CC BY
252
Трахеопищеводные свищи неопухолевой этиологии: диагностика, классификация, лечение и профилактика
Татур А.А.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Tatur A.A.
Belarusian State Medical University, Minsk
Nonmalignant tracheoesophageal fistula: diagnosis, classification, treatment and prophylacxis
Резюме. В обзорной статье анализируются современные аспекты этиологии и патогенеза приобретенных трахеопищеводных свищей (ТПС) неопухолевой этиологии, проблемы их клинической, эндоскопической и КТ-диагностики. Современная классификация ТПС определяет дифференцированный подход к выбору метода лечения. Отражены методы изоляции трахеобронхиального дерева от пищевода у пациентов с ТПС в процессе искусственной вентиляции легких, принципы консервативного лечения и показания к паллиативным операциям. Анализируются современные подходы к проведению радикального хирургического лечения ТПС. Представлены рекомендации по профилактике развития постинтубационных ТПС.
Ключевые слова: трахеопищеводные свищи, клиника, классификация, диагностика, лечение, профилактика.
Медицинские новости. — 2016. — №11. — С. 16-20. Summary. In a review article modern etiology and pathogenetic aspects of acquired non-malignent tracheoesophageal fistulas (TEF), problems their clinical, CT and endoscopic diagnosis have been analyzed. Modern classification of the TEF determined differentiate approach to the choice of medical treatment. Methods of the isolation tracheobronchial tree from esophagus by patients wtth TEF principles of the conservative treatment and indications to the palliative operations have been reflected. Modern approaches of the radical surgical treatment of the TEF have been analyzed. Recommendations and approaches to the prophylaxis of the postintubation TEF have been done. Keywords: tracheoesophageal fistula, clinic, classification, diagnosis, treatment, prophylaxis. Meditsinskie novosti. - 2016. - N11. - P. 16-20.
Приобретенный трахеопищеводный свищ (ТПС) - это жизненно-угрожающее заболевание, в основе которого лежит развитие патологической коммуникации между просветами трахеи и пищевода опухолевого и неопухолевого генеза. Приобретенные ТПС опухолевой этиологии являются следствием инвазии и распада злокачественных опухолей пищевода, трахеи, медиастинальных лимфом. Сегодня в связи с достижениями хирургии новорожденных крайне редко у взрослых диагностируются ТПС врожденного генеза. Приобретенные ТПС неопухолевой этиологии характеризуются тяжелым клиническим течением, высокой частотой аспирационных гнойно-септических осложнений, прогрессирующим снижением алиментарного статуса, высокими показателями инвалидизации и летальности, достигающей 20-75% [5, 6, 8, 10, 35, 46, 48].
До конца XIX столетия этот диагноз был исключительно секционной находкой. Первое успешное разобщение посттравматического ТПС было выполнено S.P. К^сЬтег в 1927 году. В конце прошлого и начале настоящего столетий хирургия постинтубационных рубцовых стенозов трахеи (РСТ) и ТПС стала новым актуальным направлением развития
торакальной хирургии. В 1960-80-е годы ТПС у 90-95% пациентов являлись осложнением травм или гнойно-воспалительных цервико-медиастинальных процессов, а интубация трахеи, как причина развития ТПС, встречалась всего у 0,5-5% больных [1-3, 35, 41]. За последние 30 лет ситуация кардинально изменилась, и сегодня у 75% пациентов с ТПС имеют ятрогенную этиологию, и их количество не имеет тенденции к снижению. В на-
стоящее время у 50-85% больных ТПС являются осложнением проведения эндо-трахеального наркоза или продленной респираторной поддержки [7, 10, 36, 46, 48]. Вследствие сдавления тканей трахеи перераздутой манжеткой трубки или канюли возникает некроз вначале слизистой, а затем и других трахеальных оболочек. Некроз мембранозной части трахеи распространяется на спаянную с ней стенку пищевода, в просвете которого находится жесткий питательный зонд, с образованием патологической трахеопищеводной коммуникации. У критического пациента в процессе искусственной вентиляции
легких (ИВЛ) давление в манжете «малого объема» и «большого давления» уже порядка 20 мм рт. ст. может приводить к развитию изолированного ТПС, как правило, без рубцового стенозирования трахеи. Частота возникновения ТПС в процессе ИВЛ сегодня широко варьирует от 0,5 до 10,5%. Более высокое внутриманжеточное давление может приводить к одновременному развитию крайне тяжелой патологии в виде комбинации ТПС и РСТ. Сочетание
постинтубационных стенозов и свищей диагностируется у 2,7-13,8% больных РСТ и у 50-75% пациентов с ТПС [5, 7, 10, 20, 22, 23, 28, 33, 35, 39, 46, 48, 49].
