CC BY
74
болезни вен малого таза у женщин: Автореф. ...канд. мед. 9. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы
наук. - М., 2011. - 22 с. клинической флебологии. - М.: Медицина, 2005. - 311 с.
КЕБЕЯЕКСЕБ
1. ArtymukN.V. Varicose veins of the pelvic organs in women // Rossijskij Vestnik Akushera-Ginekologa. - 2007. - Vol. 7. №6. - P.74-77. (in Russian)
2. GavrilovS.G. Diagnostics and treatment ofvaricose disease of pelvic veins: Thesis DSc in Medicine. - Moscow, 2008. - 47 p. (in Russian)
3. Gus A.I., Hamoshina M.B., Cherepanov M.A., et al. Diagnosis and treatment of varicose veins of small pelvis in women. - Novosibirsk, 2014. - 135 p. (in Russian)
4. Kalinin R.E., Suchkov I.A., Pshennikov A.S. Endothelial dysfunction and ways of its correction in obliterating atherosclerosis. - Moscow: GEOTAR-Media, 2014. - 152 p. (in Russian)
5. Mozes V.G. Criteria for the diagnosis of varicose veins in the pelvic women into the mainstream age and biological periods
of life // Khirurgia. Zurnal imeni N.I. Pirogova. - 2006. - №6. -P.59-61. (in Russian)
6. Rimashevskiy N.V., Markina V.V., Volkov A.E., et al. Varicose disease and recurring phlebitis of pelvis minor in women. - Rostov-on-Don, 2000. - 163 p. (in Russian)
7. SemendyaevA.A. Bachurina S.M., Bochkov V.V. Endothelial incentives for the development of varicose veins of the pelvic // Mother and Child: Materials XI All-Russian Scientific Forum. -Moscow, 2010. - P.503-504. (in Russian)
8. Cherepanova M.A. Diagnosis and treatment of varicose veins of the pelvic organs in women: Thesis PhD in Medicine. -Moscow, 2011. - 22 p. (in Russian)
9. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Litkina M.I. Basics of clinical phlebology. - Moscow: Meditsina, 2005. - 311 p. (in Russian)
Информация об авторах:
Гус Александр Иосифович - д.м.н., профессор, заведующий отделением функциональных методов исследования, 117997,
г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.; Семендяев Андрей Александрович - д.м.н., профессор кафедры акушерства и
гинекологии с курсом детской и подростковой гинекологии, 660022, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1; Бачурина Светлана Михайловна - д.м.н., ассистент кафедры семейной медицины, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный,
д. 100; Черепанова Мария Андреевна - к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, 119333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6, e-mail: [email protected]; Ступин Дмитрий Андреевич - ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом
детской и подростковой гинекологии.
Information About the Authors:
Gus Aleksandr Iosifovich - MD, PhD, DSc, professor, the head of Department of functional methods of research of Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov, 117997, Russia, Moscow, Akademik Oparin str., 4; Semendyaev Andrey A. - MD, PhD, DSc, Professor of the department of obstetrics and gynecology with the course of lectures on children and adolescent gynecology in Irkutsk State Medical University, 660022, Russia, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1; Bachurina Svetlana Mikhaylovna - MD, PhD, DSc, assistant lecturer of the department of family medicine of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, 664049, Russia, Irkutsk, Yubileyniy, 100; Cherepanova Maria Andreyevna - MD, PhD, ultrasound diagnostician, 119333, Russia, Moscow, Fotiyeva str., 6, e-mail: [email protected]; Stupin Dmitriy Andreyevich -resident of the department of obstetrics and gynecology with the course of lectures on children and adolescent gynecology
in Irkutsk State Medical University.
© СКВОРЦОВ М.Б., НЕЧАЕВ Е.В., БОРИЧЕСКИЙ В.И. - 2015 УДК: 616.329-007.271-089.819]-07
трансорганное закрытие трахеопищеводного свища и последующее лечение его последствий
Моисей Борисович Скворцов1-3, Евгений Васильевич Нечаев2, Виталий Иванович Боричевский3 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра госпитальной хирургии, зав. - член-корр. РАН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев; 2Иркутский областной онкологический диспансер, гл. врач - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; 3Иркутская областная ордена «Знак Почёта» клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин)
Резюме. В статье рассматривается факторы риска развития серьёзного осложнения врождённого или приобретённого происхождения - трахеопищеводного свища. Предлагается оригинальный хирургический подход для устранения этого осложнения с использованием методики трансорганного закрытия свища.
Ключевые слова: трахеопищеводный свищ, трансорганное закрытие свища, лечение.
TRANSORGANNOE CLOSING TRACHEOESOphageal FISTULA AND SUBSEQUENT TREATMENT OF ITS CONSEQUENCES
M.B. Skvortsov1,3, Eu.V. Nechayev2, V.I. Borichevskiy3 ('Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk Regional Oncology Center;
3Irkutsk Regional Order "Badge of Honor" Hospital, Russia)
Summary. The article discusses the risk factors for serious complications of congenital or acquired origin -tracheoesophageal fistula. An original surgical approach to eliminate this complication using the procedure transorgannogo fistula closure.
Key words: tracheoesophageal fistula, transorgannoe fistula repair, treatment.
Трахеопищеводные свищи (ТПС) - редкое, но чрезвычайно серьезное осложнение, возникающее вследствие различных причин. Различают врожденные и приобретенные ТПС [9,10,11]. Врожденные трахеопищеводные свищи встре-
чаются редко - у 0,03-0,04% новорожденных [11]. Наиболее частой причиной приобретенных ТПС считают последствия злокачественных опухолей [11,24,25]. На втором месте стоит пролежень трахеи трубками при проведении длительной ис-
кусственной вентиляции лёгких [1-5,10,11,15-17,19-21], либо повреждение задней стенки трахеи и пищевода при трахео-стомии [11,24]. Основными механизмами возникновения ТПС считают наличие интубационной или трахеостомиче-ской трубки в трахее с раздутой манжеткой, что приводит вследствие компрессии от раздутой манжетки к развитию некротических изменений в стенке трахеи. Ситуация еще более усугубляется, когда одновременно в пищеводе находится и стандартный назогастральный зонд.
К более редким причинам развития ТПС относят открытые и закрытые травмы трахеи и пищевода, а также лучевую терапию на органы средостения [7,9,11,16,17,21]. Лучевые ТПС встречаются редко, морфология их изучена мало, а такие детали, как протяженность сообщения пищевода и трахеи, последовательность и глубина некроза стенок пищевода и трахеи практически не описаны. В.Д. Паршин и В.А. Порханов [11] указывают, что при диагностике и лечении необходимо помнить о возможности множественных свищей, об их мультифокальной локализации.
