CC BY
21Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
УДК 616.216.3-002-072.1-089
^^ =
ТРАНСНАЗАЛЬНЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ИЗОЛИРОВАННЫХ СФЕНОИДИТОВ
О. Е. Верещагина, О. И. Долгов, О. А. Станчева
ГОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
TRANSNASAL ENDOSCOPIC APPROACH IN TREATMENT OF ISOLATED SPHENOIDITIS
O. E. Vereschagina, O. I. Dolgov, O. A. Stancheva
Pavlov First Saint Petersburg Medical University, Saint Peterburg, Russia
В работе приведены данные опыта использования трансназального эндоскопического подхода как метода хирургического лечения у 10 пациентов, страдающих изолированным сфеноидитом.
Описана техника операции, продемонстрирован клинический случай удаления грибкового шара из клиновидной пазухи. Проведен анализ распространенности обсуждаемой патологии.
Авторы пришли к выводу, что эндоскопический трансназальный подход может успешно применяться для санации клиновидной пазухи.
Ключевые слова: сфеноидит, эндоскопическая ринохирургия.
Библиография: 10 источников.
This paper presents the experience of using transnasal endoscopic approach, as a method of surgical treatment of 10 patients suffering from isolated sphenoiditis.
The technique of the operation is described, and a medical case of fungus ball removal from sphenoid sinus is demonstrated. The analysis of the prevalence rate of isolated sphenoiditis is presented.
The authors conclude that endoscopic transnasal approach can be successfully used in surgical treatment of sphenoid sinusitis.
Key words: sphenoiditis, endoscopic rhinosurgery.
Bibliography: 10 sources.
Изолированное поражение клиновидной пазухи является относительно редкой патологией и, по данным литературы, составляет 1-3% от числа всех поражений околоносовых пазух [5]. Учитывая то, что клиновидная пазуха граничит с важными анатомическими структурами (сосудистые и нервные образования, гипофиз и пр.), несвоевременная диагностика и ненадлежащее лечение сфеноидита могут привести к серьезным осложнениям. Основными этиологическими факторами возникновения синусита являются воспалительные агенты, гиперпластические процессы, реже ятрогенные причины [1].
По ряду причин выявляемость этого заболевания остается низкой. Неспецифичность жалоб, предъявляемых пациентами, нередко определяет тот факт, что больные могут длительно находиться под наблюдением врачей смежных специальностей (неврологов, офтальмологов). В таких случаях, консультация врача-оториноларинголога часто обусловлена случайным выявлением патологического процесса в клиновидной пазухе при магнитно-резонансной томографии. Эндоскопическое исследование полости носа при поражении клиновидной пазухи, по мнению отдельных авторов, помогает выявить даже самые незначительные изменения
в области сфеноэтмоидального канала [5], однако нормальный вид соустья не исключает наличия в пазухе патологического процесса [9]. Практика показывает, что расположение соустья сфеноидаль-ного синуса в задневерхних отделах полости носа является причиной труднодоступности его осмотра даже с использованием эндоскопической техники. Определенную ясность в диагностическом плане вносит рентгенография околоносовых пазух, однако при этом также возможны случаи ошибочной диагностики [9].
Наиболее распространенным симптомом изолированного сфеноидита является головная боль, которая не имеет четкой локализации. Боль может локализоваться в ретроорбитальной области, проекции лобной пазухи, височной области, а также, в редких случаях, болевой синдром может имитировать неврит лицевого нерва [6]. Нарушение зрения является вторым по частоте встречаемости симптомом изолированного сфеноидита и не зависит от характера патологического процесса, локализующегося в пазухе. Офтальмологические нарушения, как правило, проявляются в виде диплопии, светобоязни, прогрессирующего снижения остроты зрения, в отдельных случаях, приводящих к слепоте [2, 3, 8]. К менее распространенным симптомам относятся
ликворея, рецидивирующие носовые кровотечения и заложенность носа.
В настоящее время, золотым стандартом диагностики поражений околоносовых пазух является компьютерная томография. При остром или хроническом изолированном сфеноидите данное исследование может выявить весь спектр патологических изменений, начиная от отека слизистой оболочки и пузырьков воздуха, заканчивая наличием жидкого содержимого в клиновидной пазухе.
При отсутствии осложнений, лечение сфенои-дита следует начинать с консервативной медикаментозной терапии. В случае отсутствия эффекта от терапии, или при прогрессировании заболевания, возникает вопрос о необходимости проведения хирургического вмешательства. Существует несколько хирургических доступов для подхода к клиновидной пазухе: субфронтальный, лобно-височный, субтемпоральный подход, а также различные трансфаци-альные и трансназальные подходы [7, 8]. Общим недостатком для всех подходов, за исключением прямого трансназального, является то, что они требуют нарушения целостности смежных структур черепа, таких как околоносовые пазухи, или отсепа-ровки слизистой оболочки и надхрящницы от хрящей носовой перегородки. Такой подход может быть целесообразен в тех случаях, когда эти структуры также требуют одновременной ревизии и лечения. Таким образом, если клиновидная пазуха является единственной интересующей хирурга областью, то вскрытие других структур будет способствовать лишь дополнительной травматизации [4].