ТПС травматического генеза осложняют течение открытой и закрытой цервикоторакальной травмы, термических поражений трахеи, химических ожогов и инородных тел пищевода [8, 10, 13, 35, 46]. Послеоперационные ТПС являются последствием хирургических вмешательств на органах шеи и средостения, причем чаще всего трахеостомии, а также эндоскопических манипуляций на пищеводе и трахее [1, 8, 10]. Самостоятельной ятроген-
Сегодня в связи с достижениями хирургии новорожденных крайне редко у взрослых диагностируются ТПС врожденного генеза
ной причиной развития ТПС сегодня стало применение саморасправляющихся эндо-стентов при рубцовых сужениях трахеи и пищевода с их длительной (боле 1 года) инкорпорацией [6, 10, 35, 37]. В настоящее время крайне редко встречаются ТПС воспалительного генеза, как осложнение язвенно-некротического эзофагита или дивертикулита, бактериальной деструкции легких, гнойного медиастенита, а также туберкулеза и ВИЧ-инфекции [8, 10, 36, 46]. Развитию ТПС на фоне местного воздействия альтерирующего фактора способствуют тяжелый характер основного заболевания, травмы или операции, нарушения микроциркуляции вследствие тяжелого шока, кровопотери или сепсиса, гипоксемия, ДВС-синдром, сахарный диабет в стадии клинико-метаболической декомпенсации, длительный прием глю-кортикоидов [4-7, 10, 18, 35, 39].
Клинические проявления ТПС зависят от его локализации, размеров, особенности свищевого канала, а также от характера аспирационных бронхолегочных гнойно-септических осложнений и выраженности нутритивной недостаточности. Возникновение ТПС у реанимационного больного утяжеляет его состояние и существенно затрудняет интенсивную терапию. При продолжающейся ИВЛ, когда дефект трахеи полностью или частично прикрывается раздутой манжетой трубки или канюли, заподозрить образование свища можно по появлению в трахеобронхиаль-ном аспирате примеси пищи, вводимой в желудок через зонд, и по внезапному вздутию живота с отхождением по нему воздуха [1, 8, 27, 32, 46]. После перевода реанимационного пациента на спонтанное дыхание наиболее ранним симптомом является кашель, связанный с приемом пищи и проглатыванием слюны (90%). Только у 50% больных кашель сочетается с отхаркиванием гнойной мокроты или пищи. Нарастающая потеря массы тела имеется у 75% больных, общая слабость и утомляемость - у 60%. На кашель с развитием рвоты предъявляют жалобы 25% больных. У 2/3 пациентов в анамнезе или при поступлении отмечаются рецидивирующие аспирационные пневмонии с развитием бактериальной деструкции легких, а у 5-10% - сепсиса. У 75% пациентов за время болезни развивается потеря массы тела по сравнению с исходной на 5-25 кг. Значительно реже симптомами аспираци-онного генеза выявляются: 1) цервико- и торакалгия, связанные с актом глотания или кашлем; 2) дисфония, характерная для больших и гигантских свищей в шейном отделе трахеи и для трахеоканюляров;
3) осиплость голоса, обусловленная, как и при стенозах трахеи, вовлечением в продуктивный воспалительный процесс, как правило, левого возвратного гортанного нерва. Важно отметить, что клиническая картина и тяжесть общего состояния пациентов во многом зависят от характера основного заболевания или травмы, которые явились показанием для респираторной поддержки [3, 4, 7, 8, 10, 35].
Диагностическая программа у пациентов с симптомами ТПС направлена на рентген-эндоскопическое определение их основных параметров: локализацию, размеры, длину и характер свищевого хода, стадию репарации дефекта, наличие и выраженность перифистулита, сочетание с РСТ трахеостомой, гнойным
трахеобронхитом. Для выбора рациональной лечебной тактики при ТПС важно оценить динамику данных лабораторных (анемия, воспалительный синдром, бел-ково-электролитные нарушения), морфологических (исключение опухолевой этиологии) и функциональных (функция внешнего дыхания) исследований. Дефицит массы тела более 15-20% при ТПС, как и при доброкачественных стриктурах пищевода, свидетельствует о выраженной питательной недостаточности и считается плохим прогностическим фактором при выполнении радикального вмешательства. При индексе массы тела менее 17,0 (норма от 20-25 до 24-29 кг/м2) риск смерти от питательной недостаточности увеличивается в четыре раза, а при показателях 13,0 у мужчин и 11,0 у женщин он считается фатальным [6, 8, 12, 13, 16, 20, 35, 39, 46, 48].
