CC BY
29А.А. Сычев
УДК 174
Трансформации профессиональной этики врача
Аннотация. В статье в контексте истории медицины анализируется трансформация профессиональной этики врача. Для оформления профессии врача необходимо было отделить ее от сопутствующих религиозных и мифологических практик. Гиппократ и его последователи обратились с этой целью к натурфилософии и этике. При этом решающую роль в создании профессии сыграла именно этика. Автор показывает, что медицина - это не столько собрание научных знаний о природе, сколько нормативная деятельность. Без врачебной клятвы, конституирующей профессию, медицина теряет свою специфику и растворяется в других практиках -науке, политике, коммерции. Если в ходе развития биоэтики моральный кодекс врача будет до предела проблематизиро-ван, под вопрос будет поставлено и само существование профессии врача.
Ключевые слова: профессиональная этика, история медицины, клятва Гиппократа, прикладная этика, биоэтика.
Медицина как система знаний и практических приемов имеет длительную историю: данные палеоантропологии позволяют говорить о том, что человек уже на самых ранних этапах развития обладал обширными познаниями о характере воздействия растительных и животных продуктов на организм, а также владел разнообразными навыками и приемами врачевания. Знание о профилактике или лечении отдельных болезней возникало на основе проб, ошибок и повторявшихся наблюдений. Способствующая выживанию информация медицинского характера аккумулировалась в опыте и передавалась от поколения к поколению, приобретая форму обычаев, норм, предписаний и запретов.
В том случае, если медицинских знаний обыденного уровня было недостаточно для того, чтобы справиться с болезнью, функции врачевателя принимали на себя люди, обладавшие, по общему мнению, тайным знанием - шаманы или жрецы. Процедуры подобного лечения, как правило, включали в себя не только использование традиционных природных средств, но и заговоры, церемонии изгнания духов, жертвоприношения, камлания, общение с потусторонними силами и прочие ритуальные действа. На тесную генетическую связь медицины с магической практикой указывает этимология русского слова «врач»: согласно М. Фасмеру, это слово первоначально значило «заклинатель, колдун» (от вьрати - говорить, заговаривать).
Представления о медицине как об особой профессии начали формироваться только в период классической античности - приблизительно в V в. до н.э. В это время специалисты Косской и Книдской школ подвергли переосмыслению народные знания, практику храмовой медицины, философские представления о здоровье и болезнях. Собрав воедино и систематизировав знания о наиболее действенных практиках различных традиций, они заложили научные основания медицинской деятельности.
Для того чтобы врач мог осознавать себя в качестве представителя особой профессии, следовало не только интегрировать опыт, но и четко отграничить сферу медицины от религиозных практик и шаманизма. Гиппократов корпус решает эту задачу, обращаясь к философии природы и морали.
Досократовская мысль в своих исходных интуициях была натурфилософской. Значение идей Фалеса и его последователей состояло, прежде всего, в том, что они пытались объяснять мир, исходя из естественных причин и факторов, не апеллируя, как их предшественники, к богам, мифам и легендам. Вне зависимости от того, что досокра-тики считали первоначалом или первоосновой мира, их
объяснения не выходили за рамки взаимодействий посюсторонней действительности.
Гиппократов корпус воспринимает, разделяет и развивает эту философскую традицию применительно к сфере медицины. В трактатах, составляющих сборник, последовательно проводится мысль о том, что болезнь - это не наказание богов, а результат воздействия взаимосвязанных природных факторов - образа жизни, питания и т.д. Соответственно лечение нельзя сводить к молитвам или мистическому общению с потусторонним миром (что, например, практиковалось в асклепейонах - храмовых лечебницах); оно состояло в выявлении естественных причин болезни, их устранении, коррекции их последствий, профилактики рецидивов.