Основными методами диагностики ТПС являются трахео- и эзофагоскопия [1,2,4,6,8,10,11,16,17,21,25]. Обнаружение одного патологического соустья не может служить основанием для отказа от осмотра других отделов исследуемых органов [11]. Большинство авторов указывают, что устранение ТПС и сегодня является сложной проблемой торакальной хирургии. Все авторы отмечают, что неоперативное лечение (эндопротезирование = стентирование трахеи или пищевода, гастростомия) малоэффективно, оно обеспечивает лишь временное облегчение состояния больного и несколько уменьшает опасность последующих тяжелых осложнений [11]. Основными принципами разобщения тра-хеопищеводных свищей считают следующие моменты: выделение трахеи, пищевода, свища; разделение соустья, ушивание образовавшихся дефектов в стенках пищевода и трахеи, разобщение, изоляция линии швов на пищеводе и трахее. Для изоляции швов пищевода и трахеи используют: ротацию пищевода вдоль его длинной оси, либо укрывают линию швов различными тканями, используя для этого мышечный лоскут на ножке, лоскут париетальной плевры на ножке, причем используемые для изоляции аутоткани должны иметь убедительно сохраненное кровоснабжение. Допустима в отдельных обоснованных ситуациях субтотальная резекция пищевода или его экстирпация с одновременным ушиванием стенки трахеи [20]. Последующее восстановление естественного глотания осуществляется по существующим принципам реконструкции пищевода из желудочного или кишечного трансплантата [10,11,13,17,20,24,25]. Доступы для выполнения операции выбирают в зависимости от локализации свища, используя боковую, заднебоковую торакотомию. Не исключается и шейный доступ.
Нами с 1989 г. по настоящее время оперированы 28 больных ТПС (мужчин - 18, женщин - 10), в возрасте 17-70 лет с двумя летальными исходами. Этиологическими факторами ТПС стали ранее перенесенная трахеостомия (9) и длительная ИВЛ (1), ранения, повреждение пищевода инородными телами, инструментами и т.п. (6), длительное ношение стен-та в трахее при её рубцовых сужениях (5), ранее перенесенная пневмонэктомия с последующей несостоятельностью культи бронха и эмпиемой плевры (2), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пептическая язва пищевода, пенетри-ровавшая в трахею с образованием гигантского ТПС (2), врожденный ТПС (1), химический ожог пищевода и трахеи (1), постлучевой эзофаготрахеит (1).
Выполняли трансплевральное разобщение трахеи и пищевода с раздельным ушиванием обоих органов, по показаниям дополняя операцию билобэктомией по поводу бронхо-эктазий, одному из них при протяженном свище вследствие пенетрирующей в трахею язвы пищевода Барретта выполнили трансплевральную резекцию пищевода с ушиванием трахеи и формированием эзофагостомы на шее и гастростомы. Разъединение трахеи и пищевода с раздельным ушиванием их из шейного доступа было у 9 больных, в том числе у 5 с одномоментной циркулярной резекцией трахеи. Шейный доступ был дополнен частичной стернотомией у двоих из них. У 2 больных со свищами после ранений выполняли клиновидную резекцию трахеи шейным доступом, поэтапное ушивание ран и свищей трахеи и пищевода. Одному больному со «свежим» ожогом пищевода и трахеи после пересечения пи-
щевода на шее одномоментно выполнили толстокишечную загрудинную пластику пищевода - свищ закрылся через 3 месяца и на протяжении 5 лет не рецидивировал. Как паллиативные операции использовали «выключение» свища путем пересечения пищевода на шее с последующей толстокишечной загрудинной пластикой пищевода (3) - у двоих отмечен положительный многолетний эффект, один умер от причин, не связанных с операцией. Паллиативное выключение пищевода путем его пересечения на шее с наложением гастросто-мы (1) и еюностомы (1) привело к выздоровлению у одного и длительному положительному эффекту у другой больной. Попытка отключения свища путем антирефлюксной эзо-фагофундопликации с одновременной гастростомией у истощенного больного закончилась смертью (1) от перитонита. Следует отметить, что всегда при разделении пищевода и трахеи с ушиванием свища проводили попытки укрепления швов путем ротации пищевода, создания прокладок и др., тем не менее, у двоих возникли рецидивы. При повторных операциях одной из них выполнили пластику пищевода, а второй разделения органов не производили: ей выполнили транспищеводное ушивание свища из шейного доступа по собственной методике. Для этого произвели эзофаготомию на шее, вскрыли просвет пищевода и со стороны просвета пищевода высекли свищ по его периметру, зашили двумя рядами швов: первым погрузили трахеальную часть его в сторону трахеи, вторым рядом швов сшили слизистую пищевода (патент на изобретение № 2202961). Выздоровление в течение 20 лет. Таким способом оперировали еще троих больных без рецидивов с удовлетворительным результатом в сроки 5, 15 и 20 лет.
Приводим наше наблюдение.
Ф.Т.М., 54 г. Поступила в отделение грудной хирургии ИГОКБ 10.12.2014 г. С диагнозом: Бронхоэктатическая болезнь: цилиндрические бронхоэктазы верхней доли правого лёгкого и нижней доли левого лёгкого, стадия обострения. ДН-1. Осложнение: гнойный эндобронхит. Сопутствующий диагноз: Лимфогранулематоз 4 стадии, 4 клиническая группа.
Жалобы при поступлении: на кашель с выделением гнойной мокроты, одышку при физической нагрузке. Пульс в покое 95/мин. Больна с конца 1980-х годов. В 1989 г. выявлен лимфо-грануломатоз. Лечилась в онкологическом диспансере, где диагноз был установлен, подтвержден гистологически (биопсия шейных лимфоузлов) и проведено лечение - лучевое лечение на грудную клетку, полихимиотерапия, лечение кортикосте-роидами. После лечения возник ТПС, по поводу которого ей проводилось лечение, и в связи с чем ей в 1990 г. там же была произведена гастростомия.
14.10.1991 г. была госпитализирована в отделение грудной хирургии ИГОКБ с диагнозом «Трахеопищеводный свищ, гастростома». Диагноз установлен клинически, рентгенологически и эндоскопически. Свищ выявлен на уровне рукоятки грудины. После непродолжительной подготовки 16.10.1991 г. выполнена операция - ушивание трахеопищеводного свища. Приводим выписку из протокола операции. Левосторонняя боковая торакотомия в 3 межреберье. Рассечена медиа-стинальная плевра. Выделен, взят на держалку и отведен в сторону ствол a. subclavia sin., создававший препятствие на пути к пищеводу. Выделен и взят на держалку пищевод - чуть выше дуги аорты и далее кверху. Здесь выявлено сращение задней стенки трахеи со стенкой пищевода. После отсечения пищевода от трахеи с целью раздельного ушивания этих органов выявлен трахеопищеводный свищ, состоящий из 2 отверстий, а задняя стенка трахеи покрыта слизистым слоем пищевода, на уровне свища и несколько выше мышечный слой пищевода практически не выражен, с трахеей соприкасается только его слизистый слой. Перемычка между свищами на задней стенке трахеи рассечена. Образовавшееся общее свищевое отверстие на задней стенке трахеи ушито двумя кисетными швами атравматичной иглой нитью 4/0. Поверхность обработана спиртом, иодонатом. Стенка пищевода по краю дефекта, образовавшегося после отсечения от трахеи, отделена от трахеи и на слизистый слой раны пищевода наложены внутрипросветные узловые швы нитью 4/0 с атравматичной иглой. На уровне ушитого свища, а также выше и ниже него на стенку пищевода поверх шва слизистой наложен ряд мышечно-мышечных швов. Пищевод ротирован так, что его левая, неповрежденная стенка прикрыла шов трахеи и в таком положении фиксирована
к ее задней стенке. К швам подведена дренажная трубка. Медиастинальная плевра ушита узловыми швами, в окне между ними выведен дренаж, затем он выведен наружу и фиксирован во II межреберье спереди. Межреберная новокаиновая блокада. Дополнительно дренирована плевральная полость. Рана груди послойно ушита.
