CC BY
73
ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
УДК 616.857:616.89
ТРАНСФОРМИРОВАННАЯ МИГРЕНЬ - ОДНА ИЗ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ
ЕЖЕДНЕВНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
А. П. Рачин, Я. Б. Юдельсон, К. А. Якунин
Смоленская государственная медицинская академия
В статье приведены современные представления о трансформированной мигрени - одной из разновидностей хронической головной боли. Отмечена роль отдельных факторов в развитии и поддержании этого состояния.
В конце 80-х годов в литературе впервые появляется термин «трансформированная мигрень (ТМ)». Приходит понимание того, что ТМ - особая форма мигрени, «выросшая» из типичной мигрени и претерпевшая с течением времени определенные изменения (трансформацию). Это заключается, прежде всего, в учащении эпизодов головной боли вплоть до ежедневных, а также в утрате типичных мигренозных симптомов. В настоящее время ТМ, наряду с хронической головной болью напряжения и двумя другими более редкими формами, относят к хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ). На сегодняшний день частота ТМ среди всех форм мигрени не установлена. По различным данным, ТМ составляет от 25% до 40 % всех случаев ХЕГБ.
Впервые концепция трансформации типичной мигрени с эпизодическими приступами в хроническую ежедневную головную боль (ХЕГБ) была высказана в 1982 году и с тех пор получила значительное развитие. Раньше, любая головная боль, имеющая ежедневный характер, определялась как ГБН. Однако, по данным Solomon et al., из 100 больных с синдромом ХЕГБ две трети соответствовали критериям хронической формы ГБН и одновременно имели немало мигренозных черт; у одной трети количество мигренозных симптомов было настолько значительным, что нельзя было поставить диагноз хронической ГБН, в то же время, этих симптомов было недостаточно для установления диагноза "мигрень". Термин "трансформированная мигрень (ТМ)» был предложен Mathew et al. в 1987 году для описания ежедневной или почти ежедневной мигренепо-добной головной боли, которую авторы наблюдали у 77% своих пациентов с синдромом ХЕГБ. Solomon также различал головные боли с ежедневной периодичностью и подчеркивал, что многие больные в начале своего заболевания имели типичную картину мигрени. В нескольких работах было выдвинуто предположение о том, что большинство пациентов с ХЕГБ представляют собой "бывших" пациентов с мигренью, головные боли которых претерпели определенные изменения под влиянием различных трансформирующих факторов, о которых будет сказано ниже. Необходимо отметить, что не только ТМ, но и ХЕГБ еще не включены в международную классификацию головных болей, и этот вопрос находится в стадии разработки. Одной из самых известных и завершенных предварительных рубрификаций ХЕГБ является классификация, предложенная в 1984 г. Silberstein, Lipton, Solomon и Mathew, в которой ТМ занимает первое место. В этой классификации учитывается фактор лекарственного абузуса (избыточного применения обезболивающих препаратов) - одного из ведущих факторов, способствующих формированию паттерна ХЕГБ.
Классификация хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ) 1994*
1.8. Трансформированная мигрень (ТМ)
1.8.1. С лекарственным абузусом
1.8.2. Без лекарственного абузуса
2.2. Хроническая головная боль напряжения (ХГБН)
1.8.1. С лекарственным абузусом
1.8.2. Без лекарственного абузуса
4.7. Новая ежедневная персистирующая головная боль (НЕПГБ)
4.7.1. С лекарственным абузусом
4.7.2. Без лекарственного абузуса
4.8. Продолжительная головная боль (Hemicrania сопйпиа)
4.8.1. С лекарственным абузусом
4.8.2. Без лекарственного абузуса
Примечание: * Предложенные формы ХЕГБ пронумерованы в соответствии с теми разделами классификации IHS, куда предполагается их включить.
После нескольких лет прицельного изучения ХЕГБ и ТМ те же авторы в 1995 г. разработали диагностические критерии ТМ, которые на сегодняшний день выглядят следующим образом:
Диагностические критерии трансформированной мигрени (Silberstein et al.,1995)* 1.8. Трансформированная мигрень (ТМ)
A. Ежедневная или почти ежедневная головная боль (более 15 дней в мес.) на протяжении более 1 мес.
B. Средняя продолжительность головной боли более 4 часов в сутки (при условии отсутствия лечения)
C. Как минимум один из перечисленных ниже критериев:
1. В анамнезе - эпизодическая мигрень, отвечающая критериям с l.l по 1.6 HIS;
2. В анамнезе на протяжении не менее 3 мес. - увеличение частоты головной боли с уменьшением выраженности мигренозных черт;
3. Настоящая головная боль соответствует всем критериям мигрени (1.1-1.6), за исключением критерия длительности цефалгии.