Обращение к философии (которая в античности была равнозначна науке как таковой) открыло перед медициной новые перспективы. Воспринятые от греческой философии ориентация на доказательность, строгость мышления, рационализм, критичность, наблюдение, поиск естественных причин позволили провести четкую границу между научной медициной и религией. Заслуга Гиппократа и его последователей состояла в том, что они теоретически обосновали принципиальное различие между сверхъестественными и естественными трактовками лечебной деятельности. Если служитель асклепейона был посредником между миром людей и миром богов, то врач действовал, не выходя за рамки природного - фитко^ (отсюда современное английское обозначение врача -рМуБ1с1ап). Проведенное различие позволило врачам противопоставить свою деятельность практикам храмовой медицины и осознать себя в качестве представителя особой профессиональной группы.
Однако для того чтобы профессия врача окончательно оформилась, недостаточно было только союза с натурфилософией. Следовало сделать еще один шаг и отде-
лить натуральную медицину от разнообразных практик знахарей, колдунов, шаманов, травников, народных целителей и т.д., которые часто обладали не меньшими практическими познаниями, чем философствующий врач. Несмотря на отказ от мистики и религии, врач в период античности вряд ли заметно превосходил других целителей в понимании природы человека и болезни - с точки зрения современной науки те объяснительные схемы, которыми пользовался специалист Косской школы (например, требования соблюдать баланс жидкостей в теле) были столь же далекими от понимания истинных причин болезней, как и фантастические представления знахарей о духах. Кроме того, в народных целительских практиках широко использовались не только методы общения с потусторонним миром, но и те знания о лечении, эффективность которых была подтверждена веками успешного применения. Опытный шаман мог оказаться искуснее, чем врач: апелляция к природе, по крайней мере, на первых порах не давала светской медицине значимых преимуществ.
Для того чтобы выделить врачей в отдельную группу, Гиппократов корпус не только фиксирует коренное отличие врача от прочих лиц, практикующих лекарское дело. Он фактически создает такое различие, обращаясь на этот раз к этике. Профессия врача возникает только вместе с клятвой Гиппократа, которая впервые четко отграничивает «чистую» медицину от других подобных ей или сходных с ней занятий. Шаман, колдун, знахарь отличаются от врача именно тем, что они не имеют моральных ограничений в своей деятельности. К ним можно было обращаться не только для исцеления. За соответствующую плату они могли согласиться навести порчу, получить яд, изгнать плод, т.е. они способны были как лечить, так и вредить, как спасать жизнь, так и убивать.
Врач, давший клятву Гиппократа, уже не обладает настолько широкой свободой действий: он может и дол-
жен только лечить, то есть действовать во благо пациенту и воздерживаться от нанесения любого вреда. Основные положения клятвы - запрет аборта, эвтаназии и т.д. призваны четко очертить пределы действий врача и снять с него всякие подозрения в том, что в медицине убийство может быть допустимым даже в виде особого исключения. В обмен на ограничение свободы врач приобретает особое доверие со стороны общества.
Именно врачебная клятва конституирует профессию: в этом смысле Гиппократ действительно является «отцом медицины». Медицина - это не собрание научных фактов, а нормативная деятельность. Это игра по жестким правилам, которые задаются клятвой врача. Нарушение этих правил лишают медицину смысла, так же как, например, нарушение правил игры в шахматы обессмысливает саму игру. Врач, завершивший обучение, обязуется действовать в соответствии с принципами морали, а пациент обращается к врачу, поскольку верит в то, что эти обязательства - не обычный ритуал.
Медицинская этика - это генетическая основа других профессиональных этик (педагогической, инженерной и т.д.), поскольку все они создавались с учетом клятвы врача и на ее основе. В.И. Бакштановский и Ю.В. Согомонов пишут: «Едва ли не первый образ, возникающий в нашем сознании в связи с выражением "профессиональная этика (мораль)" - клятва Гиппократа. И можно ли считать случайным, - продолжают они, - что написанная одним из первых систематизаторов профессионально-нравственных норм клятва на верность профессии врача появилась в среде людей, призванных самоотверженно служить человеку?» [2, 3]. В этом случае правильнее будет сказать, что клятва появилась не для того, чтобы зафиксировать факт самоотверженного служения врачей. Она нужна была, чтобы сформировать саму среду профессионалов, которые должны самоотверженно служить человеку.