У каждого пациента с симптоматикой ТПС необходимо провести комплексную оценку результатов фиброэзофагогастро-дуоденоскопии (ФЭГДС), видеотрахео-бронхоскопии (ВТБС) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКт). При ФЭГДС достаточно легко выявляются большие и гигантские свищи. Устья узких свищей из-за продольных складок слизистой оболочки пищевода выявить сложно. ВТБС, выполняемая опытным эндоскопистом-бронхологом, всегда позволяет установить в мембранозной части фистулу, оценить ее параметры, провести забор аспирата для бактериологического исследования, однако при ней, как и при ФЭГДС, невозможно установить длину
свищевого канала [1, 6, 8, 10, 23, 33, 42, 44, 47].
В 60-90-е годы прошлого столетия параметры ТПС документировали при рент-геноконтрастном исследовании пищевода, а наличие его сочетания с РСТ уточняли при линейной томографии и аэрозольной контрастной трахеографии [1, 3, 8, 10, 35, 40]. Широкое внедрение в практику МСКТ позволило полностью отказаться от плохо переносимых пациентами из-за аспирации контраста и кашля рентгенконтрастных методик с высокой лучевой нагрузкой. МСКТ в аксиальной и сагиттальной проекциях позволяет определить внешний и внутренний диаметр трахеи, локализацию и количество уровней ее стеноза, наличие трахеомаляции, локализацию и размеры
фистулы, длину свищевого канала, а также состояние легких и окружающих свищ тканей шеи и средостения. Чувствительность МСКТ с 3D-реконструкцией изображения ТПС достигает 90-96%, специфичность -96-98%, а точность - 93-95% [6, 12, 18, 42, 43].
Общепринятой современной классификации ТПС нет. Современная классификация ТПС должна отражать не только их этиопатогенез, сроки возникновения, характер течения и основные параметры, но и определять дифференцированный выбор лечебной тактики. По этиологии неопухолевые ТПС подразделяют на постинтубационные, травматические, послеоперационные и воспалительные. Принципиально важно, что в клиническом течении ТПС выделяется два периода: острый и хронический. Только в остром (<1 месяца) периоде ТПС возможно их консервативное излечение. Хронические уже эпителизированные ТПС длительностью более 1 месяца от их манифестации требуют хирургического разобщения [1, 8, 10, 46]. По длине трахеального дефекта целесообразно выделить малые (<1 см), большие (>1-<3 см) и гигантские (>3 см) свищи, а по ширине - узкие (<1 см) и широкие (>1 см), когда отсутствует практически вся мембранозная часть. Принципиально важно разделение ТПС по протяженности свищевого канала, который образуется за счет дивертикулообразного вытяжения стенки пищевода, на короткие (<10 мм) и длинные (>10 мм) [10]. Длина свищевого канала определяет выбор открытого или закрытого (степлерного)
Современная классификация ТПС должна отражать не только их этиопатогенез, сроки возникновения, характер течения и основные параметры, но и определять дифференцированный выбор лечебной тактики
способов их разобщения. По наличию клапанного механизма выделяют клапанные и бесклапанные свищи. Наличие клапанного механизма при малых ТПС с длинным, узким, извитым свищевым ходом может способствовать длительному бессимптомному течению свища. Постинтубационные свищи по размерам бывают в основном большие и гигантские и не имеют клапанного механизма. Важно выделение в отдельную группу ТПС, которые сочетаются с РСТ и функционирующей трахеостомой, поскольку они требуют с учетом большой
протяженности поражения трахеи особой хирургической тактики, направленной на одномоментное или этапное восстановление просвета, и трахеи, и пищевода [6, 10, 28, 39, 49]. Клиническое течение ТПС крайне редко бывает неосложненным. В основной массе у пациентов имеются характерные осложнения: гнойный трахео-бронхит, рецидивирующая аспирационная пневмония, бактериальная деструкция легких, сепсис, астенизация, кахексия и др. Осложнения являются временным противопоказанием для планового радикального вмешательства, которое возможно после их целенаправленного излечения [4-6, 10, 13, 18, 35].
