CC BY
72
УДК 616.516
К.Ф. ХАЙРЕТДИНОВА12, Л.А. ЮСУПОВА1
1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер МЗ РТ, 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4
Клинический случай кольцевидной формы красного плоского лишая
Хайретдинова Карина Фаридовна - аспирант кафедры дерматовенерологии и косметологии, врач-дерматовенеролог, тел. +7-917-864-94-78, e-mail: karina.khayretdinova@yandex.ru
Юсупова Луиза Афгатовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии, тел. (843) 238-69-16, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com
В статье описывается клинический случай кольцевидной формы красного плоского лишая. Учитывая, что красный плоский лишай относится к психосоматическим заболеваниям, которое в своем развитии имеет иммунологическую основу, проведено комплексное обследование пациента с использованием клинических, психометрических, лабораторных и иммунологических методов исследования. Выявлены симптомы тревоги и депрессии при оценке шкалы депрессии Бека и шкалы тревоги Гамильтона, нарушения в иммунном статусе в виде повышении показателей CD3+, CD4+ лимфоцитов, повышение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры, снижение показателя CD 20+ лимфоцитов. Проведено комплексное лечение с учетом выявленных нарушений и клинической картины заболевания. После проведенной терапии регистрировалась нормализация показателей шкалы депрессии Бека, шкалы тревоги Гамильтона, компонентов адаптивного иммунитета и клинических симптомов заболевания.
Ключевые слова: красный плоский лишай, кольцевидная форма, диагностика, лечение, иммуномодулятор, иммунная система.
K.F. KHAYRETDINOVA12, L.A. YUSUPOVA1
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Dispensary for Skin and Venereal Diseases of the MH of RT, 4 Tolstoy Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
Clinical case of annular lichen planus
Khayretdinova K.F. - postgraduate student of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, dermatovenereologist, tel. +7-917-864-94-78, e-mail: karina.khayretdinova@yandex.ru
Yusupova LA - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. (843) 238 69 16, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com
The article presents a clinical case of ring-shaped lichen planus. Due to the fact that lichen planus is a psychosomatic illness, which has an immunological basis in its development, we conducted a comprehensive examination of the patient using clinical, psychometric, laboratory and immunological methods of diagnosis. We revealed the symptoms of anxiety and depression in assessing the scale of Beck Depression Inventory and the Hamilton anxiety scale, disturbances in the immune status in the form of increased rates of CD3+, CD4+, T-cells, increase in the coefficient of T-helper/T-suppressor, declines in CD 20+ B cells. We appointed a comprehensive treatment based on the identified disturbances and the clinical picture of the disease. After the treatment we recorded normalization of Beck Depression Inventory, Hamilton Anxiety Scale, components of adaptive immunity and clinical symptoms of the disease. Key words: lichen planus, annular form, diagnosis, treatment, immunomodulator, immune system.
