CC BY
30
Опыт работы
© С.Я.Чеботарев, ДА.Гуляев, 2006 УДК 611.817.1-006-089
С.Я.Чеботарев, Д.А.Гуляев
ТРАНСФАЦИАЛЬНЫЕ ДОСТУПЫ К ОПУХОЛЯМ СКАТА
Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии (зав. — проф. М.М.Соловьев) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, отделение хирургии опухолей головного и спинного мозга (зав. — проф. В.Е.Олюшин) ФГУ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова, Санкт-Петербург
Ключевые слова: злокачественная опухоль, трансфациальный доступ, скат.
Введение. Большую часть опухолей основания черепа вообще и ската в частности составляют злокачественные новообразования, чаще всего это хордомы, реже — гистиоцитомы, гемангиоперицитомы, саркомы, а также вторично поражающий основание черепа рак придаточных пазух [3,9]. Максимально полное удаление новообразования является залогом длительного периода ремиссии [9, 14, 16, 19]. Так, в работе E. Gay и соавт. [8], на основании анализа результатов лечения 60 больных с хордо-мами основания черепа, было отмечено, что при тотальном удалении опухоли пятилетний безрецидивный период наблюдался у 84% больных, а при субтотальном — только у 64%. В связи с этим рекомендуемыми методами лечения являются агрессивная хирургическая резекция и послеоперационная высокодозная лучевая терапия [8, 14]. Однако большинство опухолей ската к моменту установления диагноза достигают больших и гигантских размеров, распространяясь в область передней черепной ямки, хиазмально-селлярную область, околоносо-вые пазухи, обусловливая развитие грубого неврологического дефицита (снижение или утрата зрения, нарушение глотания) за счет прорастания черепных нервов на их протяжении в костях основания черепа. В таких условиях адекватное хирургическое вмешательство с максимальной циторедукцией возможно осуществить только из расширенных и рациональных опера-
тивных доступов с использованием междисциплинарных подходов [1—3, 7, 12]. В наших наблюдениях мы отдали предпочтение остеотомии назоорбитального комплекса, который остается связанным с мягкотканым лицевым лоскутом, образующимся после разреза Вебера— Фергюссона и унилатеральной максилотомии внутриротовым доступом по Коссону. С нашей точки зрения, они обеспечивают хороший доступ к опухоли и возможность прямого визуального контроля хирургических манипуляций при ее удалении с одновременным удовлетворительным косметическим результатом.
Техника операции. Проводили разрез Вебера— Фергюссона. Без широкой отслойки мягких тканей выполняли остеотомию назоорбитального комплекса. Сформированный костно-кожно-хрящевой лицевой лоскут отводили в сторону, открывая полость носа и наружное основание передней черепной ямки. Проводили резекцию средней и нижней носовых раковин, после чего визуализировалась опухоль (рис. 1, 2). В полости носа производили межхряще-вой и трансфиксационный разрезы. Затем в верхнем своде преддверия от 6 до 6 зубов скелетировали переднюю поверхность верхних челюстей справа и слева, скуловых костей, нижнеглазничных краев орбит с выделением подглазничных сосудисто-нервных пучков. Делали разрез слизистой оболочки по середине твердого неба. Рассекали ткани вдоль краев грушевидного отверстия с вскрытием полости носа, после чего костно-хрящевую часть носа отсекали и сдвигали кверху. Производили остеотомию верхней челюсти от края грушевидного отверстия, ниже подглазничного отверстия к крыловидному отростку по средней линии твердого неба и между 1 и |Г зубами. Перегородку носа рассекали на границе средней и верхней трети. Бугор верхней челюсти отделяли от крыловидного отростка, после чего половину верхней челюсти смещали вниз и к средней линии вместе с перегородкой и нижней носовой раковиной
Puc. 1. Сxeмa ocmeomoмuu нaзoopбumeлънoгo koмплєк- Puc. 3. Сxeмa yнuлamepaлънoй мaкcuлomoмuu e^mpu-
ca rn paзpeзa Be6epa—Фepгюccoнa. pomoebrn дocmynoм no Koccoну.
Рис. 2. Интраоперационная фотография. Произведена остеотомия назорбиталъного комплекса единым блоком с мягкотканыш лицевым лоскутом. Блок отвернут в сторону левой ушной раковины. Широко визуализированы носовые ходы и основание передней черепной ямки.