За последние два десятилетия активное применение жесткой эндоскопии в ринохирургии позволило разработать более функциональные подходы к клиновидной пазухе. Для адекватного доступа к сфеноэтмоидальному карману рекомендуется проводить коррекцию скомпрометированных отделов перегородки носа, а в некоторых случаях производить удаление задней части средней носовой раковины [10]. Резекция задней части верхней носовой раковины и частичная задняя этмоидэктомия способствуют расширению доступа в латеральном направлении. Резекция задней части перегородки при эндоскопическом транссептальном подходе, позволяет воздействовать одновременно на обе клиновидные пазухи.
По нашему мнению эндоскопический трансназальный подход представляется наиболее щадящим в функциональном плане доступом для санации клиновидной пазухи.
Цель исследования. Изучить распространенность изолированных сфеноидитов в структуре хронических заболеваний околоносовых пазух и оценить эффективность эндоскопического трансназального доступа при санации клиновидной пазухи.
Материалы и методы. Проводился ретроспективный анализ операционных журналов клиники оториноларингологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова за 5-летний период. Оценивали встречаемость случаев изолированного поражения клиновидной па-
Научные статьи
зухи в общей структуре оперативных вмешательств, проводящихся по поводу заболеваний околоносовых пазух. Помимо классического оториноларинго-логического осмотра, сбора анамнеза и жалоб, всем пациентам выполняли трехмерную компьютерную томографию околоносовых пазух. Все оперативные вмешательства выполняли в условиях эндотрахеаль-ного наркоза.
Результаты исследования. В период с 2009 по 2013 гг. на базе клиники оториноларингологии было выполнено свыше 1100 эндоскопических вмешательств на околоносовых пазухах. В структуре ринологических оперативных вмешательств изолированный сфеноидит был зафиксирован в 10 (0,9%) случаях. Из 10 пациентов 9 были женского пола, и 1 мужского. Средний возраст пациентов составил 51 год (тт-26, тах-63). Данные компьютерной томографии позволили спланировать ход оперативного вмешательства, и соотносились с интраопера-ционной картиной. Доступ к клиновидной пазухе и ее ревизию осуществляли под контролем ригидных эндоскопов 0, 30, 45 и 70° (фирма «Карл Шторц», при необходимости, для обеспечения доступа выполняли коррекцию структур полости носа (резекция средней или верхней носовых раковин, коррекция перегородки носа, этмоидотомия). Расширение естественного соустья клиновидной пазухи осуществляли при помощи костных ложек и специального выкусывателя для клиновидной пазухи.
При анализе интраоперационных находок, в 4 случаях имел место микотический процесс, в 3 случаях в пазухе обнаружилось кистоподобное образование, у 3 пациентов сфеноидит носил полипозный характер. В послеоперационном периоде у трех пациентов субъективно отметилось улучшение зрения, 4 пациента отметили уменьшение головных болей, у 5 было отмечено купирование постназального синдрома. В катамнезе рецидивов не наблюдалось.
Вашему вниманию предлагается клиническое наблюдение хирургического лечения правостороннего изолированного сфеноидита.
Пациентка 58 лет поступила в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова в сентябре 2013 года. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на умеренный дискомфорт и заложенность в правой половине носа, головные боли.
Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят пациентку с 2001 года. После консультации у невролога была рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга, по результатам которой была выявлена менингиома бугорка турецкого седла. В 2005 году произведено удаление менингиомы наружным доступом. После операции пациентка отметила резкое снижение обоняния. Через некоторое время головные боли возобновились. После обращения к врачу-оториноларингологу, пациентке было рекомендовано выполнить компьютерную томографию околоносовых пазух, на которой было выявлено затенение правой клиновидной пазухи (рис. 1).
В условиях общей анестезии пациентке было произведено вскрытие правой клиновидной пазухи
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
ОСИН* \г т-|:л>|
4
Рис. 1. Компьютерная томография околоносовых пазух. Выявляется субтотальное затенение правой клиновидной пазухи.
Воздушность остальных пазух носа не нарушена.
П§
*
8
>
Рис. 2. Интраоперационная картина вскрытия клиновидной пазухи. Патологические массы микотического характера отмечены «*»: А - в полости пазухи определяются патологические массы; Б - этап удаления аспиратором патологических масс из полости пазухи; В - осмотр полости пазухи угловыми эндоскопами, патологического содержимого не определяется.
эндоскопическим эндоназальным доступом. При расширении естественного соустья, в пазухе обнаружен грибковый шар (рис. 2, А). Патологические массы были частично удалены щипцами Блэксли, частично аспирированы (рис. 2, Б). Гемостаз к концу операции состоятелен. При контрольном осмотре -слизистая оболочка пазухи без патологических изменений (рис. 2, В).