D. Как минимум один критерий из перечисленных ниже:
1. Не предполагаются другие причины головной боли, перечисленные в разделах 5-11 классификации;
2. Такая причина предполагалась, но была исключена в ходе обследования;
3. Такая причина существует, но атаки мигрени впервые возникли вне связи с ней;
1.8.1. ТМ с лекарственным абузусом
A. Соответствует вышеназванным критериям 1.8;
B. Наличие как минимум одного из ниже перечисленных критериев на протяжении не менее 1 месяца:
1. Применение простых анальгетиков (более 1000 мг ацетилсалициловой кислоты) более 5 дней в неделю;
2. Применение нескольких анальгетиков (например, кофеин- или барбитуратсодержащих препаратов более 3 таблеток в сутки) более 3 дней в неделю;
3. Применение наркотических анальгетиков (более 1 табл. в сутки) более 2 дней в неделю;
4. Применение эрготамина (1 мг per os или 0.5 мг per rectum) более 2 дней в неделю
1.8.2. ТМ без лекарственного абузуса
A. Соответствует вышеназванным критериям 1.8;
B. Не соответствует критериям IHS 1.8.1.
* Авторы предлагают включить ТМ в раздел 1 классификации (1. Мигрень) после всех других разновидностей мигрени под номером 1.8.
По мнению одного из ведущих исследователей ТМ (Silberstein) для практического врача основными клиническими критериями этой разновидности ХЕГБ являются: 1. Ежедневная или почти ежедневная головная боль (более 15 дней в месяц) на протяжении не менее 1 месяца продолжительностью более 4 часов в сутки (без лечения); 2. Типичные приступы мигрени в анамнезе, начавшиеся до 20 лет; 3. Нарастание на определенном этапе заболевания частоты головной боли; 4. По мере учащения головных болей, уменьшается их интенсивность и выраженность мигренозных черт (тошноты, фото- и фонофобии); 5. Могут сохраняться типичные для мигрени провоцирующие факторы и односторонний характер боли.
Наиболее важными при установлении диагноза ТМ являются: типичная мигрень в анамнезе и наличие периода трансформации, т.е. периода, когда начинает увеличиваться частота головной боли и стираются типичные черты мигрени. Большинство больных могут точно вспомнить, когда именно начал меняться привычный клинический портрет мигрени и с чем это было связано. В то же время некоторые больные затрудняются точно определить этот этап развития своей головной боли; в этом случае основным для диагностики остается наличие типичных мигренозных атак в прошлом.
Типичная история болезни пациента с ТМ выглядит следующим образом. В подростковом или раннем юношеском возрасте у него имеют место типичные приступы мигрени с аурой или без нее, частота которых с годами увеличивалась. Между приступами мигрени постепенно появлялись сначала единичные, а затем более частые эпизоды головной боли напряжения. Через несколько лет сформировался устойчивый хронический паттерн почти ежедневных, а затем ежедневных головных болей. У женщин, как правило, сохраняются типичные атаки мигрени в менструальном периоде. Многие болевые эпизоды сохраняют черты мигренозных болей, другие же неотличимы от хронической головной боли напряжения. Так, в один день пациент страдает от мигрени, в другой - от ГБН. С другой стороны, во многих случаях один болевой эпизод может иметь клинические признаки как мигрени, так и ГБН.
По данным Manzoni, у большинства больных с ТМ на фоне развивающихся приступов ГБН сохраняются периодические мигренозные атаки со всеми типичными проявлениями; у других - они как бы вытесняются более продолжительными болевыми эпизодами с "мигренозными вкраплениями", третьи - полностью утрачивают мигренозные черты. Последнюю разновидность в 1999 г. детально изучили Guitera et al. и пришли к выводу, что пациенты с ТМ могут быть разделены на две группы: 1) имеющие мигрень в анамнезе и мигре-неподобные приступы в настоящем и 2) имеющие мигрень в анамнезе без мигренеподобных приступов в настоящем. По мнению авторов, пациенты из второй группы с паттерном хронической ежедневной головной боли, полностью утратившие мигренозные черты, должны рассматриваться не как истинные больные с ТМ, а как пациенты с хронической головной болью напряжения, развившейся de novo.