Лечебная тактика при ТПС определяется дифференцированно с учетом давности их существования и индивидуальных параметров, сочетания с РСТ и трахеостомой, тяжести и характера первичной патологии, алиментарного и психоневрологического статуса пациента, характера аспирацион-ных осложнений. Сегодня общепризнано, что необходимость продолжения ИВЛ у пациентов с диагностированным ТПС является временным противопоказанием для его радикального разобщения. Для предупреждения аспирационных осложнений в процессе ИВЛ необходимо изолировать трахеобронхиальное дерево от просвета пищевода. Для этого надо регулярно проводить коррекцию положения интубаци-онной трубки или канюли, установленной под ВТБС-контролем тотчас каудальнее нижнего края свища, с умеренным раздуванием манжеты. Практикуемая реаниматологами установка перераздутой манжеты в зону фистулы с целью разграничения просветов трахеи и пищевода приводит к увеличению ее размеров и применяться не должна. Одним из способов временного разобщения просветов трахеи и пищевода
у пациентов, которым показано продолжение ИВЛ, является эндостентирование [6, 15, 27, 46]. При постинтубационных тПс надежная фиксация стента в трахее в зоне фистулы возможна лишь при наличии здесь рубцово-стенотического процесса. Отрицательными моментами эндостенти-рования является колонизация в просвете трахеи госпитальной микрофлоры, а также травматизация ее стенки с развитием грануляционно-рубцовой ткани, то есть имеется риск увеличения общей протяженности ее поражения [6, 10, 22, 37]. По
данным Е. Elefthiriades (2005), из 12 пациентов с ТПС, находившихся на ИВЛ, ни у одного эндостентированиие не привело к закрытию свища. Восемь пациентов умерли от основной патологии и аспирационных гнойно-септических осложнений, и только четверо выживших были в последующем оперированы [27].
Консервативное лечение ТПС после перевода пациентов на спонтанное дыхание включает: 1) изоляцию трахеобронхи-ального дерева от желудочно-кишечного тракта путем эндостентирования или Т-стентирования трахеи через имеющуюся трахеостому; 2) обеспечение адекватного энтерального питания путем введения для питания эластичного назогастрального зонда или своевременного наложения гастростомы; 3) лазерную или электрокоагуляцию; 4) клеевую пломбировку; 5) инфузионную (коррекция нутритивного статуса, микроциркуляции, водно-электролитных нарушений) и антибактериальную терапию. Описаны лишь единичные случаи заживления неэпителизированных малых свищей при ранениях, разрывах и ожогах пищевода и трахеи. Консервативное лечение хронических, эпителизированных постин-тубационных ТПС крайне редко приводит к их репарации, и оно проводится с целью предоперационной подготовки перед хирургическим вмешательством [1, 3, 5, 8, 13, 16, 17, 20, 21, 23, 25, 26, 30, 31-36, 38-41, 44, 46, 47, 49]. Показательно, что из 27 пациентов, пролеченных J. МагаПе и коллегами (1989), только у двоих в остром периоде свищ закрылся при консервативном лечении (7,4%). Восемь пациентов (29,6%) умерли на этапе предоперационной подготовки, а 17 - были радикально оперированы (63,0%), из которых умерло 5 (29,4%) [40].
Операции при ТПС подразделяют на паллиативные, условно-радикальные
и радикальные. При наличии трахеостомы после завершения ИВЛ в просвет трахеи под эндоскопическим контролем вводится Т-образный силиконовый стент [10, 19]. У пациентов с выраженными нарушениями алиментарного статуса должно проводиться интенсивное энтеральное и парентеральное питание. При прогнозируемой длительности предоперационной подготовки свыше 3-4 недель следует наложить открытую, видеолапароскопическую или видеогастроскопическую транскутанную гастростому или еюностому. У пациентов с признаками желудочно-пищеводного рефлюкса предпочтительнее выполнять открытую гастростомию с антирефлюкс-ной операцией [3, 6, 7, 34, 46].
Условно-радикальные и радикальные оперативные вмешательства при ТПС должны проводятся только в специализированных торакальных центрах, имеющих достаточный опыт в проведении реконструктивных и восстановительных операций на трахее и пищеводе. Операции выполняются под эндотрахеальным наркозом и требует участия анестезиологов высокой квалификации. Индивидуально для проведения ИВЛ применяются следующие варианты фиброоптической интубации трахеи с установкой и раздуванием манжеты каудальнее нижнего края свища: 1) оротрахеальная; 2) через трахеостому; 3) ороэзофагеальная через свищ [2, 6-8, 10, 35]. При ТПС в надбифуркационом отделе трахеи предложена оротрахеальная селективная интубация главных бронхов двумя трубками [29]. При необходимости выполнения циркулярной резекции трахеи (ЦРТ) на этапе формирования межтра-хеального анастомоза применяются высокочастотная ИВЛ или «шунт-наркоз» путем введения армированной интубаци-онной трубки в каудальный конец трахеи после трахеотомии дистальнее свища через операционное поле [2, 7, 18, 35, 39, 46, 48].