В послеоперационном периоде отмечены признаки трахеопищеводного свища, что было расценено как рецидив свища. Отмечено кратковременное выделение по дренажу мутного серозного отделяемого из плевральной полости. Рецидив свища установлен рентгенологически, возможно, он был подтвержден и эндоскопически. Выделение содержимого из плевральной полости прекратилось в течение первых 5 дней. Больная в удовлетворительном состоянии выписана 09.11.1991 г. - через 24 дня после операции. Дома питалась через гастростому и иногда - через рот принимала воду и др. жидкости. Специальное лечение не проводилось.
Ф.Т.М., 32 г. (вновь поступила 10.03.1992 г). При этом предъявляла жалобы: на кашель со скудным выделением мокроты. Объективно отмечено: пониженная упитанность. Дыхание везикулярное, несколько ослаблено слева. Питается через гастростому. Последняя - на передней брюшной стенке слева, кожа вокруг стомы сухая, чистая, подтекания из нее нет. Рентгеноскопия пищевода с воднорастворимым контрастом от 13.03.1992 г.: Пищевод для воднорастворимой контрастной взвеси проходим, на уровне Th2 по передней стенке определяется затек контрастной взвеси в трахею через пищеводно-трахеальный свищ, просвет свища равен 0,5 см, больная закашливается при приеме контраста и попадании его в трахею. 18.03.1992 г. ФГС: Под местной анестезией дикаином фиброгастроскоп проведен в пищевод на 17 см. Здесь на передней стенке пищевода выявлен пищеводно-трахеальный свищ диаметром 0,4 см, ход его в трахею визуально выстлан слизистой пищевода. Заключение: пищеводно-трахеальный сформированный свищ. 19.03.1992 г. ФБС. Местная анестезия дикаином. Фибробронхоскоп проведен через нос в гортань и далее в трахею. На задне-левой стенке трахеи обнаружен свищ диаметром до 0,5 см. Стенка его не выражена, отверстие - в виде полулунного острого края, выстлана эпителием. Грануляций нет. Сопоставление данных эзофаго- и трахеоскопии позволяет считать, что длина свища - в пределах толщины этих органов. И при том и при другом исследовании через свищ просматриваются структуры второго органа - из пищевода трахея, из трахеи - пищевод. Диаметр свища 0,5 см. Диагноз: Трахеопищеводный свищ.
25.03.1992 г. выполнена операция - ушивание трахео-пищеводного свища шейным доступом трансэзофагеально: Эндотрахеальный наркоз. Левосторонний шейный доступ к пищеводу и трахее спереди от левой кивательной мышцы. Пищевод выделен кверху от уровня верхнего края грудины и взят на держалку. Выделен из окружающих тканей и взят на держалку левый возвратный нерв и смещен от зоны оперативного действия. Пищевод отделен от трахеи до уровня нижнего края щитовидной железы. Здесь пищевод и трахея интимно сращены, поэтому их дальнейшее разделение представляется нецелесообразным из-за опасности повреждения стенки одного или обоих органов.
При дальнейшей ревизии оказалось, что задняя стенка трахеи и передняя стенка пищевода имеют общий подслизи-стый слой с разными слизистыми слоями. К свищу со стороны просвета трахеи подведен фибробронхоскоп (С.В. Журавлев) и после уточнения его (свища) локализации на уровне нижнего края щитовидной железы здесь рассечена задняя стенка пищевода продольным разрезом длиной 5 см. На передней стенке пищевода обнаружено свищевое отверстие. Диаметр свищевого хода 3 мм, длина его из пищевода в трахею не более 3 мм, сверху и снизу от свища слизистая пищевода продольно изъязвлена, т.е. образовался ее продольный дефект. По краю свищевого отверстия циркулярно надсечена слизистая и на полученную таким образом рану слизистой трахеи наложены 2 шва узлами внутрь просвета трахеи атравматич-ной синтетической нитью 4\0. Проверка на герметичность - воздух из трахеи не поступает. Поверх этого шва сшит слизисто-подслизистый слой пищевода 4-мя узловыми швами атравматичной нитью 6\0. Продольная рана пищевода (сделанная для доступа к свищу) ушита 2-рядным непрерывным внутрипросветным швом на слизисто-подслизистый и отдельно - на мышечный слои в продольном направлении
также нитью 6\0 с атравматичной иглой. К шву пищевода подведен резиновый выпускник и выведен через дополнительный разрез на шее. Гемостаз. Ревизия. Рана послойно ушита наглухо. Йод. Асептическая наклейка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление швов на шее per primam intentionem. Выписана в удовлетворительном состоянии 14.04.1992 г.
Примечание-1: В процессе 2 госпитализаций у больной заподозрены бронхоэктазы в обоих легких. При контрастной бронхографии выявлены бронхоэктазы нижних долей слева и справа. От предложенного оперативного лечения бронхоэк-тазий больная воздержалась.
Примечание-2. «Рецидив свища» диагностирован в первые дни после первой операции. Проведение уточняющих манипуляций, например, эндоскопии, мы тогда сочли некорректным, да и вряд ли смогли бы помочь больной, т.к. сразу же о повторной операции тогда не могло быть и речи из-за тяжелого общего состояния больной, отсутствия опыта у оператора, и во многом неясной ситуации в связи с проведенной ранее лучевой, химиотерапией и массивной кортикостероидной терапией. При повторном поступлении диагноз был уточнен и все равно не все сотрудники разделяли позицию оператора о том, что это не рецидив, а другая, еще одна локализация свища. Это стало очевидным после выписки больной после второй операции, а озвучить это показалось корректным лишь намного позже, когда поутихли страсти с диагнозом и обоснованностью выполненных операций.
Из приведенного в двух операциях описания следует, что передняя стенка пищевода была поражена на большом протяжении - на этом участке практически отсутствовал мышечный слой, и с трахеей соприкасался лишь слизистый слой, в котором в трех местах возникли очаги деструкции, трансформировавшиеся затем в пищеводно-трахеальные свищи (два ушиты на первой операции, один - на второй). Кроме того, на уровне верхнего (шейного) свища было продольное изъязвление слизистой пищевода выше и ниже свища. В этой ситуации было принято оптимальное (наверное, интуитивное) решение - не разъединяя органы ушить свищи-дефекты слизистой из просвета пищевода, что предотвратило дальнейшие осложнения, хотя и несколько сузило просвет пищевода, клинически сужение было незначимым.
Возникновение такого протяженного дефекта стенки пищевода гипотетически можно объяснить выполненным больной облучением на фоне химио- и кортикостероидной терапии незадолго перед образованием свища (свищей). В последующем больная несколько лет подряд поступала на санационное лечение по поводу бронхоэктазов, от предложенной операции воздерживалась. Гастростома была закрыта в 1994 г. После 6-летнего перерыва - в 2001-2002 г. вновь проводились курсы санационного лечения. И затем вновь, после длительного перерыва в течение 8 лет, поступала на лечение в 2011 и 2012 гг. У неё была отмечена дыхательная недостаточность II-III степени, снижена толерантность к физической нагрузке, беспокоил непродуктивный кашель, частота пульса в покое при поступлении составляла 110-115 в 1 мин. Она отмечала общую слабость и резкое снижение физических возможностей.
