CC BY
64
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.351-089.819
ТРАНСАНАЛЬНЫЙ ДОСТУП В ХИРУРГИИ ИНТРА-И ЭКСТРАРЕКТАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ
В. В. Анищенко, А. А. Басс, А. А. Архипова
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Представлен собственный опыт хирургии опухолей прямой кишки трансанальным доступом с использованием SILS-port. Трансанальная техника с применением мягкого монопорта представлена как малоинвазивная альтернатива существующим хирургическим методам. Монопорт обеспечивает хороший обзор операционного поля, не ограничивает движения и не вызывает конфликт инструментов. Хорошая визуализация позволяет выполнить бескровную диссекцию в пределах здоровых тканей, сохраняя анатомическую и функциональную целостность прямой кишки. Малоинвазивная техника обеспечивает короткий реабилитационный период.
Ключевые слова: трансанальная хирургия, SILS-port, ворсинчатая опухоль, опухоль прямой кишки, рак прямой кишки.
Анищенко Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 229-35-22, e-mail: [email protected]
Басс Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, хирург-онколог, ассистент кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 229-30-84, e-mail: [email protected]
Архипова Анна Александровна — аспирант кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 229-35-22, e-mail: [email protected]
Введение. Анатомическая удаленность и физиологическая сложность строения прямой кишки и по сей день ставят перед хирургами немало вопросов. Какому способу и доступу отдать предпочтение? Какой объем операции будет адекватным? Каковы риски послеоперационных осложнений, какая длительность послеоперационного периода и вероятность нарушения дисфункции органа после операции. До сих пор не однозначна хирургическая тактика при крупных ворсинчатых опухолях, начальных формах рака прямой кишки, а также ретроректальных новообразованиях.
До настоящего времени при раке прямой кишки операцией выбора остается трансабдоминальное удаление или резекция органа. В то же время, по сообщениям многих авторов, результаты местного лечения начальных форм рака Tis-1 с высокой степенью дифференцировки G1-2, без поражения параректальных лимфатических узлов N0 сопоставимы по онкологической эффективности брюшно-промежностным вмешательствам [1]. Техника трансректальной эндомикрохирургии (ТЭМ) демонстрирует сопоставимые показатели выживаемости и безрецидивности на фоне значительного снижения риска послеопеационных осложнений. Немаловажным аргументом является меньшее число инконтиненций и сексуальной дисфункции [3].
Ворсинчатые опухоли отличаются особенно высокой наклонностью к перерождению и рецидивированию. Фактически виллезные опухоли больших размеров рассматриваются как облигатный предрак. По данным разных авторов, индекс скрытой малигнизации достигает 90 %. Не решены вопросы достоверного выявления злокачественной трансформации опухоли и единого подхода к ее лечению [2]. Частое развитие рецидивов аденомы в сочетании с высокой вероятностью скрытой малигнизации опухоли существенным образом ограничивают применение эндоскопической петлевой электроэксцизии через колоноскоп.
Нередко большие размеры виллезной опухоли вынуждают хирурга выполнять трансабдоминальную резекцию со всеми вытекающими рисками.
Очевидно, что необходим метод, объединяющий в себе малотравматичный доступ, хороший визуальный контроль, достаточный объем операционного поля в комплексе с бескровными технологиями. Бурное развитие эндоскопической хирургии, в частности хирургии «единого доступа», обозначило перспективу использования монодоступа в проктологии.
Опыт более 3000 эндоскопических операций и более 150-ти операций «единого доступа» позволило нам первыми в России разработать и внедрить технологию трансанальных операций с использованием мягкого монопорта (SILS-port).
Материалы и методы. Обезболивание общее. Для операции использовался SILS-port (COVIDIEN) большого размера, трипорт. Инструментальная поддержка — широкоформатный 5 мм лапароскоп и инструменты для монопорта, видеостойка (KARL STORZ), УЗ-скальпель (ETHICON), биполярный эндоскопический инструмент с хирургической станцией ERBE — 300. Инсуфляция углекислым газом, рабочее давление 10-11 mmHg.
Результаты и обсуждения. Выполнено 16 операций. Из них 10 резекций слизистой по поводу гигантских ворсинчатых опухолей, 3 трансректальных удаления больших доброкачественных опухолей мезоректум, удаление злокачественной опухоли T1G1N0M0, трансанальная экстирпация прямой кишки и полное удаление толстой и прямой кишок по поводу диффузного семейного полипоза.