Выбор операционного доступа к ТПС зависит от локализации свища, его размеров и планируемого объема вмешательства. Индивидуально используются: 1) срединная, боковая или и-образная цервикотомия; 2) комбинированная церви-котомия и верхняя продольно-поперечная или полная продольная стернотомия; 3) правосторонняя боковая или задняя торакотомия [1, 3, 4, 6, 8-10, 13, 18, 30, 35, 39, 48, 49]. Предложены чрестрахеальный [32] и чреспищеводный [9] доступы к ТПС, при которых после цервикотомии устье малого свища (2-3 мм) ушивается, соответственно, со стороны просвета трахеи или пищевода. При врожденных ТПС
Консервативное лечение хронических, эпителизированных постинтубационных ТПС крайне редко приводит к их репарации, и оно проводится с целью предоперационной подготовки перед хирургическим вмешательством
и атрезиях пищевода сегодня успешно применяется видеоторакоскопический доступ [50]. При приобретенных ТПС из-за выраженного рубцового перипроцесса, эндохирургическая диссекция сложна и небезопасна, в связи с чем пока имеются описания лишь единичных успешных клинических случаев [31].
Условно-радикальные операции применяются у пациентов с ТПС послеожо-гового генеза в сочетании с рубцовыми стриктурами пищевода. Они предусматривают на первом этапе формирование гастростомы и после пересечения пищевода над свищом и стриктурой без его разобщения с трахеей наложение концевой эзофагостомы. На втором этапе после рубцевания фистулы и просвета пищевода выполняется шунтирующая ретростер-нальная эзофагоколопластика [3, 5, 13, 38, 39]. Радикальные операции предусматривают ликвидацию ТПС с восстановлением просвета и функции обоих органов в один или несколько этапов путем ушивания или пластики дефектов трахеи и пищевода местными или перемещенными аутотка-нями или выполнения ЦРТ в зоне свища и стеноза с формированием межтрахеаль-ного или гортанотрахеального анастомоза и выполнением эзофагорафии или эзо-фагопластики. Значительно реже проводится трахеорафия или трахеопластика с резекцией пищевода и одномоментной коло- или гастроэзофагопластикой [1, 3, 5, 6, 8, 13, 15-17, 20, 22, 23, 25, 26, 28, 33, 35-38, 40, 41, 46, 49].
Анализ результатов применения различных способов разобщения ТПС у 288 пациентов, приведенных в 15 работах [3, 15-18, 23, 25, 26, 37, 39-41, 47-49], показал, что соотношение радикальных и условно-радикальных методик составляет 10:1. Такое соотношение обусловлено значительным превалированием сегодня ТПС постинтубационной этиологии. Частота развития реканализации свища при радикальных вмешательствах достигает 25% [15], а послеоперационная летальность - 28,6-29,4% [40, 48]. Среди радикальных операций наиболее часто были использованы различные модификации разобщения фистулы с трахео- и эзофа-горафией или с выполнением пластики их дефектов васкуляризированными аутотка-нями - 53%. На втором месте по частоте применения стоит ЦрТ с эзофагорафией -35%, и лишь на третьем - трахеорафия или трахеопластика с резекцией пищевода и пластикой его желудком или толстой кишкой - 12%.
Наиболее широко на практике сегодня применяется радикальное разобщение
ТПС, которое заключается в циркулярной мобилизации пищевода выше и ниже свищевого канала и после его пересечения выполнения герметичного ушивания дефектов обоих органов [1, 3, 5, 8, 13, 35, 39, 48]. С учетом дефицита тканей рационально не иссекать весь пищеводный свищевой канал до трахеальных краев, а оставлять сращенные с трахеей его стенки, кровоснабжаемые за счет ее сосудов. Этот прием предупреждает сужение просвета трахеи и натяжение тканей в зоне наложения швов [10, 13, 30, 38, 45]. Открытое ушивание дефектов трахеи и пищевода сопровождается инфицированием операционного поля. Применение аппаратов механического шва при длинном (более 1 см) свищевом канале на пищеводном зонде позволяет быстро и асептично разобщить фистулу между двумя рядами швов, не вскрывая просвет обоих органов [6, 10]. Предложен оригинальный способ закрытого разобщения ТПС клипсой-им-плантом из никелида титана с укрытием зоны клипирования перикардиальным жировым или сальниковым аутолоскутом. Авторами в эксперименте установлено, что клипса обеспечивает эластичное под-жатие тканей, приводящее к их некрозу и последующему рубцеванию. Внедрение этой методики в клиническую практику позволит авторам оценить ее эффективность и перспективы для широкого применения [11].