Предшествующее спорадическое лечение в амбулаторных условиях было неэффективным, поэтому его провели в условиях стационара в 2011 г. и повторно - в 2012 г. В связи с выраженной лёгочно-сердечной недостаточностью проводили лечение сердечной недостаточности по известной схеме. Одновременно пытались санировать лёгкие, в которых отмечено нарушение дренажной функции - упор делали на санационные бронхофиброскопии. Целесообразно отметить динамику в бронхо-лёгочной системе на протяжении ряда лет. Приводим выписки из историй болезни 2011 и 2012 гг.
Ф.Т.М., 51 г. Поступила 18.08.2011 г. Диагноз: Бронхоэктатическая болезнь обоих лёгких: состояние после ушивания трахеопищеводного свища. Дыхательная недостаточность 2степени. Жалобы на постоянный кашель с выделением до 50-70 мл мокроты в сутки, преимущественно по утрам. Учащенное сердцебиение до 95-115/мин. по утрам. Неоднократно ей в разных учреждениях амбулаторно проводились санационные бронхоскопии с минимальным эффектом.
Рентгеноскопия пищевода от 18.08.2011 г. Пищевод деформирован на уровне ушивания свищей, рецидивов нет.
Признаки бронхоэктазов в нижней доле слева. Объективно: питание удовлетворительное. Рост - 167 см, масса тела - 67 кг.
18.08.2011 г. ФБС местная анестезия лидокаином. Бронхофиброскоп проведен до бронхов 2-3 порядка с обеих сторон. Гортань не деформирована просвет правильной треугольной формы широкий, складки подвижны, кашлевой рефлекс хорошо выражен. Просвет трахеи широкий, длина ее около 12 см., кольца хорошо выражены, патологической подвижности задней стенки нет. На расстоянии 8-9 см над кариной на задне-левой стенке - небольшое углубление
- возможно, это место ранее ушитого в первый раз свища. Карина острая, подвижна. Устья главных бронхов широкие. Строение бронхиального дерева обычное с обеих сторон, слева в просвете главного бронха - большое количество слизистой мокроты - аспирирована. Справа мокроты умеренное кол-во
- она также аспирирована. Справа в устьях сегментарных бронхов 8-10, 6, в средне- и верхнедолевом отмечена кольцевидная рубцовая деформация, утолщение стенок (лучевой бронхит?) устьев долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов, диаметр их несколько уменьшен. Межбронхиальные шпоры несколько утолщены. Слева строение обычное. На фоне аналогичных изменений устьев бронхов и межбронхиальных шпор определяется значительное кол-во гнойной и слизисто-гнойной мокроты. Аспирация, посегментарный ла-важ физраствором и 0,025% раствором хлоргексидина (в соотношении 1: 5 с физраствором). Заключение: Состояние после ушивания трахеопищеводных свищей. Рубцовая деформация устьев бронхов 3-4 порядка с обеих сторон. Хронический гнойный продуктивный бронхит слева. Умеренно выраженное нарушение дренажной функции ТБД.
31.08.2011 г. ФБС (5-й сеанс) местная анестезия лидокаином. В устьях сегментарных бронхов 8-10, 6, в средне- и верхнедолевом по-прежнему отмечается рубцовая деформация, утолщение стенок (лучевой бронхит?) устьев долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов, диаметр их несколько уменьшен. Межбронхиальные шпоры местами утолщены. Аспирация, посегментарный лаваж физраствором и раствором диоксидина. Заключение: Состояние после ушивания трахеопищеводных свищей. Рубцовая деформация устьев бронхов 3-4 порядка. Хронический гнойный продуктивный бронхит слева. Выраженная положительная динамика.
После проведенной консервативной терапии и 5 сеансов санационной бронхофиброскопии с посегментарным лава-жем бронхиального дерева самочувствие улучшилось: кашель практически исчез, мокроты отхаркивается минимальное количество, одышка стала минимальной, пульс 65-75 в 1 мин. по утрам. Выписана 31.08.2011 г. с рекомендацией продолжить медикаментозное лечение в амбулаторных условиях и повторять его 1-2 раза в год под контролем торакального хирурга.
Ф. Т. М., 52 г. поступила вновь 04.09.2012 г. с жалобами на постоянный кашель с выделением умеренного количества мокроты, преимущественно по утрам. Учащенное сердцебиение. Отмечает, что после проведенного в 2011 г. курса стационарного лечения год прошел относительно спокойно
- кашель менее интенсивный, уменьшилась одышка. МСКТ от 22.08.2012 г. - бронхоэктазы S-8 dextr., S-9-10 sin., КТ-признаки буллезной эмфиземы. Объективно: питание удовлетворительное. Голос ясный, четкий. Можно отметить некоторую пастозность на лице.
06.09.2012 г. ФБС местная анестезия лидокаином. Бронхофиброскоп проведен до бронхов 2-3 порядка с обеих сторон. Гортань не деформирована просвет правильной треугольной формы широкий, складки подвижны, кашлевой рефлекс хорошо выражен. Просвет трахеи широкий, длина ее около 12 см, кольца хорошо выражены, патологической подвижности задней стенки нет. Признаков трахеопищевод-ного свища нет. Карина острая, подвижна. Устья главных бронхов широкие. Строение бронхиального дерева обычное с обеих сторон. Справа из устья верхнедолевого бронха в зоне трифуркации просматривается плотная бугристая, покрытая слизистой ткань (грануляции? опухоль?), деформирующая сегментарные бронхи. В устьях сегментарных бронхов 8-10, 6, в средне- и верхнедолевом отмечена рубцовая деформация, утолщение стенок (лучевой бронхит?) устьев долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов, диаметр их несколько уменьшен. Слева строение обычное.
На фоне аналогичных изменений устьев бронхов и межбронхиальных шпор определяется умеренное кол-во слизисто-гнойной мокроты. Аспирация, посегментарный лаваж слева физраствором. Заключение: Nео-процесс верхнедолевого бронха справа? Состояние после ушивания трахеопищеводных свищей. Рубцовая деформация устьев бронхов 3-4 порядка. Хронический гнойный продуктивный бронхит слева. Умеренно выраженное нарушение дренажной функции ТБД.
08.09.2012 г. Повторная санационно-диагностическая ФБС с биопсией из правого верхнедолевого бронха. Местная анестезия лидокаином. Бронхофиброскоп проведен до бронхов 2-3 порядка с обеих сторон. Гортань, трахея без отрицательной динамики. Устья главных бронхов широкие. Строение БД обычное с обеих сторон. Справа в верхнедолевом бронхе в зоне трифуркации просматривается плотная бугристая, покрытая слизистой ткань, деформирующая сегментарные бронхи, вход в передний сегмент перекрыт. Взята биопсия -
3 крупных кусочка и 3 мазка на стекло. При взятии биопсии отмечено, что стенка плотновата, не крошится, поверхность имеет рубцово-слизистый характер, кусочки берутся с трудом - щипцы соскальзывают, стенка ригидна. В устьях сегментарных бронхов 8-10, 6, в средне- и нижнедолевом отмечена рубцовая деформация, утолщение стенок (напоминает таковые в верхнедолевом бронхе - лучевой бронхит?) устьев долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов, диаметр их несколько уменьшен, стенка уплотнена. Слева строение обычное. На фоне аналогичных изменений устьев бронхов и межбронхиальных шпор определяется умеренное количество слизисто-гнойной мокроты - больше, чем справа. Аспирация, посегментарный лаваж физраствором.