Клинические примеры
1. Больной, 82 года, гигантская ворсинчатая опухоль прямой кишки протяженностью 14 см, занимающая 1/3—1/2 окружности. У пациента тяжелый полиморбидный фон. Клиническая картина характеризовалась частыми ректальными кровотечениями. Гистологически ворсинчатая аденома с дисплазией от легкой до умеренной. По данным МРТ и эндосонографии толщина от 1 до 12 мм без признаков инвазии и ростом в пределах слизистой. Длительность операции 1 час 30 мин. Операция выполнена без кровопотери
и без нарушения целостности стенки кишки.
Рис. 1. Выполнена демукозация на 2/3 окружности прямой кишки
2. Больная, 72 года, рак прямой кишки T1G1N0M0. Опухоль на 6 см от зубчатой линии по задней и левой стенке протяженностью 3 см. Клиническая картина характеризовалась эпизодическими ректальными кровотечениями, выделением слизи. По данным МРТ и эндосонографии толщина от 1 до 6 мм без признаков инвазии и ростом в пределах слизистой, периректальные лимфоузлы негативные.
Длительность операции 1 час 30 мин. Операция выполнена без кровопотери, целостность стенки кишки восстановлена обвивным швом PDS3.0.
Рис. 2. Этап мобилизации опухоли
3. Больная, 29 лет. Внеорганная опухоль малого таза была диагностирована во второй половине беременности. После благополучного родоразрешения больная госпитализирована в клинику. По результату МРТ солидная опухоль размером 6 х 8 см расположена по задней и левой стенке в мезоректуме на 5 см от зубчатой линии без инвазии в стенку прямой кишки.
Длительность операции 2 часа 10 мин. Операция выполнена бескровно.
Рис. 3. Этап мобилизации опухоли
Результаты. Женщин 9, мужчин 7. Возраст от 16 до 82 лет. Средняя продолжительность операции 78 мин. Осложнений 3 (1,9 %). В 2-х случаях в послеоперационном периоде фебрильная лихорадка, потребовавшая назначения дополнительной антибактериальной терапии. Купирована полностью. В одном случае у пожилого пациента декомпенсация сердечной патологии, развитие послеоперационного психоза. Пациент полностью поправился. Несостоятельности швов, летальных исходов не было. Один краевой рецидив ворсинчатой опухоли через 3 месяца. Сроки наблюдения от 5-ти до 20-ти месяцев.
Обсуждения. Полное или парциальное поэтапное удаление добро- и злокачественных опухолей прямой кишки через колоноскоп имеет ряд преимуществ. Прежде всего, это малый травматизм самой манипуляции и отсутствие необходимости в полном обезболивании.
Существенным недостатком является крайняя ограниченность свободы движений рабочего инструмента. Использование эндоскопической коагуляции не позволяет обеспечить надежный гемостаз при ранении крупных сосудов. Точечная коагуляция значительно повышает возможность прожечь стенку органа насквозь. Поэтому нередко хирургическая манипуляция разбивается на несколько этапов, значительно удлиняя сроки лечения и реабилитации. Частота рецидивов, по данным разных авторов, достигает 44 %. При этом повторные эндоскопические эксцизии существенно увеличивают возможность электроперфорации стенки кишки.
Традиционно крупные виллезные опухоли удаляют трансанальным доступом, используя различные ретракторы. Однако и этот метод ограничен к применению при локализации образований выше 7 см. Существенная эволюция хирургического подхода произошла в 1983 году. Техника трансанальной эндомикрохирургии (TEM) разработана в 1983 хирургом Bйess как минимально инвазивная в лечение виллезной опухоли прямой кишки и ранних форм рака. На сегодняшний день для удаления крупных аденом дистального отдела прямой кишки предпочтение отдается трансанальному иссечению (ТЭМ) или удалению опухолей открытым способом через естественное анальное отверстие. Этот метод обеспечивает хорошие результаты по безрецидивности при низком уровне послеоперационных осложнений и смертности [4].
Неудобства и недостатки этой техники заключаются в узости операционного поля, малой амплитуде хода и конфликте инструментов. Также нередко происходит травма сфинктера в результате длительной, широкой девульсии.
Представленная техника операции с использованием мягкого монопорта призвана повысить радикализм хирургического лечения и существенно снизить частоту рецидивов.
Заключение
1. Благодаря мягкому монопорту мы получили хороший обзор и доступность операционного поля при расправленной слизистой. Мягкий порт практически не ограничивает движения и не вызывает конфликта инструментов.
2. Хорошая визуализация позволила выполнить диссекцию совершенно бескровно с прецизионной точностью в пределах здоровых тканей.
3. Представленная техника операции позволила сохранить анатомическую
и функциональную целостность прямой кишки, а также обеспечила короткий реабилитационный период.