(рис. 3). Резецировали среднюю носовую раковину и осуществляли гемостаз. Слизистую оболочку задней стенки глотки не рассекали по средней линии, а отслаивали лоскутом в каудальном направлении, что способствовало лучшей герметизации раны в послеоперационном периоде. Удаление опухоли проводили с применением хирургического микроскопа (увеличение 5—16 раз). После удаления новообразования верхнюю челюсть возвращали на место и фиксировали двумя мини-пластинами с шурупами. Накладывали швы на межхрящевые, трансфиксационные и вестибулярные разрезы. Полость носа тампонировали турундами.
За период с марта 2004 г. по декабрь 2005 г. в нейроонкологическом отделении РНХИ им. проф. А.Л.Поленова находились на лечении 3 больных с обширными опухолями ската и основания черепа (2 мужчин и 1 женщина в возрасте от 29 до 64 лет). Всем больным проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением и МРТ-ангиография, двум больным проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга в режиме костного окна. Все больные оперированы из передних трансфациальных доступов, при этом один больной с продолженным ростом гигантской хордомы основания черепа оперирован из доступа с резекцией назоорбитального лоскута из разреза Вебера-Фергюссо-на и двое больных со злокачественными геман-гиоперицитомами - путем унилатеральной ма-ксиллотомии из разреза по Коссону. Интраду-ральное распространение опухоли отмечено в одном наблюдении (больной с гигантской хор-домой ската), что потребовало применения пластики, в первую очередь дефекта твердой мозговой оболочки основания черепа с использованием апоневротического лоскута. Послеоперационной ликвореи не отмечено ни в одном наблюдении несмотря на отсутствие продленного люмбального дренажа. Степень радикальности удаления опухоли оценивали по интра-операционным представлениям хирургов и данным контрольных методов нейровизуализации. Послеоперационной летальности не отмечено.
Тотальное удаление опухоли выполнено двум больным со злокачественными гемангио-перицитомами. У больного Г. с гигантской хор-домой основания черепа выполнено частичное (80%) удаление опухоли, обеспечившее хороший регресс неврологической симптоматики и редислокацию ствола головного мозга. Все больные в настоящее время живы (сроки наблюдения от 6 до 13 мес). У больного Г. отмечается продолженный рост хордомы ската по данным контрольной (через 1 год) МРТ без клинической манифестации. Принимая во внимание анамнестические данные (проведение лучевой терапии после предыдущих операций), телегамматерапия проведена только одной больной с тотальным удалением гемангиопери-цитомы ската. Приводим один из клинических примеров.
Больной Т., 58 лет, поступил 26.04.2005 г. в отделение хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л.Поленова с жалобами на головные боли распирающего характера, чаще в утренние часы, без тошноты и рвоты, головокружение, двоение предметов по горизонтали, сужение поля зрения, шаткость при ходьбе, значительное снижение слуха на оба уха. Развитие заболевания с декабря 2000 г., когда впервые отметил снижение слуха на оба уха, гипертензионные головные боли, интенсивное снижение зрения. 17.01.2001 г. выполнено частичное удаление опухоли основной пазухи из переднего трансбазального доступа (по Derome). Отмечался частичный регресс неврологической симптоматики. Гистологическое исследование — злокачественная гемангиоперицитома. В послеоперационном периоде проведен курс лучевой терапии СОД 44 Гр. До декабря 2004 г. жалоб не было. Ухудшение с 29.12.2004 г., когда отметил резкое ухудшение слуха на оба уха, присоединились головные боли, шаткость при ходьбе. На МРТ головного мозга обнаружены признаки продолженного роста опухоли (рис. 4, а). При повторном поступлении состояние компенсированное, стабильное по витальным функциям. По шкале Карновского 70 баллов. Неврологическая картина представлена общемозговой симптоматикой, двусторонней аносмией, недостаточностью функции VI нервов с обеих сторон, смешанной тугоухостью II степени с двух сторон, умеренной пирамидной симптоматикой, выраженной статической атаксией. Офтальмологом выявлено поражение отводящего нерва справа, поражение хиазмы в виде битем-поральной гемианопсии. При задней ларингоскопии визуализируется объемное образование носоглотки с обструкцией евстахиевых труб.