Гистологически (от 11.09.2012 г.) - мелкие фрагменты слизистой, выстланные респираторным эпителием с умеренным склерозом; мелкие фрагменты слизистой, выстланные респираторным эпителием с субэпителиальным склерозом.
14.09.2012 г. Повторная санационно-диагностическая ФБС (сеанс №5). Справа картина прежняя. Слева строение обычное, здесь на фоне аналогичных изменений устьев правых бронхов и межбронхиальных шпор определяется умеренное количество слизисто-гнойной мокроты - больше, чем справа. Аспирация, санация. Заключение: Полифокальный сте-нозирующий рубцовый бронхит на уровне долевых и сегментарных бронхов (постлучевой?). Вторичные множественные бронхоэктазы разного калибра в обоих легких. Состояние после ушивания трахеопищеводных свищей. Рубцовая деформация устьев бронхов 3-4 порядка с их стенозировани-ем. Хронический гнойный продуктивный бронхит слева. Умеренно выраженное нарушение дренажной функции тра-хеобронхиального дерева.
Отмеченные нами неоднократно во время бронхоскопии полифокальные рубцовые изменения устьев бронхов со сте-нозированием, максимально выраженные в устье правого верхнедолевого бронха после получения гистологического заключения расценены как последствие лучевого воздействия. После взятия биопсии опухоль не выявлена, но правый верхнедолевой бронх расширился, несколько облегчился кашель, и улучшилось отделение мокроты.
Больной было проведено 6 сеансов фибробронхоскопии с посегментарным промыванием бронхов обеих нижних долей и бронхов других локализаций. По окончании курса лечения отмечено изменение частоты пульса в покое - он стал 75 в 1 мин. Существенно улучшилось общее состояние.
При поступлении 10.12.2014 г. Отмечала вновь ухудшение состояния после 2-годичной лечебной паузы. Беспокоит кашель с выделением гнойной мокроты, преимущественно по утрам. Мокрота гнойная и слизисто-гнойная. Кашель ежедневный на протяжении всего периода болезни, в том числе и после лечения в 2012 г. После лечения количество мокроты уменьшается, но ненадолго. Учащенное сердцебиение. Одышка при обычной физической нагрузке, похудание. Пульс в покое 95/мин., мокрота отхаркивается с трудом.
Ухудшение состояния отмечает в течение последних
4 месяцев - усилилась слабость, снизилась толерантность к физической нагрузке, усилился кашель, увеличилось кол-во гнойной мокроты - до 50 мл в сутки. Повышения температуры за все время не отмечает. При росте 167 см, масса 58 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Все годы после операции работает учителем в школе, с работой справляется. Голос ясный четкий, достаточно громкий.
Проведено обследование: Общий анализ крови: лейкоцитов - 3,72 х 109/л, формула крови - без особенностей, эритроцитов 4,7 х1012/л, Гемоглобин крови 139 г/л, гема-токрит 43,7%, остальные показатели - в пределах нормы. Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, общий билирубин 12,6 (прямой - 0,3) мкмоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, АСТ, АЛТ, амилаза крови и др. показатели - также в пределах нормы. Коагулограмма - без отклонений от нормы. При баканализе мокроты от 11.12.2014 г. выявлены: Streptococcus oralis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Candida albicans, чувствительные к большинству антибиотиков. При проведении спирографии выявлено: легкое снижение ФВД по обструктивному типу. На ЭКГ от 10.12.2014 г. - неполная блокада правой ветви пучка Гиса.
Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография выполнена 15.12.2014 г. Заключение: Очаговый пнев-москлероз лёгких, булла верхней доли справа, цилиндрические бронхоэктазы верхней доли справа и нижней доли слева. Слева отмечается расширение дистальных отделов бронхов нижней доли с перибронхиальным умеренно выраженным склерозом легочной паренхимы. В правом легком апекально визуализируется булла до 33 мм в диаметре. В верхней и нижней долях лёгких визуализируются очаги безвоздушной паренхимы в виде тонких линейных тяжей. Бронхи верхней доли справа сближены, незначительно расширены до периферии (рис. 1).
ция, утолщение стенок (лучевой бронхит?), сегментарных и субсегментарных бронхов, диаметр их несколько уменьшен - эти изменения стали менее выраженными, чем 2 г назад. Слева строение обычное. На фоне аналогичных изменений устьев бронхов и межбронхиальных шпор определяется умеренное количество слизисто-гнойной мокроты. Аспирация, посегментарный лаваж слева физраствором с диоксидином. Заключение: Состояние после ушивания трахеопищеводных свищей. Рубцовая полисегментарная деформация бронхов с обеих сторон, больше справа. Рубцовая деформация устьев бронхов 3-4 порядка. Хронический гнойный продуктивный бронхит слева. Умеренно выраженное нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева.
Рис 2. Фото Ф.Т.М.54 лет от17.12.2014 г. -через 22 г. после транспищеводного закрытия трахеопищеводного свища.
11.12.2014 г. ФГС: Местная анестезия лидокаином. Гастроскоп проведен до двенадцатиперстной кишки. Гортань
Рис. 1. МС КТ больной Ф.Т.М от 15.12.2014 г.
Описание в тексте.
Трахея обычной формы и размеров, карина острая. Бронхиальное дерево визуализировано до субсегментов, бронхи нормального диаметра, не деформированы, устья свободны, просвет их сохранен на всем протяжении.
Пищевод деформирован, в верхней трети подтянут к трахее, дилатирован в верхней трети, дистальнее сомкнут. ... Медиастинальные лимфоузлы не увеличены, Клетчатка средостения не инфильтрирована.
11.12.2014 г. ФБС местная анестезия лидокаином. Бронхофиброскоп проведен до бронхов 2-3 порядка с обеих сторон. Гортань не деформирована просвет правильной треугольной формы широкий, складки подвижны, кашлевой рефлекс хорошо выражен. Просвет трахеи широкий, длина ее около 12 см, кольца хорошо выражены, патологической подвижности задней стенки нет. Признаков трахеопищеводно-го свища нет. Карина острая, подвижна. Устья главных бронхов широкие. Строение бронхиального дерева обычное с обеих сторон. Справа в устье верхнедолевого бронха в зоне трифур-кации просматриваетсярубцово деформированная площадка (ранее исследована гистологически - воспалительные изменения), деформирующая устья сегментарных бронхов, сужения их уже нет, и это убедительно показывает пользу выполненных санационных бронхофиброскопий. В устьях бронхов 8-10, 6, в среднедолевом отмечена умеренная рубцовая деформа-
Рис. 3. Ф-а Т.М., 54 г. Рентгенограммы пищевода и желудка от 12.12.2014 г. Описание в тексте.