Врачебная деятельность в интерпретации Гиппократа есть не столько наука о естественных причинах и способах лечения болезней, сколько приложение этики к сфере охраны здоровья. С этой точки зрения врач - это полномочный представитель этики. «Давно замечено, что от врача ожидают высочайшего, почти героического самопожертвования: обычно для него недопустимо использовать профессию только как прибыльное занятие - врач должен прежде всего иметь в виду благо других людей» [2, 3].
Служение врача ближе всего к религиозному служению. Если к кому-то помимо религиозных деятелей и может прилагаться эпитет «святой», то это определенно представитель медицинской профессии. В эпоху поздней античности и средневековья многие врачи-христиане признавались святыми: «Имя святого апостола Луки, врача, юриста и литератора, этнического грека из античного мегаполиса, Антиохии Сирийской, стоит, вне всякого сомнения, во главе плеяды античных врачей-христиан. Среди них были как те, чьи имена известны всем, в той или иной степени интересующимся христианской традицией, - это, конечно же, великомученик и целитель Пантелеймон и бессребреники Косма и Дамиан, так и те, чьи имена незаслуженно позабыты, но заботливо сохраняются только в наследниках древних мартирологов (то есть списках мучеников и святых той или иной церковной общины) - церковных календарях как Востока, так и Запада» [5, 16-17].
История новоевропейской медицины также демонстрирует немало примеров самопожертвования, граничащего со святостью.
Девизом известного русского врача Ф.П. Гааза были слова «Спешите делать добро». Будучи членом Московского тюремного комитета, Гааз посвящал все свое время облегчению судьбы заключенных: он добился того, чтобы ссыльных перестали приковывать к пруту, а больных освободили от кандалов. Гааз способствовал открытию больниц
и школ для арестантов, а все свои сбережения он пожертвовал на благотворительность. Народ называл Гааза «святым доктором» и «Божиим человеком». А.Ф. Кони писал, что Гааз «доказал своею непрерывной и неустанной деятельностью, что отказавшись от личного счастья, спокойствия и удобств в пользу счастья других и многих и умерев для личной жизни, человек с чистой душой оживает для иной, тоже земной, но более широкой жизни, и в ней находит себе удовлетворение и исход своим силам» [6, 150].
Лауреат Нобелевской премии А. Швейцер, выбирая себе поприще, на котором он мог бы принести наибольшую пользу человечеству, остановился на медицине. Он писал: «думая о новой форме деятельности, я не мог даже представить себя говорящим о религии любви; я мог думать только о том, как я буду фактически претворять ее в жизнь. Медицинские знания давали мне возможность осуществить мои намерения самым лучшим и полным образом, куда бы ни привело меня мое служение» [10, 58].
Врач на протяжении большей части истории представлял собой особый характер, в том смысле, который придавал ему А. Макинтайр - особый вид социальной роли, накладывающий на личности моральные ограничения. Он утверждал, что характеры являются «моральными представителями своей культуры и являются ими благодаря тому механизму, каким моральные и метафизические теории посредством этих ролей воплощаются в социальном мире. Характеры - это маски, которые носят моральные философы» [9, 43].
Многие врачи использовали медицинские знания и положение врача для служения человечеству и воплощения в жизнь своих представлений о благе и должном. Однако с начала Нового времени этическая составляющая медицины стала заслоняться научной. Поступки Л. Уайта, Ф.П. Гааза, Ф.Х. Граля, А. Швейцера, А. Бомбара многие воспринимали как исключение из правил, как нечто, со-
вершаемое по идеальным законам, не имеющим ничего общего с действительностью: чудачество, «утрированную филантропию» или же сверхчеловеческий героизм.