В целом в группе больных с ТМ чаще, чем при других вариантах ХЕГБ (например, чаще, чем при хронической ГБН), встречаются семейная предрасположенность к мигрени, неврологические и гастроинтестиналь-ные симптомы, менструальные приступы, а также облегчение головных болей в период беременности.
По данным Mathew et al., из большой выборки (489) больных с трансформированной мигренью 90.8% вначале заболевания имели эпизодические приступы мигрени без ауры, 9.2% - приступы с аурой. Особый интерес представлял 21 пациент, у которых сначала произошла эволюция мигрени с аурой в мигрень без ауры, а затем возникла клиническая картина трансформированной мигрени с формированием паттерна ХЕГБ. У некоторых больных на фоне ХЕГБ, помимо обычных мигренозных, атак периодически возникали единичные приступы мигрени с аурой. У 58% больных с ТМ периодически возникающие приступообразные головные боли были достаточно интенсивными и имели односторонний характер; у 54% отмечалась лобная и лобно-височная локализация боли. Хроническая головная боль, которая беспокоила больных почти постоянно, напротив, была умеренной, но имела ту же локализацию, что и приступообразная, т.е. более чем в половине случаев была односторонней.
Большое значение в трансформации эпизодических цефалгий в ХЕГБ имеют также хронический стресс и травмирующие жизненные события, когда больной оказывается перед лицом неразрешимых для себя проблем. Показано, что у лиц, страдающих ГБН, уровень психосоциального дистресса (по шкале "Жизненные события" Холмса-Рэя) в 2 раза превышает таковой у здоровых лиц. Особая роль в формировании и закреплении хронической головной боли, будь то трансформированная мигрень или хроническая ГБН, отводится характеристикам личности и тем способам поведения, которые выбирает индивидуум для преодоления своей боли (т.н. стратегии преодоления, coping strategies). Преодоление или преодолевающее поведение (coping behavior) включает в себя сложные когнитивные и эмоциональные механизмы, которые обеспечивают планирование целенаправленных действий и определяют усилия, ориентированные на управление сложной ситуацией. Считается, что копинг-стратегии также могут принимать участие в трансформации эпизодических головных болей в ХЕГБ. Показано, что больные мигренью и ГБН существенно отличаются как по своим личностным характеристикам, так и по стратегиям преодоления боли. Фактор избыточного применения обезболивающих препаратов большинством исследователей ХЕГБ рассматривается как важнейший в трансформации эпизодических головных болей в хронические. Почти все пациенты ХЕГБ в избыточном количестве применяют симптоматические препараты для купирования головной боли. Более 70% больных по данным исследований, проведенных в Европейских странах, злоупотребляют анальгетиками, производными эрготамина, а также комбинированными препаратами, в состав которых входят анальгетики, седативные и кофеин-содержащие компоненты. При этом больные с трансформированной мигренью гораздо чаще прибегают к обезболивающим средствам, чем пациенты с хронической формой ГБН (87% и 67% соответственно). Silberstein, наблюдая 300 пациентов с ХЕГБ, не поддающихся терапии, пришел к выводу, что большинство из них (70%) злоупотребляют лекарственными препаратами, причем у 16% больных передозировка медикаментов (лекарственный абузус) имеется уже в течение 2 лет.
В соответствии с классификацией больные всех форм ХЕГБ подразделяются на тех, которые явно передозируют обезболивающие, и на тех, которые не злоупотребляют ими. По всей вероятности, у больных второй группы в трансформации мигрени в ХЕГБ принимают участие другие факторы, например, психологические. Таким образом, трансформированная мигрень - наиболее частая разновидность ХЕГБ, развивающаяся из типичной мигрени с эпизодическими приступами, под воздействием определенных трансформирующих факторов, одним из которых может быть лекарственный абузус.
Литература
1. Вершинина С.В. Клинико-психофизиологическая характеристика больных мигренью и ГБН. // Дис...канд. мед. наук. М.: 1997.
2. Осипова В.В., Колосова О.А., Рябус М.В., Вейн A.M. Хроническая ежедневная головная боль. // Неврологический журнал.- 2000.- Том 5.- №2 - С. 14-17.
3. Iversen H.K., Langemark M., Andersson P.O., Hansen P.E., Olesen J. Clinical characteristics of migraine and episodic TTH in relation to old and new diagnostic criteria. // Headache. - 1990. - 30 - p. 514-519.
4. Manzoni G.C., Granella F., Sandrini G., Cavalini A. Classification of chronic daily headache by IHS criteria:limits and new proposals.// Cephalalgia. - 1995. - V. 15 - P. 37-43.