19.05.2005 г. выполнено удаление гемангиоперицитомы ската и пазухи основной кости из трансфациального доступа в виде унилатеральной максиллотомии разрезом по Кос-сону (рис. 4, б). На операции выявлена опухоль на задней поверхности носоглотки, багрово-красного цвета, мягкоэластичной консистенции, обильно кровоснабжаемая, в капсуле, занимающая верхние и средние отделы ската, разрушающая переднюю и нижнюю стенки основной пазухи. Опухоль уменьшена в размерах и удалена тотально с капсулой, обильное кровотечение из ложа опухоли остановлено с применением гемостатической губки и хирургической марли (Surgicel). Гистологическое заключение — злокачественная гемангиоперицитома. Послеоперационное течение гладкое, заживление первичное. В неврологическом статусе
отмечается регресс общемозговой и краниобазальной симптоматики, сохраняется двусторонняя смешанная (кондук-тивная и нейросенсорная) тугоухость. В компенсированном состоянии (80 баллов по шкале Карновского) на 14-е сутки после операции больной выписан на амбулаторное лечение. На контрольных МРТ отмечается скопление крови в ложе удаленной опухоли (рис. 4. в). Данных за наличие опухолевой ткани не выявлено. На краниограммах стояние костных фрагментов удовлетворительное (рис. 4, г, д).
Все многообразие оперативных подходов к опухолям ската можно разделить на несколько основных категорий: верхние, боковые, передние и различные комбинированные варианты [5]. Первые два направления относятся к транскраниальным и включают субфронтальный трансбазальный доступ P.Derome [6], назоорби-тальный субфронтальный транссфеноидальный трансэтмоидальный (расширенный субфронтальный или трансбазальный доступ по K.Kawakami) [15] и различные варианты суб-темпоральных, в том числе и комбинированного орбитозигоматического транссфеноидально-го суб-инфратемпорального переднего транспирамидного доступа (по классификации Д.Ж.Мухамеджанова [5]). Трудоемкость выполнения, необходимость ретракции лобных или височной долей, ограниченный обзор опухоли, вскрытие твердой мозговой оболочки с последующими проблемами ее герметизации, а также узкий хирургический коридор побуждают хирургов использовать передние, трансфациаль-ные доступы к основанию черепа [2, 7, 10, 11,
13, 16, 19].
Среди предложенных множеством авторов различных передних трансфациальных доступов (трансоральный со срединной фаринготомией, остеотомия костей подорбитального комплекса в свободном виде после разреза по Веберу— Фергюссону, остеотомия верхней челюсти по Le-Fort I внутриротовым доступом, унилате-ральная максилотомия или максилотомия доступом по Веберу—Фергюссону), наиболее широким, по данным M.Ammirati, A.Bernardo [7], является первоначально описанный H.F.Biller и др. [9] и популяризировавшийся сначала Y.P.Krespi и соавт. [6—18] и позже M.Ammirati и соавт. [7, 8] трансмандибулярный ретрофаринге-альный, обеспечивающий симультанный доступ к срединным и боковым отделам основания черепа. Основные показания для этого подхода: 1) большие опухоли, вовлекающие средние и боковые отделы ската; 2) опухоли краниоцервикального соединения и верхних отделов позвоночного столба [4, 18]. Однако значительная травматичность доступа, обусловленная необходимостью обширного рассечения непораженных тканей, трахеостомии и зондового питания ввиду небных разрезов, об-
Рис. 4. Больной Т., 58 лет, со злокачественной гемангиоперицитой ската и пазухи основной кости. а — магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: визуализируется опухоль ската, основной пазухи и наружного основания передней черепной ямки; б — интраоперационная фотография: произведена остеотомия верхней челюсти, половина верхней челюсти смещена вниз и к средней линии вместе с перегородкой и нижней носовой раковиной; в — контрольная МРТ головного мозга. Визуализируется обширная полость в области основной пазухи. В ложе опухоли, удаленной из ската, — сгустки крови. Компрессия ствола головного мозга устранена; г, д — послеоперационные краниограммы:
стояние костных фрагментов удовлетворительное.
ширным интраоперационным повреждением щиеся гастростомией, ограничивают широкое
заглоточного пространства, иногда заканчиваю- применение данного доступа.
Возможность нивелировать недостатки вышеуказанных доступов побудила нас к использованию других вариантов хирургических подходов к опухолям ската.
В наших наблюдениях использование в качестве доступа к скату половинной максилото-мии доступом по Коссону и доступом с остеотомией назоорбитального комплекса обеспечило необходимый обзор операционного поля и достаточно хороший угол операционного действия, что позволяет удалять большие и гигантские опухоли указанной локализации, в том числе с применением операционного микроскопа и традиционного набора инструментов. Эти доступы являются менее травматичными и легче переносятся больным ввиду отсутствия тракционных повреждений ткани головного мозга. При использовании указанных доступов не требуется применения вынужденных временных трахеостомии и гастростомии. Формирование лоскута слизистой оболочки, в отличие от срединной фаринготомии, позволяет герметичнее ушить дефект задней стенки глотки и избежать таких осложнений, как ликворея. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде мы не наблюдали никаких деформаций лица или нарушений функции жевания и глотания.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Белов А.И., Черекаев В.А., РешетовИ.В. и др. Пластика дефектов основания черепа после удаления краниофациальных опухолей // Вопр. нейрохир.—2001.—№ 4.—С. 5-9.