С целью профилактики реканализации свища традиционно применяется разграничение линий трахеальных и пищеводных
швов путем ротации пищевода на 180° с его фиксацией к мышцам и предпозво-ночной фасции [3, 8, 35, 39]. Для минимизации последствий несостоятельности швов трахеи и пищевода и исключения избыточной подвижности мембранозной части трахеи в зоне пластики в зависимости от примененного операционного доступа рекомендуется использовать васкуляризированные аутолоскуты из: 1) мышц коротких шейных, кивательной, межреберной, большой грудной, передней зубчатой или широчайшей спины [14, 21, 34]; 2) непарной вены [1, 14]; 3) плевры [8, 13]; 4) перикардиальной жировой клетчатки и перикарда [14]; 5) большого сальника [16, 35]; 6) тимуса [10]; 7) пищевода [38, 45]. В отличие от васкуляризированных
аутотканей гемо- и аэростатические ксено-материалы не способствуют улучшению в зоне швов репаративных процессов, и сами по себе, как инородные тела, являются фактором риска развития гнойных осложнений [3, 8]. Пластика большого дефекта перепончатой части трахеи при гигантских свищах васкуляризированной аутотканью (мышца, сальник, перикард, пищевод, тимус и др.) при невозможности выполнить ЦРТ позволяет восстановить ее просвет и функцию [10, 21, 38, 43]. О.М. Авиловой и М.М. Багировым предложен оригинальный способ разобщения ТПС путем выполнения ЦРТ с мобилизацией васкуляризированного демукозирован-ного лоскута мембранозной части трахеи, которым укрываются швы пищевода [1, 49].
Выполнение ЦРТ вместе со свищом с формированием межтрахеального анастомоза в сочетании со степлерной эзофагорафией и укреплением линии шва мышечным лоскутом по Грилло -Монкуру - МакЭни оптимально у хорошо подготовленных пациентов при сочетании фистулы с РСТ при общем поражении не более 50% длины трахеи [6, 10, 26, 35, 39, 44, 49]. Из-за сложности диссекции и большого риска повреждения гортанных нервов крайне редко при ТПС в сочетании с ларинготрахеальным стенозом проводят крикотрахеальную резекцию с формированием тиреотрахеального анастомоза по Пирсону и эзофагорафией [35, 39]. С целью профилактики повреждения, как правило, левого возвратного гортанного нерва при разобщении ТПС
целесообразно выполнять его диссекцию на протяжении [10, 35, 41]. По данным ряда авторов [23, 35, 39, 49], операция Грилло - Монкура - МакЭни выполнялась при средней протяженности поражения трахеи до 3,0-3,5 см, то есть до 7-8 полуколец. В послеоперационном периоде рекана-лизация свища отмечена у 7,9% больных, рестеноз - у 2,6%, а летальность составила 10,6%. Важно отметить, что летальность при этой операции при сочетании РСТ с ТПС была в 2 раза выше, чем при ЦРТ по поводу изолированного стеноза [35, 41].
Самой сложной и пока нерешенной проблемой остается оптимизация хирургической тактики при сочетании большого или гигантского постинтубационного ТПС в сочетании с РСТ и трахеостомой с общим
Наиболее широко на практике сегодня применяется радикальное разобщение ТПС, которое заключается в циркулярной мобилизации пищевода выше и ниже свищевого канала и после его пересечения выполнения герметичного ушивания дефектов обоих органов
поражением трахеи более 5 см, когда одномоментное восстановление просветов трахеи и пищевода невозможно [3, 5, 6, 10, 13, 20, 28, 35, 49]. Сегодня предложены следующие варианты многоэтапных реконструктивных и восстановительных операций на трахее и пищеводе:
1) 1-й этап: резекция пищевода с наложением эзофаго- и гастростомы, пластика дефекта трахеи васкуляризированным пищеводным лоскутом; 2-й этап: загрудинная колоэзофагопластика [23, 30];
2) 1-й этап: ЦРТ в зоне свища с формированием межтрахеального анастомоза и оставлением трахеостомы, степлерная эзофагорафия; 2-й этап: ларинготрахео-пластика на Т-стенте; 3-й этап: кожно-мышечная пластика окончатого дефекта трахеи [6];
3) 1-й этап: разобщение ТПС с эзо-фагорафией и тимотрахеопластикой, этапная лазерная реканализация трахеи; 2-й этап: выполнение ЦРТ с анастомозом при рестенозе [10];
4) 1-й этап: разобщение ТПС с эзо-фагорафией и пластика дефекта трахеи перемещенным васкуляризированным кожно-мышечным лоскутом из большой грудной мышцы; 2-й этап: ЦРТ с анастомозом при рестенозе [43];
5) 1-й этап: разобщение ТПС с эзо-фагорафией и тимотрахеопластикой с оставлением трахеостомы; 2-й этап: ларинготрахео- или трахеопластика на Т-стенте с последующей кожно-мышечной пластикой окончатого дефекта трахеи [10].
