходной во всех случаях. Индукцию проводили внутривенным введением пропофола (1,5—2 мг/кг) и фентанила (5—7 мкг/кг). После интубации трахеи анестезию поддерживали внутривенным введением фентанила и ингаляцией изофлюрана (0,6—0,8 МАК), искусственную вентиляцию легких проводили в режиме VCV, low-flow (Datex AS/5). Контролировали индекс глубины анестезии (CSI 40—60%). Миоплегию поддерживали постоянным внутривенным введением цисатракуриума (0,06 мг/кг/ч). Для поддержания температуры тела пациента выше 36,5°С во время операции использовали термоодеяло и операционный фен. Периодически определяли уровень гемоглобина, концентрацию основных электролитов, глюкозы, лактата и кислотно-щелочное состояние крови. Во время операции также определяли показатели центральной гемодинамики (препульмональная термодилюция), в соответствии с которыми проводили инфузию коллоидных плазмозаменителей и полиионных растворов. Препараты крови переливали при гемоглобине менее 70 г/л.
Среднее время обходного шунтирования составило 153+9 мин; время холодовой ишемии — в среднем 390+37 мин (от 300 до 570 мин); среднее время тепловой ишемии — 67+4 мин. Реваскуляризация печеночного трансплантата во всех случаях была проведена в условиях вено-венозного обхода с выполнением 2 каво-каваль-ных анастомозов (надпеченочного и подпеченочного) и порто-портального анастомоза. После пуска кровотока во всех случаях было отмечено поступление желчи из хо-ледоха донорской печени, а печень приобретала обычную окраску.
У 18 (82%) пациентов была выполнена гепатикоею-ностомия в модификации клиники на выключенной по Ру петле тощей кишки. У 4 (18%) пациентов при достаточном диаметре сопоставляемых отрезков общего желчного протока (8 мм и более) был сформирован холедохо-холедохоанастомоз «конец в конец» на Т-образном дренаже. Билиарные анастомозы сшивали однорядным непрерывным швом нитью PDS 5-0. В 3 случаях линия анастомоза дополнительно была герметизирована губкой Та-хокомб.
Средняя длительность хирургического вмешательства составила 510+22 мин (от 390 до 720 мин); средняя крово-потеря — 2180+288 мл (от 780 до 4600 мл). Во всех случаях использовали Sell-saver, реинфузия составила в среднем 767+108 мл; трансфузия аллогенных эритроцитов составила в среднем 963+141 мл, свежезамороженной плазмы — 924+102 мл.
В течение 5—14 сут после операции больные находились в отделении реанимации, где получали комплексную многокомпонентную терапию: инфузионную, антибакте-
9%
□ ПБЦ
| | Крипт. цирроз
□ HCV
□ HBV +HDV I I АИ-цирроз
риальную, противогрибковую, антисекреторную и т.п. Пациенты получали парентеральное и раннее энтеральное питание. По показаниям проводилась коррекция коагулопа-тии. В связи с развитием гепаторенального синдрома 3 пациентам проводили низкопоточную гемодиафильтрацию (аппарат Ргкша).
Иммуносупрессию у всех пациентов проводили по 4-компонентной схеме, включающей циклоспорин либо такролимус (програф), симулект, глюкокортикоиды, мико-феноловую кислоту. В среднем стационарное лечение после ОТП продолжалось 30±3 дней.
Результаты
Неосложненный послеоперационный период отмечен у 7 (31,8%) пациентов.
Ранняя (на 8—11-е сутки послеоперационного периода) реакция отторжения легкой и средней степени тяжести имела место у 3 пациентов. В 2 случаях отторжение трансплантата было подтверждено гистологически, в одном случае диагноз был установлен на основании клинико-лабораторных показателей. У всех пациентов реакция отторжения была купирована коррекцией им-муносупрессивной терапии и пульс-терапией глюкокор-тикоидами.
Послеоперационные проблемы и осложнения хирургического характера были отмечены у 13 (59%) пациентов. Осложнения носили весьма разнообразный и нередко множественный характер, что подчас требовало использования специальных методов точной диагностики и высокотехнологических хирургических процедур.
В раннем послеоперационном периоде возникли следующие хирургические проблемы и осложнения:
• несостоятельность билиарного анастомоза — 3,
• желудочно-кишечное кровотечение — 3,
• тромбоз артериального анастомоза — 3,
• поддиафрагмальная гематома — 3,
• подкожная эвентрация — 2,
• синдром нижней полой вены (деформация и стеноз надпеченочного каво-кавального анастомоза) — 1,
• перфорация острой язвы тонкой кишки — 1,
• абсцесс печени ^7) — 1,
• нагноение послеоперационной раны — 1,
• сепсис, асцит-перитонит — 1.