Красный плоский лишай — неконтагиозное, хроническое воспалительное иммуно-опосредованное заболевание, поражающее кожу, ее придатки и слизистые оболочки [1, 2]. Несмотря на то, что в общей структуре дерматологической заболеваемости,
по данным ряда авторов, красный плоский лишай составляет до 2,5%, [1, 3-5], распознавание красного плоского лишая часто вызывает затруднение. Диагностические ошибки обусловлены в первую очередь огромным разнообразием клинических
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 159
проявлений дерматоза. В последнее время заметно увеличилось число больных с атипичными и тяжело протекающими формами красного плоского лишая, которые обладают наибольшей торпидностью к проводимой терапии [1, 3, 4, 6]. В патогенезе основное значение придается дисфункции иммунной системы, пищеварительной, сердечно-сосудистой, нервной систем, нарушений в обмене биоаминов [1, 2, 5, 6]. Наиболее часто красный плоский лишай встречается у людей в возрасте от 30 до 60 лет и нередко приводит к развитию тревожно-депрессивных расстройств [1, 3, 5, 7, 8]. Наиболее часто красный плоский лишай поражает кожу сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, поясницы, нижней трети живота и представлен в виде плоских, пурпурных, полигональных, пруригинозных папул (мнемоническое правило 5 «П»), расположенных билатерально и симметрично. Очаги покрыты ретикулярными кружевными белыми линиями, известными как сетка Уикхема [1, 3, 7, 9]. Кроме наиболее часто встречающейся типичной (классической) формы красного плоского лишая, наблюдающейся у 7б% больных [1, 4, 9], описано множество атипичных разновидностей. Классификация атипичных форм включает:
1) по типу высыпаний — гипертрофическая, атро-фическая, фолликулярная, пигментная, пемфиго-идная, эрозивно-язвенная, гиперкератотическая, уплощенная, эритематозная, псориазиформная;
2) по расположению высыпаний — кольцевидная, мо-нилиформная, линейная, зостериформная; 3) по локализации высыпаний — поражение кожи, видимых слизистых оболочек, волосяных фолликулов, ногтей, ладоней и подошв [4, 10]. Кольцевидная форма составляет до 10% случаев среди всех форм красного плоского лишая, чаще встречается у мужчин, классически поражает мужские гениталии (головку полового члена и валик полового члена), а также подмышечные, паховую области и конечности [1, 3, 10,
11]. Высыпания располагаются в виде колец, полуколец, гирлянд диаметром от 1 до 3 см, количество их может варьировать от 1 до 10 и в большинстве случаев сочетаться с типичными папулами красного плоского лишая [1, 12]. Кольцевидная форма часто протекает бессимптомно, особенно при возникновении в области половых органов, а при локализации высыпаний на коже конечностей может сопровождаться периодическим неинтенсивным зудом [1, 10,
12]. Характерен эксцентричный рост, редкое возникновение изменений ногтей и поражения волосистой части головы. Формирование кольцевидной формы может происходить путем слияния типичных папул с образованием колец, полуколец, гирлянд, в центре которых сохраняется неизмененная кожа; обратного развития центральной части крупных бляшек с атрофией, западением в центре и периферическим ростом (кольцевидно-атрофическая форма); слияния папул в бляшку с последующим разрешением центрально расположенных папул, на месте которых остается гиперпигментация [1, 9, 12]. Дифференциальная диагностика проводится с кольцевидной гранулемой, микозами кожи, бовеноидным папулезом при локализации высыпаний на половых органах [10, 11]. Высокая частота заболеваемости красного плоского лишая, нередко с хроническим рецидивирующим, злокачественным течением, резистентность отдельных клинических форм к терапии, развитие инвалидизирующих осложнений [1, 2 ,6, 7] определяют актуальность проблемы и диктуют необходимость более углубленного изучения этой патологии. В связи с редкой встречаемостью и сложностью диа-
гностаки, безусловной актуальности проблемы мы поставили перед собой задачу описать клинический случай наблюдения кольцевидной формой красного плоского лишая.
В ходе наблюдения пациента использовался клинический метод исследования, включающий клиническое обследование больного, оценку локализации кожного процесса, оценку характера течения заболевания, определение дерматологического индекса качества жизни Dermatology Life Quality Index (DLQI), оценку дерматологического статуса Index Lichen Planus (ILP), определение Пруриндекса до и после лечения; психометрический метод, включающий оценку шкалы депрессии Бека, шкалы тревоги Гамильтона до и после лечения; иммунологический, включающий определение показателей адаптивного клеточного и гуморального иммунитета до и после лечения.
Представляет интерес наблюдаемый нами случай красного плоского лишая. Пациент С., 21 год, обратился с жалобами на высыпания на коже предплечья. Считает себя больным течение 4,5 месяцев — с того времени, когда впервые заметил высыпания на коже предплечья. Заболевание связывает с перенесенным психоэмоциональным стрессом. Субъективно беспокоит периодический зуд, эстетический недостаток. Обращался к дерматологу по месту жительства, был поставлен диагноз аллергический контактный дерматит. Пациенту было проведено лечение: антигиста-минные препараты, комбинированная кортикостеро-идная мазь. Лечение принесло временное улучшение, через 14 дней после окончания которого пациент заметил появление новых элементов вокруг первого
Рисунок 1.
