CC BY
12
Транскраниальная электростимуляция в терапии больных красным плоским лишаем: влияние на опиоидергическую систему и клиническая эффективность
^ П.С. Осмоловская, М.М. Тлиш
Кафедра дерматовенерологии ФГБОУВО "Кубанский государственный медицинский университет " Минздрава России, Краснодар
Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое воспалительное заболевание, чаще поражающее кожу и слизистые оболочки, реже волосы и ногти. С учетом патогенетических аспектов заболевания использование транскраниальной электростимуляции (ТЭС) в комплексном лечении пациентов с КПЛ представляется перспективным и может способствовать нормализации их психоэмоционального фона и подавлению воспалительной реакции. Целью исследования являлась оценка влияния ТЭС на динамику уровня b-эндорфина и эффективность комплексной терапии у больных КПЛ. Под наблюдением находился 61 пациент с распространенной типичной формой КПЛ. Методом адаптивной рандомизации пациенты были распределены в основную группу (31 человек) и группу сравнения (30 человек). Пациенты группы сравнения получали терапию в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями (хлорохин по 250 мг перорально 2 раза в сутки, гидроксизин по 25 мг перорально 2 раза в сутки, топические глюкокортикостероиды). Пациенты основной группы получали аналогичную терапию, но вместо гидроксизина им назначалась ТЭС. Результаты лечения оценивали по изменению уровня b-эндорфина в плазме крови, динамике показателей кожного патологического процесса (по индексу дерматологического статуса при КПЛ (index lichen planus, ILP)), степени выраженности зуда и его влияния на повседневную жизнь пациентов (по шкале оценки поведения (Behavioral Rating Scores, BRS)), степени негативного воздействия дерматоза на различные аспекты жизни больных (по дерматологическому индексу качества жизни, ДИКЖ), психоэмоционального статуса (по шкале тревоги и депрессии Гамильтона). До начала терапии у пациентов обеих групп уровень b-эндорфина в плазме крови был сниженным. К концу терапии у пациентов группы сравнения были зафиксированы еще более низкие показатели b-эндорфина, что может быть связано с угнетением опиоидергического звена стресслимитирующей системы. В основной группе применение ТЭС препятствовало снижению уровня b-эндорфина и, наоборот, способствовало его повышению, что, в свою очередь, сопровождалось более быстрым в отличие от группы сравнения снижением ILP, ДИКЖ, показателей шкалы тревоги и депрессии Гамильтона. Показатель BRS в обеих группах статистически значимо уменьшился, а межгрупповые различия не были статистически значимыми. Включение ТЭС в комплексную терапию больных КПЛ способствует повышению уровня b-эндорфина в плазме крови, что приводит к более быстрому регрессу кожного патологического процесса, а также положительно влияет на качество жизни пациентов и нормализует их психоэмоциональный фон.
Ключевые слова: красный плоский лишай, транскраниальная электростимуляция, b-эндор-фин.
Введение
Красный плоский лишай (КПЛ) — это
хроническое воспалительное заболевание,
Контактная информация: Осмоловская Полина Сергеевна, polina_osmolovskaya@mail.ru
чаще поражающее кожу и слизистые оболочки, реже волосы и ногти [1, 2]. Классически дерматоз проявляется зудящими пурпурными полигональными папулами или бляшками с кружевной белесоватой
сеточкой на поверхности (сетка Уикхема) и пупковидным вдавлением в центре [3]. Элементы сыпи, как правило, расположены симметрично. Наиболее частым местом расположения эффлоресценций являются сгибательные поверхности конечностей. Кроме того, существуют и другие клинические варианты КПЛ, отличающиеся от типичной формы конфигурацией поражений, морфологическим видом и локализацией элементов [4].
В общей структуре дерматологических заболеваний доля КПЛ составляет 1,5—2,5%, среди болезней слизистой оболочки полости рта он регистрируется у 1—4% населения [5]. Встречается дерматоз в основном у взрослых людей с преобладанием женщин среднего возраста [5, 6]. Красный плоский лишай часто протекает на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы или эндокринопатий, в связи с чем его можно отнести к коморбидным заболеваниям [7].
В настоящее время КПЛ принято рассматривать как мультифакторное имму-ноопосредованное заболевание, в формировании, характере течения и исходе которого определенную роль могут играть как эндогенные, так и экзогенные факторы. На данный момент наиболее активно обсуждаются токсико-аллергическая, наследственная, иммунологическая, инфекционная и мембранодеструктивная теории возникновения КПЛ, а также роль функциональных и органических расстройств нервной системы [1].