Опыт их применения показал, что многоэтапные методики менее травматичны, чем одноэтапные, и лучше переносятся пациентами, но они более длительные по времени и имеют меньший реабилитационный потенциал. Выбор одно- и многоэтапных методов лечения ТПС и РСТ должен быть дифференцированным и учитывать как объем поражения трахеи и пищевода, так и тяжесть общего состояния пациента. Такой подход позволяет минимизировать риск развития осложнений и достигнуть стойкого восстановления просвета и функции обоих органов у большинства оперированных пациентов [6, 10, 48].
Парадоксально, но общепризнанной причиной увеличения числа пациентов с постинтубационными ТПС и РСТ во всех странах сегодня являются неоспоримые успехи анестезиологии и реаниматологии, которые позволяют сегодня излечивать пациентов, которые раньше считались абсолютно безнадежными [2, 7, 35, 46]. Несомненно, что предупредить развитие постинтубационных ТПС, как и РСТ проще
и дешевле, чем потом лечить. При проведении длительной ИВЛ для профилактики ТПС необходимо осуществлять:
1) постоянный контроль давления в манжете и чередование через каждые 3-4 часа ее положения в трахее;
2) регулярную, через 2-3 суток, замену интубационной или трахеостомической трубок под эндоскопическим контролем;
3) своевременную квалифицированную открытую или пункционно-дилятаци-онную трахеостомию на уровне 2-3 хрящевых полуколец трахеи с индивидуальным подбором канюли;
4) использование современных трубок из инертных материалов и адекватный уход за трахеостомой;
5) регулярную санацию трахеобронхи-ального дерева;
6) использование для нутритивной поддержки эластичных (спадающихся) назогастральных зондов и своевременный переход на гастростомию;
7) строгое соблюдение правил асептики, антисептики и деонтологии в отделениях реанимации [2, 5, 7, 10, 35].
С учетом возросшего уровня персонала и технического обеспечения реанимационных отделений при выполнении данного комплекса профилактических мероприятий уже сегодня можно надеяться, что у большинства пациентов в критическом состоянии они могут быть предотвращены.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Авилова О.М., Сокур П.П. Хронические свищи пищевода. - Киев, 1987. - 96 с.
2. Богданов А.В., Корячкин В.А. Интубация трахеи: Монография. - СПб., 2004. - 183 с.
3. Гудовский Л.М., Королева Н.С., Бирюков Ю.В. и др. // Груд. серд. сосуд. хир. - 1990. - №12. -С.63-69.
4. Коржук М.С, Хунафин С.Н., Черненко С.В. и др. // Мед. вестник Башкортостана. - 2009. -№3. - С.30-32.
5. НарсияБ.Е., ТенА.Г.//Анналы хирургии. - 2005. -№1. - С.8-15.
6. Паршин В.Д., Вишневская Г.А., Русаков М.А. и др. // Хирургия. - 2013. - №2. - С.73-79.
7. Паршин В.Д., Выжигина М.А., Вишневская Г.А. и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2008. -№4. - С.13-18.
8. Петровский Б.В, Перельман М.И, Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия // М., 1978. - 296 с.
9. Скворцов М.Б, Нечаев E.B., Борический В.И. // Сибирский мед. журнал. - 2015. - №2. - С.125-132
10. Татур А.А., Леонович С.И. Хирургия рубцовых стенозов трахеи и трахеопищеводных свищей. -Минск, 2010. - 272 с.
11. Топольницкий Е.Б., Дамбаев Г.Ц. // Бюл. сибирской медицины. - 2012.- №1. - С.91-97
12. Чернова Е.А., Ким СЮ, Ховрин В.В. и др. // REJR. - 2012. - Т.2, №2. - С.647-649.
13. Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Летунов-ский Е.А. // Анналы хирургии. - 2006. - №1. - С.36-40.