В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила купирование головной боли, улучшение самочувствия. При эндоскопическом осмотре в полости носа отмечались незначительные геморрагические корочки, после туалета полости носа носовое дыхание было удовлетворительным. Через 5 суток пациентка была выписана из стационара на амбулаторное лечение.
Выводы
Статистические данные нашей кафедры соотносятся с данными литературы, подтверждая редкую встречаемость изолированных сфеноидитов среди общей хронической патологии околоносовых пазух.
Трехмерная компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики заболеваний околоносовых пазух, позволяющим детально изучить анатомические
Научные статьи
особенности строения полости носа и околоносовых структур. Эндоскопический трансназальный доступ к эндоскопической пазухе позволяет произвести ее адекватную санацию под визуальным контролем, с минимальной травматичностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Karpischenko S. A. Iatrogenic sinusitis // Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. - 2014. - Vol. 20, N 1, - Р. 4-9.
2. Карпищенко С. А. Верещагина О. Е. Качество жизни ринологических больных // Врач. - 2013. - № 7. - С. 5759.
3. Evaluation and surgical management of isolated sphenoid sinus disease / T. J. Martin [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2002. - Vol. 128, N 12. - P. 1413-1419.
4. Har-El G. An overview of extracranial approaches to the sphenoid sinus // Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg. -2003. - Vol. 14. - P. 175-177.
5. Isolated sphenoid sinus disease: an analysis of 122 cases / Z.M. Wang [et al.] // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2002. -Vol. 111, N 4. - P. 323-327.
6. Isolated sphenoid sinus diseases: report of 39 cases / P. Ruoppi [et al.] // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. -2000. - Vol. 126, N 6. - P. 777-781.
7. Kieff D.A., Busaba N. Treatment of isolated sphenoid sinus inflammatory disease by endoscopic sphenoidotomy without ethmoidectomy // Laryngoscope. - 2002. - Vol. 112, N 12. - P. 2186-2188.
8. Lawson W., Reino A.J. Isolated sphenoid sinus disease: an analysis of 132 cases // Laryngoscope. - 1997. - Vol. 107, N 12, Pt. 1. - P. 1590-1595.
9. Sethi D.S. Isolated sphenoid lesions: diagnosis and management // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1999. - Vol. 120, N 5. - P. 730-736.
10. Wilson W.R., Khan A., Laws Jr. E.R. Transseptal approaches for pituitary surgery // Laryngoscope. - 1990. - Vol. 100, N 8. - P. 817-819.
Верещагина Ольга Евгеньевна - врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии Первого Санкт-
Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел.
(812) 499-71-76, e-mail [email protected]
Долгов Олег Игоревич - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Россия. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел. 8-921-845-03-51, е-mail: [email protected]
Станчева Ольга Андреевна - врач-интерн каф. оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад.
И. П. Павлова. Россия. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел: (812) 499-71-76, е-mail o_lka_29@
mail.ru
Referenses
1. Karpischenko S. A. Iatrogenic sinusitis. Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae, 2014, vol. 20, N 1, pp. 4-9.
2. Karpischenko S. A., Vereschagina O. E. Kachestvo zhizni rinologicheskih bolnyih. Vrach, 2013, N 7, pp. 57-59.
3. Evaluation and surgical management of isolated sphenoid sinus disease. T. J. Martin [et al.]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, vol. 128, N 12, pp. 1413-1419.
4. Har-El G. An overview of extracranial approaches to the sphenoid sinus. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg., 2003, vol. 14, pp. 175-177.
5. Isolated sphenoid sinus disease: an analysis of 122 cases. Z. M. Wang [et al.]. Ann Otol Rhinol Laryngol., 2002, vol. 111, N 4, pp. 323-327.
6. Isolated sphenoid sinus diseases: report of 39 cases. P. Ruoppi [et al.]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 2000, vol. 126, N 6, pp. 777-781.
7. Kieff D. A., Busaba N. Treatment of isolated sphenoid sinus inflammatory disease by endoscopic sphenoidotomy without ethmoidectomy. Laryngoscope, 2002, vol. 112, N 12, pp. 2186-2188.
8. Lawson W., Reino A.J. Isolated sphenoid sinus disease: an analysis of 132 cases. Laryngoscope., 1997, vol. 107, N 12, pt. 1, pp. 15901595.
9. Sethi D. S. Isolated sphenoid lesions: diagnosis and management. Otolaryngol Head Neck Surg., 1999, vol. 120, N 5, pp. 730-736.
10. Wilson W. R., Khan A., Laws Jr. E. R. Transseptal approaches for pituitary surgery. Laryngoscope, 1990, vol. 100, N 8, pp. 817-819.
Vereschagina Olga E. - otorhinolaryngologist of ENT department, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. Russia.
Saint Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8, 197022, ph. 499-71-76, e-mail: [email protected]
Dolgov Oleg I. - postgraduate student of ENT department, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. Russia. Saint
Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8, 197022, ph. 8-921-845-03-51, e-mail: [email protected]
Stancheva Olga A. - doctor-intern of ENT department, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. Russia. Saint
Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8, 197022, ph. 499-71-76, e-mail: [email protected]