В 3 случаях тромбоза артериального анастомоза (у 2 пациентов в 1-е сутки послеоперационного периода, у одной пациентки на 7-е сутки) артериальный кровоток в печени был восстановлен с помощью селективной ангиографии, баллонной дилатации и стентирования печеночной артерии. Ретромбоза артерий и стентов не было. Пациенты получали дезагрегантную терапию (плавикс, весел дуэ, тромбо асс).
Синдром нижней полой вены вследствие деформации и перегиба надпеченочного каво-кавального анастомоза отмечен у 1 пациентки. На 10-е сутки после ОТП была выполнена релапаротомия, резекция надпеченочного кавального анастомоза, тромбэктомия из полой вены, рекавокавасто-мия. Однако послеоперационный период осложнился развитием полиорганной недостаточности; больная погибла на 20-е сутки.
В 2 случаях во время операции была выявлена инвазия донорской печени паразитами Ор18ШогеЫ8 /вНивт (кошачья двуустка), определявшимися макроскопически в желчи, которая отделялась из желчного пузыря и холе-
доха, и идентифицированными при микроскопии. Oт проведения трансплантации было решено не отказываться. В послеоперационном периоде O'TO развития острого описторхоза или холангита мы не наблюдали. Несмотря на то что из-за потенциально выраженной ге-патотоксичности антипаразитарные препараты после O'TO пациентам не назначались, возбудитель перестал определяться в желчи, отделяющейся по наружному дренажу, к 14—20-м суткам. При обследовании через 3, 6, 12 мес (иммуноферментный анализ, анализ кала) паразитарной инвазии у реципиентов не выявлено.
Oсложнения в отдаленном послеоперационном периоде, с которыми нам пришлось столкнуться:
• стриктура билиарного анастомоза — 2,
• первичный билиарный цирроз (рецидив) — 1,
• острый гепатит В (de novo) — 2,
• рецидив гепатита С, холестатический вариант — 1,
• хроническая реакция отторжения — 2,
• цитомегаловирусная инфекция (лабораторно) — 4,
• herpes cutaneous — 3,
• острый пиелонефрит — 2,
• острый гайморит — 3,
• острый бронхит — 3.
В течение первого года после O'TO у 2 пациентов развились стриктуры билиарного анастомоза. В 1 случае стриктура холедохо-холедохоанастомоза (до 1 мм в диаметре на протяжении 4 мм) была выявлена через 6 мес после трансплантации. В связи с этим была выполнена чрескожная-чреспеченочная холангиостомия, баллонная дилатация стриктуры. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое, срок наблюдения — 14 мес. В другом случае, через 5 мес после O'TO сформировалась стриктура и деформация холедохо-холедохоанастомоза. Пациенту была проведена чрескожная-чреспеченочная холангиостомия, баллонная дилатация анастомоза с установкой каркасного наружно-внутреннего дренажа (12 F) с внутренней фиксацией (Cook). Дренаж был удален через 3 мес. Еще через 4 мес (12 мес после O'TQ) в связи с рестриктурой билиарного анастомоза и продленной стриктурой общего печеночного протока (на протяжении 2,5 см) выполнена гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле. К моменту написания статьи пациент выписан из стационара с удовлетворительно функционирующим гепатикоеюноанастомозом.
В обоих наблюдениях стриктуре билиарного анастомоза предшествовал тромбоз печеночной артерии трансплантата. Функция установленных в артерию стентов удовлетворительная, при ангиографии артериальный кровоток прослеживается до субсегментарных ветвей.
Из 22 пациентов после O'TO 10 наблюдаются в нашей клинике более 1 года. Максимальный срок наблюдения (37 мес) — у пациентки с неосложненным течением послеоперационного периода, функция трансплантата нормальная. У 4 пациентов срок наблюдения после O'TO составляет от 1,5 до 11 мес, функция трансплантата у них удовлетворительная. Все пациенты наблюдаются в областном гепатологическом центре с постоянным контролем лабораторных показателей, включая уровень иммуносу-прессивных препаратов (циклоспорина или такролимуса) в крови, проведением УЗИ, рентгенографии легких, вирусологического обследования.
Оригинальные исследования
Оригинальные исследования
Общая летальность среди всех прооперированных больных составила 27% (6 больных), причем 2 больных погибли в сроки более 6 мес после ОТП.
Обсуждение и выводы
Первые результаты, полученные в Свердловской ОКБ, свидетельствуют о том, что выполнение ОТП вполне возможно в условиях многопрофильного лечебного учреждения регионального уровня при наличии подготовленных хирургов, гепатологов, соответствующем оснащении и квалификации анестезиологов-реа-ниматологов, лабораторных отделений (иммунологического, серологического, гемостазиологическая, молекулярно-биологического), службы крови, отделений лучевой диагностики, рентгеноэндохирургии (с целью проведения рентгеноэндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств). Четкая координация работы всех служб, участвующих в трансплантации, — первоочередная задача, требующая дальнейшего совершенствования и отработки.