обычная, треугольной формы, складки подвижны. Вход в пищевод свободен, слизистая пищевода розовая, складки сглажены, перистальтика правильная, волны поверхностные, медленные. На расстоянии 20 см на передней стенке имеется выпячивание кнаружи диаметром до 2 см, глубиной до 1 см, в дне можно отметить рубцовые изменения. Целостность стенки не нарушена. Ниже - без особенностей, З-линия - на 39 см, кардия чуть ниже, она перистальтирует, смыкается, рефлюкс в пищевод не отмечен. Слизистая желудка розовая, бархатистая, складки до 0,5 см, расправляются, перистальтика медленными поверхностными волнами. Привратник округлый, перистальтирует, смыкается и раскрывается до 2 см в диаметре. Заключение: органической патологии не выявлено, имеется измененный участок в пищеводе на расстоянии 20 см, соответствующий месту ранее проведенного ушивания свища.
Рентгеноскопия пищевода и желудка от 12.12.2014 г. -Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, просвет его не изменен на всем протяжении. Стенки перисталь-тируют. Кардия расположена обычно, смыкается. Желудок обычной формы и объема. Натощак содержит слизь. Газовый пузырь желудка не деформирован, без дополнительных теней. Рельеф слизистой прослеживается во всех отделах, обычного вида. Перистальтика средней глубины, прослеживается до привратника. Привратник свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Подкова не развернута, просвет в пределах нормы, складки слизистой расширены, нечеткие. Начальная эвакуация из желудка не нарушена. Заключение: органической патологии в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке не выявлено (рис. 3).
13.12.2014 г. ФБС местная анестезия лидокаином. Бронхофиброскоп проведен через нос, гортань до бронхов 2-3 порядка с обеих сторон. Гортань не деформирована просвет правильной треугольной формы, широкий, складки подвижны, кашлевой рефлекс хорошо выражен. Просвет трахеи широкий, чуть овоидной формы (слегка вытянута в передне-заднем направлении) длина ее около 12 см, кольца хорошо выражены, патологической подвижности задней стенки нет. Признаков трахеопищеводного свища нет. Карина острая, подвижна. Устья главных бронхов широкие. Строение бронхиального дерева обычное с обеих сторон. Справа в устье верхнедолевого бронха в зоне трифуркации просматривается рубцово деформированная площадка, (ранее исследована гистологически - воспалительные изменения) деформирующая устья 1-3 сегментарных бронхов, но сужения нет (ранее было бужирование и взята биопсия с межбронхиальной шпоры, что привело к расширению устья). Слева - без динамики. После проведенного 2 дня назад лаважа сегментарных бронхов с обеих сторон отмечена явная положительная динамика - уменьшилась отечность стенок, а в просвете - пенистая прозрачная негнойная мокрота, которая легко аспирирована с обеих сторон. В устья нижнедолевых бронхов с обеих сторон введена смесь физраствора и диоксидина, избыток жидкости аспирирован. Заключение: Состояние после ушивания тра-хеопищеводных свищей. Признаков рецидива нет. Рубцовая полисегментарная деформация бронхов с обеих сторон, больше справа. Рубцовая деформация устьев бронхов 3-4 порядка. Хронический гнойный продуктивный бронхит с выраженной положительной динамикой.
17.12.2014 г. Санационно-диагностическая ФБС № 4. Местная анестезия лидокаином. Бронхофиброскоп проведен через нос, гортань до бронхов 2-3 порядка с обеих сторон. Следует отметить не описанный ранее умеренно выраженный парез правой голосовой складки. Эндоскопическая морфологическая картина не изменилась, можно отметить минимальное количество негнойной мокроты. Признаков трахеопищеводного свища нет. После проведенного трижды лаважа сегментарных бронхов с обеих сторон по-прежнему отмечается явная положительная динамика - уменьшилась отечность стенок, а в просвете - минимум прозрачной негнойной мокроты, которая легко аспирирована с обеих сторон. В устья сегментарных бронхов нижних долей с обеих сторон введена смесь физраствора и диоксидина. После кашля выделилась введенная жидкость и только из одного сегментарного бронха (S6 Sin) выделилось небольшое кол-во гнойной мокроты - аспирирована. Заключение ФБС: Состояние после ушивания трахеопищеводных свищей. Умеренно выраженный парез правой голосовой складки. Признаков рецидива свища
нет. Рубцовая полисегментарная деформация бронхов с обеих сторон, больше справа. Рубцовая деформация устьев бронхов 3-4 порядка. Хронический гнойный продуктивный бронхит с выраженной положительной динамикой.
Больной проведено лечение: ингаляции с лазолваном и комбинированным препаратом ипротропия бромида и фено-терола гидробромида, ЛФК, дыхательная гимнастика, серия санационных ФБС. Выписана со значительным улучшением 19.12.2014 г. При выписке: частота дыхания 17/мин., частота сердечных сокращений 72/мин., АД 120/80 мм рт.ст. Отмечена положительная динамика общего состояния. При выписке пульс в покое 75/мин.
Таким образом, приведенное наблюдение трансэзофаге-ального закрытия трахеопищеводного свища шейным доступом так же, как и другие наши аналогичные наблюдения, вопреки мнению наших оппонентов [22,23] убедительно показывают возможность применения щадящего доступа при закрытии ТПС путем трансорганного ушивания.
После массивной лучевой нагрузки на грудную клетку, да еще на фоне массивной химио- и кортикостероидной терапии возможно нарушение трофики стенок трахеи и пищевода с образованием трахеопищеводных свищей двойной, тройной, а возможно, и множественной локализации, как это было у нашей больной, вследствие протяженного деструктивного повреждения стенок этих органов. Размеры некроза стенок превышают зону свищей, как это выявлено на 2-й операции, что может сказаться на результате ушивания свища. У Ф.Т.М. это привело к образованию еще одного свища уже после первой операции. Без хирургического закрытия радикальное излечение трахеопищеводного свища невозможно. Индивидуализация тактики и применение щадящего доступа, как это произошло у нашей больной - путем транспищеводного устранения свища с использованием прецизионной техники и наложения послойного шва на ткани пищевода и трахеи, позволяют получить удовлетворительный результат с хорошим качеством жизни на протяжении многих лет - у нашей больной - 23 года. Последствия лучевого воздействия могут оказывать влияние на состояние бронхиального дерева, создавая картину псевдобронхоэктазов, и требуют систематической коррекции нарушения дренажной функции бронхов. Для лечения следует использовать трансбронхиальную санацию. Спорадическое лечение в амбулаторных условиях даже с использованием единичных сана-ционных ФБС неэффективно. При возникшей патологии трахеобронхиального дренажа она может быть эффективно купирована при систематическом курсовом регулярном проведении лечения с интервалами не более 1-2 лет. Увеличение разрывов между курсами лечения приводит к значительному утяжелению состояния больной и более трудному получению эффекта. Систематическое выполнение в стационаре 5-6 санационных бронхофиброскопий с отмыванием содержимого из сегментарных бронхов на протяжении 10-14 дней в сочетании с лечением сердечной недостаточности позволяет получить стойкий клинический результат в течение последующих 1-2 лет. А систематическое проведение такой терапии на протяжении 20 с лишним лет позволило избежать прогрессирующего ухудшения бронхоэктатической болезни (не исключено её постлучевое происхождение).