В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями основными средствами лечения распространенных форм КПЛ являются глюкокортикосте-роидные, антималярийные препараты и ПУВА-терапия (от англ. PUVA — psoralen and ultraviolet A radiation (псорален и ультрафиолетовое излучение А)). При этом для купирования зуда допускается назначение препаратов, обладающих антигис-таминной активностью, — Hj-блокаторов и анксиолитика гидроксизина [1]. Таким
образом, ведущим направлением терапии является коррекция иммунного ответа, направленная на подавление воспалительной реакции.
Результаты некоторых исследований подтверждают значимость психогенного фактора в развитии КПЛ. Накоплены данные о большей распространенности тревожности и нарушений сна среди пациентов с КПЛ [8, 9]. Манифестация дерматоза может быть связана с предшествующим психоэмоциональным стрессом [10]. При этом длительность течения и выраженность клинических симптомов КПЛ также могут провоцировать или поддерживать депрессию у пациентов. К одному из регулирующих компонентов психосоматического состояния относится опиоидергическое звено стресслимитирующей системы, составляющим показателем оценки которого является уровень Р-эндорфина [11]. Повышение количества этих нейропептидов в плазме крови напрямую связано с психоэмоциональным состоянием человека. Их высокий уровень обусловливает подъем настроения, чувство комфорта и эйфории, повышение самооценки. Снижение уровня Р-эндорфина связывают с появлением тревожности, ухудшением настроения [12].
Значимым фактором, поддерживающим стрессовую реакцию у больных КПЛ, может быть зуд. Для купирования зуда при распространенных формах этого дерматоза рекомендуется применение анксиолити-ка гидроксизина [1]. Однако этот препарат способен вызывать ряд нежелательных явлений (сонливость, головокружение, слабость, утомляемость, сухость во рту, снижение скорости психомоторных реакций), что вынуждает больных во время его приема отказываться от управления транспортными средствами и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания.
С учетом риска развития побочных эффектов от препаратов, используемых в традиционной терапии, наличия значительно-
го количества противопоказаний к их применению, а также взаимосвязи заболевания с психосоматическим статусом пациента перспективной является разработка методов, позволяющих сократить курс лечения за счет коррекции компонентов стрессли-митирующей системы. Имеются данные о способности транскраниальной электростимуляции (ТЭС) избирательно и дозирован-но активировать работу структур центральной нервной системы, способствующих выработке Р-эндорфина. Метод разработан в Институте физиологии им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург) профессором В.П. Лебедевым с коллегами, клинически испытан и разрешен к применению Минздравом России. Помимо антистрессового действия описаны также вегеторегулирующий, про-тивозудный, анальгетический, репаратив-но-регенеративный и иммуномодулирую-щий эффекты ТЭС [12]. Имеются исследования, отражающие эффективность этого метода при таких кожных заболеваниях, как атопический дерматит, экзема, псориаз, акне [13, 14]. Показана клиническая эффективность этого метода у больных КПЛ с локализацией процесса только на слизистой рта [15].
С учетом патогенетических аспектов КПЛ использование ТЭС-терапии в комплексном лечении пациентов с указанной патологией представляется перспективным и может способствовать нормализации их психоэмоционального фона и подавлению воспалительной реакции.
Цель исследования: оценить влияние ТЭС-терапии на динамику изменений уровня Р-эндорфина и эффективность комплексной терапии у больных КПЛ.
Материал и методы
Под наблюдением находился 61 пациент (39 женщин (64,0%), 22 мужчины (36,0%)) в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 41 ± 14,29 года) с распространенной типичной формой КПЛ. У 41 пациента (67,2%) диагноз был подтвержден гистоло-
гически. Длительность заболевания составляла от 1 до 42 мес (средняя длительность 11,88 ± 10,15 мес). Слизистая оболочка полости рта была поражена у 11 пациентов, область гениталий — у 2, ногтевые пластинки — у 3.
Исследование проводилось на кафедре дерматовенерологии ФГБОУ ВО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России (КубГМУ) на базе ГБУЗ "Клинический кожно-вене-рологический диспансер" Минздрава России. Работа одобрена локальным этическим комитетом КубГМУ (протокол № 89 от 26.06.2020 г.).
Пациентов не включали в исследование при отказе от подписания информированного письменного согласия, беременности и лактации, наличии тяжелой соматической патологии, индивидуальной непереносимости применяемых средств, наличии противопоказаний к использованию в терапии КПЛ лекарственных препаратов и применению ТЭС (эпилепсия, травмы и опухоли головного мозга, судорожные состояния, гипертоническая болезнь III стадии, наличие вживленных электростимуляторов, гидроцефалия, повреждение кожи в местах наложения электродов, острые психические расстройства).