2. Григорян Ю.А., Оглезнев К.Я., Рощина Н.А. Трансмаксиляр-ный трансназальный подход к опухолям основания черепа // Вопр. нейрохир.—1998.—№ 3.—С. 39-42.
3. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Кадашев Б.А. и др. Хирургия основания черепа // Вопр. нейрохир.—1998.—№ 4.— С. 3-9.
4. Кушель Ю.В. Анатомо-хирургическое обоснование трансмандибулярного ретрофарингеального и трансцервикального ретрофарингеального доступов к основанию черепа: Дис. ... канд. мед. наук.—М., 1999.—163 с.
5. Мухамеджанов Д.Ж. Микрохирургия латеральных и заднелатеральных доступов к основанию черепа: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—М., 1999.—43 с.
6. Al-Mefty 0., Borba L.A Skull base chordomas: a management challenge // J. Neurosurg.—1997.—Vol. 86.—P. 182-189.
7. Ammirati M., Bernardo A. Analytical evaluation of complex anterior approaches to the cranial base: an anatomic study // Neurosurgery.-1998.-Vol. 43.-P. 1398-1408.
8. Ammirati M., Ma J., Cheatham M.L. et al. The mandibular swing — transcervical approach to the skull base: anatomical study. Technical note // J. Neurosurg.—1993.—Vol. 78.—P. 673-681.
9. Biller H.F., Shugar J.M., Krespi Y.P. A new technique for wide-field exposure of the base of the skull // Arch. Otolaryngol.— 1981.—Vol. 107.—P. 698-702.
10. Delgado T.E., Garrido E., Harwick R.D. Labiomandibular, transoral approach to chordomas in the clivus and upper cervical spine // Neurosurgery.—1981.—Vol. 8.—P. 675-679.
11. Derom P., Akerman M., Anquez L. et al. Les tumeurs spheno-ethmoidales: possibilities d exerese et de reparation chirurgicales // Neurochirurgie.—1972.—Vol. 18, Suppl. 1.— P. 1-164.
12. Forsyth P.A., Cascino T.L., Shaw E.G. et al. Intracranial chordomas: a clinicopathological and prognostic study of 51 cases // J. Neurosurg.—1993.—Vol. 78.—P. 741-747.
13. Gay E., Sekhar L.N., Rubinstein E. et al. Chordomas and chondrosaromas of the cranial base: results and follow-up of 60 patients // Neurosurgery.—1995.—Vol. 36.—P. 887-896.
14. Jackson I.T. Craniofacial osteotomies to facilitate skull base tumor resection // Brit. J. Plast. Surg.—1986.—Vol. 63.— P. 153-160.
15. Kawakami K. Operative approach to the frontal skull base: extensive transbasal approach // Neurosurgery.—1991.— Vol. 28.—P. 720-725.
16. Krespi Y.P., Har-El G. Surgery of the clivus and anterior cervical spine // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.—1988.— Vol. 114.—P. 73-78.
17. Krespi Y.P, Sisson G.A. Skull base surgery in composite resection // Arch. Otolaryngol.—1982.—Vol. 108.—P. 681-684.
18. Krespi Y.P., Sisson G.A. Transmandibular exposure of the skull base // Amer. J. Surg.—1984.—Vol. 148.—P. 534-538.
19. Nagib M.G., Wisiol E.S., Simonton S.C. et al. Transoral labiomandibular approach to basiocciput chordomas in childhood // Childs Nerv. Syst.—1990. —Vol. 6.—P. 126-130.
Поступила в редакцию 15.03.2006 г.
S.Ya.Chebotarev, D.A.Gulyaev
TRANSFACIAL ACCESSES TO TUMORS OF THE CLIVUS
Treatment of 3 patients with malignant tumors of the skull base using transfacial accesses as half maxilotomy by the Kosson access and access with osteotomy of a nasoorbital complex was analyzed that provided a possibility to ablate large and gigantic tumors of the localization in question using the operative microscope and a traditional instruments' kit.