5. Mathew N.T., Stubitz E., Nigam M.P. Transformation of episodic migraine into daily headache: analysis of factors. // Headache. - 1982. -V. 22 - P. 66-68.
6. Mathew N.T. Chronic daily headache .//In: Nappi G., Bono G., Sandrini G., Martignoni E., Micieli G. (eds.) Headache and depression-serotonin pathways: a common clue.// NY: Raven Press.-1991.- p. 49-58.
7. Mathew N.T. Migraine and hypertension.//Cephalalgia.-1999.- (Suppl. 25) -p.17-19.
8. Mathew N.T. Transformed migraine.// Cephalalgia.-1993.- (Suppl. 12).- p.78-83.
9. Mathew N.T., Kurman R., Perez F. Drug induced refractory headache, clinical features and management.// Headacahe.-1990.- vol.30.-p. 634-638.
10. Mathew N.T., Stubits E., Nigam M.P. Transformation of episodic migraine into daily headache:analysis of factors.// Headache.-1982.- vol. 22.- p. 66-68.
11. Silberstein S.D. Chronic daily headache and tension-type headache.// Neurology.-1993. - vol.43.- p. 1644-1649
12. Silberstein S.D., Lipton R.B., Solomon S., Mathew N. Classification of daily and near-daily headaches: proposed revisions to the IHS criteria.// Headache. - 1994.- V. 34.-p. 1-7.
13. Solomon S., Lipton R.B., Newman L.C. Clinical features of chronic daily headache.// Headache.-1992. - 32 - p. 325-329.
14. Solomon S., Lipton R.B., Newman L.C. Evaluation of chronic daily headache: comparison to criteria for chronic tensiontype headache.// Cephalalgia. - 1992. - V. 12. -p. 365-368.
УДК 616.831-002
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ О. В. Фадеева, Н. В. Юрьева, Н. Н. Маслова
Смоленская государственная медицинская академия
Изучены наиболее распространенные этиологические факторы приобретенных энцефалопатий у пациентов различных возрастных категорий.
Несмотря на достигнутые успехи в области исследования хронических дегенеративных заболеваний головного мозга, энцефалопатии остаются важной медико-социальной проблемой в нашей стране. Актуальность проблемы приобретенных энцефалопатий связана не только с их широкой распространенностью, но и с прогрессированием психических и неврологических расстройств, приводящих к ранней инвалидизации пациентов, к их социальной дезадаптации. При данной патологии имеют место многоочаговые структурно-функциональные изменения головного мозга, степень выраженности которых может варьировать от едва заметных до ярко выраженных.
Целью исследования явилось изучение наиболее распространенных приобретенных энцефалопа-тий и этиологических причин, приводящих к развитию этих энцефалопатий у больных разных возрастных групп.
Материалы и методы. Обследовано 164 пациента с различными формами приобретенных энцефалопатий, в возрасте от 21 до 81 года, проходивших курс стационарного лечения в неврологическом отделении Брянской городской больницы №1 с января по декабрь 2002 года. Все пациенты разделены на три возрастные группы. Первая группа была представлена больными молодого и среднего возраста от 21 до 40 лет, вторая - пациентами от 41 до 60 лет, в третью вошли пациенты в возрасте от 61 до 81 года.
Результаты исследования. В исследуемой группе пациентов были выявлены следующие причины приобретенных энцефалопатий - атеросклероз церебральных сосудов, артериальная гипертен-зия, сахарный диабет, черепно-мозговые травмы, систематическое злоупотребление алкоголем. Наиболее обширной оказалась группа пациентов с токсической (алкогольной) энцефалопатией -30,5%, энцефалопатия смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического) - 25,6%, атеросклеротическая энцефалопатия - 18,9%, гипертоническая энцефалопатия - 14,0%, в более редких случаях встречалась энцефалопатия, связанная с сахарным диабетом (2,5%), ранее перенесенными черепно-мозговыми травмами (8,5%) (рис.1).
смешанного генеза гипертоническая атеросклеротическая посттравматическая токсическая диабетическая
0 10 20 30 40 50 60
количество пациентов, чел
Рис 1. Наиболее распространенные приобретенные энцефалопатии.
Изучение частоты встречаемости в различных возрастных группах показало, что наибольшее практическое значение в развитии приобретенных энцефалопатий у пациентов молодого и зрелого возраста играет систематическое злоупотребление алкоголем. Основными причинами, вызываю-