Больным было проведено клиническое обследование, включавшее сбор жалоб и анамнеза (причины возникновения и длительность течения дерматоза, количество обострений за год, предшествующая терапия), осмотр кожи и слизистых оболочек. При необходимости пациенты были проконсультированы смежными специалистами (терапевтом, стоматологом, гастроэнтерологом, кардиологом, окулистом, неврологом, эндокринологом) для исключения тяжелой соматической патологии, которая могла послужить противопоказанием для участия в исследовании.
До назначения обследованным комплексной терапии было выявлено, что дерматоз оказывает сильное влияние на их качество жизни. Уровень тревоги и депрессии
по шкале Гамильтона до лечения соответствовал умеренным проявлениям. Тревога была выявлена у 49 пациентов (80,3%), депрессия — у 42 (70,5%). Основными предъявляемыми жалобами были наличие распространенных высыпаний, зуд различной интенсивности, от легкого до умеренного, социальный дискомфорт, нарушение сна, тревожность, раздражительность. Некоторые больные также жаловались на имеющиеся поражения слизистых оболочек и ногтевых пластин. Вышеизложенное послужило поводом добавить к комплексному лечению таких пациентов психокоррек-тирующую терапию.
Методом адаптивной рандомизации пациентов распределили в основную группу (31 человек (50,8%) (11 мужчин (35,5%), 20 женщин (64,5%)) и группу сравнения (30 человек (49,2%) (11 мужчин (36,7%), 19 женщин (63,3%)). Течение кожного патологического процесса имело как подострый, так и хронический характер. В группе сравнения пациентам назначалась стандартная терапия в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями: хлорохин по 250 мг перорально 2 раза в сутки, гидроксизин по 25 мг перорально 2 раза в сутки и топические глюкокорти-костероиды. В основной группе пациенты получали аналогичную терапию, но вместо гидроксизина назначалась ТЭС, проводимая при помощи импульсного электростимулятора "Трансаир-03" в режиме 77,5 Гц, начиная с силы тока не менее 1,5 мА. На каждом последующем сеансе силу тока увеличивали на 0,2—0,4 мА. Процедуру проводили ежедневно, ее продолжительность составляла 40 мин. Курс состоял из 14 процедур.
Длительность стационарного лечения в обеих группах составила 21 день, период наблюдения после терапии — 3 мес.
Определение уровня ß-эндорфина в плазме крови производили с помощью иммуноферментного анализа (набор CEA806Hu ELISA Cloud-Clone Kit for
Beta-Endorphin (bEP), Китай). Измерение осуществляли до и после лечения.
Оценку исходного состояния и результатов терапии проводили до лечения, а также на 7-е, 14-е и 21-е сутки. Алгоритм обследования включал оценку клинических проявлений с учетом индекса дерматологического статуса при КПЛ (index lichen planus, ILP) и выраженности зуда и его влияния на повседневную жизнь пациентов, определяемых с помощью шкалы оценки поведения (Behavioral Rating Scores, BRS), а также изучение психоэмоционального статуса пациентов при помощи дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) и шкалы тревоги и депрессии Гамильтона.
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета SPSS Version 26 (IBM, США). Проверка соответствия количественных данных критерию нормальности выполнялась с помощью критерия Шапиро—Уилка, по результатам анализа которого данные были признаны непараметрическими. Соответственно, для статистического описания изучаемых клинических признаков использовались медиана и межквартильный диапазон (25-75-й квартиль). Для статистического сравнения средних значений по тестам в клинических группах использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для двух независимых выборок. Сравнение средних значений по тестам в разные периоды скрининга (до лечения, на 7-е, 14-е и 21-е сутки) проводилось с использованием теста Вилкоксона для двух связанных выборок. Статистически значимыми считали результаты при p < 0,05.
Результаты
Результаты лечения больных КПЛ в обеих группах различались на каждом этапе обследования практически по всем оцениваемым параметрам.