Крайне важны динамическое наблюдение и правильное ведение больных в посттрансплантационном периоде. Опыт, полученный нами за 5 лет, подтверждает, что ведение больных после ОТП — процесс трудоемкий, требующий большого внимания, высокого уровня профессиональной подготовки и хорошей организации медицинский служб. В настоящее время пациенты, перенесшие ОТП, наблюдаются совместно гепатологами и хирургами, что продиктовано разнообразием задач, которые необходимо решать на этом этапе лечения. Наиболее важными представляются ранняя диагностика хирургических осложнений, кризов отторжения, коррекция иммуносупрессивной терапии, профилактика и своевременное лечение вирусных и грибковых инфекций. Большое значение имеют и вопросы организации системы обеспечения иммуносупрессивными препаратами пациентов, перенесших ОТП, в амбулаторных условиях.
Показания и абсолютные противопоказания к трансплантации печени к настоящему времени подробно описаны [8—10]. По мере совершенствования хирургической техники, методов проведения иммуносу-
прессии, противовирусной терапии, накопления опыта конкретным трансплантационным центром круг относительных противопоказаний сужается, что позволяет включать в «лист ожидания» трансплантации все большее число больных.
К важным причинам, тормозящим развитие трансплантационной помощи в России, относятся дефицит донорских органов, связанный с непониманием, а иногда и резко отрицательным отношением медицинских работников и населения к посмертному донорству, недостаточной подготовкой врачей по вопросам трансплантации и донорства органов, отсутствием единой координационной системы, контролирующей работу стационаров по органному донорству [2, 4].
Небольшое число трансплантаций органов в нашей стране объясняется также отсутствием квалифицированной помощи в большинстве регионов. Количество трансплантационных центров в России, а следовательно, и выполняемых операций по пересадке печени чрезвычайно низко. Относительно большой опыт трансплантаций печени имеют центральные институты [11, 12]. В Москве это НИИТ и ИО Росмедтехнологий, Московский городской центр трансплантации печени при НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, РНЦХ РАМН; в Санкт-Петербурге — Российский научный центр радиологии и хирургических технологий. Наша клиника стала первой в стране многопрофильной больницей регионального уровня, в которой регулярно проводятся ОТП. В настоящее время ОТП стали выполняться еще в 3 многопрофильных больницах различных регионов РФ. В 2008 г. 4 трансплантации печени были выполнены в Белгороде. В декабре 2008 г. первая ОТП выполнена в Самаре, в мае 2009 г. 2 трансплантации трупной печени были сделаны в Нижнем Новгороде. Таким образом, в настоящее время трансплантация печени выполняется в 8 трансплантационных центрах Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Белгорода, Самары и Нижнего Новгорода. Это позволяет надеяться на то, что своевременная квалифицированная помощь будет оказана гораздо большему числу больных, нуждающихся в трансплантации печени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бессонова Е.Н. Трансплантация печени в лечении больных
с терминальными стадиями болезней печени. Уральский мед журн 2006;3:2—6.
2. Ермолов А.С., Чжао А.В.,
Мусселиус С.Г. и др. Первый опыт трансплантации печени в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2002;1:38—46.
3. Ермолов А.С., Чжао А.В. Трансплантация органов — история, настоящее состояние, перспективы. Актуальные вопросы донорства
и трансплантации органов. Материалы городской научно-практической конференции. Т. 163. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2003.
с. 5—12.
4. Андрейцева О.И., Гуляев В.А., Журавель С.В. Принципы отбора больных для трансплантации печени. Клин перспект в гастроэнтерол гепатол 2002;4:9—12.
5. Андрейцева О.И. Возможности ортотопической трансплантации печени при лечении больных с терминальными поражениями печени. Consilium medicum 2004; 6:414—21.
6. Busuttil R.W., Klintmalm G.K. Transplantation of the Liver. Elsevier Saunders, 2005. р. 1485.
7. Шумаков В.И. Трансплантология: Руководство. М.: МИА, 2006. с. 310—30.
8. Jain A., Reyes J., Kashyap R. et al. Longterm survival after liver transplantation in
4000 consecutive patients at a single center. Ann Surg 2000;232(4):490—500.
9. Maddrey W.C., Schiff E.R., Sorrell M.F. Transplantation of the Liver. Lippincott Williams & Wilkins, 2001. р. 509.
10. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени: Руководство для врачей. М.:
МИА, 2008.
11. Готье С.В., Ерамишанцев А.К., Цирульникова О.М. и др. Ортотопическая трансплантация печени: пятнадцатилетний опыт. Анн хир гепатол 2005;3:17—25.
12. Константинов Б.А., Готье С.В., Цирульникова О.М. и др. Трансплантация правой доли печени от родственного донора. Хирургия 2004;8:7—12.