Целью данной демонстрации стало стремление показать, что одним из надежных методов закрытия ТПС является транспищеводное закрытие свища с раздельным использованием послойного шва трахеальной и пищеводной частей свища без разделения органов, позволяющее получить удовлетворительный результат на протяжении 23 лет. Показать возможность реального получения клинического выздоровления у больной со вторичными бронхоэктазами в течение длительного многолетнего лечения и даже выздоровления с удовлетворительным качеством жизни и сохранением трудоспособности. При использовании изложенных здесь методик как оперирования трахеобронхиального свища, так и последующего ведения больной с активным использованием санационных бронхоскопий короткими курсами ежегодно возможно длительное улучшение с хорошим качеством жизни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную от-
ветственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все
авторы принимали участие в разработке концепции и ди-
зайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 12.02.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. АблицовЮ.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С. Диагностика и лечение трахеопищеводных свищей. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии: Сборник тезисов. - М., 2008. - С.259.
2. Ванцян Э.Н., Бирюков Ю.В., Черноусов А.Ф., Гудовский Л.М. Пищеводно-бронхиальные свищи // Реконструктивная и восстановительная хирургия пищевода. - Иркутск, 1985. -С.21-27.
3. Вишневская Г.А., Гудовский Л.М., Левицкая Н.Н., Выжигина М.А. Хирургическое лечение трахеопищеводных свищей // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии: Сборник тезисов. - М., 2008. -С.269.
4. Вишневская Г.А., Гудовский Л.М., Паршин В.Д. Трахеопищеводные свищи неопухолевого генеза - клиника, диагностика, лечение // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №5. - С.59-63.
5. Гудовский Л.М., Королева Н.С., Паршин В.Д., Базаров
B.Д. Результаты хирургического лечения респираторно-органных свищей // 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии. - М., 2005. - С.35-38.
6. Кабанов В.А., Кирасирова Е.А. Пластика трахео-пищеводных дефектов: диагностика, хирургическое лечение // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии: Сборник тезисов. - М., 2008. -
C.283-284.
7. Коржук М.С., Хунафин С.Н., Черненко С.В., Копин Е.Ж. Хирургическое лечение больных с трахеопищеводными свищами // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - №3. - С.29-32.
8. Левашев Ю.Н., Молодцова В.П., Акопов А.Л. Пищеводно-респираторные свищи: особенности диагностики и лечения // Актуальные вопросы торакальной хирургии: Сборник тезисов. - Краснодар, 2000. - С.194-195.
9. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. -М., 2003. - С.82-85.
10. Паршин В.Д., Ручкин Д.В., Базаров Д.В. и др. Разобщение трахеального свища искусственного пищевода у больного после экстирпации пищевода по поводу плоскоклеточного рака // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2008. - №10. - С.68-69.
11. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. - М.: Альди-Принт, 2010. -С.277-301.
12. Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Паршин В.В. и др. Сшивающие аппараты в хирургическом лечении трахеопи-щеводного свища неопухолевого генеза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - №8. - С.43-48.
13. Паршин В.Д., Черноусов Ф.А., Мирзоян О.С. и др. Одномоментное лечение протяженных стенозов трахеи и пищевода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010.
- №3. - С.69-73.
14. Паршин В.Д., Вишневская Г.А., Головинский С.В. и др. Лечение пациента с трахеопищеводным свищом и мультифо-кальным стенозом гортани и трахеи // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2008. - №4. - С.69-71.
15. Паршин В.Д., Выжигина М.А., Вишневская Г.А., Левицкая Н.Н. Трахеопищеводные свищи в анестезиолого-реаниматологической практике // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №4. - С.13-18.
16. Паршин В.Д., Вишневская Г.А., Русаков М.А. и др. Трахеопищеводные свищи: современное состояние проблемы // Хирургия. - 2013. - №2. - С.73-79.
17. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи // Трахео-бронхиальная хирургия. - М.: Медицина, 1978.
- С.119-132.
18. Скворцов М.Б., Нечаев Е.В., Дроков В.В. Способ хирургического лечения приобретенных трахеопищеводных свищей / Патент на изобретение №2202961 от 27 апреля 2003 г.
19. Скворцов М.Б., Нечаев Е.В., Боричевский В.И. Хирургическое лечение пищеводно-трахеальных и пищеводно-органных свищей // 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии: Материалы конференции. - М., 2005. - С.110-113.
20. Скворцов М.Б., Александров О.М., Гольдберг О.А. Тотальный рефлюкс-эзофагит. Осложненные формы. Особенности хирургического лечения // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - Прил. 1 (33). -С.219.
21. Татур А.А., Леонович С.И. Диагностика и лечение трахеопищеводных свищей неопухолевой этиологии // Московский хирургический журнал. - 2011. - №2 (18). - С.4-8.
22. Топольницкий Е.Б., Дамбаев Г.Ц. Моделирование и разобщение трахеопищеводного соустья компрессионными устройствами с памятью формы (экспериментальное исследование) // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).
- 2011. - №8. - С.35-38.
23. Топольницкий Е.Б., Дамбаев Г.Ц. Моделирование и разобщение трахеопищеводного соустья компрессионными устройствами с памятью формы (экспериментальное исследование) // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).
- 2012. - №1. - С.67-71.
24. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Ручкин Д.В. и др. Хирургическое лечение рака и доброкачественных заболеваний пищевода и желудка // Анналы Российского научного центра хирургии РАМН. - 2003. - Вып. 12. - С.64.
25. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Черноусов Ф.А., Оганесян А.В. Лечение больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной свищом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2005. - №4. - С.4-8.
REFERENCES
1. Ablitsov Y.A., Vasilashko V.I., Ablitsov A.Y., Orlov S.S. Diagnosis and treatment of tracheoesophageal fistula // First International Conference on thoraco-abdominal surgery: Abstracts, June 5-6, 2008. - Moscow, 2008. - P.259. (in Russian)
2. Vantsyan E.N., Biryukov Y.V., CHernousov A.F., Gudowski L.M. Esophageal-bronchial fistula // Reconstructive and Restorative Surgery of the esophagus. - Irkutsk, 1985. - P.21-27. (in Russian)
3. Vishnevskaya G.A., Gudowski L.M., Levitskaya N.N., Vyzhigina M.A. Surgical treatment of tracheoesophageal fistula // First International Conference on thoraco-abdominal surgery: Abstracts. June 5-6, 2008. - Moscow, 2008. - P.269. (in Russian)
4. Vishnevskaya G.A., Gudowski L.M., Parshin V.D. Tracheoesophageal fistula non-tumor genesis - clinical picture, diagnosis, treatment // Grudnaya i serdechno-sosudistaja khirurgia. - 2009. - №5. - P.59-63. (in Russian)
5. Gudowski L.M., Queen N.S., Parshin V.D., Bazarov V.D. Results of surgical treatment of respiratory organ fistulas // 3rd
Moscow international conference on thoracic surgery. - Moscow, 2005. - P.35-38. (in Russian)
6. Kabanov V.A., Kirasirova E.A. Plastic tracheo-oesophageal defects, diagnostics, surgical treatment. // First International Conference on thoraco-abdominal surgery: Abstracts. - Moscow, 2008. - P.283-284. (in Russian)
7. Korjuh M.S., Khunafin S.N., Chernenko S.V., Kopin E.J. The surgical treatment of the patients with tracheo-esophagal fistulas // Meditsinskij Vestnik Bashkortostana. - 2009. - №3. - P.29-32. (in Russian)
8. Levashev Yu.N., Molodtsova V.P., Hakob A.L. Esophageal-respiratory fistulas: Diagnosis and treatment // Actual problems ofthoracic surgery: Abstracts. - Krasnodar, 2000. - P.194-195. (in Russian)
9. Parshin V.D. Surgery scar stenosis of the trachea. - Moscow, 2003. - P.82-85. (in Russian)
10. Parshin V.D., Ruchkin D.V., Bazarov D.V., et al. The dissociation of artificial esophagus' fistula with trachea after
esophagus extirpation for squamous cell carcinoma // Khirurgia. Zurnal imeni N.I. Pirogova. - 2008. - №10. - P.68-69. (in Russian)
11. Parshin V.D., Porkhanov V.A. Surgery of the trachea with an atlas of operative surgery. - Moscow: Aldi-Print, 2010. - P.277-301. (in Russian)
12. Parshin V.D., Gudovskit L.M., Parshin V.V., et al. Surgical stapling instruments in surgical treatment of non-neoplastic tracheoesophageal fistula // Khirurgia. Zurnal imeni N.I. Pirogova.