Пациент С. Красный плоский лишай, кольцевидная форма до лечения
Рисунок 2.
Пациент С. Красный плоский лишай, кольцевидная форма после лечения
очага. Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет, хронических заболеваний не отмечает. Объективно: патологический процесс ограниченный, несимметричный, локализуется на коже сги-бательной поверхности правого предплечья (рис. 1). Представлен плоскими, полигональными, фиолетовыми папулами диаметром 0,2-0,3 см с блестящей поверхностью, сгруппированными в кольцо диаметром 1 см, в центре которого кожа не изменена. По периферии имеются единичные типичные плоские фиолетовые папулы диаметром 0,2-0,3 см. На поверхности очагов при смазывании их глицерином визуализируется сетка Уикхема. Ногтевые пластины не изменены. Кожа волосистой части головы свободна от высыпаний. Кожный покров и видимые слизистые вне очагов поражения физиологической окраски, без высыпаний. В соскобе с очагов элементы гриба не обнаружены. Диагноз: Красный плоский лишай, ограниченная кольцевидная форма, подострая стадия. Общий анализ крови и общий анализ мочи в пределах физиологической нормы. МРП, HbS Ag, анти ВГС отрицательные. При оценке иммунного статуса отмечалось увеличение показателей CD3+ и CD4+ лимфоцитов, повышение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры, снижение показателя CD 20+ лимфоцитов, что указывает на роль изменений адаптивного клеточного и гуморального звена иммунитета в патогенезе красного плоского лишая. Индекс тяжести ILP был равен 8, что соответствует легкой степени тяжести красного плоского лишая. Пруриндекс равен 2. Индекс качества жизни DQLI был равен 7, что указывает на умеренное влияние заболевания на качество жизни пациента, в частности при выборе гардероба, чувства неловкости и смущения, связанного с состоянием кожи, а также периодического зуда и влияния кожного заболевания на сексуальную жизнь. При оценке шкалы депрессии Бека суммарный бал составил 11, что соответствует умеренной депрессии (субдепрессии). При оценке шкалы тревоги Гамильтона суммарный балл был равен 18, что соответствует средней выраженности тревожного расстройства. Полученные данные свидетельствуют о том, что красный плоский лишай может оказывать существенное влияние на качество жизни пациента и приводит к развитию умеренной тревоги и субдепрессии, что необходимо учитывать при назначении терапии. Приведенные данные указывают на то, что красный плоский лишай относится к психосоматическим заболеваниям и в своем развитии имеет иммунологическую основу, что согласуется с мнением ряда авторов [2, 7]. У данного пациента проведена
ЛИТЕРАТУРА
1. Хайретдинова К.Ф., Юсупова Л.А. Современный взгляд на проблему красного плоского лишая // Лечащий врач. — 2015. — №7. — С. 61-65.
2. Хайретдинова К.Ф., Юсупова Л.А. Этиопатогенетические аспекты красного плоского лишая // Сборник научных статей конференции «Современная дерматовенерология: проблемы и решения». — 2015. — С. 163-174.
3. Ломоносов K.M. Красный плоский лишай // Лечащий врач. — 2003. — №9. — С. 35-39.
4. Михеев Г.Н., Красносельских Т.В., Ястребов В.В. и др. Редкая форма поражения ладоней и подошв при красном плоском лишае // Вестник дерматологии и венерологии. — 2014. — №6. — С. 136-143.
5. Хайретдинова К.Ф., Юсупова Л.А. Исследование клинико-иммунологических и психологических расстройств больных красным плоским лишаем // Актуальные направления научных исследований: от теории к практике. — 2015. — №3. — С. 87-90.