14. Anderson T.M., Miller J.I.Jr. // Ann. Thorac. Surg. -1995. - Vol.60, N3. - P.729-733.
15. Athanassiadi K., Gerazounis M. // Injury. - 2005. -Vol.36, N8. - P.897-899.
16. Baisi A., Bonavina L., Narne S., et al. // Dis. Esophagus. - 1999. - Vol.12, N3. - P.209-211.
17. Calvo V, Galán G, Sales G. // Arch. Bronconeumol. - 1997. - Vol.33, N11. - P.577-581.
18. Camargo J., Machuca T, Camargo S., et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surgery. - 2010. - Vol.37. - P.576-580
19. Carretta A., Casiraghi M., Melloni G. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2009. - Vol.36, N2. - P.352-356.
20. Castro G, Iribarren M, Rivo E. // Cirur. Española. -2005. - Vol.77, N4 - P.230-232.
21. Chappell V.L., Heck Jr. H.A. // Ann. Thorac. Surg. -2007. - Vol.83, N2. - P.705-706.
22. Chauhan S.S., Long J.D. // Curr. Treat. Options Gastroenterol. - 2004. - Vol.7, N1. - P.31-40.
23. CouraudL, BallesterM.J, Delaicment C. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol.8, N4. -P.392-399.
24. CT of the airways // Ed. P.M. Boiselle, D.A. Lynch. -Humana Press, 2008. - 408 p.
25. Darbari A, Suryavanshi A, Tandon S. // Ind. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2005. - Vol.21, N4. -P.272-276.
26. Dartevelle P., Macchiarini P. // Chest Surg. Clin. North. Am. - 1996. - Vol.6, N4. - P.819-836.
27. Elefthiiiades E, KotzampassiK. // Surg. Endosc. -
2005. - Vol.19, N6. - P.811-815.
28. Fiala P., Cernohorsky S, Cermák J. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2004. - Vol.25, N1. - P.127-130.
29. Ford J.M., Shields J.A. //AANA J. - 2012. - Vol.80, N1. - P.49-53.
30. Galán G, Tarrazona V, Soliveres J, et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol.68, N3. - P.1071-1072.
31. Garand S.A., Lakshmipath R.K., Dumont T.M., et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol.81, N5. -P.1899-1901.
32. Gerhardt H.J. // Head Neck Surg. - 1981. - Vol.4, N1. - P.64-68.
33. Gerzic Z, Rakic S, Randjelovic T. // Ann. Thorac. Surg. - 1990. - Vol.50, N5. - P.724-727.
34. Golash V. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2006. -Vol.131, N6. - P.1413-1414.
35. Grillo H.C. Surgery of the Trachea and Bronchi. -Hamilton-London, 2004. - 872 p.
36. Hameed A, Mohamed H, Al-Mansoori M., et al. // Ann. Thorac. Med. - 2008. - Vol.3, N1. - P.23-25.
37. Han Y, LiuK, Li X. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2009. - Vol.137, N4. - P.813-817.
38. Jougon J, Couraud L. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1998. - Vol.14, N4. - P.431-433.
39. Macchiarini P., Verhoye J.P, Chapelier A. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol.119, N2. -P.268-276.
40. Marzelle J., Dartevelle P., Khalife J, et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1989. - Vol.3. - P.499-502.
41. Mathisen D.J, Grillo H.C., Wain J.C., et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1991. - Vol.52. - P.759-765.
42. MullerA. // Laryngorhinootologie. - 2004. - Vol.83, N6. - P.381-386.
43. Nohrin A.V., Khrustalyov M.I, Nikolaev G.V., et al. // Chir. Thorac. Cardiovascul. - 2009. - Vol.13. -P.34-37.
44. Oliaro A, Rena O, Papalia E. // J. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol.42, N2. - P. 257-260.
45. Piitzman R. KaiserD, Weidemann H, et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2003. - Vol.24, N3. - P.463-465.
46. Reed M.F, Mathisen D.J. // Chest Surg. Clin. N. Am. - 2003. - Vol.13, N2. - P.271-289.
47. Shen K, Allen M, Cassivi S., et al. // Ann. Thoracic Surg. - 2010. - Vol.90, N3. - P.914-919.
48. Sileika N., Jovaisas V., Jagelavicius Z., et al. // Lietuvos chirurgija. - 2013. - Vol.12, N4. - P.196-203
49. Sokolov V., Bagirov M. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol.20, N5. - P.1025-1029.
50. Thang N, Kambiz Z., Trung B., et al. // J. Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. -
2006. - Vol.16, N2. - P.174.
Поступила 16.03.2016 г.