- 2014. - №8. - P.43-48. (in Russian)
13. Parshin V.D., Chernousov F.A. Mirzoyan O.S., et al. Simultaneous treatment extended stenosis trachea and esophagus // Grudnaya i serdechno-sosudistaja khirurgia. - 2010. - №3. -P.69-73. (in Russian)
14. Parshin V.D., Vishnevskaya G.A., Golovin S.V., et al. Treatment of patients with tracheoesophageal fistula and multifocal stenosis of the larynx and trachea // Grudnaya i serdechno-sosudistaja khirurgia. - 2008. - №4. - P.69-71. (in Russian)
15. Parshin V.D., Vyzhigina M.A., Vishnevskaya G.A., Levitskaya N.N. Tracheoesophageal fistula in anesthetic and resuscitation practice // Anesteziologia I Reanimatologia. - 2008.
- №4. - C.13-18. (in Russian)
16. Parshin V.D., Vishnevskaia G.A., Rusakov M.A., et al. Tracheoesophageal fistulae: the state of art // Khirurgia. Zurnal imeni N.I. Pirogova. - 2013. - №2. - P.73-79. (in Russian)
17. Petrovsky B.V., Perelman M.I., Koroleva N.S. Esophageal-tracheal and esophageal-bronchial fistulas // Trakheo-Bronkhialnaya khirurgia. - Moscow: Meditsina, 1978. - P. 119132. (in Russian)
18. Skvortsov M.B., Nechayev E.V., Drokov V.V. A method of surgical treatment of acquired tracheoesophageal fistula / Patent for invention №2202961 from 27 April 2003. (in Russian)
19. Skvortsov M.B., Nechayev E.V., Borichevskiy V.I. Surgical treatment of esophageal-tracheal and esophageal fistula organ // 3rd Moscow International Conference on Thoracic Surgery: Conference. - Moscow, 2005. - P.110-113. (in Russian)
20. Skvortsov M.B., Alexandrov O.M., Goldberg O.A. The totality of reflux esophagitis. Complicated shapes. Features of surgical treatment // Vestnik Rossijskoj Voenno-Meditsinskoj Akademii. - 2011. - Suppl. 1 (33). - P.219. (in Russian)
21. Tatur A.A., Leonovich S.I. Diagnosis and treatment of tracheoesophageal fistula tumoral etiology // Moskovskij Khirurgicheskij Zhurnal. - 2011. - №2 (18). - P.4-8.
22. TopolnitskiyE.B., DambaevG.Ts. Modeling and disjunction of tracheoesophageal fistula by compression constructions with shape memory in experiment // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2011. - №8. - P.35-38. (in Russian)
23. Topolnitskiy E.B., Dambaev G.Ts. Modeling and disjunction of tracheoesophageal fistula by compression constructions with shape memory in experiment // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2012. - №1. - P.67-71. (in Russian)
24. Chernousov A.F., Andrianov V.A., Ruchkin D.V., et al. Surgical treatment of cancer and benign diseases of the esophagus and the stomach // Annaly Rossijskogo nauchnogo tsentra khirurgii RAMN. - 2003. - Is. 12. - P.64. (in Russian)
25. Chernousov A.F., Chernookov A.I., Chernousov F.A., Oganesyan A.V. Treatment of patients with burn strictures of the esophagus complicated with fistula // Khirurgia. Zurnal imeni N.I. Pirogova. - 2005. - №4. - P.4-8. (in Russian)
Информация об авторах:
Скворцов Моисей Борисович - профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии, д.м.н., 664049, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, e-mail: [email protected]; Боричевский Виталий Иванович - врач торакальный хирург; Нечаев Евгений Васильевич - врач торакальный хирург.
Information About the Authors:
Skvortsov Moisey B. - Professor of the Department of Hospital Surgery with the course of neurosurgery, MD, PhD, DSc in Medicine, 664049, Russia, Irkutsk, m / p Jubilee, 100, e-mail: [email protected]; Borichevskiy Vitaly - doctor thoracic surgeon;
Nechaev Evgeniy Vasilevich - doctor thoracic surgeon.
© БАЖЕНОВА Ю.В., ДРАНТУСОВА Н.С., КРАСНОВ П.А. ПОДАШЕВ Б.И. - 2015 УДК 616.24-003.4-073.756.8-053.3
компьютерная томография в диагностике кистозныХ аденоматоидных мальформаций легких у новорожденных
Юлия Викторовна Баженова1, Наталья Сергеевна Дрантусова1, Павел Анатольевич Краснов2, Борис Иосифович Подашев1 ('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра лучевой диагностики, зав. - к.м.н., доц. Б.И. Подашев; 2Иркутская областная
клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин)
Резюме. Кистозная аденоматоидная мальформация лёгких (КАМЛ) является редкой врожденной патологией терминальных бронхиол. Целью работы являлась оценка возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике кистозных аденоматоидных мальформаций лёгких у новорожденных. В работу включены результаты обследования 10 пациентов, находящихся на лечении в областном перинатальном центре в период с 2010 по 2014 гг. Для оценки КАМЛ использовали классификацию J.T. Stoker (1977). Дано описание компьютерно-томографических симптомов врожденных кистозных аденоматоидных мальформаций лёгких. Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография - это метод, позволяющий неинвазивно и с высокой точностью провести диагностику изменений лёгких у новорожденных, выявить такое серьезное заболевание, как КАМЛ, детализировать характер и объем поражения.
Ключевые слова: врожденная кистозная аденоматоидная мальформация легких (КАМЛ), классификация, распространенность, новорожденные, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
computed tomography in the diagnosis of ^ngenital cystic adenomatoid
MALFORMATION AT NEWBORNS
Y.V. Bazhenova1, N.S. Drantusova1, P.A. Krasnov2, B.I. Podashev1 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Irkutsk Regional Clinical Hospital, Russia)
Summary. Cystic adenomatoid malformation of the lung (CAM) is a rare congenital pathology of terminal bronchioles. The goal of this work was the assessment of capability for multidetector computed tomography (MDCT) in the diagnosis of cystic adenomatoid malformation at newborns. In work the results of inspection are plugged 10 patients being on treatment in a regional perinatal center in the period from 2010 to 2014 for the estimation of CAM used classification of J.T. Stoker