6. Хайретдинова К.Ф., Юсупова Л.А. Изучение активности провоспалительных цитокинов и уровня адгезивной молекулы в сыворотке крови больных красным плоским лишаем // Сборник материалов конференции «X Юбилейная международная научно-
терапия с включением раствора кальция глюконата 10%-5,0 в/м 1 раз в сутки 10 дней ежедневно, цети-ризина по 10 мг один раз в сутки 10 дней вечером. С целью коррекции иммунологических нарушений применялся раствор имунофан 50 мкг (1 мл) в/м 1 раз в сутки 10 дней через день. Наружно крем мо-метозона фуроат 0,1% 1 раз в сутки 10 дней тонким слоем. Пациент лечение перенес хорошо, побочных эффектов от проводимой терапии не наблюдалось. На пятый день лечения индекс тяжести ILP был равен 5, Пруриндекс — 1. После проведенного лечения на месте первичных элементов визуализировались гиперпигментированное пятно кольцевидной формы диаметром 1 см и точечные гиперпигментированные пятна диаметром 0,3 см (рис. 2). Перестал беспокоить зуд. Индекс тяжести ILP был равен 1, Пруриндекс — 0. Показатель качества жизни DQLI снизился на 57,1% и равнялся 3, что говорит о том, что заболевание оказывает незначительное влияние на жизнь пациента, возможно из-за сохраняющейся гиперпигментации. При оценке шкалы депрессии Бека отмечалось снижение суммарного показателя на 54,5%, который равнялся 5, что говорит об отсутствии признаков депрессии. При оценке шкалы тревоги Гамильтона суммарный показатель снизился на 61,1% и составил 7 баллов, что свидетельствуют об отсутствии тревоги. При обследовании показателей иммунного статуса после окончания лечения была выявлена нормализация показателя CD3+ лимфоцитов, CD20+ лимфоцитов, показатель CD4+ лимфцитов и коэфициент Т-хелперы/Т-супрессоры имели тенденцию к снижению. Через четыре месяца после проведенного лечения наблюдалась стойкая ремиссия.
Заключение
Описанный клинический случай демонстрирует одну из атипичных форм красного плоского лишая — кольцевидную форму, которая нередко вызывает интерес и трудности у специалистов в плане диагностики, обследования и лечения. Часто приводя к нарушениям качества жизни и развитию депрессии. Красный плоский лишай является иммуно-опосредованным заболеванием, в патогенезе которого важную роль играет нарушение в клеточном звене иммунитета. Это диктует необходимость комплексного обследования пациентов с целью своевременного выявления симптомов тревоги и депрессии, иммунологических нарушений и назначения эффективной патогенетической терапии, которая позволит улучшить качество жизни пациента и продлить сроки ремиссии.
практическая конференция молодых ученых-медиков». — Курск, 2016. —Т. 2. — С. 392-395.
7. Хайретдинова К.Ф., Юсупова Л.А. Красный плоский лишай: дифференциальная диагностика // Сборник статей конференции «Казанские дерматологические чтения: синтез науки и практики». — Казань, 2015. — С. 81-85.
8. Дороженок И.Ю., Снарская Е.С., Шенберг В.Г. Психосоматические аспекты красного плоского лишая // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2014. — №6. — С 43-49.
9. Молочков В.А., Сухова Т.Е., Молочкова В.Е. Клинические особенности красного плоского лишая // Клиническая дерматология и венерология. — 2013. — №4. — С. 34-42.
10. Farzam Gorouhi, Parastoo Davari, Nasim Fazel. Cutaneous and Mucosal Lichen Planus: A Comprehensive Review of Clinical Subtypes, Risk Factors, Diagnosis, and Prognosis // The Scientific World Journal. — 2014. — №7. — Р. 21-43.
11. Reich H.L., Nguyen J.T., James W.D. Annular Lichen Planus: a case series of 20 patients // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2004. — №4. — Р. 595-599.
12. Молочкова Ю.В. Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексном лечении красного плоского лишая: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.В. Молочкова. — М., 2014. — 168 с.