В Новое время религиозное мировоззрение уступило место научному, а умозрительные теории - экспериментальной науке. К XIX в. врач в представлениях широкой публики из практического моралиста и филантропа превратился в ученого, вооруженного точными экспериментальными данными. От него ждали уже не святости, а рациональности, эффективности и новых достижений в лечении опасных болезней.
Непосредственное общение с пациентом и наблюдение «у постели», на котором основывал свою научную и этическую теорию Гиппократ, сменилось атмосферой лабораторных экспериментов [4, 19]. И.А. Баранова пишет: «Очевидно, что в этой атмосфере человеческий контакт пациента и врача отходит на второй план. В эпоху великих открытий в медицине медицинской этике уделялось намного меньше внимания. Медики этого периода чаще всего изображаются в литературе нигилистами или материалистами, разочаровавшимися в человеческой природе» [3, 190]. Собирательный образ такого нигилиста - тургеневский студент Базаров, утверждавший, что мир - это мастерская, а не храм, и мечтавший о научных методах улучшения общества, которые позволили бы избавиться от всех «нравственных болезней».
Появление и распространение лабораторий - это поворотный пункт в истории новоевропейского общества и медицины. Социолог науки, Б. Латур, пишет, что «лаборатории по микробиологии являются одними из тех немногих мест, где претерпела трансформацию сама структура социального контекста» [8, 228]. В статье о значении исследований Л. Пастера он утверждает, что в лабораториях не просто моделируются отдельные природные процессы. Чтобы данные лабораторных исследований могли быть
использованы, само общество и окружающий мир должны стать продолжением лаборатории: стерильными, упорядоченными, стандартизированными. В этом смысле в исследованиях экспериментальной медицины создаются «резервы политической силы», способные трансформировать социальный мир.
Эйфория по поводу прорывных медицинских открытий и изобретений привела к тому, что камерная врачебная клятва, ограниченная узким пространством постели больного, показалась чем-то безнадежно устаревшим. Новой медицине по плечу были более масштабные задачи. Вдохновленная блестящими научными перспективами, она поверила в возможность создания идеального общества, состоящего из физически и психически полноценных людей. Для этого она вступила в альянс с политикой, или, как полагает М. Фуко, сама выступила в форме политической власти. Глобальные претензии медицины стали закономерным и естественным следствием всего проекта Просвещения с его сциентизмом, социальным оптимизмом и склонностью к глобальным проектам переустройства мира. Отмежевавшись от религии, медицина не отказалась от определенных элементов религиозного мировоззрения, а лишь переосмыслила их применительно к своим особенностям. Однако если раньше она претендовала только на святость, то теперь и на всезнание. Вооруженный точным знанием и новыми технологиями медик получил возможность играть роль бога.
Теоретическим отображением новых настроений стала разработка Ф. Гальтоном евгеники, которая предлагала улучшить человека как биологический вид и спасти его от вырождения при помощи методик наследственного отбора - так же, как это практиковалось при селекции микроорганизмов или подопытных животных в лаборатории. В начале ХХ века эти идеи получили статус научных и были чрезвычайно популярны в Европе и США.
До логического предела социально-преобразовательные и сциентистские идеи в медицине были доведены в Германии. Дж. Агамбен пишет: «Национал-социалистский рейх стал тем поворотным пунктом в истории, когда единство медицины и политики, одна из наиболее существенных особенностей современной биополитики, начинает принимать окончательные формы» [1, 182].
Масштабные мероприятия по эвтаназии и стерилизации людей умственно отсталых, с психическими расстройствами, отягощенной наследственностью и т.д., недобровольные эксперименты, расовая гигиена - все это оказалось закономерным следствием разрастания научной составляющей медицины за счет сокращения составляющей нравственной. При этом массовые жертвы оправдывались научной ценностью полученных результатов или благом для нации. Очевидно, только полный отказ от морали мог сделать возможным появление среди представителей медицинской профессии таких одиозных персонажей как доктор Й. Менгеле - виновник десятков тысяч смертей, прозванный заключенными концлагерей «Ангелом Смерти».