До лечения содержание b-эндорфина у пациентов обеих групп было сниженным
Показатели ШР, ДИКЖ, BRS, шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (в баллах)
Показатель, группа До лечения На 7-й день лечения На 14-й день лечения На 21-й день лечения
основная группа 13 (12—15) 9 (7-9)*' ** 4 (3-6)*, ** 2 (1-2)* **
группа сравнения 13 (10—15) 11 (8,25-12)** 6 (4-8)** 4,5 (4-5)**
ДИКЖ
основная группа 15 (12—17) 11 (10-13)*, ** 6 (5-8)*, ** 5 (4-5)*, **
группа сравнения 15 (12—17) 13 (12-14)** 8 (7-10)** 7 (5,25-7)**
основная группа 3 (3—3) 2 (1-2)** 1 (0-1)** 0 (0-0)
группа сравнения 3 (2—4) 2 (1-2,5)** 1 (0-1)** 0 (0-0)
Шкала тревоги Гамильтона
основная группа 14 (11—19) 9 (7-15)*, ** 6 (6-9)*, ** 6 (5-7)*, **
группа сравнения 15 (9—18) 12,5 (8,5-15)** 11 (6-12)** 8 (6-8)**
Шкала депрессии Гамильтона
основная группа 8 (6—15) 6 (5,25-9)*, ** 4 (3-7)*, ** 4 (3-6,25)*, **
группа сравнения 13 (6—14) 11 (6-11)** 8 (4-11)** 7 (4-8,5)**
Примечание. Достоверность различий (р < 0,05): * — с показателями группы сравнения в соответствующий период наблюдения; ** — с показателями до начала лечения.
и статистически значимо не различалось. После проведенной терапии в группе сравнения показатель уровня Р-эндорфина достоверно не отличался от исходного значения (33,5 (28,25—40,5) пг/мл до лечения и 32,0 (27,25—38,25) пг/мл на 21-й день лечения; р > 0,05), тогда как в основной группе отмечалось его повышение в 1,9 раза (34 (28,5-49,0) и 65 (57,5-73,0) пг/мл соответственно; р < 0,05) и приближение к значениям у здоровых лиц (80-110 пг/мл). Пациенты основной группы хорошо переносили терапию, побочных эффектов зафиксировано не было. В группе сравнения 19 больных (63,3%) в процессе терапии отмечали вялость, 2 (6,6%) — ухудшение качества сна и 4 (13,3%) жаловались на сухость во рту. Однако нежелательные явления, возникшие в группе сравнения, не послужили поводом для отмены препарата, так как пациенты отмечали, что субъективно чувствуют себя спокойнее.
При оценке показателя 1ЬР до лечения в обеих группах статистически значимых различий выявлено не было (р > 0,05), значения 1ЬР соответствовали среднетя-желой степени тяжести КПЛ. На 7-е сутки терапии у пациентов основной группы по сравнению с 1-ми сутками было зарегистрировано статистически значимое снижение 1ЬР — в 1,4 раза (р < 0,05), а в группе сравнения — в 1,2 раза. На 14-е сутки лечения 1ЬР уменьшился в основной группе в 3,25 раза (р < 0,05), а в группе сравнения — в 2,1 раза. На 21-е сутки 1ЬР снизился в основной группе в 6,5 раза (р < 0,05), а в группе сравнения — в 2,9 раза (таблица).
Важно подчеркнуть, что уже к 5-м суткам терапии практически у всех пациентов основной группы было отмечено уплощение папул и снижение интенсивности их окраски, а в группе сравнения такая динамика наблюдалась на 7—8-е сутки.
По мере угасания кожного патологического процесса отмечалось постепенное
снижение ДИКЖ. До терапии показатели ДИКЖ свидетельствовали о сильном влиянии заболевания на качество жизни пациентов и статистически значимо не различались в обеих группах (р > 0,05). На 7-е, 14-е и 21-е сутки у пациентов основной группы выявлено снижение этого показателя по сравнению с исходным в 1,3; 2,5 и 3 раза соответственно (р < 0,05), а в группе сравнения — в 1,2; 1,8 и 2,1 раза соответственно. При сравнении показателей ДИКЖ после терапии между двумя группами было выявлено статистически значимое различие (р < 0,05). После проведения комплексной терапии с применением ТЭС отмечалась более выраженная положительная динамика показателей ДИКЖ (см. таблицу).
До начала лечения все больные предъявляли жалобы на зуд разной интенсивности, от легкого до умеренного. При помощи опросника BRS оценивали влияние зуда на повседневную жизнь больных в зависимости от времени суток. До лечения группы были сопоставимы по показателям BRS (р > 0,05). После лечения в обеих группах показатели BRS статистически значимо уменьшились, однако не было выявлено статистически значимой разницы между группами на протяжении всего курса терапии (см. таблицу).