Список литературы
1. Трансанальная эндомикрохирургия при лечении ранних форм рака прямой кишки / Г. И. Воробьев, И. В. Пересада, А. Ф. Филон, М. Челноков // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа : VII съезд онкологов России. — 2009. — Т. 2. — С. 12-13.
2. Ворсинчатые опухоли толстой кишки / И. Виячки, Е. Аструков, Е. Капитонова, П. Токов // Вест. хирургии. — 1983. — № 11. — С. 57-60.
3. Гатауллин И. Г. Диагностический алгоритм и хирургическая тактика у больных
с колоректальными ворсинчатыми опухолями / И. Г. Гатауллин, С. В. Петров, А. В. Игуменов // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа : VII съезд онкологов России. — 2009. — Т. 2.
— С. 16.
4. Еропкин П. В. Способ лечения доброкачественных новообразований дистальных отделов прямой кишки / П. В. Еропкин, В. А. Садовничий // Хирургия. — 1983. — № 11.
— С. 16-18.
5. Нешитов С. П. Лечение ворсинчатых аденом дистальных отделов толстой кишки / С. П. Нешитов // Хирургия. — 2001. — № 7. — С. 30-33.
6. La microcirugía endoscópica transanal (TEM). Situación actual y expectativas de future / Xavier Serra Aracil, J. Bombardó Junca, L. Mora López [et al.] // Cir. Esp. — 2006. — Vol. 80 (3). — Р. 123-32.
7. DíezA prospective study about functional and anatomic consequences of transanal endoscopic microsurgery / J. A. Gracia Solanas, J. M. Ramírez Rodríguez, V. Aguilella Diago [et al.] // Rev. esp. enferm. dig. — 2006. — Vol. 98, N 4 Madrid abr.
TRANSANAL ACCESS IN SURGERY OF INTRA- AND EXTRARECTAL
TUMOURS
V. V. Anishchenko, A. A. Bass, A. A. Arkhipova
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
Personal experience of surgery of rectal tumors with transanal access using SILS-port is presented. Transanal technique using soft monoport presented as a minimally invasive alternative to existing surgical methods. Monoport provides good overview of the operative field, does not restrict movement and cause conflict instruments. Good visualization allows performing bloodless dissection within healthy tissue while preserving the anatomical and functional integrity of the rectum. Minimally invasive technique provides a short rehabilitation.
Keywords: Transanal surgery, SILS-port, villous adenoma, tumor of the rectum, rectal cancer.
About authors:
Anishchenko Vladimir Vladimirovich — doctor of medical sciences, professor, head of surgery chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (383) 229-35-22, e-mail: [email protected]
Bass Andrey Aleksandrovich — candidate of medical sciences, surgeon-oncologist, assistant of surgery chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 229-30-84, e-mail:[email protected]
Arkhipova Anna Aleksandrovna — post-graduate student of surgery chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 229-35-22, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Transanal endomicrosurgery at treatment of early forms of rectum cancer / G. I. Vorobyov, I. V. Peresada, A. F. Fillon, M. Chelnokov // Improvement of medical care at oncologic diseases, including actual problems of children's hematology and oncology. National oncologic program: VII congress of oncologists of Russia. — 2009. — V. 2. — P. 12-13.
2. Villous adenoma of a colon / I. Viyachki, E. Astrukov, E. Kapitonova, P. Tokov // Bull. of surgeries. — 1983. — № 11. — P. 57-60.
3. Gataullin I. G. Diagnostical algorithm and surgical tactics at patients with colorectal villous adenoma / I. G. Gataullin, S. V. Petrov, A. V. Igumenov // Improvement of medical care
at oncologic diseases, including actual problems of children's hematology and oncology. National oncologic program: VII congress of oncologists of Russia. — 2009. — V. 2. — P. 16.
4. Eropkin P. V. Way of treatment of good-quality neoplasms of distal parts of rectum / P. V. Eropkin, V. A. Sadovnichy // Surgery. — 1983. — № 11. — P. 16-18.
5. Neshitov S. P. Treatment of villous adenomas of distal parts of colon / S P. Neshitov // Surgery. — 2001. — № 7. — P. 30-33.
6. La microcirugía endoscópica transanal (TEM). Situación actual y expectativas de future /
Xavier Serra Aracil, J. Bombardó Junca, L. Mora López [et al.] // Cir. Esp. — 2006. — Vol. 80 (3). — P. 123-32.
7. DíezA prospective study about functional and anatomic consequences of transanal
endoscopic microsurgery / J. A. Gracia Solanas, J. M. Ramírez Rodríguez, V. Aguilella Diago [et al.] // Rev. esp. enferm. dig. — 2006. — Vol. 98, N 4 Madrid abr.