Преступления нацистов стали одним из доказательств необходимости соблюдения моральных ограничений в медицине. После Нюрнбергского процесса по делу врачей этические нормы профессии были переосмыслены, результатом чего стала Женевская декларация - современная версия клятвы Гиппократа. По сравнению с традиционной клятвой в Женевской декларации уделяется больше внимания уважению к человечеству, чем уважению к профессии, интересы индивида превалируют над интересами общества, а пациент приобретает полную автономию. Теперь врач не решает вопросы, касающиеся здоровья и жизни, а лишь информирует пациента о возможных стратегиях его действий, оставляя за ним право самому выбрать характер и методы лечения или вовсе отказаться от него.
Поворот медицины к автономии и правам человека заложил теоретические основы биоэтики как прикладного этического направления, в рамках которой профессиональная деонтология врача была поставлена в зависимость от морального выбора пациента. Дальнейшее развитие науки и биотехнологий, благодаря которому медицина приобрела почти безграничные возможности влияния на общество и человека, сделала моральные ограничения еще более насущными.
В центре биоэтики - пациент или просто любой представитель общества. Л.В. Коновалова утверждает: «Профессиональная этика была, есть и будет, она - для профессии - врачей, ученых, политиков и т.п. Прикладная этика - для всех, кто не является членами этих профессий, кто находится вне их, но кто кровно заинтересован в том, как будут идти дела в этих профессиях, поскольку от них зависит, от них может пострадать, и важно подчеркнуть, - тех, с чьей стороны необходим контроль за деятельностью этих профессионалов» [7, 44-45].
Если способность распоряжаться своим телом и своей жизнью является показателем автономии, то желание сделать аборт или завершить жизнь при помощи эвтаназии - это проявление свободного морального выбора пациента, который никто не имеет права ограничивать. Однако признание их моральной допустимости ведет к множеству новых вопросов. Обязан ли врач обслужить этот свободный выбор: сделать аборт без социальных и медицинских показаний или смертельную инъекцию? Иными словами, должно ли расширение свободы выбора пациента вести к отказу от фундаментальных положений медицинской деонтологии, опирающихся на тезис о недопустимости убийства? И не может ли само желание пациента быть преступным и аморальным?
Конечно, мир изменяется и вместе с ним должны изменяться и моральные нормы. Однако применительно к
медицине основная проблема состоит в том, что моральный кодекс врача в его традиционном виде - это не просто набор норм, приложенных к профессии извне. Это правила, конституирующие профессию; условия, без которых медицина теряет свою специфику и растворяется в других практиках - науке, политике, коммерции. Если моральный кодекс врача будет до предела проблематизирован, сможет ли выжить профессия врача?
Список литературы
1. Агамбен Дж. Homo sacer. Суверенная власть и голая жизнь. М.: Европа, 2011.
2. Бакштановский В.И., Согомонов Ю.В. Профессиональная этика: социологические ракурсы // Социологические исследования. 2005. № 8. C. 3-12.
3. Баранова И.А. Литература и медицина: трансформация образа врача в русской литературе XIX века // Вестник Самарской гуманитарной академии. Философия. Филология. 2010. № 2 (8). С.186-194.
4. Богданов К.А. Врачи, пациенты, читатели: Патографи-ческие тексты русской культуры XVII-XIX веков. М.: ОГИ, 2005.
5. Джарман О.А. Врачи-христиане в эпоху поздней античности: культурно-исторический портрет // Христианское чтение. 2011. №2 (37). С. 16-17.
6. Кони А.Ф. Фёдор Петрович Гааз. Биографический очерк. СПб.: Сестричество. 2006.
7. Коновалова Л.В. Прикладная этика. М.: ИФ РАН, 1998.
8. Латур Б. Дайте мне лабораторию, и я переверну мир // Логос. 2002. № 5-6 (35). С. 211-242.
9. Макинтайр А. После добродетели: Исследования теории морали. М.: Академический проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000.
10. Швейцер А. Жизнь и мысли. М.: Республика, 1996.