При тестировании по шкале тревоги и депрессии Гамильтона в общей когорте пациентов тревога была выявлена у 49 человек (80,3%), депрессия - у 42 (70,5%). До терапии медиана балла по шкале тревоги и депрессии Гамильтона у пациентов обеих групп соответствовала умеренным показателям и статистически значимо не различалась (р > 0,05). На фоне лечения в основной группе был выявлен более благоприятный эффект — тревога снизилась на 7-е сутки в 1,5 раза, на 14-е сутки — в 2,3 раза и на 21-е сутки — в 2,3 раза (р > 0,05), а депрессия — в 1,3; 2 и 2 раза соответственно (р > 0,05) в отличие от группы сравнения, в которой тревога снизилась в 1,2; 1,3 и 1,8 раза соответственно, а депрессия — в
1,1; 1,6 и 1,8 раза соответственно (см. таблицу).
При осмотре больных через 3 мес после проведенной терапии рецидивы КПЛ в группе сравнения имели место у 10 пациентов (33,3%), в основной группе — только у 3 (9,6%).
Обсуждение
Представляется оправданной оптимизация комплексного лечения больных КПЛ путем включения в терапию психостаби-лизирующих методов. У больных основной группы на фоне комплексной терапии в сочетании с ТЭС были достигнуты положительные результаты. В ходе лечения каких-либо побочных эффектов и осложнений в основной группе зафиксировано не было, чего нельзя сказать о группе сравнения, в которой пациенты отмечали вялость, сухость во рту, нарушение сна.
Более быстрая положительная динамика показателей у пациентов основной группы также сопровождалась повышением уровня Р-эндорфина в плазме крови, что свидетельствует о положительном влиянии коррекции компонентов стресслимитирую-щей системы на течение кожного патологического процесса у таких больных.
Заключение
Включение ТЭС в комплексную терапию больных КПЛ способствует повышению уровня Р-эндорфина в плазме крови, что приводит к более быстрому регрессу кожного патологического процесса, а также положительно влияет на качество жизни пациентов и нормализует их психоэмоциональный фон.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Transcranial Electrical Stimulation in the Treatment of Lichen Planus: Influence on the Opioid System and Clinical Efficiency P.S. Osmolovskaya and M.M. Tlish
Lichen planus is a chronic inflammatory disease that often affects the skin and mucous membranes, and less often hair and nails. Taking into account the pathogenetic aspects of the disease, the use of transcranial electrical stimulation (tES) in the complex treatment of patients with this disorder seems promising, helping to normalize their psycho-emotional state and suppress the inflammatory response. The aim of this study was to evaluate the effects of tES on the b-endorphin levels and efficiency of the complex therapy in patients with lichen planus. Sixty-one patients with typical generalized lichen planus were under observation. Patients were randomized into two groups: the main group (31 patients) and the comparison group (30 patients). The patients in the comparison group were prescribed medications in accordance with the federal treatment guidelines (chloroquine 250 mg orally b.i.d., hydroxyzine 25 mg orally b.i.d., topical glucocorticosteroids). The patients in the main group received similar therapy, but instead of hydroxyzine, tES was performed. Treatment outcomes were evaluated based on the change in the levels of b-endorphin in blood plasma, changes in the cutaneous lesion (dermatological state assessed by index lichen planus (ILP)), pruritus intensity and its influence on patients' everyday life (Behavioral rating scores (BRS)), level of negative impact of dermatosis on various aspects of patients' life (Dermatology Life Quality Index (DLQI)), and psychoemotional state (Hamilton Anxiety Rating Scale and Hamilton Rating Scale for Depression). Prior to treatment initiation, the levels of b-endorphin in blood plasma were low in both groups. By the end of the treatment, even lower levels of b-endorphin were observed in patients of the comparison group, which could be associated with inhibition of the opioidergic mechanisms of the stress-limiting system. In the main group, use of tES prevented a deline in the b-endorphin levels and, on the contrary, contributed to their increase, which was accompanied by a faster, in contrast to the comparison group, decrease in the ILP, DLQI, Hamilton Anxiety Rating Scale, and Hamilton Rating Scale for Depression. The BRS parameters decreased statistically significantly in both groups, and intergroup comparison revealed no statistically significant differences. Inclusion of tES in the complex treatment of patients with lichen planus contributes to an increase of the b-endorphin levels in blood plasma, which leads to a more rapid regression of the cutaneous lesion, and also has a positive influence on the patients' life quality, normalizing their psychoemotional state.
Key words: lichen planus, transcranial electrical stimulation, b-endorphin.
лечебное дело
В(Н№«ШГ ТМт KIN
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" периодическое учебное издание РНИМУ
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, а также входит в ядро Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
Журнал выходит 4 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38947
